CDC CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION

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1 CDC CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Junio 29, 2001/ Vol. 50/No RR-11 Recomendaciones Y Reportes Adentro: Examen de Educación Continua Guías Actualizadas del Sistema de Salud Pública de los EEUU, para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VHB, VHC, y el VIH y, Recomendaciones para la Profilaxis Post Exposición. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Atlanta, GA Junio 29, 2001 / Vol. 50 / No. RR-11 1

2 La serie de publicaciones de MMWR es realizada por la oficina del programa de Epidemiología del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Atlanta, GA REFERENCIA SUGERIDA Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Actualización de las Guías para el manejo de la exposición ocupacional al VHB, VHC y VIH, del servicio de salud púublica de Estados Unidos, y Recomendaciones de Profilaxis posterior a la exposición. MMWR 2001; 50(No. RR-11): [inclusive número de páginas]. Centro de Control y Prevención de Enfermedades...Jeffrey P. Koplan, M.D., M.P.H. Director El material en este reporte fue preparado para publicación por el Centro Nacional de Enfermedades infecciosas... James H. Hughes, M.D. Director División de Promoción de la calidad de servicios de salud..julie L. Gerberding, M.D., M.P.H. Director División de Hepatitis viral (Propuesto)... Harold S. Margolis, M.D. Director Adjunto División de SIDA, STD y Laboratorio de Investigación de TB...Harold W. Jaffe, M.D. Director Centro Nacional para VIH, STD y Prevención de TB... Helene D. Gayle, M.D.,M.PH. Director División para la Prevención de VIH/SIDA Vigilancia y Epidemiología... Robert S. Janssen, M.D. Director Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional... Kathleen Rest, Ph.D. Director Adjunto División de Vigilancia, Evaluación de Daños y Estudios de Campo... R. Delon Hull, Ph.D. Director Adjunto Este reporte fue producido como una serie de publicación del MMWR en la oficina del programa de Epidemiología... Stephen B. Thacker, M.D., M.Sc. Director Oficina de Comunicación Científica y de Salud... John W. Ward, M.D. Director Editor de las series MMWR Resúmenes de Vigilancia del CDC... Suzanne M. Hewitt, M.P.A. Editor en Jefe Patricia A. McGee Editor del Proyecto Lynda G. Cupell and Morie M. Higgins Especialista en Información Visual Michele D. Renshaw and Erica R. Shaver Especialista de Información Tecnológico 2

3 Contenido Resumen 5 Introducción 6 Definición de Personal de Salud y Exposición 6 Antecedentes 7 Trasmisión Ocupacional del VHB 7 Trasmisión Ocupacional del VHC 10 Trasmisión Ocupacional del VIH 12 Recomendaciones para el manejo del Personal de Salud (PS)potencialmente expuesto al VHB, VHC y VIH 20 Vacunación contra Hepatitis B 21 Tratamiento en el lugar de Exposición 22 Reportes Relacionados con la Exposición 22 Evaluación de la Exposición y de la Fuente de Exposición 23 Manejo de la Exposición al VHB 25 Manejo de la Exposición al VHC 26 Manejo de la Exposición al VIH 28 Recomendaciones para la Selección de medicamentos para VIH 31 PEP Recursos para el Manejo de la Exposición Ocupacional 35 Referencias 37 Anexos 45 Examen de Educación Continua CE-1 3

4 Los siguientes miembros del CDC prepararon este reporte: Elise M. Beltrami, M.D. Francisco Alvarado-Ramy, M.D. Sara E. Critchley, R.N. Adelisa L. Panlilio, M.D., M.P.H. Denise M. Cardo, M.D. División de la Promoción de la Calidad de los Servicios de Salud Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas William A. Bower, M.D. Miriam J. Alter, Ph.D. División de Hepatitis Viral Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Jonathan E. Kaplan, M.D. División para SIDA, STD y Laboratorio de Investigación de TB Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas y División para la Prevención de VIH/SIDA Centro Nacional de VIH y Prevención de la TB Boris Lushniak, M.D., M.P.H. División de Vigilancia, Evaluación de Daños, y Estudios de Campo. Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional en colaboración con: David K. Henderson, M.D. Instituto Nacional de Salud Kimberly A. Struble, Pharm.D. Administración de Alimentos y medicamentos (FDA) Abe Macher, M.D. Recursos en Salud y Servicios Administrativos Propuesto 4

