Editorial Oscar Vicente Beaujon-Balbi

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1 ÓRGANO DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE OFTALMOLOGÍA Volumen 65 N 2 Abril - Junio 2009 pp ISSN Editorial Oscar Vicente Beaujon-Balbi Determinación del espesor de la capa de fibras nerviosas por medio de tomografía óptica coherente (OCT) en pacientes con atrofia óptica Dra. Carmen Janeth Nava Vivas, Dr. Pedro Rivas Aguiño Características clínicas epidemiológicas de sospecha de glaucoma. Un estudio de regresión logística Dra. María T. Romero-Haddad, Dra. María E. Márquez, Dr. Hermes J. Arreaza-Guzmán, Dra. Yanett D. Valderrey, Dr. Alfonso Cáceres Corrección del Astigmatismo Corneal Pre-Existente por medio de la contraincisión en la Facoemulsificación Dr. Eduardo Bismarck Blanco Fernández, Dra. Mary Pichardo DEPÓSITO LEGAL PP195502DF550 CONICIT # RIF: J

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3 Revista ÓRGANO DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE OFTALMOLOGÍA Venezolana Sociedad Venezolana de Oftalmología Venezuelan Society of Ophthalmology Junta Directiva Board of Trustees Dr. Kenton Perret-Gentil Presidente President Dra. Morayma Acevedo Vicepresidente Vice-President Dra. Reina Masroua Secretaria General Secretary General Dr. Oscar Beaujon-Balbi Tesorero Treasurer Dra. Karen Salcedo Secretaria de Publicidad Secretary for Media Relations Dr. Hermes Arreaza Vocal Principal First Associate Member Dra. Claudia Pasillo Vocal Principal First Associate Member Dr. Luis Rivero Suplente de Vocal Associate Member Deputy Dr. Waldemar Aray Suplente de Vocal Associate Member Deputy Dr. Kenton Perret-Gentil Director de la Biblioteca Chair, Library Revista Oftalmológica Venezolana Consejo Directivo Advisory Council Dra. Gema Ramírez Dr. Oscar Beaujon-Rubín Dr. Rosendo Castellanos B. Dr. J. Fernando Arévalo Editores Editors Fernando Colombo R. Editor en Jefe Editor-in-Chief Dr. Ashley Behrens Editor Asociado Associate Editor Comité Editorial Editorial Board Dra. Rosa Gómez Dra. Imelda Pífano Dra. Deodá González-Vivas Dra. Alegría Totah Dr. Oscar Beaujon-B Dr. Rafael Muci-Mendoza Dr. Pedro Mattar Dr. Kenton Perret-Gentil Dr. Ángel Pineda-Fernández Asesoramiento Estadístico Statistical Advisor Dr. Julio Castro Méndez, MPH Gerencia Editorial Editorial Management DI Orlando Rengel S. Diseño y Diagramación Disign and Layout DI Orlando Rengel S. La Revista Oftalmológica Venezolana es publicada 4 veces al año por la Sociedad Venezolana de Oftalmología. Dirección para información de suscripción o cambio de dirección: Av. Principal de Los Ruices, Centro Empresarial Los Ruices, Piso 5, Oficina 507. Caracas 1071, Venezuela. Fax: (58-212) / Precios de suscripción anual: Venezuela: Individual Bs. 450, Institucional Bs Latinoamérica: Individual US $ 120, Institucional US $ 190. Otros países: Individual US $ 150; Institucional US $ 220. La Revista Oftalmológica Venezolana es miembro de ASEREME, BIREME y se encuentra indexada en LILACS. Internet The Revista Oftalmológica Venezolana is published 4 times a year by the Venezuelan Society of Ophthalmology. Address for subscription information or change of address: Av. Principal de Los Ruices, Centro Empresarial Los Ruices, piso 5, Oficina 507. Caracas 1071, Venezuela. Fax: (58-212) / Annual subscription rates: Venezuela: Individual Bs. 450, Institutional Bs Latin America: Individual US $ 120, Institutional US $ 190. Other countries: Individual US $ 150; Institutional US $ 220. The Revista Oftalmológica Venezolana is member of ASEREME, BIREME, and it is indexed in LILACS. Internet I

4 Revista ÓRGANO DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE OFTALMOLOGÍA Venezolana CONTENIDO - Volumen 65, N 2, Abril-Junio, 2009 Editorial Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi 45 Determinación del espesor de la capa de fibras nerviosas por medio de tomografía óptica coherente (OCT) en pacientes con atrofia óptica Dra. Carmen Janeth Nava Vivas, Dr. Pedro Rivas Aguiño 46/65 Características clínicas epidemiológicas de sospecha de glaucoma. Un estudio de regresión logística Dra. María T. Romero-Haddad, Dra. María E. Márquez, Dr. Hermes J. Arreaza-Guzmán, Dra. Yanett D. Valderrey, Dr. Alfonso Cáceres 66/70 Corrección del Astigmatismo Corneal Pre-Existente por medio de la contraincisión en la Facoemulsificación Dr. Eduardo Bismarck Blanco Fernández, Dra. Mary Pichardo 71/85 Instrucciones para los Autores IV La Sociedad Venezolana de Oftalmología no se hace solidaria con los conceptos emitidos en la Revista Oftalmológica Venezolana, los cuales son responsabilidad única de los autores. II

5 Revista ÓRGANO DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE OFTALMOLOGÍA Venezolana TABLE OF CONTENS - Volume 65, N 2, April-June, 2009 Editorial Oscar Vicente Beaujon-Balbi, MD 45 Determining the thickness of the nerve fiber layer by means of optical coherence tomography (OCT) in patients with optic atrophy Carmen Janeth Nava Vivas-MD, Pedro Rivas Aguiño MD 46/65 Epidemiological clinical suspicion of glaucoma. A study of logistic regression María T. Romero-Haddad-MD, María E. Márquez-MD, Hermes J. Arreaza-Guzmán-MD, Yanett D. Valderrey-MD, Alfonso Cáceres-MD 66/70 Corneal astigmatism correction Pre-existing through the phacoemulsification contraincision Eduardo Bismarck Blanco Fernández-MD, Mary Pichardo-MD 71/85 Instructions for Authors IV The Venezuelan Society of Ophthalmology does not support any of the statements published in the Revista Oftalmológica Venezolana, which should be attributed solely to the author s responsibility. III

6 Instrucciones para los Autores (Revisada en enero de 2010) La Revista Oftalmológica Venezolana (ROV) es una publicación científica, trimestral y arbi trada, que constituye el órgano divulgativo de la Sociedad Venezolana de Oftalmología (SVO) Son trabajos adecuados para publicación todos aquellos enmarcados en el área de la Oftalmología, relacionados con investigación básica, clínica aplicada o reportes de casos. Para ser sometidos a revisión, los autores deberán enviar su manuscrito (un original y tres copias) a la siguiente dirección: Revista Oftalmológica Venezolana Av. Principal de Los Ruices, Centro Empresarial Los Ruices, Piso 5, Oficina 507. Caracas 1071, Venezuela. Fax: (58-2) / El trabajo debe adaptarse a la normativa vigente publicada dos veces al año en los números de Enero- Marzo y Julio-Septiembre. Los trabajos enviados deben ser clasificados previamente por el autor en alguna de estas categorías: Estudio clínico, estudio de laboratorio, técnica quirúrgica, reporte de casos, correspon dencia, artículo de revisión o editorial. Los artículos deberán ser escritos en papel tamaño carta (o en su defecto A4), a doble espacio, sin justificar los márgenes a la derecha. Cada página, a excepción de la de título, debe contener en la parte superior derecha un corto título resumido precedido del nombre del primer autor y seguido del número de página. Dicho título resumido debe tener como máximo 45 caracteres. Los márgenes a utilizar deben ser de aproximada mente 2,5 cm de cada lado, al igual que superior e inferior. En cada manuscrito se deben presentar las siguientes secciones, comenzando en una nueva página en cada una de ellas: 1. Página de título 2. Página de resumen estructurado 3. Página de resumen estructurado en inglés (Abstract) 4. Texto del artículo 5. Referencias bibliográficas 6. Cuadros y gráficos 7. Leyendas de figuras 8. Ilustraciones A continuación, una breve descripción del contenido de cada una de estas páginas. 1. Página de título: Debe contener en el siguiente orden: a. Título del trabajo: Corto y conciso, no supe rior a 150 caracteres (contando espacios) b. Nombres completos de los autores, colocando nombre, primera inicial del segundo nombre, primer apellido. Si se desea colocar segundo apellido, éste deberá ser separado del primer apellido con un guión. Colocar el máximo título académico obtenido. c. Afiliación de los autores, identificada con números superíndices al lado de cada nombre. d. Autor encargado de correspondencia. Debe señalar una dirección postal, número telefó nico, número de fax y dirección de donde pueda ser localizado. Cualquier cambio de estos debe ser notificado prontamente a la ROV. Este autor será el encargado del envío de separatas, en caso de ser disponibles. e. Declaración de interés comercial en los instrumentos o medicamentos que se discutan en el trabajo. f. Institución /compañía que provee soporte económico. 2. Página de resumen estructurado: No debe pasar de 250 palabras para estudios clínicos o de laboratorio, ni de 200 palabras para reportes de casos o técnica quirúrgica. Los artículos de revisión requieren un resumen no estructurado menor de 200 palabras. Los manuscritos enviados para correspondencia y editorial no requieren resumen estructurado. Debe contener los siguientes encabezados: a. Objetivo: Se refiere al fin que se persigue al realizar el trabajo. b. Materiales y Métodos (o Pacientes y Métodos): Se describe la población estudiada, se indica el procedimiento a realizado. Deben colocarse cifras específicas. c. Resultados: Se indican los resultados numéricos o categóricos obtenidos del estudio. d. Conclusiones: Con base en los resultados y sin repetir la información en dicha sección, debe llegarse a una conclusión. Ésta debe corres ponder con el Objetivo que se mencionó inicialmente. VI

7 3. Página de resumen estructurado en inglés: En base a las mismas consideraciones anteriores, se debe hacer el resumen con los siguientes subtítulos: Purpose, Materials and Methods (o Patients and Methods), Results and Conclusions. 4. Texto del artículo: Representa el esqueleto del trabajo. Se debe iniciar en una página aparte con la Introducción y sucesivamente con las secciones Materiales y Métodos (o Pacientes y Métodos), Resultados, Discusión y si los hubiere. Agradecimientos. La sección de Introducción debe contener una revisión no muy extensa de los antecedentes relacionados con el trabajo. En líneas generales no debe pasar de página y media a doble espacio. La sección de Materiales y Métodos debe contener una descripción detallada de la metodología utilizada, de forma que el estudio pueda ser repetido por cualquier investigador. Una breve descripción de los métodos estadísticos utilizados es deseable. La sección de Resultados debe contener todos los hallazgos obtenidos del estudio, con valores numéricos y/o categóricos. Deben señalarse con exactitud los valores de probabilidad, i.e. P = 0,034 en lugar de P< 0,05. Se pueden utilizar cuadros y gráficos para presentar los resultados, en un número que no supere los diez (10) Asesoramiento estadístico es altamente recomendable. La sección de Discusión no debe repetir los resultados precedentes. Debe centrarse en una comparación de los resultados obtenidos con otros previamente publicados en la literatura médica. Al final de esta sección se debe colocar la conclusión que surge del estudio. Seguidamente deben colocarse los Agra decimientos. Los autores deben obtener autori zación de las personas que aparecen en esta sección. Debe colocarse en los Agradecimientos todas aquellas personas que colaboraron en forma sustancial a la obtención de los datos y análisis de los mismos. No deben colocarse personas que, cumpliendo con su trabajo, forman parte del equipo de investigación. 5. Página de Referencias Bibliográficas: Las referen cias deben ser indicadas en números arábigos superíndice de la forma en que van apareciendo en el texto. El modelo a seguir para las referencias debe ser acorde al que señala el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Ejemplos: Artículo de revista: 1. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124: Artículo de revista con más de seis autores (se coloca et al. luego del sexto autor): 1. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedi HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cáncer 1996;73: Artículo de libro: 1. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: LaraghJH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995.p Para otros casos especiales como mono grafías, artículos de revistas electrónicas, artículos de prensa, tesis de grado, resúmenes citados, etc., favor utilizar el formato descrito en el artículo: Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para manuscritos enviados a revistas biomédicas. Rev Oftalmol Venez 2001;57: Página de cuadros y gráficos. Los cuadros deberán ser presentados a doble espacio, sin colocar líneas verticales de subdivisión ni de encuadre. Los títulos deben ser suficientemente explicativos como para poder entender el contenido sin recurrir al texto. Para las citas deben usarse los siguientes símbolos en el orden aquí señalado: +4,, I 1,1I,++, y así sucesiva mente. Siempre que sea aplicable, los valores numéricos deben poseer el promedio con la desviación estándar en paréntesis, de esta forma: 23,5 mm (DE 2,45). Para le -> gráficos, las mismas consideraciones que con los cuadros respecto a los títulos y leyendas. 7. Leyendas de figuras. La última sección se refiere a las leyendas, que deben ir en orden numérico según aparición en el texto. La leyenda debe ser detallada, con claras indicaciones de las señales utilizadas en ellas, para que el lector pueda dirigirse al objeto de estudio. El texto de las leyendas no debe sobrepasar de 50 palabras. 8. Ilustraciones. Las ilustraciones o fotografías deben suministrarse en cuadriplicado. Envíe 4 juegos de fotografías en 4 sobres separados con etiqueta de identificación. Las fotografías e ilustraciones deben ser de alta resolución. V

