Optimización del ultrasonido Doppler en el empleo cotidiano y situaciones peculiares

Transcripción

1 Dr. Antonio Guardiola Fernández Monterrey, N.L. Optimización del ultrasonido Doppler en el empleo cotidiano y situaciones peculiares EL Ultrasonido (U:S) es sin duda la modalidad de diagnóstico por imagen que más ha crecido y más se ha difundido desde el inicio de sus aplicaciones clínicas, hacia la segunda mitad de la década de los 70. Su explosiva aceptación y divulgación se explica por la nobleza de sus principios físicos, al proporcionar imágenes de múltiples regiones del cuerpo sin emplear radiación, sin requerir de instalaciones o infraestructura especial y con múltiples opciones de equipos y precios. La multiplicación de aplicaciones y el esquema de fácil adquisición de equipos, ha permitido que gran diversidad de médicos NO especializados en el diagnóstico por imagen, hayan adoptado al Ultrasonido como una herramienta de su práctica diaria, situación que, independientemente de las implicaciones éticas y dogmáticas que pretendamos considerar, resulta una realidad y una diferente clase de competencia, que los Médicos Especialistas en Imagenología debemos conocer, asimilar y considerar para confrontarla de manera inteligente, aprovechando la inercia que continúa mostrando esta apasionante modalidad diagnóstica. Posterior a la aparición de la modalidad tiempo real, sin duda es la incorporación del Doppler color, hacia mitad de la década de los 80, la aportación más trascendental en la evolución del Ultrasonido, multiplicando exponencialmente las áreas de aplicación de este método. Hoy día no es posible considerar un examen sonográfico sin contar con el respaldo del Doppler color. El Doppler muestra su tarjeta de presentación como un sistema aparentemente complicado, pues además de la imagen, ahora aparecen gráficas de los espectros, números, velocidades, resistencias, pulsatilidad etc etc. Desafortunadamente la primera reacción de muchos médicos, es precisamente la resistencia a enfrentarse a situaciones relacionadas con matemáticas y física. Es aquí precisamente donde radica el potencial del Imagenólogo para hacer frente a la creciente competencia por otros especialistas. La optimización en la utilización

2 del Doppler color representa el parte aguas entre el experto en ecografía y el médico NO imagenólogo que realiza Ultrasonido, sin confrontar al Doppler. La finalidad de esta presentación radica precisamente en reforzar en el Imagenólogo la confianza para optimizar el Doppler color como una herramienta cotidiana, consciente de los detalles de manipulación técnica que le permitan obtener el mayor beneficio del Doppler. Con ello nos ubicamos en una esfera diferente a otros especialistas que emplean Ultrasonido, pero ignoran las capacidades del Doppler o no están entrenados en esta modalidad. Además se resalta la importancia de familiarizarse con artefactos, conocer los espectros y utilizarlos oportunamente para llegar a diagnósticos integrales, no conformarse con obtener una imagen en color, para decorar el estudio en su presentación gráfica ante el paciente y el médico referente. La utilización cotidiana del color ha permitido aumentar considerablemente el grado de confianza diagnóstica al momento de realizar una ecografía rutinaria y ejemplos de ello sobran, pudiendo citar entre otros el poder distinguir entre quistes ováricos y estructuras vasculares yuxta-ováricas, o bien diferenciar entre la arteria hepática y el colédoco o conductos biliares intra-hepáticos dilatados. Ubicar una circular de cordón en un ultrasonido de embarazo del tercer trimestre sin ayuda del color es casi imposible. Pretender diagnosticar oportunamente una torsión de testículo o de una masa ovárica, sin la ayuda del color es imposible. Apoyar un diagnóstico de pielonefritis sin la ayuda de Doppler de Poder está fuera de posibilidades, lo mismo que valorar signos tempranos de rechazo en un trasplante renal. Qué diferente resultó valorar una vena con su lúmen ecogénico y sin modificar su diámetro con la maniobra de Valsalva valorada en escala de grises solamente, contrastando con la objetividad al confirmar el trombo con el Doppler color?. El color por sí solo NO es suficiente para brindar toda la información hemodinámica del territorio explorado. Es el espectro característico de cada territorio vascular el detalle que hace la diferencia para un diagnóstico preciso y por lo tanto el conocer los espectros, sus variables y sus artefactos resulta de primordial importancia para optimizar nuestra práctica cotidiana. (1-2) La señal Doppler primaria es una frecuencia sónica y los datos representados por la imagen en color y los diagramas espectrales son una caracterización de la señal Doppler completa. La combinación de fenómenos fisiológicos y parámetros ultrasónicos culmina en una interacción entre la onda de sonido que choca contra una serie de blancos en un medio en movimiento, que son los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) suspendidos en el plasma líquido (1-3).

