Artroplastia de revisión de cadera con la prótesis tumoral PSO Revision hip arthroplasty with PSO tumor prosthesis

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1 INNOVACIÓN TÉCNICA Artroplastia de revisión de cadera con la prótesis tumoral PSO Revision hip arthroplasty with PSO tumor prosthesis 1 Hospital FREMAP Majadahonda-Madrid Ladero F. 1 2 Hospital Niño Jesús-Madrid) Aguilar L. 2 Rodríguez M. J. 1 RESUMEN Las prótesis tumorales son una alternativa útil en la cirugía de revisión de cadera para pacientes con defectos óseos masivos del fémur proximal y con una baja demanda funcional. Los nuevos diseños modulares con recubrimiento poroso favorecen la reinserción de las partes blandas y permiten una reconstrucción «a medida» del defecto óseo. Se presenta un caso de revisión de un prótesis de cadera cementada con una osteolísis femoral masiva reconstruida con la nueva prótesis tumoral modular PSO (IQL) PALABRAS CLAVE: prótesis tumoral cadera. Artroplastia de revisión. Palabras clave: Prótesis tumoral cadera. Artroplastia de revisión. Ladero F., Aguilar L., Rodríguez M. J. Artroplastia de revisión de cadera con la prótesis tumoral PSO Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (3): ABSTRACT Tumor prosthesis are a useful option for revision hip surgery in patients with massive bone loss and low functional status. New porous coating modular designs improve soft tissue fixation and allow for a customize femoral length reconstruction. We report a case of revision of a cemented total hip arthroplasty with the modular tumor prosthesis PSO (IQL) in a patient with proximal femur massive osteolysis. Key words: Hip tumor prosthesis. Revision arthroplasty Ladero F., Aguilar L., Rodríguez M. J. Revision hip arthroplasty with PSO tumor prosthesis Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (3): Correspondencia: Fernando Ladero Morales Fundación Hospital Alcorcón Servicio de Traumatología Avda. Budapest, s/n Alcorcón

2 Artroplastia de revisión de cadera Las prótesis tumorales son una alternativa ampliamente utilizada en la cadera para restituir la función articular tras las extensas resecciones realizadas en el tratamiento de los tumores óseos primarios o metastáticos (1, 2). Con este tipo de implantes el fracaso mecánico y el aflojamiento aséptico oscilan según las series entre el 0% y el 17,6%, con un seguimiento de entre 3 y 12 años (3, 4). Las complicaciones más frecuentes incluyen la luxación de la prótesis, el aflojamiento del componente acetabular, la recidiva tumoral, la rotura del vástago o el aflojamiento del componente femoral (3, 4). Hoy en día las prótesis tumorales encuentran también un extenso campo de aplicación en la cirugía reconstructiva de revisión de las extremidades inferiores. En los casos especialmente complejos, donde la pérdida ósea es crítica y el empleo de aloinjertos no es aconsejable por la edad del paciente o no es posible por falta de disponibilidad, las prótesis tumorales facilitan una reconstrucción anatómica segura y duradera (5). Para los grandes defectos óseos no continentes de la extremidad proximal del fémur existen dos soluciones posibles, los APC ( allograft prosthesis composite o compuestos de aloinjerto-prótesis) y las prótesis tumorales (6, 7). Los primeros consisten en una combinación de un aloinjerto estructural de toda la extremidad proximal del fémur en el que se cementa la prótesis de revisión, para luego anclarla pressfit en el fémur del paciente. Se utilizan preferentemente en pacientes jóvenes. Presentan el inconveniente de la necesidad de un aloinjerto que se ajuste a las características anatómicas del enfermo en el que se va a emplear. Las prótesis tumorales utilizadas en la cirugía de revisión en casos de defectos óseos masivos, facilitan la técnica quirúrgica y permiten una recuperación más rápida. Además, los nuevos diseños modulares con recubrimiento poroso tienen a priori las ventajas de facilitar la reinserción de las partes blandas y favorecer la fijación biológica del remanente óseo femoral sobre el implante. CASO CLÍNICO Se presenta un caso de una paciente de 84 años de edad a la que hace 15 años se le realizó una artroplastia total de cadera derecha cementada por una coxartrosis severa. En los últimos 5 años la paciente refería un dolor progresivo en el muslo derecho, más intenso en el último año, que la obligaba a caminar ayudada de bastones. En el estudio radiológico evolutivo realizado se confirmó el aflojamiento aséptico de ambos componentes, con una osteolísis masiva del fémur proximal (Figs. 1 y 2). Dadas las características del defecto óseo femoral (no continente) y de la edad y situación clínica de la paciente (anemia severa), se decidió realizar la revisión de ambos componentes utilizando un acetábulo tipo jumbo y una prótesis tumoral modular PSO (IQL) cementada. Se reforzó la unión hueso-prótesis con dos aloinjertos estructurales fijados con cables trenzados y se reinsertaron ambos trocánteres en sus respectivas posiciones anatómicas. Para el anclaje del trocánter mayor, que se encontraba dividido en dos fragmentos con sus respectivas inserciones musculares del glúteo medio y glúteo menor, se utilizaron dos grapas de trocánter (IQL- Biomet) (Fig. 3). La cirugía transcurrió sin incidentes, con una duración total de cuatro horas y media. La paciente comenzó la deambulación con ayuda de andador a los tres días de la intervención y fue dada de alta a los 6 días de la cirugía. El resultado radiológico y funcional a los cinco meses (Fig. 4) y a los dos años de la intervención se puede considerar muy bueno (Figs. 5 y 6). La paciente desarrolla en el momento actual sus actividades cotidianas con absoluta independencia. Deambula sin dolor con moderada claudicación por insuficiencia de los abductores pero sin ayuda de bastones, siendo su grado de satisfacción con la cirugía realizada muy alto. DISCUSIÓN La cirugía de revisión de cadera se ha convertido en un procedimiento rutinario en la práctica cotidiana de las unidades de cirugía reconstructiva de muchos hospitales. La complejidad y el número de casos va en aumento a medida que nos alejamos de la época dorada de la artroplastia de cadera que supuso la década