8 Fotografías o dibujos de baja calidad no serán aceptados, debido a la pérdida de resolución adicional durante el proceso de impresión. Para fotografías, éstas deberán ser de al menos 9X15 cm, en papel brillante, sin cortar ni enmarcar. Las señales (flechas, asteriscos, letras) deben ser realizadas con transferencias de Letraset o equivalente. Detrás de las fotos debe colocarse una etiqueta adhesiva con el número de la figura, el apellido del autor y una flecha que indique la orientación de la foto. No debe utilizarse ningún lápiz para escribir directamente sobre el anverso-reverso de las figuras. Se aceptan mejoramientos digitalizados de figuras de alta resolución. Deben suministrarse las fotografías originales para fines comparativos. La identidad de los pacientes debe ser respetada. Cualquier nombre o característica fisonómica que pueda llevar a la identificación del paciente debe ser removida. En caso de no ser esto posible, el manuscrito debe incluir una autorización firmada por la persona en cuestión, que consienta su publicación. Fotografías tomadas de libros u otras publica ciones no son deseables. En caso de ser indispensables, se requiere autorización escrita del poseedor de los derechos de autor (usualmente el editor de la publicación), además de la acreditación de la autoría en la fotografía. Cada trabajo enviado a la ROV debe ir acompañado de una carta de presentación dirigida al Editor en Jefe. En ella se debe indicar, de forma muy resumida, los resultados y conclusiones obtenidos del estudio realizado. Adicionalmente se debe enviar una página donde se indique de forma escrita: a. la confirmación de la autoría de la investigación, Certifico que he participado suficientemente en la concepción y diseño del presente trabajo, en el análisis de los datos (si es aplicable) y en la escritura del manuscrito como para tomar total responsabilidad del mismo. Creo que el manuscrito representa un trabajo válido. He revisado la versión final del trabajo enviado y lo apruebo para publicación. Este trabajo ni ningún otro bajo mi autoría, contentivo de información sustancialmente similar, ha sido publicado o está siendo considerado para publicación en algún otro medio (excepto lo descrito como anexo, si es aplicable). En caso de ser requerido, me comprometo a entregar los datos originales a los Editores o sus asignados con fines de evaluación. b. el interés comercial en alguno de los materiales o técnicas descritas en el estudio, Certifico que cualquier afiliación con alguna organización o entidad con interés comercial directo en el tema en estudio o en alguno de los materiales discutidos en el manuscrito (e.g. empleado, consultor, tenencia de acciones, honorarios o testimonio de experto) son reveladas más abajo. Si no hay interés comercial: Certifico que ninguno de los autores tiene interés comercial en los materiales o instrumentos descritos en el trabajo. c. la transferencia de los derechos de propiedad a la ROV. En consideración a la acción de la Sociedad Venezolana de Oftalmología (SVO) en revisar y editar este manuscrito (texto, tablas y figuras), el autor transfiere, asigna o confiere la posesión de los derechos de propiedad a la SVO en el caso de que dicho manuscrito sea publicado en la ROV. Esta página y cada uno de los postulados deben estar firmados por el autor y los coautores. Se les solicita a los autores enviar la versión final del manuscrito en un CD (o en su defecto en un disco DVD) junto con la versión en papel. Lista de requisitos antes del envío del manuscrito a la ROV: Original y tres copias del manuscrito. CD o DVD con el manuscrito. Certificado de autoría, interés comercial, cesión de derechos de propiedad. Cuatro juegos de fotografías/ilustraciones (papel), o digitalizaciones (resolución mínima 300 dpi) Resumen estructurado en español e inglés. Referencias en formato acorde con los requisi tos. Teléfono (s) y dirección ( ) a quien enviar la correspondencia. VI

9 Editorial Editorial La Revista Oftalmológica Venezolana ahora en formato electrónico Dr. Oscar Vicente Beaujon-Balbi La Revista Oftalmológica Venezolana es el órgano de difusión de la Sociedad Venezolana de Oftalmología y tiene dentro de sus propósitos la publicación de artículos de interés científico para nuestra comunidad. Sin embargo, en los últimos años ha sido una labor titánica el tratar de mantener al día la revista ya que no contamos con el envío de trabajos científicos para poder cubrir los artículos necesarios para cubrir los números trimestrales que debemos publicar. Adicionalmente, el alto costo de la publicación en papel, hace que sea necesario la migración a formato digital que ofrezca una revisión y búsqueda en línea y sean publicados a cabalidad. Invitamos a todos aquellos miembros de nuestra comunidad oftalmológica a enviar trabajos de investigación inéditos, de revisión, casos clínicos y comunicaciones cortas para su publicación en la revista. En este número la Dra. Carmen Nava nos presenta un estudio interesante al determinar el grosor de las fibras del nervio óptico en atrofias ópticas por medio de la tomografía óptica coherente. Luego, la Dra. Maria T. Romero señala las características epidemiológicas del paciente sospechoso de Glaucoma basado en un estudio de regresión logística. Por último el Dr. Eduardo Blanco publica los resultados en el uso de la contraincisión en el manejo del astigmatismo corneal pre existente en la facoemulsificación. Si desea realizar algún comentario o discusión de alguno de los artículos presentados en este número o previo favor hacerlo llegar a la revista por vía electrónica. Oscar Vicente Beaujon-Balbi Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Página 45 45

10 Determinación del espesor de la capa de fibras nerviosas por medio de tomografía óptica coherente (OCT) en pacientes con atrofia óptica Dra. Carmen Janeth Nava Vivas 1, Dr. Pedro Rivas Aguiño 2 Resumen Objetivo: El propósito de este estudio es determinar el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) por medio de la Tomografía Optica Coherente (OCT) en pacientes con atrofia óptica. Métodos: Se realizó un estudio clínico observacional descriptivo, transversal a 20 pacientes, 24 ojos con atrofia óptica y 16 ojos sanos. La evaluación de la CFNR se realizó mediante Stratus 3000, en ambos ojos, obteniéndose los grosores en 4 sectores: superior, inferior, temporal y nasal. Los ojos sanos sirvieron como un control interno en los pacientes con atrofia óptica unilateral. Se analizó el grado de palidez del disco óptico y se comparó con la agudeza visual. Resultados: Existe disminución del grosor de la CFNR en todos los cuadrantes en ojos con atrofia óptica y al compararlos con los ojos sanos se halló diferencias estadísticamente significativas p(<0.005). Al analizar el grosor de la CFNR por cuadrantes en los ojos sanos hubo diferencias estadísticamente significativas en el cuadrante nasal. Conclusiones: Las mediciones del grosor de la CFNR obtenidos mediante OCT confirman la utilidad en esta técnica en el diagnóstico y seguimiento en pacientes con diferentes grados palidez del disco óptico. Palabras claves: Atrofia del nervio óptico, tomografía optica coherente, capa de fibras nerviosas de la retina. Abstract Purpose: The purpose of this study is to determine the thickness of the layer of the nervous fibers of the retina (RNFL) using the Coherent Optic Tomography (OCT) in patients with optic atrophy. Methods: A descriptive and transversal clinic study was carried out on 20 patients, using 24 eyes with atrophy optic, and 16 healthy eyes. The evaluation of the CFNR was done by means of Stratus 3000, in both eyes, obtaining the thickness in four (4) sectors: superior, inferior, temporal and nasal. The healthy eyes served as an internal control in the patients with unilateral optic atrophy. The grade of paleness of the optic disk was analyzed and it was compared with the visual acuity. Results: All the quadrants in eyes with optic atrophy exist a decrease of the thickness of the CFNR, and when compared with the healthy eyes, statistically significant differences were found (p<0.005). When analyzing the thickness of the CFNR for the quadrants in the healthy eyes, statistically significant differences were found in the nasal quadrant. Conclusions: The measurement of the thickness of the CFNR obtained using OCT confirms the use of this technique in diagnosing and pursuing patients with different grades of paleness of the optic disk. Key words: Atrophy of the optic nerve, coherent optic tomography, layer of nervous fibers of the retina. Rev Oftalmol Venez 2009;65: Residente de tercer año del Postgrado de Oftalmología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes 2. Médico Oftalmólogo. Profesor Agregado de la Universidad de Los Andes. Adjunto y Jefe del Servicio de Oftalmología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. 46 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Páginas 46-65