3 La amplitud del espectro indica donde se encuentra el mayor número de hematíes. Siendo los eritrocitos el componente más numeroso y de mayor tamaño, respecto a plaquetas y leucocitos, son precisamente los eritrocitos los responsables de la dispersión del Ultrasonido en la sangre y por ende actúan como blanco, rebotando o dispersando la onda sónica bajo el concepto denominado Rayleigh- Tyndall. Una consecuencia del proceso Rayleigh-Tyndall es que la intensidad de la señal de retorno aumenta a la cuarta potencia de la frecuencia de emisión. (Al duplicar la frecuencia de la onda emisora, por ejemplo: 3MHz a 6MHz, la onda reflejada por los eritrocitos es 16 veces mayor ). Ello explica la dramática mejora en resolución de la señal Doppler al emplear transductores de alta frecuencia. Sin embargo este efecto se degrada parcialmente con la atenuación ocasionada por lo tejidos blandos, recordando que a mayor frecuencia menor es la penetración. Esto nos obliga a hacer una selección cuidadosa del transductor a emplear, de acuerdo al área anatómica a explorar y al espesor de los tejidos de cada paciente ( 1-3). La información contenida en una imagen en color y la representación espectral son diferentes y complementarias: consideremos al registro espectral como el componente esencial para conocer los cambios hemodinámicos en el sitio de exploración y al registro en color como un facilitador de la exploración, al agilizar la localización del los trayectos vasculares y la dirección del flujo, pudiendo inclusive prescindir del mimo, sin menoscabo de la información vertida por el análisis espectral (3) Fig. 1 Espectro bifásico de baja resistencia, característico de territorios como carótida interna o riñón. Nótese la cercana relación entre pico sistólico y diástole.

4 Fig. 2 Espectro bifásico de alta resistencia de la carótida externa. Nótese el mayor diferencial entre pico sistólico y diástole, comparado con el espectro de la carótida interna. Fig. 3 Espectro trifásico de alta resistencia, característico de la circulación en extremidades. Fig. 4 Registro bifásico característico de la circulación venosa.

5 El espectro normal no es más que una representación del ciclo cardiaco, distribuyendo las variaciones de frecuencia Doppler en una escala temporal (velocidad en el eje X / tiempo en el eje Y ). Ante una estenosis severa, la onda espectral se altera significativamente, con pulsatilidad aumentada. Pueden registrarse frecuencias muy altas durante la sístole, pero también hay frecuencias bajas y muy variables durante el resto del ciclo cardiaco. El cambio del espectro bi o trifásico a uno monofásico ó incluso la ausencia de pulsatilidad indican una estenosis severa. También obliga a considerar una obstrucción proximal, distante al sitio interrogado y el flujo recabado procederá de vasos colaterales. Las estenosis proximales respecto al sitio explorado, reducen la velocidad y amplitud del ascenso sistólico, además de cambiar la representación vertical del ascenso sistólico por un trazo curvo o joroba, de mayor inclinación, conforme mayor sea el grado de estenosis que precede al sitio de este registro. Desaparece además la muesca dícrota, se vuelve lento el descenso y se amortiguan las oscilaciones diastólicas. Ello se denomina espectro tardus parvus y es registrado en vasos distales a una estenosis significativa o a estenosis seriadas y la onda espectral representa ampliación compensatoria del flujo diastólico, en un intento por hacer llegar el torrente circulatorio a los vasos más distales. Si hay obstrucciones seriadas a lo largo de la arteria, puede perderse por completo el flujo sistólico anterógrado y tenerse un registro plano, que puede llegarse a confundir con flujo venoso. Por lo contrario, hay condiciones que alteran la presión venosa y ello se traduce en una modificación del espectro, el cual puede presentarse como bifásico en un territorio habitualmente trifásico o viceversa. Nótese la importancia de prestar atención total a la morfología espectral (3) Vemos como el conocimiento de la hemodinámica normal del área en estudio es fundamental para comprender las modificaciones que se registrarán a través de los espectros. Analizar el espectro permite identificar inmediatamente alteraciones en el flujo, tanto vecinas al área de exploración, como distantes a la misma.

6 Fig 5 Estenosis significativa. El espectro muestra el cambio de velocidad o gradiente franco entre el registro pre y post estenosis. El Ultrasonido en escala de grises o modo B (bidimensional) se complementa de manera indicutible con el Doppler color, el cual agrega información primordial del comportamiento dinámico de las lesiones y permite extender el potencial diagnóstico de esta modalidad de imagen. Sin embargo ante el reto e inquietud de poder incursionar más allá de los límites del modo B y del Doppler color, desde la década de los años 90 se han desarrollado medios de contraste o eco-realzadores, que son fármacos orientados a potenciar la señal ecográfica, ya sea del lecho vascular o bien de los tejidos del área anatómica en estudio. Característicamente los eco-realzadores incluyen un agente altamente ecogénico y por lo mismo de fácil detección ( aire o algún gas como octa fluoropropano o hexafluoro sulfuro), encapsulado por una cubierta protectora de albúmina y galactosa ( Levovist), albúmina (Optisón) o bien fosfolípidos ( Sono Vue) respectivamente. Los resultados clinicos fueron altamente promisorios, sin embargo el empleo de estos fármacos no era sencillo para el operador del Ultrasonido, el tiempo útil para obtener información diagnóstica era relativamente corto, aunado a una relación costo beneficio cuestionable, factores que colocaron a los eco-realzadores en un largo compás de espera de casi 20 años, antes de que sugiera un nuevo fármaco que ofreciera mayor facilidad de empleo, con tiempo de respuesta diagnóstica prolongado y alta seguridad en cuanto a tolerancia y mínimas posibilidades de reacciones adversas. Este nuevo eco-realzador, empleado desde hace más de 3 años en Europa, Japón y Canadá, ya está disponible en México. Se basa en un gas pesado (octafluoropropano) protegido con una cubierta de fosfolípidos. El fármaco potencía de manera extraordinaria la señal Doppler de los eritrocitos, de tal manera que forma un frente altamente ecogénico, que permite monitorear en tiempo real

7 (modo B )el patrón circulatorio de las lesiones, de manera similar a una angiografía, pero sin los riesgos inherentes al contraste de TAC o RM y sin radiación.(4,5). Fig 5 ECOREALZADOR en Hiperplasia Nodular. A.- Masa iso ecoica indeterminada en Modo B, escala de grises. B.- Fase ARTERIAL temprana: captación intensa, vascular radial característica. C.- Fase ARTERIAL tardía: captación difusa homogénea denota hipervascularidad. D.- Fase VENOSA tardía 4 min.: lavado lento homogéneo, con cicatriz central típica. Presentamos ejemplos de nuestra experiencia inicial con el empleo de este nuevo eco-realzador, como auxiliar en el diagnóstico diferencial de lesiones focales indeterminadas en el hígado. Se han reportado resultados alentadores en lesiones renales y en tiroides. Podemos concluir que el espectro es la firma ó credencial identificadora de cada territorio vascular. Por ello resulta primordial conocerles, para así poder distinguir confiablemente el patrón normal, sus modificaciones fisiológicas y los artefactos técnicos y no confundirlos con los hallazgos patológicos del territorio en estudio. El Doppler espectral puede darnos la información necesaria para el diagnóstico, pero también nos puede inducir a imprecisiones ó inclusive a serias equivocaciones cuando desconocemos los elementos técnicos fundamentales.

8 Ahora se agrega a las opciones auxiliares para extender el potencial diagnóstico del Ultrasonido el empleo de un nuevo eco-realzador. Es importante que conozcamos todas estas opciones, para poder utilizarlas de acuerdo al caso específico que nos ocupe. Está en nosotros el poder obtener todo el beneficio que el Ultrasonido ofrece para el óptimo manejo de nuestros paciente y de esta manera marcar la diferencia sustantiva entre los estudios efectuados por un Imagenólogo actualizado y aquellos realizados por usuarios eventuales o aventureros. REFERENCIAS 1.-Krebs CA. Principios y Bases Físicas del Ultrasonido en: Krebs CA, Giyanani UL, Eisenberg RL. Doppler Color. Marban Primera Edición 2001: Cronan JJ History of Venous Ultrasound. J Ultrasound : 2003,22: Burns PN. Interpretación y Análisis del Estudio Doppler en: Taylor KJ, Burns PN, Wells PN. Doppler, Aplicaciones Clínicas de la Ecografía Doppler. Marban Segunda Edición 1998: EFSUMB Study Group ( Albrecht et al): Guidelines for the use of Contrasts Agents in Ultrasound. Ultraschall in Med ; 2004, 25: Wilson SR, Burns PT : An Algorithm for the Diagnosis of Focal Liver Masses using Microbubble Contrast-Enhanced Pulse Inversion Sonography. AJR; 2006,186: