NUTRICION EN EL. Dr. Luis Retamozo Pino. Neonatólogo de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Edgardo Rebagliati

Transcripción

1 NUTRICION EN EL PREMATURO Dr. Luis Retamozo Pino Neonatólogo de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Edgardo Rebagliati

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5 RNBP RNPTMBPN RNPTEBPN Postérmino Adaptado del Sistema de nutrición Prematuros de Pfizer

6 FACTORES QUE MEJORAN LA SOBREVIDA Mejor control pre natal Mas formación de neonatólogos Mejor atención en sala de partos o sala de operaciones Corticoides prenatales (1990 Baud) Surfactante pulmonar (1980 Fujiwara) Indometacina Ventiladores sincronizados con la respiración del RN Alimentación adecuada tanto enteral como parenteral

7 FISIOLOGIADEL TUBO DIGESTIVO o Intestino fetal humano se elonga 100 veces entre la 5 a 40 semana de EG o Duplica su longitud en las últimas 15 semanas de gestación o El promedio en longitud del intestino al nacimiento es de 275 cm

8 FISIOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO Deglución: El líquido amniótico es deglutido en el tercer trimestre de gestación, contiene nutrientes y factores de crecimiento Hay escaso tono en el esfínter esofágico Pobre desarrollo de la motilidad intestinal

9 FISIOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO DEGLUCION El feto deglute 450 ml por día de liquido amniótico en el tercer trimestre de la gestación Todos estos procesos son interrumpidos bruscamente con el nacimiento de prematuro

10 FISIOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO DESARROLLO DEL TIPO DE CELULAS EPITELIALES SEM CELULAS FUNCION 8 Linfocitos intraepiteliales 8-10 GOBLET Moco 9 Epitelio intestinal Absorción 9-11 Enteroendocrinas PANETH Fac. de crecimiento, enzimas Polipéptidos antimicrobianos 17 M (microfold cel) Transportadores, ferritina, peroxidasas 19 Dentríticas

11 FISIOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO El área de la superficie intestinal es tan grande como un campo de tenis

12 FISIOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO DIFICULTADES MECANICAS DESPUÉS DEL NACIMIENTO Incoordinación succión deglución y requieren SOG para su alimentación El tono del esfínter esofágico en el prematuro es bajo 4 mmhg vs 10 mmhg del RNT Vaciamiento gástrico retardado, hay desorgazación de la motilidad El tránsito gastro anal en el RNMBP es de 2-5 días y de horas en el TNT

13 NUTRICION EN EL PREMATURO Preguntas acerca de la nutrición enteral del prematuro CUANDO COMO QUE Depende de la capacidad de tolerancia del desarrollo funcional y orgánico del tubo gastrointestinal

14 NUTRICION EN EL PREMATURO NUTRICION OPTIMA Proporcionales suficientes nutrientes para sostener un ritmo de crecimiento comparable al alcanzado durante el tercer trimestre de la vida intrauterina, sin imponer estress adicional en sus funciones inmaduras metabólicas y excretorias y les permita alcanzar resultados favorables en el crecimiento a largo plazo, el estado de salud y de su desarrollo Academia Americana de Pediatría

15 NUTRICION EN EL PREMATURO ENTERAL RESPUESTAS EMPIRICAS La inmadurez del tubo digestivo impide la alimentación enteral La prematuridad extrema constituye por si misma una contraindicación para la alimentación enteral La NPT es suficiente NEC es causada por la alimentación enteral precoz Riesgo de aspiración

16 NECESIDADES ENERGETICAS Y NUTRICIONALES DEL PREMATURO DESVENTAJAS Reservas energéticas muy limitadas Índice metabólico alto Índice de recambio proteico elevado Requerimiento mayor de glucosa y grasas Pérdidas excesivas de líquidos Pérdidas de orina elevadas Limitaciones fisiológicas gastrointestinales Múltiples situaciones estresantes

17 ESQUEMAS INADECUADOS Conservador: NPO prolongado, volúmenes bajos, progresión lenta, concentraciones inadecuadas. Temor al NEC. Gran variabilidad e inconsistencia de los protocolos de alimentación Falta de continuidad en los esquemas Insuficiente cantidad de nutrientes Enfoque escalonado