11 Nava C y Col - Determinación del espesor de CFN por medio de OCT en pacientes con atrofia óptica Introducción La atrofia óptica es la pérdida de las fibras nerviosas de la papila, es decir de los axones del nervio óptico. No es una enfermedad en sí misma sino una secuela morfológica y funcional de cualquier proceso que haya afectado la vía óptica anterior. Por lo tanto, la atrofia óptica es una generalización patológica aplicada a una disminución de los axones del nervio óptico, ya sea por desmielinización, isquemia, infiltración, etc. (1,2). La afectación de la visión puede ser muy variable y, de hecho, grados similares de palidez papilar pueden acompañarse de niveles muy diferentes de agudeza visual, por lo que es importante detectar precozmente una atrofia óptica, para poder tratarla, detener el proceso y preservar la visión. (9) La tomografía óptica coherente (OCT, en inglés), es un nuevo método de estudio (patentado en Estados Unidos por E.A. Swanson y colaboradores el 14 de junio de 1994) no invasivo y de no contacto que se basa en el interferómetro de baja coherencia de Michaelson, desde entonces han sido múltiples sus aplicaciones no sólo en el campo de la medicina sino en las ciencias en general. El OCT registra la información espacial sobre la microestructura tisular contenida en la medición de los retrasos de la luz de baja coherencia, es dividida en un interferómetro en un haz de medición y un haz de referencia de retraso. Utiliza un principio de trabajo parecido a la ultrasonografía en modo B, determinando la distancia entre estructuras reflectantes, excepto que la formación de la imagen depende de diferencias ópticas y no acústicas en la reflectividad de los tejidos. La utilización de ondas ópticas en lugar de acústicas permite alcanzar una mayor resolución en las imágenes. (4,5) La tomografía óptica de baja coherencia (OCT) representa un nuevo método de evaluación de la de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y del nervio óptico, caracterizado por su rapidez y sencillez, que permite obtener mediciones del espesor de la CFNR. CAPÍTULO I El problema de investigación 1.1 Planteamiento y delimitación del problema. La atrofia del nervio óptico se asocia con un compromiso funcional progresivo. Esta pérdida compromete todas las cualidades de la capacidad visual. La palidez de la papila permite asegurar el diagnóstico de la atrofia óptica pero la intensidad de esa palidez, es decir la coloración más o menos blanca de la papila, no permite evaluar cuantitativamente los trastornos funcionales, que en consecuencia deben estudiarse con métodos oftalmológicos especiales. Clásicamente el estudio de la CFNR y nervio óptico se ha basado en la exploración funduscópica y fotográfica convencionales, limitadas por la variabilidad y subjetividad dependiente del observador. El reciente desarrollo de técnicas de imagen digital ha supuesto un avance importante para la valoración de los cambios estructurales que se producen en la atrofia óptica, con la aparición de instrumentos diagnósticos objetivos y cuantitativos. (2, 6, 7). La tomografía óptica de baja coherencia (OCT) constituye una de las herramientas más novedosas en el diagnóstico oftalmológico de los últimos años al permitir la visualización, in vivo y sin contacto con el paciente, de estructuras tisulares, sólo vistas con anterioridad en cortes histológicos de retinas de cadáver, con una resolución de alrededor de 8 micras. Representa un nuevo método de evaluación de la CFNR y nervio óptico caracterizado por su rapidez y sencillez, que permite obtener mediciones del espesor de la CFNR. Los estudios preliminares realizados con esta técnica han evidenciado su utilidad en la práctica clínica para detectar las pérdidas o reducciones en la CFNR que se producen en la atrofia óptica. (8). En consecuencia podemos afirmar que la alta reproducibilidad del OCT hace de él un instrumento adecuado para el seguimiento de pacientes con atrofia óptica, al permitir relacionar los cambios estructurales con la aparición de neuropatía óptica o inicio (2, 7, 8) del daño en la CFNR. 1.2 Objetivos. Objetivo General. Determinar el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) por medio de la Tomografía Óptica Coherente (OCT) en pacientes con atrofia óptica. Objetivos Específicos. 1) Evaluar la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes con atrofia óptica en un ojo con respecto al ojo sano. 2) Correlación entre la disminución en el espesor de la capa de fibras nerviosas y pérdida de la agudeza visual. 3) Registrar variaciones de la capa de fibras nerviosas con respecto a la edad, sexo y causas en pacientes con atrofia óptica. Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Páginas

12 Nava C y Col - Determinación del espesor de CFN por medio de OCT en pacientes con atrofia óptica 1.3 Justificación de la investigación. La atrofia del nervio óptico se caracteriza por la palidez del disco óptico en la exploración oftalmoscópica asociada a defectos irreversibles de la visión. Es un signo de enfermedad crónica del nervio óptico y su presencia exige estudiar la causa. La resolución de ciertos procesos patológicos puede acompañarse de una recuperación visual (p. ej., pueden desaparecer los defectos de agudeza visual y del campo tras eliminar la compresión del nervio óptico debida a un tumor) (2, 9). La apariencia oftalmoscópica del disco atrófico, por sí sola, difícilmente indicará la etiología o el mecanismo específico de lesión, aunque en algunos casos puede hacerlo cuando se encuentra una localización específica de la palidez, algún detalle sutil del borde o un aumento de la excavación. Pero, en la mayoría de los casos, exige una cuidadosa historia clínica y algunos exámenes coadyuvantes para (10, 11) demostrar la etiología exacta. La tomografía óptica de baja coherencia es un instrumento con alta resolución de imagen en el análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina y la cabeza del nervio óptico en pacientes con atrofia óptica, cuyas mediciones no se ven afectadas por patología refractiva ni cataratas incipientes o moderadas. En consecuencia ofrece datos cuantitativos del grosor de la capa de fibras nerviosas en la retina peripapilar. Los protocolos de análisis que presenta la tomografía óptica coherente nos permiten evaluar cambios en el tiempo de distintas tomografías, comparar los dos ojos de un mismo paciente, con representaciones gráficas y numéricas, así como también relacionarlo con la disminución de la agudeza visual (1, 5). Desde que el OCT se empezó a utilizar para la detección precoz y evaluación de la progresión del glaucoma, numerosos estudios han sido efectuados a fin de establecer la especificidad y sensibilidad de los diferentes protocolos de estudio y sus diferentes parámetros. Según Leung, los parámetros del grosor de la CFNR son mejores indicadores de la progresión del glaucoma más que de la detección precoz del mismo, ya que la pérdida de grosor de la CFNR está más directamente relacionada con la alteración funcional de las células ganglionares retinianas y, por lo tanto, con los defectos campimétricos a diferencia de los parámetros del disco óptico, que no solo dependen de la pérdida axonal a este nivel sino también de los cambios en la integridad tisular de la lámina cribosa. (12) La perdida del espesor de la CFNR, ha sido documentada por OCT en pacientes con drusens del nervio óptico, esclerosis múltiple y trauma del nervio óptico, pero la mayoría de los estudios validados para medir la disminución de la CFNR con OCT se han realizado en pacientes con glaucoma. (13) Por lo anteriormente expuesto, nos vemos en la necesidad de contribuir con los estudios en la medición de la CFNR a través de OCT no solo en pacientes con glaucoma, sino también en otras patologías que conlleven a la pérdida progresiva de células ganglionares retinianas y sus axones, conduciendo a una reducción del grosor peripapilar, como lo son las causas demostradas en este trabajo, que produjeron la atrofia optica. CAPÍTULO II Marco Teorico 2.1 Antecedentes del problema. En el año 2007 Budenz DL, Anderson DR, Varma R y colaboradores, en un estudio con trescientos veintiocho sujetos normales en edades comprendidas entre 18 a 85 años, demostraron los efectos de la edad, la zona de disco óptico, etnicidad, género y longitud axial. Las disminución del grosor de la CFNR se asociaron con la edad más avanzada (P <0,001), con cada década se incremento la disminución 2,0 mm. Otros factores clínicos y demográficos como ojo derecho o izquierdo y género no son determinantes importantes de grosor de CFNR. (14) Leal BC; Moura FC; Monteiro ML, en el año 2006 demostraron que existen anormalidades en el espesor de la capa fibras nerviosas a través de la tomografía óptica coherente en pacientes con adenoma pituitario. En el estudio se incluyeron pacientes con defectos del campo visual bitemporal y atrofia en banda del nervio óptico, encontrándose pérdida difusa en la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes con atrofia en banda, habiendo una reducción significativa en el área nasal y temporal del disco óptico (11). Medeiros FA;, Moura FC; Vessani RM y colaboradores en el año 2003, realizaron estudio en paciente masculino con trauma severo del nervio optico y seguimiento del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina con OCT a los 3, 20, 40 y 70 días después del traumatismo, demostrándose con los diferentes protocolos de análisis de la CFNR pérdida gradual de la capa de fibras peripapilares, siendo más evidente 48 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Páginas 46-65

13 Nava C y Col - Determinación del espesor de CFN por medio de OCT en pacientes con atrofia óptica a los 70 días, donde ya existía clínicamente la neuropatía óptica traumática. Con este estudio se evidencia la pérdida de CFNR después de la lesión aguda del nervio optico, a través del OCT, siendo éste capaz de evaluar y comprobar el daño axonal por trauma severo del nervio optico. (15) Lai E; Wollstein G; Price LL, y colaboradores, en un estudio realizado en el año 2003 en Estados Unidos, incluyeron 31 pacientes con atrofia peripapilar del disco óptico examinados con OCT, 19 de los pacientes fueron clasificados como glaucoma, en 9 pacientes como sospechosos de glaucoma y 3 normales. Se comparó el resultado de OCT del disco óptico y los parámetros de la valoración clínica, concluyendo que el análisis con OCT del nervio óptico puede usarse correlacionando el examen manual del disco en presencia de atrofia óptica peripapilar. (1) Pueyo V., Polo V., Larrosa y colaboradores, en el año 2006, encontraron que las mediciones del espesor de la CFNR y parámetros morfométricos del nervio óptico obtenidos mediante OCT resultan reproducibles confirmando la utilidad de esta técnica para el diagnóstico y seguimiento del paciente hipertenso ocular, hallando ciertas limitaciones en algunos parámetros en pacientes glaucomatosos. (8) Quigley y colaboradores mostraron defectos preexistentes de la capa de fibras nerviosas en el 57% de los pacientes con hipertensión ocular que posteriormente presentaron defectos del campo visual (16). En varios estudios se ha visto una correlación entre el espesor de la capa de fibras nerviosas determinada mediante OCT y la pérdida campimétrica (6). Además se ha indicado que la reproducibilidad de la OCT es adecuada para el estudio de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas. (8). Liu-Xing realizó un estudio comparativo del grosor de la CFNR en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto en diferentes estadíos clínicos de la enfermedad. Los resultados indicaron que a mayor avance de la enfermedad aumentaba el número de cuadrantes peripapilares involucrados así como disminuía el grosor de dicha capa promedio y en todos los cuadrantes menos a nivel nasal. Según los diferentes estadios glaucomatosos los defectos hallados por dicho autor variaban en la cantidad de tejido involucrado y morfología del defecto, de manera que en glaucomas incipientes se afectaban uno o dos cuadrantes de la CFNR en forma de defecto local principalmente (83,9%), glaucomas intermedios aumentaba el número de cuadrantes involucrados y aparecían defectos de pérdida de grosor local (31,3%), difuso (46,8%) o una combinación entre ambos. Y en glaucomas avanzados se involucraban todos los cuadrantes (89,5%) principalmente en forma de adelgazamiento de la CFNR generalizado (63,2%) (17). Zhao JP y colaboradores realizaron un estudio para observar la neuropatía optica diabética en ratas diabéticas y analizar la relación entre la diabetes y la neuropatía optica, encontrándose desmielinización y atrofia del nervio óptico, proliferación de células gliales y disminución de las organelas de las células endoteliales de los capilares del nervio óptico. El flujo sanguíneo del nervio óptico en las ratas diabéticas fue de 0,68 menor que el grupo control, concluyendo que tres meses de diabetes inducen a neuropatía óptica el cual puede estar relacionado con la disminución del flujo sanguíneo y aumento de la permeabilidad microvascular (18). Xu H; Yin S; Cheng Y; Duan Z, realizaron un estudio para evaluar la efectividad en la descompresión del nervio óptico como tratamiento de la atrofia óptica. Se estudiaron 16 pacientes con atrofia del nervio óptico a través del examen oftalmológico y PVE, se les realizó descompresión del canal del nervio óptico a nivel del seno etmoidal y esfenoidal, observándose mejoría en la agudeza visual y en los PVE a los 3 meses de la cirugía en 10 de éstos pacientes y los 6 restantes no presentaron cambios (19). 2.2 Bases teóricas. La atrofia óptica es una respuesta inespecífica a la lesión del nervio óptico por cualquier causa. Ya que el nervio óptico consiste en axones de células ganglionares retinianas. Por lo tanto, la consecuencia tardía a una agresión en el nervio óptico es la muerte y desaparición de la neurona y su axón y su substitución por una cicatriz (gliosis) (2). Atrofia óptica es un término clínico genérico aplicado a ciertos cuadros de palidez, avascularidad, o excavación de la papila que reflejan a posteriori la extensión de un daño neurológico subyacente. La atrofia óptica es un signo importante de enfermedad avanzada del nervio óptico que puede ser primaria o secundaria (2, 20). Atrofia óptica primaria. Se entiende como atrofia óptica simple o primaria del nervio óptico el empalidecimiento de la papila en ausencia de papilitis o tumefacción previa de la cabeza del nervio óptico. Está causada por lesiones que Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Páginas

14 Nava C y Col - Determinación del espesor de CFN por medio de OCT en pacientes con atrofia óptica afectan a las vías visuales desde la porción retrolaminar del nervio óptico hasta el cuerpo geniculado lateral. Las lesiones anteriores al quiasma óptico dan lugar a una atrofia óptica unilateral, mientras que las que afectan al quiasma y al tracto óptico causan una atrofia óptica bilateral. La papila va perdiendo poco a poco su color rosado, se vuelve blanca y finalmente adquiere el color de porcelana. Sus límites son nítidos. Tampoco existen diferencias de nivel. La palidez implica la pérdida del cilindro axial; solo queda glia de color blanco. Debido a la pérdida de masa tisular muchas veces es posible ver la lámina cribosa. En la ecografía y en la TC o en la RM el nervio óptico atrófico es claramente más delgado que un nervio óptico normal o que el nervio del otro ojo del paciente (2, 20). En un caso de enfermedad o lesión aguda la atrofia óptica puede desarrollarse en 4 a 6 semanas. En cambio, en los procesos patológicos crónicos pueden pasar meses o años hasta que la atrofia se establezca. En una atrofia óptica completa la pupila ya no reacciona frente al estímulo luminoso. En el periodo que sigue se atrofia la retina. El epitelio pigmentario retiniano es cada vez más ralo de manera que la coroides se trasparenta. El sistema de vasos sanguíneos también se atrofia. De esa manera el diámetro de las arteriolas y vénulas retinianas se adelgazan y sus trayectos terminales se vuelven invisibles (2, 20). Causas: Después de una neuritis retrobulbar. Lesiones compresivas como tumores y aneurismas. Neuropatías ópticas hereditarias. Neuropatías ópticas toxicas y nutricionales. Signos: Papila blanca y plana con márgenes claramente delimitados. Reducción en el número de los pequeños vasos sanguíneos que cruzan la papila (signo de Kestenbaum). Atenuación de los vasos sanguíneos parapapilares y adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas retinianas. La atrofia puede ser difusa o sectorial dependiendo de la causa y el nivel de la lesión. Por ejemplo, la atrofia óptica por lesiones del quiasma puede afectar a las porciones nasal y temporal de la papila, pero respetar la superior e inferior (2, 20). Atrofia óptica secundaria. Esta precedida por tumefacción de la cabeza del nervio óptico. Las causas son papiledema crónico, neuropatía óptica isquémica anterior y papilitis. Los signos varían según la causa. Los principales son: Papila blanca o de color gris sucio y ligeramente elevada con márgenes mal delimitados debido a gliosis. Reducción en el número de los pequeños vasos sanguíneos que cruzan la superficie papilar. Atrofia del nervio optico en glaucoma. El glaucoma incluye un grupo de enfermedades caracterizadas por cambios típicos a nivel de la papila del nervio óptico, degeneración progresiva del nervio óptico, y pérdida de células ganglionares retinianas, y que finalmente conlleva la pérdida del campo visual y ceguera. Por definición la neuropatía óptica glaucomatosa se asocia con la pérdida de fibras nerviosas del NO y de la visibilidad de la capa de fibras nerviosas de la retina. Los defectos de la CFNR se aprecian mejor a una distancia de la papila menor de dos diámetros papilares, y pueden ser de tipo focal o difuso. Es más fácil de observar una pérdida focal que una difusa (21). Los defectos localizados tienen forma de cuña siguiendo la distribución de la CFNR y llegando a la papila. Dado que no aparecen en ojos normales, significan casi siempre la existencia de una patología. Pueden aparecer en el curso de otras neuropatías, y hasta en el 20% de los glaucomas, aunque las demás características de la papila (excavación, ANR, y palidez) nos ayudarán en el diagnóstico (22). Por orden de frecuencia es más frecuente observarlos en glaucomas moderados, más que en glaucomas incipientes o terminales. Así mismo son más frecuentes en GNT focales que en resto de tipos de glaucoma, y son más frecuentes en el sector temporal inferior, seguidos del temporal superior (21, 22, 23). La pérdida difusa como hemos comentado es más difícil de apreciar. Si observamos que los vasos retinianos son visibles y que no parecen estar envueltos por la CFNR, esto es debido a que existe una pérdida difusa de la CFNR. En el caso de glaucomas incipientes se puede observar una pérdida focal o difusa de CFNR y en el caso de los avanzados, se produce una pérdida difusa de la CFNR. El examen de la CFNR es especialmente importante en glaucomas preperimétricos, en casos de papilas pequeñas con excavaciones pseudonormales, pero glaucomatosas y en papilas grandes con excavaciones grandes 50 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Páginas 46-65

15 Nava C y Col - Determinación del espesor de CFN por medio de OCT en pacientes con atrofia óptica fisiológicas para descartar la existencia de un glaucoma. Cuando en los casos más graves de las diferentes formas de glaucoma, los ojos quedan ciegos, las papilas muestran una excavación marginal profunda como consecuencia visible del aumento de la presión intraocular. En su piso se observa la atrofia de color blanco del nervio óptico. Con excepción de los vasos centrales acodados no se observa ningún vaso sanguíneo más en el tejido papilar. Hasta durante la angiografía con fluoresceína la papila permanece oscura. En el glaucoma crónico de ángulo abierto se considera particularmente seguro que además de la presión de aumento intraocular desempeñan un papel importante en la patogenia la disminución de la perfusión del nervio óptico y la presencia de alteraciones en el tejido sostén de la papila de ese nervio. Debido a las severas consecuencias funcionales el diagnóstico, especialmente el del glaucoma de ángulo abierto de evolución insidiosa, ha sido objeto de un perfeccionamiento continuo. Por ejemplo, se ha comprobado que con un análisis morfológico de la papila o de la excavación de la papila es posible detectar daños del nervio óptico por un glaucoma con más anticipación que mediante estudios del campo visual. Este diagnóstico objetivo y valioso se desarrolló con la ayuda de equipos de medición optoelectrónica como el tomógrafo retiniano de Heidelberg (HRT). Además, con la ayuda de la polarimetría (GdX) y de la tomografía de coherencia óptica (OCT) se puede determinar en forma cuantitativa el espesor de la capa de fibras nerviosas a la salida de la papila. De esta manera, en el diagnóstico basado en el fondo de ojo al avaluar la papila siempre se tiene presente la posibilidad de alteraciones producidas por el glaucoma (2). Para diferenciar en las papilas una excavación fisiológica de una glaucoma insipiente de ángulo abierto los criterios individuales que se hayan observados deberán verificarse y considerarse según su valor diagnóstico. Es muy recomendable que cuando no se pueda tomar una decisión segura acerca de la naturaleza de la papila estudiada se proceda a la realización de otros estudios, como es el OCT (2). También las papilas pálidas deben ser observadas cuidadosamente. Con frecuencia muestran una excavación no característica que también puede ser un indicio de atrofias producidas por causas diferentes del glaucoma (2). Patogenia de la atrofia óptica Atrofia ascendente Las células ganglionares de las fibras del nervio óptico están localizadas en la retina. Cuando la retina muere, por ejemplo por una degeneración tapetorretiniana (retinitis pigmentaria) o por una oclusión de los vasos centrales, la palidez ulterior de la papila se denomina atrofia óptica ascendente. Por ejemplo, después de una oclusión de la arteria central de la retina la papila empalidece. Naturalmente, la atrofia se limita al territorio perfundido por dicha arteria. Por lo tanto, luego de la oclusión de una rama arterial se produce una atrofia óptica parcial y a la oclusión de un tronco arteria principal sigue una atrofia óptica completa. El ojo queda ciego en forma permanente. Después de una oclusión arterial también se atrofia el sistema vascular retiniano, es decir que las arteriolas finalmente se vuelven muy delgadas y muestran pocas ramificaciones. Algunas veces quedan solo cordones blancos obliterados (2, 20). Algunas causas de atrofia óptica ascendente: Oclusión de la arteria central de la retina. Oclusión de la vena central. Retinopatía diabética. Degeneraciones tapetorretinianas. Retinitis superficiales. Coriorretinitis superficiales. Vasculitis retinianas. Degeneraciones vitreorretinianas. Enfermedades por almacenamiento. Atrofia descendente Cuando el nervio óptico resulta dañado en su trayecto hacia el cerebro sus fibras se degeneran en forma descendente hasta las células ganglionares retinianas. Las atrofias ópticas descendentes se produce con frecuencia luego de lesiones traumáticas o por compresión tumoral del nervio óptico. (2) Algunas causas de atrofia óptica descendente Neuritis óptica isquémica anterior. Arteritis temporal con NOIA. Neuritis óptica. Herida punzante en la órbita. Desgarro por fractura en el canal del nervio óptico. Hematoma de la vaina del nervio óptico en fracturas de la base del cráneo. Compresión por fragmentos óseos. Otros traumatismos del nervio óptico. Meningioma en el ala del esfenoides. Tumores hipofisarios. Tumores en el tracto óptico. Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Páginas

16 Nava C y Col - Determinación del espesor de CFN por medio de OCT en pacientes con atrofia óptica Tumores en la órbita. Orbitopatía endocrina descompensada. Otros tumores en esta región. Tomografía de coherencia óptica La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una nueva técnica de diagnóstico por la imagen caracterizada por la realización de cortes tomográficos micrométricos mediante la luz sobre el epitelio (24, 25, 26). La ventaja en su aplicación en oftalmología es que la luz incide de forma directa sobre el tejido sin la necesidad de utilizar un transductor. Es una prueba de no contacto en la que el paciente debe mirar un punto de fijación externo o interno. Es una técnica análoga a la ecografía modo B, pero utiliza luz en lugar de ultrasonidos y su resolución estándar es diez veces superior. Los sistemas de imagen ultrasónica de alta resolución llegan a alcanzar las 20 micras de resolución, pero la imagen sólo puede ser obtenida en profundidad hasta 5 milímetros (24). En OCT, un rayo de luz es dirigido al tejido del cual debemos obtener la imagen, y la estructura interna es medida de forma no invasiva midiendo el retraso en el eco de la luz al ser reflejado de las microestructuras. Se consigue la imagen bidimensional, realizando medidas axiales sucesivas en diferentes posiciones transversas. La información final es mostrada como una imagen topográfica bidimensional (24, 27, 28). La Tomografía de Coherencia Óptica se basa en un principio básico de óptica conocido como Interferometría de Baja Coherencia, para obtener sus imágenes y realizar mediciones. La Interferometría de Coherencia Óptica es un método simple que puede ser utilizado para medir distancias con alta precisión, midiendo la luz reflejada desde los tejidos (24, 27, 28). Para el OCT es necesario medir de forma precisa la posición de una estructura dentro de un tejido. En este caso, una fuente de luz de baja coherencia es utilizada. Un rayo de baja coherencia está compuesto por una fuente de luz continua de baja coherencia que tiene una longitud de onda característica en el espacio dado por la longitud de coherencia. La aplicación del OCT más utilizada en la actualidad, es para la obtención de imágenes de la retina. Realiza secciones transversales y puede dar lugar a medidas objetivas y cuantitativas de la estructura retiniana (7). El instrumento está integrado en una lámpara de hendidura utilizando una lente de +78D para visualizar el fondo de ojo y mandar el rayo a la retina. Una cámara de video de infrarrojos muestra la imagen correspondiente de OCT en tiempo real. Para obtener imagen de diferentes puntos de la retina se puede variar la posición del scan en la retina manualmente o trasladar el punto de fijación del paciente. Ambos métodos están bajo el control de la computadora de forma que permiten reproducir la posición al repetir el OCT (7). La porción retiniana que abarca el campo de visión del OCT corresponde a los 30 grados centrales, por tanto es útil para las lesiones situadas a este nivel. Como la lente esta fijada a la lámpara de hendidura obtenemos imágenes de diferentes regiones de la retina moviendo el punto de fijación, no la lámpara de hendidura (5). La medida del grosor se obtiene a partir del tiempo de retraso de la luz reflejada del fondo de ojo asumiendo un índice de refracción de 1.36 a través de los micras de grosor de la retina neurosensorial. El grado de error suele ser de unas micras. Las capas retinianas tienen diferente reflectividad que son dos capas hiperreflectivas delimitan la retina en las tomografías: la capa de fibras nerviosas y la constituida por el epitelio pigmentario de la retina y la coriocapilar. Esta segunda no puede subdividirse ya que estas dos estructuras suponen un gran freno al avance de la luz que impide distinguir las dos capas que la forman (5). La OCT nos ofrece 18 protocolos de adquisición de tomografías y 18 protocolos de análisis de las mismas y presenta importantes aplicaciones tanto en glaucoma como en patología vítreorretiniana. De hecho, esta última es la indicación principal de dicha tecnología, sobre todo a juzgar por el mayor número de artículos publicados en relación con la misma (395 artículos de OCT en patología vítreorretiniana versus 100 en glaucoma desde 1991). Sin embargo, paradójicamente el OCT3 contiene 8 protocolos de adquisición específicos diseñados para la detección y manejo del glaucoma en contraste con los 3 de retina y 9 versus 4 protocolos de análisis cuantitativo (29). El OCT3 calcula los grosores retiniano y de la capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR) como la distancia entre la interfase vitreorretiniana y la superficie anterior de la región del epitelio pigmentario retiniano (EPR) y la coriocapilar. El aspecto más prominente de la retina peripapilar normal es una ancha banda roja anterior que representa la CFNR. Esta banda es típicamente más gruesa en los márgenes papilares superior 52 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Páginas 46-65

17 Nava C y Col - Determinación del espesor de CFN por medio de OCT en pacientes con atrofia óptica e inferior y más delgada en las regiones temporales y nasales, dando la característica configuración en doble joroba del gráfico de RNFL. Este protocolo realiza tres barridos circulares de 3,4 mm de diámetro alrededor de la cabeza del nervio óptico en 1,92 segundos de exploración, analizando 256 puntos en cada barrido circular (29). Los resultados que se obtienen ofrecen el grosor promedio de cada sector horario en particular, de los cuatro cuadrantes peripapilares y el grosor medio de toda la zona peripapilar. Los datos están recogidos en un informe final en forma de gráficos y tablas. En la zona superior derecha del informe obtenemos, de arriba hacia abajo, tres gráficos: el superior corresponde a los grosores de la capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR) del ojo derecho (OD) dividido en sectores en el eje horizontal, el intermedio corresponde al ojo izquierdo (OI) y el inferior compara ambos ojos entre sí. Este último resulta de gran utilidad gráfica para visualizar asimetrías entre ambos ojos y por tanto sospechar daño glaucomatoso (5, 29). En la zona superior izquierda hallamos, junto al gráfico de cada ojo, dos diagramas circulares que representan los diferentes valores numéricos en micras de los grosores de la CFNR divididos en franjas horarias y en cuadrantes. El OCT3 aporta una base de datos de aproximadamente 350 individuos normales corregida por franjas de edades a Figura 2.1 Protocolo de análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilares fin de poder comparar los datos de cada paciente. Balazsi y otros autores han corroborado la correlación negativa existente entre el grosor de la CFNR y la edad en todos los cuadrantes, así como en el valor medio reflejo de la conocida pérdida axonal con la edad, unas 5000 fibras de pérdida anual (14, 30). Kanamori y colaboradores realizaron un estudio con ojos de sujetos normales cuyas edades estaban comprendidas entre 16 y 84 años observando una reducción del grosor de la CFNR de un 0,17% al año, siendo esta disminución particularmente importante en el segmento superotemporal e inferotemporal peripapilares (31). Los gráficos representan los cuadrantes nasal, superior, temporal e inferior. Los gráficos OD y OS incluyen un código cromático verde, amarillo y rojo basado en los datos normativos para grosor de CFNR asociados con la edad cuando se aplican a clases de tomografías. El código cromático se aplica a cada posición particular de barridos A en el grafico, a los promedios por cuadrante y hora del reloj en los mapas circulares en la parte superior y a las columnas OD y OS. Entre las personas de la misma edad en la población normal, los percentiles se aplican a cada medición de grosor CFNR de la siguiente manera: - El 1% de las mediciones de menor grosor se incluyen en el área roja. Las mediciones en rojo se consideran fuera de los límites normales (rojo <1%, fuera de los límites normales). - El 5% de las mediciones se incluyen en el área amarilla o por debajo de la misma (1% < amarillo < 5% sospechoso). - El 90% de las mediciones se incluyen en el área verde (5% <verde <95%). - El 5% de las mediciones de Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Páginas

18 Nava C y Col - Determinación del espesor de CFN por medio de OCT en pacientes con atrofia óptica mayor grosor se incluyen en el área blanca (blanco > 95%). Por último, en la zona inferior izquierda del informe hallamos una tabla con los valores de los diferentes índices calculados a partir de los datos de cada paciente (5). En la tabla Nº 2.1, se observan los valores promedio de la CFNR, medida con OCT alrededor del nervio óptico. El espesor de la CFNR se distribuye siguiendo la nemotecnia: ISNT, siendo el polo inferior el más densamente poblado seguido del polo superior, el cuadrante nasal y finalmente el temporal. 2.3 Hipótesis. 1. Hay disminución significativa del espesor RNFL en pacientes con atrofia óptica, medida a través de tomografía optica coherente Variables. Variables independientes: - Edad de la atrofia óptica - Etiología de la atrofia óptica - Ojos sanos y ojos con atrofia óptica Variables dependientes: - Grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilares. Variable interviniente: - Presion intraocular. Figura 2.2. Protocolo de análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilares en paciente con atrofia óptica OD Tabla Nº 2.1 Valores normales de la capa de fibras nerviosas peripapilares Valor promedio de la Capa de Fibras Nerviosas de la Retina en sujetos normales RNFL thickness (micras) Cuadrante Ojos Normales Media ± SD Media ± SD Superior ± Inferior ± 9.70 Temporal ± 14.0 Nasal ± 10.8 Media RNFL Fuente: Sociedad Argentina de Retina y vítreo CAPÍTULO III Marco Metodológico 3.1 Nivel de la investigación. Se trata de un estudio clínico observacional descriptivo, correlacional, de corte transversal. 3.2 Diseño de la investigación. El estudio está diseñado en Figura 2.3 Valor promedio de la Capa de Fibras Nerviosas de la Retina en sujetos normales. 54 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Páginas 46-65

19 Nava C y Col - Determinación del espesor de CFN por medio de OCT en pacientes con atrofia óptica forma cualitativa y cuantitativa, ya que implica el desarrollo de un plan o estrategia para obtener la información que se requiere analizar, tratando de comprobar una hipótesis formulada en un contexto en particular. 3.3 Población. Entre los meses de marzo a agosto del año 2008, se realizó el estudio con OCT a 20 pacientes con atrofia óptica que acudieron a la consulta diaria al Servicio de Oftalmología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión. Se estudiaron en total 40 ojos, de los cuales 24 con atrofia óptica y 16 sanos. El diagnóstico de atrofia óptica se consideró en pacientes que presentaron disminución de la agudeza visual y palidez del disco óptico. 3.4 Criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión: - Pacientes con diagnóstico clínico de atrofia óptica en edades comprendidas entre 19 y 79 años. Criterios de exclusión: - Pacientes con atrofias hereditarias del nervio óptico. - Pacientes con patologías del segmento anterior. - Pacientes con opacidad cristaliniana significativa. - Paciente menores de 19 años y mayores de 79 años. - Pacientes poco colaboradores. 3.5 Recursos. Materiales: - Proyector para toma de agudeza visual, marca Potec. - Lámpara de hendidura. - Tonómetro de Goldmann. - Autorrefracto-queratómetro marca Nidex. - Oftalmoscopios directo e indirecto. - Lente de VOLK 20D, 78D y 90D. - Fotorretin (tropicamida 0.5% y fenilefrina 5%). - Equipo de tomografía óptica de coherencia (OCT): Stratus 3000, marca Zeiss, Software versión Papelería. - Computador. 3.6 Técnicas e instrumentos de recolección de datos. En este estudio se incluyeron 20 pacientes con atrofia óptica en edades comprendidas entre 19 y 79 años, que fueron atendidos en la consulta diaria del Servicio de Oftalmología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, entre los meses de marzo a agosto del año Un consentimiento escrito fue obtenido de cada paciente. (Anexo Nº 1) El examen ocular consistió en: toma de agudeza visual con proyector, biomicroscopía, presión intraocular, fundoscopia. Con estos datos se procedió a llenar una ficha diseñada para el estudio en pacientes con atrofia óptica. La misma consta de los siguientes ítems: Nº ficha, fecha de recolección de datos, datos personales de los pacientes, antecedentes oftalmológicos y específicos sobre la patología en estudio, agudeza visual, biomicroscopía, presión intraocular, fundoscopia y los resultados obtenidos mediante OCT. El examen de los pacientes fue realizado por el autor de este trabajo, procurando las mismas condiciones para todos. El OCT que se empleó fue el Stratus 3000, marca Zeiss, Software versión A cada paciente se le realizó una tomografía óptica coherente en ambos ojos, en la misma se midió el grosor de la capa de fibras nerviosas (CFNR) de los cuadrantes superior, inferior, temporal y nasal, comparándose los ojos con atrofia óptica y los ojos sanos. Todas las tomografías ópticas fueron realizadas por un mismo operador, iniciando siempre con el ojo derecho y luego el izquierdo. Para el grosor de la capa de fibras nerviosas peripapilar (RNFL), se usó el protocolo de medición: RNFL Thickness Average (Promedio del grosor de la RNFL) en cada uno de los pacientes de manera individual o comparando ambos ojos entre sí, siendo esta ultima opción la más utilizada. Los resultados que se obtuvieron, nos ofrecen el grosor promedio de la capa de fibras de los cuatro cuadrantes peripapilares y el grosor medio de toda la zona peripapilar. Los datos están recogidos en un informe final en forma de gráficos y tablas. 3.7 Técnicas de procesamientos y análisis de datos. Para el procesamiento de los datos obtenidos, se utilizó el paquete estadístico SPSS-PC versión 10.0, aplicándose técnicas estadísticas descriptivas como tablas de frecuencias, gráficos, medidas y tablas de contingencia. Por otro lado para compro- Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Páginas

20 Nava C y Col - Determinación del espesor de CFN por medio de OCT en pacientes con atrofia óptica bar la hipótesis planteada se realizó la prueba t-student para hacer comparaciones de medias. Gráfico Nº 4.1. Género de los pacientes estudiados CAPÍTULO IV Procesamiento y análisis de resultados Un total de 40 ojos de 20 pacientes fueron estudiados y diagnosticados como atrofia óptica en la consulta diaria del Servicio de Oftalmología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, durante un periodo de ocho meses. Todos ellos cumplían con los criterios de inclusión descritos en el marco metodológico. (Anexo Nº 2) En el gráfico 4.1, se observa que de los 20 pacientes que constituyeron el grupo de estudio, el 35% corresponden al género masculino y el 65% al género femenino. En el grafico 4.2., se observa que de 20 pacientes estudiados, el 30% se encontraban en edades comprendidas 19 y 30 años, el 25% entre 31 y 42 años, el 25% se encontraban en edades comprendidas entre los 43 y 54 años, el 5% se encontraba en edades comprendidas 55 y 66 años y el 15% en edades comprendidas entre 67 y 79 años. Por consiguiente el 80% de los pacientes se encuentra en el rango entre 19 y 54 años. En el gráfico 4.3., se evidencia, que para el grupo etáreo en edades comprendidas entre 19 y 30 años, existe mayor incidencia de atrofia optica en el género masculino con respecto al femenino y en los demás grupos etáreos la mayor incidencia se encuentra en el género femenino. Gráfico Nº 4.2. Grupos etários de pacientes estudiados Gráfico Nº 4.3. Grupos etários y género de pacientes estudiados 56 Revista Oftalmológica Venezolana Volumen 65 Número 2, 2009 Páginas 46-65