Drogas Terapéuticas TDM 2019 Formulario de Solicitud del Control Externo de Drogas Terapéuticas

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César del Río Blázquez
hace 5 años
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1 complete todas las secciones siguientes y envíe el formulario por correo electrónico o fax. Código Lab ID de cliente: TM Nº de orden de compra: (Obligatorio) Distribución de TDM Las muestras de tres rondas se envían al mismo tiempo para el circuito principal de TDM, cuatro veces al año (es decir, todas las muestras de Drogas Terapéuticas excepto los Antibióticos; ver la página 4 para el calendario de Antibióticos). indique las muestras requeridas en las páginas 2 a 5. Ronda Fecha de envío desde UK Fecha límite de resultados TM184 TM185 TM186 TM187 TM188 TM189 TM190 TM191 TM192 TM Ene 15 Abr 29 Jul 25 Feb 25 Mar 23 Abr 20 May 17 Jun 15 Jul 02 Sep 30 Sep 28 Oct 25 Nov TM Oct 06 Ene 2020 TM Feb 2020 Para más detalles de las especificaciones técnicas del circuito, por favor consulte la Descripción del Programa de TDM. rellene con sus datos: Enviar Materials de Ensayo a: Enviar Facturas a: Departamento: Departamento: Empresa: Empresa: Dirección: Dirección: Ciudad: Código postal: País: Tel: Fax: Enviar Notificaciones a: # : Ciudad: Código postal: País: Tel: Fax: NIF: # Se enviará un correo electrónico a esta dirección para notificar que el informe está disponible en PORTAL. Página 1 de 5

2 Drogas terapéuticas marque las muestras en la tabla: TD1 Mezcla de drogas terapéuticas Otras drogas terapéuticas marque las muestras en la tabla: Carbamazepina; CBZ-epóxido; Carbamazepina+CBZ-epóxido; Clonazepam; Lamotrigina; Fenitoína; Etosuximida; Fenobarbitona; Primidona; Valproato; Cafeína; Digoxin; Litio; Teofillina; Metotrexato; TD-Amikacina; TD-Gentamicina; TD-Tobramicina; TD-Vancomicina CN1 Clobazam; Norclobazam AE1 Drogas antiepilépticas 1 AE2 Drogas antiepilépticas 2 AE4* Drogas antiepilépticas 4 AE5* Drogas antiepilépticas 5 CRD Mezcla cardíaca Clobazam; Norclobazam; OH-oxcarbazepina; Gabapentin; Tiagabina; Levetiracetam; Pregabalin Topiramato; Vigabatrin; Felbamato; Zonisamida; Rufinamida; Lacosamida Perampanel Brivaracetam Amiodarona; Desethylamiodarona; Flecainida 3 muestras de 5 ml de suero humano liofilizado 1 muestra de 4 ml de 1 muestra de 4 ml de Los antiinflamatorios en muestras de suero son distribuidos como parte de la distribución principal de TDM y están disponibles de forma trimestral en las rondas TM184, TM187, TM190 y TM193. AM1* Mezcla de Analgésicos Ibuprofeno; Diclofenac; Tramadol 2 muestras de 5 ml de *Estas muestras no están incluidas actualmente en el alcance de acreditación de LGC. Drogas utilizadas para el tratamiento de trastornos relacionados con sustancias marque las muestras en la tabla: SA01 Drogas para el tratamiento de trastornos relacionados con sustancias 1 SA02 Drogas para el tratamiento de trastornos relacionados con sustancias 2 Buprenorfina; Norbuprenorfina Metadona; EDDP Página 2 de 5

3 Drogas psicoactivas Las Drogas Psicoactivas son distribuidas como parte de la distribución principal de TDM (es decir, 3 rondas distribuidas 4 veces al año). Muestras PS01-04 están disponibles mensualmente, mientras que PS05 PS32 están disponibles de forma trimestral, en las rondas indicadas abajo. Las muestras de 5 ml son preparadas a partir de suero de ternera o de suero humano. marque las muestras en las tablas: Muestras distribuidas mensualmente Rondas disponibles PS01 Amitriptilina; Nortriptilina Todas las rondas ( ) PS02 Imipramina; Desipramina Todas las rondas ( ) PS03 Clomipramina; Norclomipramina Todas las rondas ( ) PS04 Clozapina; Norclozapina Todas las rondas ( ) Por favor marque Descuentos por n total de tipos de muestra solicitadas mensualmente 1-3: Sin descuento 4: 20% descuento Muestras distribuidas trimestralmente Rondas disponibles Por favor marque PS05 Doxepina; Nordoxepin 184;187;190;193 PS06 Fluoxetina; Norfluoxetina 184;187;190;193 PS07 Flufenazina 184;187;190;193 PS08 Sertralina; Norsertralina 184;187;190;193 PS09 Trimipramina; Nortrimipramina 184;187;190;193 PS10 Risperidona; HO-risperidona 184;187;190;193 PS11 Mirtazapina; Normirtazapina 184;187;190;193 PS12 Maprotilina; Normaprotilina 185;188;191;194 PS13 Tioridazina 185;188;191;194 PS14 Haloperidol 185;188;191;194 PS15 Olanzapina 185;188;191;194 PS16 Perfenazina 185;188;191;194 PS17 Quetiapina; Norquetiapina 185;188;191;194 PS18 Citalopram; Norcitalopram 185;188;191;194 PS19 Dothiepin; Northiaden 186;189;192;195 PS20 Venlafaxina; Norvenlafaxina 186;189;192;195 PS21 Paroxetina 186;189;192;195 PS22 Fluvoxamina 186;189;192;195 PS23 Zuclopenthixol 186;189;192;195 PS24 Amisulprida 186;189;192;195 PS25 Aripiprazol; Dehidroaripiprazol 186;189;192;195 PS26 Ziprasidona 184;187;190;193 PS27 Duloxetina 185;188;191;194 PS28 Escitalopram 186;189;192;195 PS29 Trazodona 184;187;190;193 PS30 Sulpirida 185;188;191;194 PS31* Chlorpromazina; Norchlorpromazina 186;189;192;195 PS32* Mianserin 184;187;190;193 *Esta muestra no está actualmente dentro del alcance de acreditación de LGC. Descuentos por n total de tipos de muestra solicitadas trimesteralmente 1-5: Sin descuento 6-10: 5% 11-15: 10% 16+: 15% Página 3 de 5

4 Psicoestimulantes Las muestras de psicoestimulantes se incluyen en las distribuciones de TDM y están disponibles trimestralmente en las rondas TM185, TM188, TM191 y TM194. Muestra PST1* Psicoestimulantes Analito(s) objetivo Atomoxetina; Metilfenidato; Ácido ritalinico Presentación 2 muestraas de 5ml Drogas relacionadas con el tabaco La nicotina y la cotinina en muestras de orina se distribuyen como parte de la distribución principal de TDM y están disponibles de forma trimestral en las rondas TM184, TM187, TM190 y TM193. Muestra NC01* Nicotina y cotinina en orina Analito(s) objetivo Nicotina; Cotinina Presentación 2 muestras de 5mL de orina humana liofilizada *Estas muestras no están actualmente del alcance de acreditación de LGC. Antibióticos Están disponibles siete muestras líquidas de 1 ml preparadas a partir suero humano para análisis cada mes. Por favor marque las muestras requeridas en la tabla: Descuentos AT01 AT02 Gentamicina; Vancomicina Tobramicina Nº total de muestras pedidas: AT03 Amikacina 1-2: Sin descuento AT07 Teicoplanina 3-4: 15% de descuento Distribución de antibióticos Las muestras de Antibióticos son distribuidas mensualmente (es decir de forma independiente a las distribuciones principales de TDM) en las siguientes fechas: Ronda Fecha de envío desde UK Fecha límite de resultados AT Ene 24 Ene AT Feb 21 Feb AT Mar 21 Mar AT Abr 18 Abr AT May 23 May AT Jun 20 Jun AT Jul 18 Jul AT Ago 22 Ago AT Sep 19 Sep AT Oct 24 Oct AT Nov 21 Nov AT Dic 19 Dic Página 4 de 5

5 tenga en cuenta: Los precios no incluyen ni IVA ni transporte. Los participantes pagarán una tasa adicional para cubrir los gastos de transporte. Si quiere más información de estos gastos, por favor contacte con LGC Standards. Los gastos de transporte fijados por LGC no incluyen tasas de importación, impuestos, etc., lo cuales serán cubiertos por el participante. No envíe ningún giro postal con este formulario, se le enviará la factura por la participación anual. No se realizarán reembolsos por la no participación en una ronda contratada LGC se reserva el derecho a no enviar muestras o informes de muestras previas a cualquier participante que no haya pagado su suscripción dentro de los términos establecidos en la factura. LGC no puede garantizar el número de participantes que enviarán resultados para cualquier parámetro en cada ronda. Los precios establecidos son para enviar los resultados y recibir los informes a través de PORTAL (internet). Si necesita algún sistema alternativo se aplicarán otros cargos. contacte con LGC para conocer estos cargos. tenga en cuenta que su participación no será automáticamente renovada si no recibimos su pedido (como en años previos). asegúrese que nos envía el formulario de solicitud para confirmar su participación. El programa informa de la actuación de los participantes del Reino Unido que están involucrados en cuidados a pacientes al National Quality Assurance Advisory Panels para Patología Química y para Microbiología Médica. Al firmar este formulario de solicitud, usted está de acuerdo en cumplir con los términos y condiciones de LGC Standards para el suministro de productos y servicios para la calidad del laboratorio. Clientes existentes Si quiere cambiar sus preferencias de marketing, puede gestionar sus preferencias o contactar con es@lgcgroup.com. Clientes nuevos LGC querría contactarle por , teléfono o correo postal sobre sus productos, servicios, áreas relacionadas e investigación. LGC no facilita detalles de contacto a terceras partes. Puede darse da baja en cualquier momento. Sí, estoy de acuerdo en ser contactado/a por LGC sobre sus productos, servicios e investigaciones. No, en este momento no requiero información sobre los productos y servicios de LGC. Nombre Fecha Página 5 de 5

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