5 Guías Actualizadas del Sistema de Salud Pública de los EEUU para el Manejo de la Exposición Ocupacional al VHB, VHC, y el VIH y, Recomendaciones para la Profilaxis Post Exposición. Resumen Este reporte actualiza y consolida todas las recomendaciones previas del sistema de salud pública de los Estados Unidos para el manejo del personal de salud (PS) que tiene exposición ocupacional a sangre y otros fluidos corporales que pudieran contener el virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Recomendaciones para el manejo posterior a la exposición al VHB incluyen, iniciar esquemas de vacunación con la vacuna para la hepatitis B a toda persona susceptible no vacunada que mantenga una exposición ocupacional a sangre o fluidos corporales. Profilaxis posterior a la exposición (PEP) con inmuno globulina de hepatitis B (HBIG) y/o esquemas de vacunación contra hepatitis B, deben ser consideradas por exposición ocupacional después de la evaluación del estado del antígeno superficial de la hepatitis B en la fuente y de la vacuna, y de la respuesta a la misma de la persona expuesta. Se brindan guías a clínicos y PS expuestos para la selección apropiada de la PEP contra el VHB. Las inmuno globulinas y los medicamentos antivirales (por ejemplo: interferón con o sin ribavirín) no se recomiendan como PEP contra la hepatitis C. Para el manejo post exposición del VHC, se debe de determinar el estatus del VHC tanto de la fuente como de la persona expuesta, y en el caso del PS expuesto a una fuente de VHC positiva, se deben de realizar pruebas de seguimiento de VHC para determinar el desarrollo de la infección. Recomendaciones para la PEP contra el VIH incluyen un régimen básico de 4 semanas de 2 medicamentos (zidovudine [ZDV] y lamivudine [3TC]; 3TC y stavudine [d4t]; y didanosine [ddi] y d4t) para la mayoría de las exposiciones al VIH y un régimen expandido que incluye la adición de un tercer medicamento para aquellas exposiciones que presenten un riesgo incrementado de trasmisión. Cuando se conoce o se sospecha que el virus del portador es resistente a uno o más de los medicamentos consideradas para el régimen PEP, se recomienda la selección de medicamentos a los que el virus del huésped no sea resistentes. Además, este reporte evidencia diversas circunstancias especiales (por ejemplo: reportes tardíos de exposición, desconocimiento de los portadores, embarazos en personas expuestas, resistencia del virus contaminante a los medicamentos antirretrovirales o toxicidad a los regímenes de PEP), cuando se realizan consultas con expertos locales y/o clínicos nacionales de la línea caliente sobre PEP ([PEPline] ). La exposición ocupacional debe recibir atención médica urgente para garantizar el manejo y la administración posterior a la exposición de manera oportuna, de la HBIG, la vacuna contra la hepatitis B y/o PEP contra el VIH. *Este grupo de trabajo interagencial está compuesto por representantes del CDC, la Administración de Alimentos y medicamentos (FDA), la Administración de Servicios y Recursos de Salud y del Instituto Nacional de Salud. La información incluida en estas recomendaciones puede no representar la aprobación de la FDA o la aprobación de determinadas marcas de productos en particular o de indicaciones propuestas. Específicamente los términos Seguridad y Efectividad pueden no ser sinónimos con los estándares legales y los productos aprobados, definidos por la FDA. 5

6 INTRODUCCIÓN Evitar la exposición ocupacional a la sangre es la primera forma para prevenir la trasmisión del virus de la hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC) y el de inmunodeficiencia humana (VIH) en los centros de atención de salud (1). Sin embargo, la inmunización contra la hepatitis B y el manejo post exposición son componentes integrales de un programa completo para prevenir infecciones posterior a la exposición de patógenos transportados por sangre y son elementos importantes de la seguridad en los puestos de trabajo (2). El Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (SSP) ha publicado con anterioridad guías para el manejo de la exposición al VIH que incluyen consideraciones para la profilaxis posterior a la exposición (PEP) (3-5). Muchos nuevos medicamentos antivirales han sido aprobadas por la FDA desde la publicación de la guía sobre exposición al VIH, hecha en 1998 (5) y existe mas información acerca del uso y la seguridad de los PEP contra el VIH (6-11). Además, existen interrogantes relacionadas con los regímenes de PEP cuando se sabe o se sospecha que el virus de un huésped es resistente a uno o más medicamentos antivirales que pudieran ser utilizados para el PEP. También han surgidos dudas sobre el uso de los PEP cuando estos no son estrictamente necesarios. Datos existentes indican que PS que han tenido exposición a pacientes que no tienen el riesgo de transmitir el VIH, toman esquemas completos de PEP innecesariamente (10,11). En septiembre de 1999 el CDC junto a un grupo de trabajo interagencial de PS* y consultores expertos. El grupo de trabajo de PS decidió poner al día, recomendaciones sobre el manejo de la exposición ocupacional al VIH. Así mismo, el reporte estaba supuesto a incluir recomendaciones para el manejo de la exposición ocupacional al VHB y al VHC, de modo que todos los aspectos relacionados con el manejo de la exposición a patógenos trasmitidos por sangre quedarán incorporados