18 REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES ESPECÍFICOS PARA SOPORTAR CRECIMIENTO FETAL NORMAL FETO HUMANO No se conocen con exactitud. Poca evidencia directa FETO REFERENCIA - OVEJAS Glucosa 8 10 mg/kg/min ( 6-10) Calorías basales 50 Kcal/kg/día (60-75) Aminiácidos g/kg/día (4.0)

19 NECESIDADES CALÓRICAS DEL PREMATURO Gasto Calórico en reposo 50Kcal Actividad 15Kcal Termorregulación 10Kcal Acc.Dinám.Espec.de los Alimentos 08Kcal Pérdidas fecales 12Kcal Crecimiento 25Kcal Total: 120Kcal Parenteral(-alimentación y fecal) ± Sheila Innis, Pediatrics in Review en español, Vol 24 Nº 2 Abril 2003

20 NUTRICION EN EL PREMATURO ENTERAL PARENTERAL

21 NUTRICIÓN TEMPRANA AGRESIVA EN EL RNPT BENIFICIOS Y RIESGOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL TEMPRANA ESTRATEGIAS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TEMPRANA NECESARIA COMBINACIÓN DE LA NE Y NPT AGRESIVA Y TEMPRANA

22 QUE ES UNA ALIMENTACIÓN TEMPRANA AGRESIVA? Es ofrecer alimentación lo mas temprano posible después del parto Iniciar con nutrición enteral y parenteral Ofrecer nutrientes que sean seguros y eficaces

23 PORQUE UNA NUTRICIÓN AGRESIVA TEMPRANA? Normalmente las estrategias de alimentación corriente originan un retardo de crecimiento post natal y que no es revertido posteriormente durante el tiempo de hospitalización

24 ENFOQUE EN LA NUTRICION TEMPRANA AGRESIVA EN EL RNPTMBP La nutrición es una EMERGENCIA Las reservas de glucosa son sólo de 200 kcal Catabolismo acelerado En relación a las proteínas Sólo dextrosa EV hay pérdida de proteínas del 1% del peso corporal Pérdida del 10% de reservas proteicas lleva a la desnutrición proteica Pediatric Res 1997 (Clark) Am.J.Phisiolog 1997 (Poindexter)

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26 INICIO DE LA ALIMENTACIÓN DEL RN PREMATURO Alimentación trófica Alimentación enteral temprana Nutrición enteral mínima Alimentación temprana hipocalórica Priming gastrointestinal

27 ALIMENTACION ENTERAL MINIMA Se inicia desde el primer día de nacimiento en el RNMBP que esté clínicamente estable Volúmenes de 10 a 20 ml/kg/día Duración tres a cuatro días y luego incrementar 15 a 25 ml/kg/día

28 ALIMENTACION ENTERAL MINIMA Estimulación fisiológica de la mucosa gastrointestinal Efecto trófico sobre el desarrollo muscular y maduración fisiológico (Insulina, hormona de crecimiento, gastrina secretina, motilina, enteroglucagon) Permite alcanzar alimentación enteral exclusiva precozmente

29 VENTAJAS DE LA ALIMENTACIÓN TRÓFICA Menor tiempo para recuperar peso de nacimiento Mejora la tolerancia alimenticia Reduce la duración de fototerapia Reduce la duración de nutrición parenteral Baja incidencia de colestasis Reduce la enfermedad metabólica ósea Mejora la motilidad GI y respuesta hormonal Mejora la absorción mineral Incrementa la maduración enzimática Reduce la permeabilidad intestinal Es segura

30 NUTRICION ENTERAL EN PREMATUROS Cual es la leche ideal? LECHE HUMANA MADURA LECHE HUMANA PRETERMINO LECHE HUMANA PRETERMINO FORTIFICADA FORMULAS LACTEAS PARA PREMATUROS

31 ALIMENTACION CON LECHE HUMANA VENTAJAS Calidad proteica Efectos tróficos Factores de crecimiento Bajo contenido de fenilalanina y tirosina Eleva defensas inmunológicas Disminuye la incidencia de NEC Mejor absorción de grasa, glucosa y mineral Facilita vaciamiento gástrico

32 ALIMENTACION CON LECHE HUMANA PROPIEDADES BIOACTIVAS Ig A secretoria, lactoferrina, lisozima Oligosacáridos, carbohidratos complejos Citocinas Propiedades anti inflamatorias Ac grasos especiales Nucleótidos Antioxidantes

