PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA 2011 ARTROSIS DE CADERA Y RODILLA

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1 Página 1 de 19 PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA 2011 ARTROSIS DE CADERA Y RODILLA Código Identificación Número Edición Fecha Elaboración Fecha Revisión Primera 14 JUNIO JUNIO 2011 Vº Bueno OFICYSP Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por: Equipo de Trabajo ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA Subdireccion Medica Jefe Departamento Red Asistencial CIRA Fecha: 14 JUNIO 2011 Fecha: Fecha: 1

2 Página 2 de 19 Índice Portada..Pág. 1 Definición.... Pag 3 Magnitud... Pág. 3 Objetivos.. Pág. 4 Alcance Pág. 5 Responsable de Ejecución: Pág. 5 Documentación de Referencia Pág. 5 Desarrollo Pág Distribución.. Pág. 11 Registro.. Pág. 11 Flujograma.. Pág Fotografías Pág Resumen Derivación.. Pág. 18 Bibliografia. Pág. 19 Profesionales que elaboraron el protocolo.. Pág. 19 2

3 Página 3 de 19 Artrosis de cadera y rodilla Antecedentes y definición Definición: Artrosis: alteración y desgaste progresivo del cartílago articular, que se presenta principalmente en las manos, columna, caderas y rodillas, Afecta principalmente a las mujeres mayores de 50 años y se manifiesta como dolor articular que va aumentando con los años y va comprometiendo la movilidad articular. Definición guía GES Es un grupo de enfermedades distintas que tienen diferentes etiologías, pero con un pronóstico biológico, morfológico y clínico común. El proceso de la enfermedad afecta al cartílago articular y la articulación completa, incluyendo el hueso subcondral, ligamentos, cápsula, membrana sinovial y músculos peri articulares. Finalmente degenera el cartílago articular con fibrilación, fisuras y ulceraciones en toda la superficie articular. Magnitud del problema Edad: afecta a un 20% de las personas mayores de 18 años y en forma variable a todas las personas sobre los 55 ó 60 años de los cuales no todos son sintomáticos. Sexo: En cuanto al sexo (mujer vs hombre), se ha demostrado que las mujeres tienen un riesgo 2,6 veces más alto que los hombres de desarrollar artrosis. Por otro lado, las mujeres tienen también un mayor riesgo de tener daño progresivo y requerir prótesis de cadera. En las mujeres además es de inicio más precoz. Herencia: existe predisposición genética principalmente en las mujeres Obesidad: las personas obesas tienen mayor de riesgo de artrosis en las articulaciones de carga, principalmente rodillas y caderas, y es el principal factor modificable. Ocupación: los deportes como el fútbol o básquetbol predisponen a desarrollar artrosis de rodillas principalmente si se desarrollan en forma competitiva, teniendo mayor riesgo que cuando se realizan en forma recreacional. 3

4 Página 4 de 19 Incidencia Se estima según diversos estudios 47 hasta 88 casos por habitantes para la cadera, mientras que para la rodilla se han estimado incidencias entre 164 y 240/ Objetivos Objetivos generales. Entregar los elementos para la realización de una adecuada y oportuna derivación de los pacientes con artrosis de cadera y rodilla. Contribuir al adecuado uso de los recursos disponibles para la realización del estudio, manejo y derivación de los pacientes con artrosis. Orientar a los Médicos Generales para el diagnóstico más preciso y tratamiento conservador de la artrosis de cadera y rodilla. Implementar un adecuado sistema de contrarreferencia de los casos con diagnóstico confirmado por especialista. Objetivos específicos: Mejorar el diagnóstico precoz a nivel de centros de atención primaria y unificar criterios para estudios diagnósticos y de derivación. Poner a disposición recomendaciones básicas para el diagnóstico y manejo de artrosis de caderas y rodillas en la atención primaria de salud. Realizar las coordinaciones con las autoridades del Servicio de Salud para procurar que cada centro de referencia cuente con los elementos básicos para el diagnóstico. Establecer los contactos con la Atención Primaria para apoyar la actualización de conceptos de manejo. Utilizar en forma más eficiente el recurso especialista en los centros de referencia, elaborando criterios más claros y precisos. 4

5 Página 5 de 19 Alcance La guía abarca todos los pacientes que consultan por artrosis de Rodilla y Cadera en los establecimientos del Servicio de Salud araucanía sur. Usuarios a los que está dirigido este protocolo Médicos Generales, Enfermeras, Kinesiólogos, Nutricionistas de Atención Primaria. Documentación de referencia Guía Clínica 2009 Tratamiento Médico en Personas de 55 años y más con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada, Ministerio de Salud. Insall y Scott, Cirugía de la Rodilla 4ª Edición, Campbell, Cirugía Ortopédica, 10º Edición, Callaghan, Jhon j, The Adult Hip, Secon Edition, Desarrollo Historia natural de la enfermedad Etiología: la causa no está aún claramente determinada y según la causa se pueden clasificar en primarias o secundarias cuando se deben a una etiología definida. Causas: Envejecimiento Herencia Obesidad Trastornos por sobrecarga Lesiones locales: fracturas, enfermedades inflamatorias articulares, infecciones pueden provocar daño irreversible del cartílago que pueden provocar o acelerar el desarrollo de artrosis. Sobreuso: deportes con impacto reiterado. 5

6 Página 6 de 19 Etiopatogenia: Las alteraciones en la articulación y en el cartílago articular se van produciendo en fases consecutivas. 1º.- comienza con reblandecimiento y erosión del cartílago articular, luego aumenta la destrucción articular dejando zonas cada vez mayores descubiertas sin cartílago. 2º.- A medida que se va perdiendo el cartílago, el hueso subcondral reacciona y prolifera hacia los lados, con lo que la articulación se deforma por los llamados osteofitos. 3º.- se produce engrosamiento de la membrana sinovial y se produce líquido articular de menor calidad que no provoca adecuada lubricación y además se arrastran fragmentos libre de cartílago que provocan inflamación que acelera la destrucción del cartílago. Confirmación diagnóstica Para el diagnostico se utilizan elementos clínicos, radiológicos y del laboratorio. Síntomas: el síntoma cardinal e inicial es el dolor que se manifiesta en un comienzo sólo en actividad, luego también en reposo y con rigidez matinal habitualmente menos de 30 minutos, posteriormente va provocando rigidez articular más permanente, contracturas musculares, deformidades y atrofias, lo que va provocando que el dolor se haga más permanente y de mayor intensidad. Radiografías: en etapas iniciales suelen ser normales y a medida que la enfermedad avanza aparecen los osteofitos y compromiso progresivo del espacio articular. Se utiliza la clasificación de Kellgren-Lawrence ( grado 0: sin artrosis, grado 1: osteofitos mínimos, grado 2:claros osteofitos, grado 3: leve disminución del espacio articular, grado 4: severa disminución del espacio articular) Estudio de líquido articular: sólo cuando es posible principalmente al pesquisar derrame en rodilla podría ser de utilidad diagnóstica para descartar otras enfermedades y confirmar la enfermedad. Exámenes hematológicos: el hemograma y las pruebas reumatológicas (Ej. factor reumatoideo) son normales, pero permiten descartar la presencia de otras enfermedades. 6

7 Página 7 de 19 Los siguientes elementos hacen tener una alta sospecha diagnóstica. Rigidez articular matinal menor 30 minutos. Dolor persistente (en rodilla o cadera), que empeora al cargar el peso corporal o con subida o bajada de escalas y que alivia con reposo. El dolor suele ser más importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el movimiento. Instalación insidiosa en el tiempo. Deformidad ósea (articular) y atrofia de cuadriceps (para la OA de rodilla). Contractura o rigidez de la articulación comprometida. Crepitación a la movilización articular (especialmente la rodilla). Derrame articular frío o no-inflamatorio (para la OA de rodilla). No son elementos que corresponden a artrosis y deben hacernos sospechar en otros diagnósticos o patologías concomitantes: Fiebre o calofríos, enrojecimiento, calor local, grandes derrames, bloqueo o inestabilidad articular, parestesias o paresias de la extremidad. Para el diagnóstico diferencial con meniscopatía considerar que en esta se presentan bloqueos a la flexoextensión de rodilla, antecedente de derrame articular, dolor a la marcha y también al bajar o subir escaleras. En el examen físico destaca dolor en la interlinea articular del menisco comprometido y los signos de Mac Murray + y Apley +, cuando una radiografía de rodilla no muestra signos de artrosis o estos son muy incipientes. Elementos diagnósticos en rodilla y cadera: Para artrosis de rodilla: o Dolor en la rodilla, más radiografía con osteofítos y a lo menos 1 de los siguientes criterios: Edad mayor de 50 años. Rigidez menor de 30 minutos. Crujido articular. 7

8 Página 8 de 19 Para artrosis de caderas o Dolor en la cadera con: o VHS < a 20 mm/hora. o Osteofitos radiológicos (femorales o acetabulares). o Disminución del espacio articular en la radiografía Solicitud de estudio radiológico de pelvis, caderas y rodilla Radiografía de pelvis AP y axial de caderas, y/o radiografías de rodillas de pie AP y lateral (soportando peso) y axial de rótulas. Signos radiológicos de artrosis de cadera: La disminución del espacio articular, la esclerosis subcondral, los osteofitos marginales y la aparición de geodas o quistes subcondrales Signos radiológicos de artrosis de rodillas: Disminución del espacio articular fémorotibial medial, lateral o ambos. Esclerosis subcondral. Osteofitos marginales o rotulianos. La presencia de osteofitos sólo de las espinas tibiales no satisface el criterio. En los casos más avanzados pueden existir quiste subcondrales (geodas) y mal alineamiento secundario. Tratamiento Tratamiento sintomático y quirúrgico: Tratamiento médico para las artrosis leve y moderada. Sintomático: proteger las articulaciones evitando las sobrecargas y sobreesfuerzos, pero a su vez evitando el sedentarismo. Tratar o controlar la obesidad. Manejar las dismetrías y alteraciones de ejes Uso de bastones en lado contralateral 8

9 Página 9 de 19 Uso de férulas u órtesis Frío o calor: frío en etapas inflamatorias y calor para disminuir contractura y rigidez Kinesioterapia-fisioterapia: para disminuir contracturas musculares, mejorar rango articular, fortalecimiento muscular, estimular la marcha, enseñar uso de bastones Medicamentos: Analgésicos como paracetamol hasta 4 gramos /día, Antinflamatorios: si paracetamol no provoca alivio del dolor y se deben usar por periodo corto. Los protocolos GES han incluido el uso de celecoxib en dosis iniciales de 400mg/día y de mantención de 200 mgs día Analgésicos opiáceos: Se recomienda para artrosis severa muy sintomática o en espera de cirugía, el más usado es el tramadol en gotas o de liberación sostenida o tramadol asociado a paracetamol. Terapia intrarticular: corticoides y viscosuplementación, pueden lograr alivio sintomático en la rodilla, pero no alteran el curso de la enfermedad. Condroprotectores: el uso glucosamina sola o asociada a condroitin, la diacerina y otros medicamentos utilizados no tienen demostración científica que su uso altere el curso de la enfermedad ni siquiera en etapas iniciales y tampoco sería mejor que placebo para el control del dolor. Sugerencias de manejo: Ante una sospecha del diagnóstico de artrosis, ya sea de cadera y/o de rodilla, el profesional médico puede solicitar una radiografía de la zona correspondiente u otros exámenes para apoyar su diagnóstico. Si el médico tratante estima que el paciente presenta suficientes evidencias que permiten diagnosticar este problema de salud, y además, corresponde a la condición leve o moderada, entonces puede confirmar este problema de salud e indicar el tratamiento que el paciente debe seguir. 9

10 Página 10 de 19 Si el paciente es diagnosticado con artrosis leve o moderada de rodillas y/o caderas y es mayor de 55 años se debe confirmar diagnóstico GES e iniciar el tratamiento para recibir las garantías del GES. Si durante su tratamiento, requiere ser evaluado por otro especialista, entonces el médico tratante debe derivarlo al especialista correspondiente. Luego del nuevo diagnóstico, el paciente vuelve a su establecimiento de origen para continuar su tratamiento según las nuevas indicaciones. Tratamiento quirúrgico Está indicado para la artrosis severa de cadera y se utiliza Artroplastía Total de Cadera y cada centro tiene sus protocolos de manejo y se indica la prótesis que cada centro tiene incorporada según sus pautas de manejo y los requerimientos de cada paciente según la etiología, edad, calidad del hueso del paciente, etc. Por la duración limitada de 15 años en promedio se recomienda su uso a partir de los 65 años, pero se indica en pacientes de menor edad cuando son muy sintomáticos y el tratamiento farmacológico o las otras medidas sintomáticas no han dado resultado, y también cuando son secundarias por ejemplo a displasia de cadera o necrosis avascular en donde presentarse a edades más precoces. Si el paciente tiene 65 años ó más el tratamiento quirúrgico con Prótesis Total de Cadera tiene garantía GES. Para artrosis severa de rodilla también existe manejo con cirugía protésica si no hay contraindicaciones médicas para su indicación. Se reserva su uso principalmente para mayores de 65 años con artrosis tricompartamental y tiene resultados a largo plazo similares al de la prótesis de cadera y con duración limitada en promedio de 15 años. En la evaluación funcional de la cadera se utiliza la Clasificación Funcional de D Aubigne Postel y asigna puntaje a los paciente con artrosis de cadera según su nivel de dolor, habilidad para caminar y movilidad de la cadera y según estos parámetros determina si tienen indicación de tratamiento quirúrgico o siguen en manejo conservador. 10

11 Página 11 de 19 Distribución. Establecimientos hospitalarios y de atención primaria del Servicio de salud araucanía Sur. Registros Hoja Interconsulta Agenda electrónica disponible en 11

12 Página 12 de 19 Flujogramas 12

13 Página 13 de 19 Cadera normal Anexo de radiografías para estudio diagnóstico 13

14 Página 14 de 19 Artrosis leve de cadera Artrosis moderada de cadera 14

15 Página 15 de 19 Artrosis severa de cadera Rodilla normal 15

16 Página 16 de 19 Artrosis leve de rodilla Artrosis moderada de rodilla 16

17 Página 17 de 19 Artrosis severa de rodilla 17

18 Página 18 de 19 Resumen de cuando derivar Se sugiere derivar a todo paciente con dolor de rodilla o cadera, con imágenes de artrosis leve o moderada, de cualquier edad, con exámenes de laboratorio normales (hemograma, vhs, factor reumatoideo) y que después de un plazo de de 10 semanas no se consiga adecuada respuesta a tratamiento médico habitual. Realizar interconsulta para evaluación inicial y manejo a todo paciente de cualquier edad con imágenes de artrosis severa de rodilla y cadera. También derivar con urgencia a pacientes con dolor de cadera y/o rodilla asociado a fiebre, calofrios, compromiso del estado general y con alteración de las pruebas hematológicas, ya que el cuadro clínico puede ser sugerente de artritis infecciosa. Además referir a especialista el dolor de rodilla asociado a derrame articular, bloqueo a la flexoextensión, dolor a la marcha y que en el examen físico destaque dolor en interlínea articular con signos menicales ( Apley, Mac Murray) y radiografíam normal o con artrosis incipiente, para completar estudio y evaluar conducta. Tomar como referencia para la evaluación funcional de cadera el Store de Clasificación Funcional de D Aubigne y Postel, de gran utilidad en la decisión de continuar o no con tratamiento conservador. 18

19 Página 19 de 19 Bibliografía Guía Clínica 2009 Tratamiento Médico en Personas de 55 años y más con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada, Ministerio de Salud Insall y Scott, Cirugía de la Rodilla 4ª Edición, Campbell, Cirugía Ortopédica, 10º Edición, Callaghan, Jhon j, The Adult Hip, Secon Edition, Profesionales que elaboran el protocolo David Vergara Cabrera, Médico del Servicio de Traumatología y Ortopedia, Hospital Hernán Henríquez de Temuco. Valeria Meza Yanssen, Subdirector Medico Hospital Pitrufquen. Monica Ferrando Gomez, Medico Coordinador SAPU DSM Temuco Ruben Morales Mella, Coordinador Red de urgencia, Servicio de salud araucanía sur. 19