de manera amplia en un solo documento. Este reporte actualiza y consolida las guías y recomendaciones previas dirigidas al PS en el manejo de la exposición ocupacional contra el VHB, VHC y VIH. Recomendaciones de prácticas específicas para el manejo de exposición ocupacional a patógenos trasmitidos por sangre han sido incluidas para asistir a las instituciones de salud en las implementaciones de estas guías para el PS (Apéndices A y B). En la medida que nueva información relevante esté disponible, se publicarán actualizaciones de estas recomendaciones. Recomendaciones para exposición no ocupacional al VHB, VHC Y VIH (sexual, pediátrica y peri natal) no están incorporadas en estas guías y pueden ser encontradas en otros lugares (12-15). Definición de Personal de Salud y Exposición En este reporte, personal de salud (PS) esta definido como personas (por ejemplo: empleados, estudiante, contratistas, clínicos, trabajadores de seguridad publica o voluntarios) cuya actividad implique el contacto con pacientes o sangre u otros fluidos corporales de pacientes en los servicios de salud, laboratorios o lugares de seguridad publica. La posibilidad de exposición a sangre y fluidos corporales también existen para otros trabajadores y los mismos principios sobre el manejo de exposición pueden ser aplicados a otros ambientes. Una exposición que ponga al PS en riesgo de infección por VHB, VHC o VIH se define como un lesión percutánea (por ejemplo: pinchada por aguja o cortadura por objeto cortante) o contacto de la membrana mucosa o de la piel lesionada (por ejemplo: 6

7 agrietada, cortada o dañada por una dermatosis) con sangre, tejidos, u otros fluidos corporales que son potencialmente infecciosos (16,17). Adicional a la sangre y a los fluidos corporales, se consideran como potenciales infecciosos aquellos que contengan sangre visible, semen o secreciones vaginales. A pesar que el semen y secreciones vaginales han sido implicados en la trasmisión sexual del VHB, VHC y VIH, no han sido implicados en la trasmisión ocupacional de pacientes a PS. También han sido considerados como potenciales causas de infección los siguientes fluidos: cerebro espinal, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Se desconoce el riesgo de trasmisión del VHB, VHC y VIH de estos fluidos y el riesgo potencial del PS por la exposición ocupacional no ha sido definido por estudios epidemiológicos en centros de atención de salud. Heces, secreciones nasales, saliva, esputo, sudor, lagrimas, orina y vomito no se consideran potenciales fuentes de infección al menos que contengan sangre. El riesgo de trasmisión de infección por VHB, VHC Y VIH por medio de estos fluidos y materiales es extremadamente bajo. Cualquier contacto directo (por ejemplo: contacto sin barrera de protección) a virus concentrados en un laboratorio de investigación o en una instalación de producción es considerada como una exposición que requiere de evaluación clínica. La mordedura humana debe incluir una evaluación clínica que considere la posibilidad que ambos (la persona mordida, así como la mordedora) estuvieron expuestos a patógenos trasmitidos por sangre. La trasmisión de infección por VHB o VIH ha sido raramente reportada por esta vía (18-20) (CDC, datos no publicados 1998) Antecedentes En esta sección del reporte encontrara los contenidos para realizar el manejo de la post exposición y las recomendaciones para la profilaxis. Detalles adicionales relacionados con el riesgo ocupacional de infecciones en PS a patógenos trasmitidos por vía sanguínea y el manejo de la exposición a patógenos por esta vía pueden ser encontrados en otros documentos (5, 12, 13,21-24). Trasmisión ocupacional del VHB Riesgo ocupacional de la trasmisión del VHB La infección ocupacional por VHB es un riesgo bien conocido por el PS (25). El riesgo de infección esta relacionado al nivel de contacto con sangre en el lugar de trabajo, así como con el nivel del antígeno de la hepatitis B e (HBeAg) en un huésped. En estudios realizados a PS que sufrieran lesiones con agujas contaminadas con sangre conteniendo VHB, el riesgo de desarrollar hepatitis clínicamente, [si la sangre era positiva para el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y el HBeAg-positivo, era de 22% al 31%; el riesgo de desarrollar evidencia serologica a la infección de VHB era 37% - 62%. En comparación, el riesgo de desarrollar una hepatitis clínica por una aguja contaminada con sangre y HBsAg positivo, HBeAg-negativo era de 1% - 6%, y el riesgo de desarrollar evidencia serologica de infección por VHB, 23% - 37% (26). Pese a que las lesiones percutáneas se encuentra entre los modos mas eficientes de trasmisión del VHB, esta exposición esta involucrada con una mínima cantidad de infección por VHB entre el PS. En varias investigaciones sobre brotes nosocomiales de hepatitis B, la mayoría del PS infectados no pudieron recordar una lesión percutánea relacionada con el caso (27-28), aunque en algunos estudios hasta 1/3 del PS infectado recordaban haber cuidado a pacientes que eran HBsAg-positivo (29,30). Agregado a esto, se ha demostrado que el VHB ha sobrevivido en sangre seca a temperatura ambiente en una superficie normal, hasta por 1 semana de tiempo (31). 7