3 F. Ladero, L. Aguilar, M. J. Rodríguez Fig. 1. Artroplastia total de cadera cementada a los 13 años de la intervención. Se aprecian signos de aflojamiento aséptico en ambos componentes. Fig. 2. Aflojamiento masivo de ambos componentes a los 15 años de la intervención. de los 90, en la que se utilizaron infinidad de implantes de diseño precario y dudosa calidad. En la cirugía de revisión de la cadera, los defectos óseos masivos no continentes del extremo proximal del fémur solo tienen dos soluciones posibles, los APC (compuestos de aloinjertoprótesis) y las megaprótesis tumorales. Wang et al (8) en una revisión sobre 15 pacientes en los que utilizaron para la técnica de reconstrucción femoral los APC, tras un seguimiento de 7,6 años, solo 10 (67%) conservaban el implante original. Las complicaciones incluyeron la pseudoartrosis en la zona de unión del injerto (6,7%), el aflojamiento del componente Fig. 3. Control radiológico postoperatorio. Fig. 4. Control radiológico a los 5 meses de la intervención

4 Artroplastia de revisión de cadera acetabular (6,7%), el arrancamiento del trocánter mayor (26,7%), la infección del aloinjerto (20%) y la reabsorción del aloinjerto (20%). Aunque el número de complicaciones es alto con los APC, varios estudios han demostrado mejores resultados a largo plazo con esta técnica en comparación con las megaprótesis tumorales. Langlais et al (9) en un estudio comparativo entre ambas técnicas presentó unos resultados funcionales significativamente mejores con los APC. A los 10 años, la supervivencia de los APC era del 81% en comparación con la de las megaprótesis que era solo del 65%. Mejores resultados publicó Donati et al (10) en su serie de 22 APC en la que obtuvo a los 4,5 años de seguimiento un 91% de resultados satisfactorios. Estos fueron significativamente más favorables que los obtenidos con las megaprótesis tumorales, en las que la práctica totalidad de los pacientes presentaban una marcha en Trendelenburg. Aparentemente el éxito en la utilización de las prótesis tumorales pasa por una reinserción segura de los abductores y flexores de la cadera, con objeto de mejorar la funcionalidad y estabilidad del implante. Ogilvie et al (11) en un análisis funcional sobre 29 pacientes con prótesis tumorales a los tres años de evolución, encontró resultados significativamente mejores en aquellos casos en los que se había realizado la reinserción del trocánter mayor y menor. Sin embargo, no existieron diferencias significativas entre los distintos tipos de reparación de los abductores. En el caso que se presenta, se llevó a cabo la reinserción ósea del trocánter mayor y menor, con un buen resultado radiológico y funcional a los dos años de seguimiento. Sin embargo, la funcionalidad a largo plazo de las prótesis tumorales se ha demostrado inferior en comparación con los APC. La ventaja que supone la sencillez técnica en la implantación, sobre todo en pacientes médicamente comprometidos, pierde relevancia ante su menor durabilidad en comparación con los compuestos aloinjerto-prótesis. Malkani et al (5) en un estudio retrospectivo sobre 50 pacientes con megaprótesis en defectos óseos masivos no tumorales del fémur proximal, encontró una supervivencia del implante a los 12 años del 64%. La complicación más frecuente fue la luxación, que ocurrió en el 22% de los casos. Aunque sus resultados preliminares con este tipo de prótesis eran prometedores, tras estos resultados a largo plazo los autores solamente recomiendan utilizar estos implantes en pacientes ancianos y poco activos. Este mismo autor recomienda en Fig. 5. Control radiográfico a los dos años. Fig. 6. Control radiográfico a los dos años

