Fractura de Cadera. Dr. Daniel Schweitzer

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1 Fractura de Cadera Dr. Daniel Schweitzer Unidad de Cirugía Reconstructiva Articular Departamento de Ortopedia y Traumatología Hospital Clínico Universidad Católica de Chile

2 Clasificación Cabeza Femoral Intracapsulares Subcapitales Cuello femoral Mediocervicales Basicervicales Trocanterianas Extracapsulares Subtrocanterianas

3 1. Fractura de cadera en el paciente mayor 2. Fractura de cuello femoral en el paciente joven

4 Fractura de cadera Paciente mayor

5 Fracturas de cadera en 55 años USA Mundo

6 La osteoporosis no es una causa de fractura de cadera sino otro factor de riesgo. 90% de las fracturas de cadera en ancianos se producen por caídas simples.

7 Antecedente de trauma Dolor Impotencia funcional Deformidad

8 Evaluación Radiológica Rx Pelvis AP protesis RX axial cadera comprometida

9

10 Manejo Multidisciplinario Traumatólogo Preoperatorio Cirugía Postoperatorio Rehabilitación Anestesista Kinesiólogo

11 Manejo Multidisciplinario Traumatólogo Preoperatorio Cirugía Postoperatorio Rehabilitación Anestesista Kinesiólogo Especialista Médico (Internista-Geriatra)

12 Fractura cadera en el paciente mayor Cirugía Inmediata Cirugía Tardía Resultado Funcional? Complicaciones? Mortalidad?

13 Existe consenso en que lo ideal es operar: < 72 hrs Scottish Hip fracture Audit (SHFA)

14 Mortalidad Pacientes de la muestra multicentrica: 4633 Mortalidad Mortalidad Mortalidad Hopitalaria 1 Mes 1 año QX < a 2 días 2,9% 4.0% 17.4% QX > a 4 días 4.6% 6.1% 26.2% P < 0.05 P < 0.05 P < 0.05

15 Mortalidad Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Canadian Journal of Anaesthesia. 55(3):146-54, 2008 Mar Pacientes: Cirugía > a 48 hrs. 41% mortalidad a los 30 días 32% mortalidad al año

16 Complicaciones Otras consecuencias de cirugía < 48 hrs: Úlceras por decúbito Complicaciones médicas mayores Dolor preoperatorio Estadía hospitalaria Hoenig et al. Arch Int Med. 1997; 157:

17 Pero no siempre es mejor operar de forma tan precoz Criterios de McLauughlin: J Gen Intern Med 2006;21(3):

18 Contraindicaciones para cirugía inmediata: Presión sistólica < 90 mm Hg Fibrilación Auricular o Taquicardia Supraventricular Temperatura < a 35 o > 38.5 ºC con Dg de Pneumonia EMG sugerente IAM Oximetría Pa O2 < a 90 mm Hg o Pa CO2 55 mm Hg

19 Contraindicaciones para cirugía inmediata: INR > 1.6 Alteraciones electrolíticas severas Glucosa > a 600 mg/dl Creatinina 2.6 mg/dl Hb 7.5 g/dl

20 Vol 92-B, Nº 6, June 2010 ( ) En estos pacientes existe evidencia que es mejor compensar la patología concomitante antes de operar. Aunque esta signifique operar después de las 72 hrs.

21 Sin contraindicaciones para cirugía precoz: Infección Urinaria baja Ingesta de Aspirina

22 En esta patología tampoco es una emergencia traumatológica Operar en horario hábil con todos los recursos disponibles

23 Cirugía precoz Dentro de las 1eras 24 horas Mejorar condición médica Mortalidad TVP TEP Mejora resultados funcionales Tracción Sin beneficios No alivia dolor Ulceras por presión?

24 Tipo de Fractura Fractura estable cuello femoral (Garden I o II)

25 Tipo de Fractura Fractura estable cuello femoral (Garden I o II) Cirugía percutánea Duración: 20 a 40 min. Sangramiento externo: no medible

26 Tipo de Fractura Fractura Pertrocantérica

27 Tipo de Fractura Fractura Pertrocantérica Cirugía percutánea Duración: 30 a 60 min. Sangramiento externo: cc

28 Tipo de Fractura Fractura desplazada de cuello femoral

29 Tipo de Fractura Fractura desplazada de cuello femoral Cirugía abierta Duración: 45 a 120 min. Sangramiento externo: cc

30 Lo que se viene..

31 Lo que se viene..

32 Resumen 1. Operar las fracturas de cadera en el adulto mayor antes de las 72 hrs de evolución

33 Resumen 2. En pacientes con patología asociada crónica o aguda severa, compensar antes de la cirugía.

34 Resumen 3. Tener un Equipo de Ortogeriatría alineado para el manejo global del paciente

35 Resumen 4. Adecuar los tiempos y requerimientos preoperatorios dependiendo de la cirugía a realizar

36 Fractura de cadera Paciente joven

37 Fractura del cuello femoral por trauma de alta energía Baja frecuencia Población joven Predominio sexo masculino Lesiones asociadas (politrauma) Mayor incidencia de complicaciones

38 Clasificación Pauwels (1935) Garden (1961) Grupo AO (1980)

39 Pauwels: concepto biomecánico

40 Garden: desplazamiento y compromiso de la perfusión Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

41 Grupo AO: progresión en inestabilidad y complicaciones.

42 Grupo AO: progresión en inestabilidad y complicaciones.

43 Fractura cuello femoral

44 Fractura cuello femoral Fractura no desplazada

45 Fractura cuello femoral Fractura no desplazada Joven Viejo OTS in situ OTS in situ

46 Fractura cuello femoral Fractura no desplazada Fractura desplazada Joven Viejo OTS in situ OTS in situ

47 Fractura cuello femoral Fractura no desplazada Fractura desplazada Joven Viejo Joven OTS in situ OTS in situ Reducción y OTS

48 Fractura cuello femoral Fractura no desplazada Fractura desplazada Joven Viejo Joven Viejo OTS in situ OTS in situ Reducción y OTS PTC o PPC

49 Fractura no desplazada

50

51 Complicaciones (NACF-desplazamiento) 14-46%Tratamiento Ortopédico 0-16% Osteosíntesis (literatura)

52 Fractura desplazada en pacientes jóvenes -Trauma de alta energía

53 Fractura desplazada en pacientes jóvenes -Trauma de alta energía -Desplazamiento importante

54 Fractura desplazada en pacientes jóvenes -Trauma de alta energía -Desplazamiento importante -Reducción abierta

55 Fractura desplazada en pacientes jóvenes -Trauma de alta energía -Desplazamiento importante -Reducción abierta -Reducción anatómica

56 Principios 1 Se considera una emergencia ortopédica

57 Principios 1 Se considera una emergencia ortopédica Cirugía antes de las 12 horas

58 2 Reducción anatómica (lo mas importante)

59 3 Correcta posición de los tornillos Tornillos paralelos entre si en ambos planos (permite compresión) respecto a la diáfisis Disposición triangular con un tornillo en el calcar La rosca debe pasar el foco de fractura

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62 2 años post-op

63 4 Tipo de implante Pauwels III Tornillo de la consola Sistema cervico-diafisiario Tornillo antirotatorio

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65 52 años

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67 Falta de consolidación Cabeza vital Osteotomía de Pauwels Cabeza no vital PTC

68 42 años

69 42 años

70 8 años

71 Necrosis avascular Fracturas desplazadas: 9%-86% en la literatura

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76 Problema!

77 Problema! Paciente de ± 60 años con fractura desplazada cuello femoral

78 Problema! Paciente de ± 60 años con fractura desplazada cuello femoral OTS o PTC?

79 Considerar Características del paciente Tiempo de evolución Rasgo de fractura (Pauwels) Zona de fractura Conminución del foco Calidad ósea

80 En suma: Las fractura no desplazadas o impactadas en valgo se aconseja el tratamiento mediante OTS independiente de la edad

81 En suma:

82 En suma: Las fracturas de cuello femoral desplazada son difíciles de tratar y se asocian a mayor incidencia de complicaciones En pacientes jóvenes el tratamiento mediante reducción y OTS permite una restitución adintegrum

83 El mejor lugar para la cabeza femoral es unida al cuello femoral y el mejor lugar para la prótesis de cadera es en la estantería del fabricante

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87 Otros posibles factores que pueden influenciar los resultados desfavorables: Edad ASA Género masculino Fractura extracapsular Experiencia Anestesiólogo Holt G et al. J Bone Joint Surg [Br] 2008;90-B:

88 Fractura del cuello femoral por baja energía Frecuente Pacientes edad avanzada Sexo femenino 3:1 Patología asociada Manejo general definido

89 Fractura desplazada en pacientes mayores

90 Nuestra casuística en 15 años 55 casos entre 1984 Y hombres Y 5 mujeres Promedio de edad 40 años Sin diferencias de lateralidad Mecanismo: - caida de altura 55% - accidente de tránsito 34%

91 Complicaciones Reducción inadecuada Redesplazamiento Falta de consolidación Necrosis avascular

92 23 años 15 días de evolución

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98 47 años Caída de altura

99 Hallazgos frecuentes que aumentan el riesgo de complicaciones Conminución en el foco Fragmento capital pequeño Rasgo proyectado al calcar

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