8 Por tanto, infecciones por VHB en el PS sin antecedentes de exposición no ocupacional o lesión percutánea ocupacional, pudiera haber resultado por exposición directa o indirecta a sangre o fluidos corporales que inocularan VHB en lesiones cutáneas (raspones, abrasiones, quemaduras, cortaduras), o superficies mucosas (32-34). El potencial de trasmisión de VHB a través del contacto con superficies del medio ambiente ha sido demostrado en investigaciones sobre brotes de VHB entre pacientes y personal de unidades de hemodiálisis (35-37). Entre todos los fluidos corporales, la sangre contiene los títulos más elevados de VHB y es el vehículo de trasmisión más importante en las instalaciones de salud. HBsAg también se encuentra en otros fluidos corporales tales como: la leche materna, la bilis, líquidos céfalo-raquídeos, heces, enjuagues nasofaríngeos, saliva, semen, sudor y fluido sinovial (38). Sin embargo, la concentración de HBsAg en los fluidos corporales puede ser de 100 a 1000 veces mayor que la concentración de las partículas infecciosas de VHB. Por lo tanto, la mayoría de los fluidos no son vehículos eficientes de trasmisión porque contienen bajas cantidades de VHB infeccioso, a pesar de la presencia de HBsAg. En estudios serológicos realizados en los Estados Unidos durante la década de los 70 s, el PS tenía una prevalencia de infección por VHB, aproximadamente 10 veces mas que la población general (39-42). Debido al alto riesgo de infección por VHB en el PS, estos rutinariamente reciben vacunas pre-exposición contra la hepatitis B y hacen uso de precauciones estándares para prevenir la exposición a sangre y otros fluidos corporales potencialmente infecciosos recomendados desde inicios de los años ochenta (43). Regulaciones emitidas por la administración de seguridad y salud ocupacional (OSHA) (2) ha incrementado el cumplimiento de estas recomendaciones. Desde su implementación, se ha notado un leve descenso en la incidencia de la infección por VHB en el PS. PROFILAXIS A POST EXPOSICION (PEP) POR VHB Eficacia de la PEP para el VHB. La efectividad de la inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) y/o la vacuna contra la hepatitis B en varios escenarios de post exposición han sido evaluadas en estudios prospectivos. Para una exposición prenatal al HBsAg-, HBeAg-positivo en la madre, un régimen combinando HBIG y el inicio de un esquema de vacunas contra la hepatitis B al momento del nacimiento demostró ser 85% - 95% efectiva en la prevención del VHB (44,45). Régimen que contienen ya sea dosis múltiples de HBIG sola o esquemas de vacunas contra la hepatitis B solas, son 7%-75% efectivas en prevenir la infección por VHB (46). En lugares de trabajo, dosis múltiples de HBIG iniciadas después de una semana de haber sufrido una exposición percutánea a sangre con HBsAg-positiva, provee una protección estimada contra la infección de VHB del 75% (47-49). Pese a que aun no se ha evaluado la eficacia de la combinación de la HBIG y esquemas de vacunas contra la hepatitis B, en situaciones de post exposición, en lugares de trabajo; la eficacia incrementada de este régimen observado en locales peri natales comparados solo con las HBIG, hace pensar que estos resultados también aplican a los lugares de trabajo. Adicionalmente, debido a que las personas que necesitan PEP en los lugares de trabajo están continuamente en riesgo a la exposición del VHB, ellos deben de recibir el esquema de vacuna contra la hepatitis B. La Seguridad de los PEP para VHB. Las vacunas contra hepatitis B han sido vistas como seguras cuando se han administrado a infantes, niños y adultos (12,50). A lo largo del año 2000, aproximadamente 100 millones de personas han recibido la vacuna contra la hepatitis B en los Estados Unidos. Los efectos colaterales más 8