5 F. Ladero, L. Aguilar, M. J. Rodríguez otro estudio el empleo de los nuevos diseños modulares, como el empleado en nuestro caso, con recubrimiento poroso proximal suplementados con aloinjertos para aumentar la estabilidad y durabilidad de la prótesis (12). Los nuevos diseños de las prótesis tumorales, como el de la PSO facilitan la reinserción de las partes blandas a través de unos orificios situados en el hombro y en el cuello del implante. Llevan además un recubrimiento poroso para favorecer la fijación biológica de las partes blandas o de los restos óseos del fémur proximal. Suplementadas con aloinjertos estructurales en la zona de unión implante-hueso huésped, son una alternativa válida en revisiones de pacientes ancianos con poca actividad. En este tipo de enfermos, una cirugía de más envergadura como los APC supondría un riesgo excesivo para lograr un beneficio, en el mejor de los casos, limitado en le tiempo. BIBLIOGRAFÍA 1. DONATI D, ZAVATTA M, GOZZI E: Modular prosthetic replacement of proximal fémur alter resection of a abone tumor: a long term follow-up. J Bone Joint Surg. 2001; 83B: KABUKCUOGLU Y, GRIMER R J, TILLMAN R M, CARTER S R: Endoprosthetic replacement for primary malignant tumours of the proximal femur. Clin Orthop. 1999; 358: MORRIS H G, CAPANNA R, DEL BEN M, CAMPA- NACCI D: Prosthetic reconstruction of the proximal femur alter resection of bone tumours. J Arthroplasty. 1995; 10: UNWIN P S, CANNON S R, GRIMER R J: Aseptic loosening in cemented custom made prosthetic replacements for bone tumors of the lower limb. J Bone Joint Surg. 1996; 78B: MALKANI A L, STTECERRI J J, SIM F H, CHAO E Y: Long term results of proximal femoral replacement for non-neoplastic disorders. J Bone Joint Surg. 1995; 77B: MCGOVERAN B M, DAVIS A M, GROSS A E, BELL R S: evaluation of the allograft prosthesis composite technique for proximal femur reconstruction after resction of primary bone tumors. 7. ZEHR R J, ENNEKING W F, SCARBOROUGH M T: Allograft prótesis composite versus megaprothesis in proximal femoral reconstruction. Clin Ortho. 1996; 322: WANG J W, WANG C J: Proximal femoral allografts for bone deficiencias in revision hip arthroplasty: a médium-term follow-up study. J Arthroplasty. 2004; 19: LANGLAIS F, LAMBOTTE J C, COLLIN P, THOMA- ZEAU H: Long-term results of allograft composite total hip prostheses for tumors. Clin Othop Relat Res. 2003; 414: DONATI D, GIACOMINI S, GOZZI E, MERCURI M: Proximal fémur reconstruction by an allograft prótesis composite. Clin Orthop Relat Res. 2002; 394: OGILVIE C M, WUNDER J S, FERGUSON P C, GRIFFIN A M, BELL R S: Funtional outcome of endoprosthetic proximal femoral replacement. Clin Orthop Relat Res. 2004; 426: MALKANI A L, SIM F H, CHAO E Y: Custom-made segmental femoral replacement prosthesis in revision total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1993; 24: