Registración del Distrito Escolar del Condado de Berkeley

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1 Escuela Fecha de Hoy Nombre del estudiante según aparece en su acta de nacimiento: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Generación (marque el que aplique a usted) II III IV V Jr. Sr. En qué grado está? Género: Masculino Femenino Dirección del Estudiante Dirección Residencial (si es diferente a la de arriba) Fecha de Nacimiento / / Teléfono del Hogar # de Seguro Social (opcional) Escuela anterior fuera del condado (si aplica) Fax Dirección de la escuela anterior (si aplica) Ha sido registrado anteriormente en alguna escuela en el condado de Berkeley? Si No Teléfono Si marcó sí, A cuál escuela? En qué grado? En qué año? Es el estudiante hispano o latino? Si Raza del Estudiante: Indio Nativo Norteamericano o Nativo de Alaska De raza negra o Afroamericano Etnicidad del Estudiante (escoja uno): No Asiático Nativo de Hawái o de las Islas del Pacifico Blanco Indio Nativo Norteamericano o Nativo de Alaska Asiático Blanco De raza negra o Afroamericano Nativo de Hawái o de las Islas del Pacifico Hispano/Latino Dos o Más Razas El estudiante vive con: Ambos Padres Madre (apoderada) Padre (apoderado) Madre/Padrastro Padre/Madrastra Encargados/Apoderados Hogar para niños Centro de Tratamiento Otro Hay otros hermanos registrados en el condado de Berkeley? Si No Si marcó si, por favor díganos su: Apellido Nombre Escuela: Apellido Nombre Escuela: Apellido Nombre Escuela Lugar de nacimiento del estudiante: País donde nació: Qué idioma habla el estudiante con mayor frecuencia en el hogar? Qué idiomas se hablan en casa? # del Medicaid (si aplica) 1

2 Madre/Apoderada: Registración del Distrito Escolar del Condado de Berkeley Apellido Nombre Relación con el estudiante # de Seguro Social (opcional) Dirección (si es diferente al niño/a) # Teléfono # del celular Nivel más alto de educación: Lugar de trabajo de la madre # trabajo Fecha de nacimiento Está en la milicia? (Si aplica) Padre/Apoderado: Apellido Nombre Relación con el estudiante # de Seguro Social (opcional) Dirección (si es diferente al niño/a) # Teléfono # del celular Nivel más alto de educación: Lugar de trabajo del padre # trabajo Fecha de nacimiento Está en la milicia? (Si aplica) Correo electrónico de los Padres/Apoderados: Separen las direcciones de ambos con una coma Contacto de emergencia/salud (aparte de los padres): Contacto #1 Apellido, Nombre Relación con el estudiante: Teléfono Contacto #2 Apellido, Nombre Relación con el estudiante: Teléfono Médico Teléfono Condición medica (incluya problemas médicos, medicinas que está tomando, alergias que tiene, dieta, etc.) Lugar preferido: (indique cual prefiere) Sala de emergencia Médico de familia Clínica de salud gratis Otro Historial de Programas Especiales: Necesidades Especiales: (si aplica, marque la discapacidad del estudiante) Emocional de Aprendizaje Físico del Habla Otro Estaba ya registrado el estudiante en? (marque el que aplica): Educación especial Talentoso y Dotado Terapia del Habla Otro Si marcó otro, por favor explique aquí Está el estudiante en este momento siendo evaluado para servicios de educación especial o Plan 504? Si No Tiene el estudiante un PEI/ IEP? Si No o Plan 504 activo? Si No Alguna vez ha sido retenido el estudiante? Si No Si marco sí, que grado repitió? Transportación (marque/circule todo el que aplique) Autobús AM PM Ambos Camina AM PM Ambos Bicicleta AM PM Ambos Viene/Se va en carro AM PM Ambos Otro: # del Autobús 2

3 Experiencia Pre-escolar del/la Nino(a): Registración del Distrito Escolar del Condado de Berkeley Programa de Kínder y/o Programa del Desarrollo Infantil de 4 años (CD-4) (Información Adicional Requerida) El año pasado mi hijo(a) atendió una guardería. (Nombre del Centro: ) El año pasado mi hijo(a) atendió un centro de Head Start. (Nombre del Centro: ) El año pasado mi hijo(a) fue cuidado(a) en el hogar de una persona que cuida niños. (Nombre del lugar: ) El año pasado mi hijo(a) atendió un programa pre-escolar de 4 años o Programa de CD. El año pasado mi hijo(a) fue cuidado(a) por un familiar en mi hogar. El año pasado mi hijo(a) fue cuidado(a) en mi hogar por alguien que no es un familiar. Cuánto pesó al nacer?: Información de la Familia/Hogar: Ingreso aproximado del hogar (Solamente pre-escolares de 4-K): $0-$10,000 $30,001-$40,000 $60,001 en adelante $10,001-$20,000 $40,001-$50,000 $20,001-$30,000 $50,001-$60,000 Servicios Educativos Para Familias: Quién en la familia ha participado en programas educativos para adultos, como por ejemplo: (clases de inglés como segundo idioma, cursos educativos para los padres, cursos sobre el desarrollo de los niños, o cursos interactivos para los padres/hijos? Por favor anote el nombre del programa. Por cuánto tiempo recibieron este servicio? 3

4 Proyecto de Carolina del Sur Sobre el Programa Educativo del Desarrollo Infantil Consentimiento y Verificación Para los Padres/Apoderados Verifico que la información proveída en ésta registración es cierta y verdadera. Doy permiso a que ésta información sea distribuida al Programa de Carolina del Sur Sobre el Programa Educativo del Desarrollo Infantil (conocido por sus siglas en ingles CDEP), y a otras agencias Estatales, el cual incluye pero no está limitado al Comité de Supervisión de Educación Para Carolina del Sur (conocido por sus siglas en inglés EOC) Entiendo que llenar ésta aplicación no garantiza un espacio en el Programa Educativo del Desarrollo Infantil de Carolina del Sur. De ser escogido en el programa, estaré de acuerdo con que él/ella atienda clases los cinco días de la semana, por 6.5 horas al día, y por los 180 días de clases que existen en el calendario escolar. Entiendo que si mi hijo (a) no cumple con estos requisitos él/ella será eliminado(a) del programa. También entiendo que no puedo registrar a mi hijo (a) al programa sin tener todos los documentos necesarios comprobando su edad y elegibilidad, y he incluido con esta aplicación copias de todos los documentos necesarios para la registración. Entiendo que la información sobre mi hijo(a),, y sobre la escuela será usada para propósitos de investigación y evaluación a través de varios años para poder determinar la relación entre un estudiante, los datos de una escuela, y el éxito del estudiante en la escuela. La evaluación puede incluir asesoramientos individuales del niño(a) hechos durante su clase pre-escolar de 4 años y su clase de kínder, y mediante información educativa básica. Todos los datos obtenidos son sujetos a las provisiones del Acta de los Derechos de Familias y Derechos de Privacidad (conocido por sus siglas en inglés FERPA), y mediante los estatutos de Carolina del Sur, las regulaciones protegiendo la privacidad de los individuos, y la confidencialidad. Se hará un análisis sobre los datos obtenidos únicamente por los individuos seleccionados por el Comité de Supervisión de Educación Para Carolina del Sur (conocido por sus siglas en inglés EOC). Nombres de estudiantes no serán usados. Firma del Padre/Apoderado Fecha AUTORIZACIÓN PARA FOTOGRAFIAR/TOMAR VIDEO CDEP ocasionalmente tomará fotos y hará videos de los niños en el programa. Tales fotos y videos podrán aparecer en materiales publicados como folletos, videos de entrenamiento para los maestros, y para la página electrónica del Departamento de Educación de Carolina del Sur. Por favor marque aquí una de las siguientes: Autorizo la reproducción de fotos, videos, diapositivas, negativos, o copias de fotos de mi hijo(a) para ser usado por CDEP. No autorizo la reproducción de fotos, videos, diapositivas, negativos, o copias de fotos de mi hijo(a) para ser usado por CDEP. Firma del Padre/Apoderado Fecha 4

5 SOLAMENTE PARA EL USO OFICIAL Intake Person Date Enrolled Student ID Homeroom Teacher HR # Proof of Residency Yes No F/R Lunch Yes No SC Immunization Yes No Transcript Requested Yes No Birth Certificate Yes No Home Lang. Survey Yes No Countdown to Kindergarten Yes No Psychological Requested Yes No SOLAMENTE PARA EL USO DEL DISTRITO/ESTADO ALL CHILDREN PARTICIPATING IN A CDEP CLASSROOM MUST BE CODED WITH A FL4K PROGRAM SERVICE CODE Early Childhood Placement (based on age on or before September 1) Classroom for 4 year olds Classroom for 5 year olds Multi-age Classroom (combination of 3, 4, or 5 year olds) Inclusion Classroom (special needs children): Multi-age 3year olds 4 year olds Student Identification Number Program Entry Date Reason for exit Program Exit Date Meals Free or Reduced : Yes No Income Verification Method: Was child served by Head Start any time from birth to age 4? Yes No First Steps No Partial First Steps Funding: Yes DIAL 3 Language: Concepts Motor Self-Help Social Screening Date Classroom Curriculum Montessori Creative Curriculum Medicaid: Yes No Medicaid Number Medicaid Active Yes No Qualified At-Risk Not Served (Refers to reason why at-risk five year olds were not served in 4K programs when they were 4.) Classroom Space Did not meet eligibility criteria Lack of full-day service Transportation Migrant/Immigrant Yes No Birth County State Id # * Copy of Medicaid Card attached 5

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