9 comunes de esta son: dolor en el lugar de la inyección y fiebre leve o moderada (50-55). Estudios indican que estos efectos colaterales son reportados en la misma frecuencia entre las personas vacunadas como de las que reciben placebo (51,52). Aproximadamente 45 reportes se han recibido por el Sistema De Reportes De Efectos Adversos Por Vacunas (VAERS) sobre alopecia (pérdida de cabello) en niños y adultos después de la administración de vacunas de hepatitis B derivados de plasma y recombinada; cuatro personas mantuvieron pérdida de cabello posterior a la vacunación en mas de una ocasión (56). La pérdida de cabello fue temporal en aproximadamente 2/3 de las personas que la experimentaron. En un estudio epidemiológico conducido por la Vaccine Safety Datalink, no encontraron asociación estadística entre la alopecia y la vacunación contra la hepatitis B en niños (CDC, datos no publicados, 1998). Una baja tasa de anafilaxis ha sido reportada al VAERS por personas vacunadas; la incidencia estimada es de 1 en 600,000 dosis de vacuna distribuidas. Pese a que ninguna de las personas que desarrollaron la anafilaxis murió, esta puede poner en riesgo la vida; por tanto, está contra indicado seguir vacunando con las dosis consecutivas a personas que presentaran una reacción anafiláctica a la primera dosis de la vacuna contra hepatitis B. Los programas de inmunización contra hepatitis B, conducidos a gran escala en Taiwán, Alaska y Nueva Zelanda, no han observado asociación entre la vacunación y la ocurrencia de eventos adversos serios. Es mas, en los Estados Unidos la vigilancia sobre eventos adversos posterior a la vacunación por hepatitis B, no ha demostrado asociación entre la vacuna y la ocurrencia de eventos adversos, incluyendo el síndrome de Guillain-Barre, mielitis transversa, esclerosis múltiple, neuritis óptica y convulsiones (57-59) (CDC, datos no publicados, 1991). Sin embargo, varios reportes de casos y series de casos han expresado la existencia de una asociación entre la vacuna contra la hepatitis B y síndromes y enfermedades tales como: esclerosis, neuritis óptica, artritis reumatoidea y otras enfermedades auto inmunes (57,60-66). La mayoría de estos eventos adversos reportados han ocurrido en adultos y ningún reporte ha comparado la frecuencia de la existencia de estos síndromes/enfermedades entre poblaciones vacunadas y no vacunadas. Así mismo, estudios de casos control recientes han demostrado una no asociación entre la vacunación contra hepatitis B y el desarrollo o el riesgo a corto plazo de una recaída por esclerosis múltiple (67,68), y revisiones hechas por paneles de expertos internacionales han concluido que con los datos existentes no se puede demostrar una asociación causal entre la vacuna contra hepatitis B y enfermedades desmielinizantes, incluyendo esclerosis múltiple (69). El HBIG es preparado con plasma humana que se sabe contiene títulos de anticuerpos mas elevado al HBsAg (anti-hbs). El plasma de donde se prepara el HBIG es tamizado por HBsAg y anticuerpos al VIH y el VHC. El proceso seguido para preparar el HBIG, inactiva y elimina el VIH del producto final. Desde 1996 el producto final ha estado libre de RNA del VHC según se ha determinado por la reacción en cadena de polimerasas (PCR), y desde 1999 todos los productos disponibles en los Estados Unidos han sido manufacturados por métodos que inactivan el VHC y otros virus. No existe evidencia que el VHB, VHC y VIH hayan sido trasmitidos por HBIG comercialmente disponible en los Estados Unidos (70,71). Cuando se administra HBIG según las recomendaciones, la ocurrencia de efectos adversos serios, es raro. En el lugar de la inyección pueden ocurrir dolor local e hipersensibilidad, urticaria y angioedema; así mismo, reacciones anafilácticas, aunque raras, han sido reportadas posterior a la inyección de preparados de inmunoglobulina humana (IG) (72). Personas con antecedente de reacciones anafilácticas, no deben recibir HBIG. PEP contra VHB Durante el Embarazo. 9

10 No existen evidencias de riesgos de desarrollar efectos en el feto cuando se administra una vacuna contra la hepatitis B en mujeres embarazadas (CDC, datos no publicados, 1990). La vacuna contiene partículas no infecciosas de HBsAg y no debe de presentar riesgo para el feto. La infección de VHB durante el embarazo puede resultar en una enfermedad severa para la madre y una enfermedad crónica para el neonato. Por tanto, ni el embarazo o la lactancia deben de considerarse como criterios de contra indicación para vacunar a la mujer. El HBIG no está contraindicado para mujeres embarazadas o lactantes. Trasmisión Ocupacional de VHC Riesgo de Trasmisión Ocupacional por VHC VHC no es trasmitido eficientemente a través de la exposición ocupacional a la sangre. La incidencia promedio de la sero conversión del anti-vhc después de una exposición per cutánea accidental de una fuente VHC positiva es de 1.8% (rango: 0%- 7%) (73-76). Un estudio indica que la trasmisión ocurrió solamente de agujas para aspirar, comparadas con otros objetos cortopunzantes (75). Raramente ocurre trasmisión por la exposición de las membranas mucosas a sangre y ninguna trasmisión ha sido documentada en PS por la exposición a sangre en piel intacta o lesionada (77,78). Los datos son limitados acerca de la sobrevivencia del VHC en el ambiente. En contraste con el VHB, los datos epidemiológicos sugieren que la contaminación ambiental con sangre conteniendo VHC, no es un riesgo significante para la trasmisión en los locales de