33 LECHE MATERNA ASPECTOS NUTRICIONALES PROTEINAS Concentración baja de proteínas (0.9 g/100 ml) Compuesta por 30% caseina y 70% proteínas del suero alfalactoalbúmina ( alto valor biológico para el RN) seroalbúminas, betalactoalbúmina, inmunoglobulinas (Ig A) lactoferrina, lisozimas, moduladores de crecimiento, hormonas y prostaglandinas La taurina, no sintetizado por el RN, (conjuga los ac. biliares) neurotransmisor y neuromodulador del cerebro y retina Cistina, combinado con la metionina en proporción2:1

34 LECHE MATERNA ASPECTOS NUTRICIONALES HIDRATOS DE CARBONO El principal HC de la leche es la lactosa (disacárido de glucosa y galactosa Alto contenido de lactosa : 7 g/dl Provee el 40% de energía Galactosa es parte de los galactolípidos necesarios para el SNC Lactosa facilita absorción de Ca y Fe y promueve colonización con lactobacilus bifidus y flora microbiana fermentativa y mantiene ambiente ácido en el intestino inhibiendo crecimiento de bacterias hongos y parásitos

35 LECHE MATERNA ASPECTOS NUTRICIONALES LIPIDOS Es el componente mas variable de la LM Proporciona el 50% de calorias Concentración de grasa varia de 2 g/100ml del calostro hasta g/100ml en los 15 dias post parto La leche final es 4 a 5 veces mas concentrada que la primera La composición de los ac. Grasos de la LM es 42 % ac grasos saturados y 57% de poliinsaturados LCP/LCPUFAs, acidos grasos poliinsaturados de cadena larga Entre ellos los de cadena muy larga como el ac. Araquidónico (AA) y el ac. Docosahexaenoico (DHA) que favorecen el desarrollo visual y cognitivo

36 COMPOSICION DE LA LECHE MATERNA LECHE PRETERMINO COMPONEN TES S E M A N A S Unid/kg/dia LECHE MADURA REQUERI MIENTOS CALORIAS VOLUMEN PROTEINAS (g) SODIO (meq) CALCIO (mg) FOSFORO (mg)

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42 SUPLEMENTOS NUTRICIONALES DEFICIENCIAS DE LA LECHE MATERNA CALCIO Requerimiento de mg/kg/dia FOSFORO Requerimiento de mg/kg/dia

43 SUPLEMENTOS NUTRICIONALES FORTIFICADORES DE LA LM Administran suplementos de calcio, fósforo, sodio, zinc, ultra filtrados de proteínas de leche materna

44 USO DE FORTIFICADORES Para el RNPTMBP, estable y que Esté recibiendo 100 ml/k/d de leche La preparación en polvo por 100 ml adiciona 0.7 g de proteínas, 90 mg de calcio, 45 mg de fósforo, 0.3 meq de sodio y multivitaminas

45 COMPARACIÓN DE LECHES Materna y Fortificada Leche M. Leche Materna Prematura Fortificada* Calorías (kcal) Grasa (g) CHO (g) Proteína (g) Calcio (mg) Fósforo (mg) Magnesio (mg) Sodio (meq) Zinc (ug) Cobre (ug) Vitaminas SI POLI

46 EFECTO DE LA FORTIFICACIÓN DE LA LECHE MATERNA (unidad/100ml.) No Fortificada Fortificada Incremento Energía (kcal) % Grasa (g) % Proteína (g) % Carbohidrato (g) % Calcio (mg) % Fósforo (mg) % Sodio (meq) % Zinc (ug) % Cobre (ug) %

47 COMPARACIÓN DE LECHES PARA PREMATUROS Leche M. Leche Materna Leche de Formula Prematura Fortificada* Prematuros** Calorías (kcal) Grasa (g) CHO (g) Proteína (g) Calcio (mg) Fósforo (mg) Magnesio (mg) Sodio (meq) Zinc (ug) Cobre (ug) Vitaminas SI POLI POLI * Enfamil Human Milk Fortifier ; ** Enfamil prematuros

48 ALIMENTACION ENTERAL CON FORMULAS PARA PREMATUROS 1. Mayor densidad energética (81 cal por 100 cc). 2. Menor cantidad de lactosa (40-50%) y adición de otros hidratos de carbono (50-60% de polímeros de glucosa y/o maltosa - dextrina). 3. Mayor contenido proteico con predominio de albúmina y suplemento de taurina, colina, inositol y carnitina. 4. Incorporación de triglicéridos de cadena media de fácil absorción y mayor oxidación (50% del contenido total de lípidos) y de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados de origen vegetal. 5. Mayor concentración de vitaminas y minerales, especialmente calcio y fósforo.

49 NUTRICIÓN ENTERAL EN PREMATUROS CON PESO AL NACER <1500 g Requerimientos proteicos para un crecimiento a ritmo normal de crecimiento intrauterino vs. Contenido proteico en alimentos lácteos disponibles 4 Gramos por 100 kcal Requerimiento < 1000g Leche Materna L.M. Fortificada Formula prematuros

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54 NUTRICION PARENTERAL EN EL RNMBPN Es la nutrición, parcial o total, que se administra por vía endovenosa Para su administración se requiere una línea endovenosa de preferencia central

55 NUTRICION PARENTERAL INDICACIONES Recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer ( menores de 1500 g ) por tener mayor frecuencia de NEC y de lenta progresión nutricional

56 OBJETIVOS DE LA NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL TEMPRANA Dar los aminoácidos a partir del primer día para prevenir el catabolismo y en cantidades suficientes que produzcan un crecimiento real Rápida tolerancia a la glucosa y a los lípidos Iniciar la alimentación enteral mínima desde el primer día por dos o tres días

57 REQUERIMIENTOS RNMBP: AGUA Al inicio bajas ( ml/kg/día) Ambiente térmico neutral Debe ser suficiente para producir gasto urinario normal y mantener peso corporal relativamente constante. Los determinantes de mayor importancia para determinar los requerimientos hídricos son el peso, el gasto urinario (2-4 cc/kg/h)y la densidad urinaria ( ).

58 REQUERIMIENTOS RNMBP: GLUCOSA Principal sustrato SNC. 3.4Kcal/g x vía EV. VIG: 6-8 mg/k/min (RNT 3-4 otros 4-6) IMPORTANTÍSIMO: Monitoreo Valores ideales plasma: 47-90mg% HGT - Glucómetro - Glucosa oxidasa

59 REQUERIMIENTOS RNMBP: PROTEINAS MÍNIMO: Balance 0 (no catabolismo) Se alcanza dando g/kg/d MÁXIMO: No están definidos límites de toxicidad El objetivo es llevar a rangos fetales (Ziegler) sem g/kg/d sem sem 3.2 RNT

60 REQUERIMIENTOS RNMBP: LIPIDOS Aporte mínimo 0.5 gr/k/d aporte máximo 3 g/k/d para cubrir la deficiencia de ácidos grasos esenciales Lípidos al 20% mezcla de triglicéridos con acidos grasos de cadena media y larga y fosfolípidos La tolerancia está en relación a enzimas específicas como la lipoproteinasa, acción mínima en el < 26 sem Monitorizar triglicéridos plasmáticos (150 mg/dl)

61 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES ESTIMADOS PARA RNMBP AL NACER ELEMENTOS ENTERAL PARENTERAL Agua ml ml Calorías Kcal kcal Proteínas g g Grasas g 1-4 g Carbohidratos g g

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67 NUTRICION EN EL PTMBPN NPT Vol líquidos ml/kg/d Proteínas 3-4 g/kg/d Glucosa 4 6 mg/kg/mim Lípidos g/kg/d Nutrición enteral mínima

68 NUTRICION EN EL PTMBPN NPT en descenso Nutrición enteral completa

69 REQUERIMIENTOS DEL PREMATURO EXTREMO 1.- Volumen ml/k/d 2.- Calorías Kcal/k/d 3.- Proteínas g/kg/d 4.- Calcio elemental mg/k/d 5.- Fosforo elemental mg/k/d

70 ALIMENTACION TEMPRANA Desarrollo cerebral COMPOSICION CORPORAL Músculo y depósito de grasa Densidad mineral ósea Programación metabólica Hidratos de carbono Lípidos, Proteínas Genes, hormonas Capacidad cognitiva Logros educativos Inmunidad defensas huésped Trabajo físico Obesidad Enfermedad cadiovasc Hipertensión Accidente cerebrovasc Cáncer Envejecimiento Diabetes