atención a la salud (79,80), con la posible excepción de los lugares de hemodiálisis donde la trasmisión del VHC relacionado con la contaminación ambiental y pobres prácticas de control de infección, han sido implicadas (81-84). Los riesgos de trasmisión por exposición a fluidos o tejidos a parte de sangre infectada con el VHC, tampoco han sido medidos, pero se supone que sean bajos. Manejo Post Exposición al VHC En varios estudios, los investigadores han tratado de definir la efectividad de la IG posterior a una posible exposición de hepatitis no-a, no-b. Estos estudios han sido de difícil interpretación, porque carecen de uniformidad en los criterios diagnósticos y de diseño, y a excepción de un estudio, en todos los demás, la primera dosis de IG fue administrada antes de la potencial exposición (48, 85,86). En un experimento diseñado para desarrollar un modelo de trasmisión de VHC por exposición a pinchadura por aguja en establecimientos de salud, altos títulos de anti-vhc fueron administrados a chimpancés una hora posterior a la exposición a sangre con VHC-positiva, sin que esta pudiera prevenir la trasmisión de la infección (87). En 1994 el comité asesor sobre prácticas de inmunización (ACIP) revisó la información existente relacionada con la prevención de la infección por VHC por IG y concluyeron que el uso de IG como PEP para hepatitis C no tenía soporte (88). Esta conclusión la basaron en los siguientes hechos: No se ha identificado respuesta de anticuerpos protectores posterior a una infección con VHC. Estudios previos sobre el uso de IG para prevenir hepatitis no-a, no-b posterior a transfusiones puede no ser relevante para hacer recomendaciones relacionadas con PEP para hepatitis C. Estudios experimentales en chimpancé con IG conteniendo anti-vhc fallaron en la prevención de la trasmisión de la infección posterior a la exposición. 10

11 No se han realizado estudios clínicos para definir el uso de medicamentos antivirales posterior a la exposición (por ejemplo: interferón con o sin ribavirin) para prevenir infecciones por VHC, y los antivirales no están aprobados por la FDA para estas indicaciones. Los datos existentes sugieren que una infección previa a la aplicación del interferón debería estar establecida, para que el efecto de este llegara a ser efectivo. Estudios Cinéticos sugieren que el efecto del interferón en infecciones por VHC crónico ocurre en 2 fases. Durante la primera fase, el interferón bloquea la producción o la liberación del virus de células infectadas. En la segunda fase, el virus es erradicado de las células infectadas (89); en esta segunda fase, niveles más elevados de alanina aminotransferasa (ALT) previo al tratamiento correlacionan con un descenso de las células infectadas, y la velocidad del descenso correlaciona con la liquidación del virus. En contraste, el efecto de los antirretrovirales usados como PEP después de exposición al VIH se basa en la inhibición de las síntesis temprana del DNA del VIH en la serie de replicabilidad retroviral. En la ausencia de PEP para VHC, la intención de las recomendaciones para el manejo de la post exposición está dirigida a la identificación temprana de enfermedades crónicas y en caso que existan, referir al paciente para evaluación de las opciones de tratamiento. Sin embargo, un argumento teórico es que las intervenciones con antivirales cuando se detecta por primera vez el ARN del VHC puede prevenir el desarrollo de una infección crónica. Según estudios realizados fuera de los Estados Unidos, sugieren que tratamientos cortos con interferón administrados al inicio de una crisis aguda de hepatitis C, se asocia con mayores tasas de solución de la infección, que aquellas alcanzadas cuando el tratamiento se inicia después que una hepatitis C crónica ha sido establecida (90-92). Estos estudios utilizaron varios regímenes de tratamiento e incluyeron personas con enfermedades agudas cuyo nivel máximo de ALT era IU/L al momento del inicio de la terapia (2.6-4 meses después de la exposición). Ningún estudio ha evaluado el tratamiento de personas con infección aguda que no presentaran enfermedades hepáticas (por ejemplo: ARN-positivo del VHC < 6 meses de duración con niveles normales de ALT); entre los pacientes con lesiones crónicas de VHC, la eficacia del antiviral ha sido demostrada solamente entre aquellos que presentaron evidencia de enfermedades hepáticas (por ejemplo: niveles anormales de ALT). Además, tratamientos iniciados en estadíos tempranos de infecciones crónicas de VHC (por ejemplo: 6 meses después de instalada la infección) pudiera ser tan efectiva como el tratamiento iniciado durante la infección aguda (13). Dado que entre el 15%- 25% de pacientes con infecciones agudas por VHC resuelven su infección de manera espontánea (93), el someterlos a tratamiento durante esta fase los puede exponer innecesariamente a los efectos colaterales de la terapia antiviral. Los datos sobre los que se basan las recomendaciones de la terapia en fase de infección aguda son insuficientes debido a: a) No existen datos relacionados con el efecto del tratamiento suministrado a pacientes con infecciones agudas sin evidencias de enfermedad, b) dado el hecho que algunas personas con infecciones crónicas resuelven estas de manera espontánea, la efectividad de los tratamientos administrados tempranamente en estos casos, se desconocería y c) se desconoce el régimen terapéutico apropiado. 11

12 Trasmisión Ocupacional del VIH Riesgo de Trasmisión Ocupacional del VIH En estudios prospectivos sobre PS, el riesgo promedio de la trasmisión de VIH después de una exposición percutánea a sangre infectada con VIH se ha estimado en aproximadamente 0.3% (95% de intervalo de confianza [IC] = 0.2%-0.5%) (94) y posterior a una exposición de membrana mucosa, aproximadamente 0.09% (95% IC = 0.006%-0.5%) (95). Pese a que se han documentado episodios de trasmisión de VIH posterior a la exposición de piel lesionada (96), el promedio de riesgo de trasmisión por esta ruta no ha sido cuantificada con precisión, pero se estima de ser menor que el riesgo producido por la exposición de membrana mucosa (97). El riesgo de trasmisión después de exposición a fluidos o tejidos que no sea sangre infectada con VIH, tampoco ha sido cuantificado, pero se supone ser considerablemente menor que la exposición a sangre (98). A junio del 2000, el CDC ha recibido reportes voluntarios de 56 PS de los Estados Unidos que han tenido una seroconversión temporal documentada al VIH asociada a una exposición ocupacional a este. Adicionalmente, 138 episodios en PS han sido considerados como posibles transmisiones ocupacionales de VIH. Estos trabajadores tenían una historia de exposición ocupacional a sangre, otros fluidos corporales infecciosos o muestras de laboratorio con VIH, sin que se hubiera identificado otro riesgo de infección para el VIH. Sin embargo, seroconversión al VIH después de una exposición especifica, no han sido documentadas (99). Estudios epidemiológicos y de laboratorio sugieren que diversos factores pudieran afectar el riesgo de trasmisión después de una exposición ocupacional. En un estudio de caso-control retrospectivo en PS que tuvieron exposición percutánea al VIH, el riesgo de infección a este se vio incrementado cuando existía exposición a mayores cantidades de sangre de un huésped en las siguientes circunstancias: a) un objeto visiblemente contaminado con sangre del huésped, b) un procedimiento en el que se colocara una aguja dentro de una vena o de una arteria o c) una lesión profunda (100). También se incrementaba el riesgo al haber exposición a sangre de un paciente en estado terminal, posiblemente debido a altos niveles del VIH en la sangre en estadíos avanzados del SIDA u otros factores (por ejemplo: la presencia de cepas de VIH con inducción de syncytia). Un estudio de laboratorio demostró que mayor cantidad de sangre es transferida en lesiones profundas y cuando se intercambian agujas para aspirar, lo cual se reforzó cuando se encontró la variación del riesgo relacionado con la cantidad de sangre (101). El uso de la carga viral de un paciente como una medida sustituta para definir niveles virales usados para identificar el riesgo de trasmisión, aun no ha sido establecido. La carga viral del plasma (por ejemplo: ARN del VIH) solamente refleja el nivel de células libres del virus en la sangre periférica; células infectadas latentes pudieran transmitir la infección en ausencia de una viremia. Aunque una carga viral menor (por ejemplo:<1,500 copias de ARN/mL) o una que esté por debajo de los límites de detección, probablemente indica un menor título de exposición, no excluye la posibilidad de trasmisión. Existen algunas evidencias sobre la posibilidad que la defensa del huésped influya en el riesgo de infección por VIH. Un estudio sobre PS expuestos pero no infectados al VIH demostró una respuesta de linfocitos T citotóxicos específicos contra el VIH (CTL), cuando se estimularon las células mononucleares en sangre periférica en vitro con antígenos específicos para VIH (102). Respuestas similares de CTL han sido observadas en otros grupos que experimentan exposiciones repetitivas al VIH, sin 12

13 desarrollar infección ( ). Entre varias de las posibles explicaciones a esta observación es que la respuesta inmunológica del huésped a veces pudiera prevenir el establecimiento de una infección por VIH después de una exposición percutánea; otra es que la respuesta de la CTL pudiera ser sencillamente un bio marcador de exposición. En un estudio realizado a 20 PS con exposición ocupacional al VIH, se comparó a PS tratados con PEP a base de zidovudine (ZDV) con otros no tratados, los hallazgos de este estudio sugieren que el ZDV disminuyó la respuesta de los CTL específicos para el VIH, y que el PEP pudiera inhibir replicaciones tempranas del VIH (109). Razonamiento para los PEP en VIH Consideraciones que influyen en el razonamiento y las recomendaciones para los PEP incluyen: La patogenicidad de la infección del VIH, particularmente en el curso de una infección temprana. La plausibilidad biológica de que la infección pueda ser prevenida o aminorada mediante el uso de medicamentos anti virales. Evidencias directas o indirectas de la eficacia de medicamentos específicos utilizados en la profilaxis y, El riesgo y beneficio de los PEP para el PS expuesto. La siguiente discusión toma en cuenta cada uno de estos elementos. Papel de la Patogenicidad en la Consideración de la Profilaxis Antirretroviral. La información existente sobre la infección primaria con VIH indica que la infección sistémica no ocurre de inmediato, dejando una pequeña oportunidad durante la cual la intervención antirretroviral post exposición pudiera modificar o prevenir la replicación viral. En un modelo montado sobre la inmunodeficiencia en simios (VIS), infecciones de células similares a dentritos ocurrieron en el lugar de inoculación durante las primeras 24 horas posterior a la exposición de mucosas a virus libres de células (cell-free). En las siguientes horas, ocurrió la migración de estas células a nódulos linfocíticos regionales y el virus fue detectado en sangre periférica después de 5 días (110). Teóricamente, el inicio temprano de PEP antirretroviral posterior a exposición pudiera prevenir o inhibir una infección sistémica por la limitación de la proliferación del virus en las células blanco iniciales o los nódulos linfocíticos Eficacia de los Antirretrovirales como PEP en estudios animales. Los datos provenientes de estudios en animales han sido difíciles de interpretar, en parte, por la dificultad de encontrar un animal modelo que sea comparable con los humanos. En los primeros estudios, las diferencias en el control de las variables (por ejemplo: selección de la cepa viral [basado en el modelo animal utilizado], tamaño y ruta de inoculación, tiempo de inicio de la profilaxis y el régimen de drogas) hicieron difícil la extrapolación de los resultados a los humanos. Recientemente, el refinamiento de la metodología ha permitido la realización de estudios relevantes; en particular, las inoculaciones virales utilizadas en estudios animales han sido reducidas a niveles más parecidos a los de la exposición humana, pero suficientes para causar infección en animales de control ( ). Estos estudios proveen de evidencias estimulantes sobre la eficacia de la quimioprofilaxis post exposición. Estudios realizados en modelos de primates, roedores y felinos han demostrado que inoculaciones grandes de virus disminuye la eficacia de la profilaxis ( ). Adicionalmente, iniciar tratamiento tardíamente, acortando la duración, o disminuyendo la dosis antiviral del PEP, sea individualmente o en combinación, disminuye la eficacia 13

14 de la profilaxis (113, ). Por ejemplo, cuando (R)-9-(2- phosphonylmethoxypropyl) adenine (tenofovir), fue administrado 48 horas antes, 4 horas después y 24 horas después de la inoculación intravenosa de VIS a macacos de cola larga, tratamientos de 4 semanas previnieron la infección en animales tratados (122). Un estudio posterior confirmó la eficacia del tenofovir como PEP cuando se administró 24 horas después de inoculación intravenosa de una dosis de VIS que de manera uniforme resultaba en infección en macacos no tratados. En el mismo estudio, la protección fue incompleta si la administración del tenofovir se postergaba a 48 o 72 horas posterior a la exposición o si el total de la duración del tratamiento era acortado a 3 o 10 días (123). Eficacia de los Antirretrovirales como PEP en Estudios Humanos. Existe poca información de la que se pueda definir la eficacia de PEP en humanos. La seroconversión no es frecuente posterior a una exposición ocupacional a sangre infectada con VIH; por lo tanto, muchos miles de PS expuestos necesitarían incorporarse en estudios prospectivos para alcanzar el poder estadístico necesario y demostrar de manera directa, la eficacia de los PEP (125). En el estudio de caso-control retrospectivo realizado en PS, después de controlar otros factores de riesgos para la trasmisión del VIH, el uso del ZDV como PEP se asoció con la reducción del riesgo de infección aproximadamente en un 81% (95% IC = 43% 94%) (100). Pese a que los resultados de este estudio sugieren eficacia del PEP, sus limitaciones incluyen el pequeño número de casos estudiados y el uso de casos y controles provenientes de diferentes cohortes. En un estudio multicéntrico en el que se administró ZDV a mujeres embarazadas infectadas con VIH y a sus infantes, la administración de ZDV durante el embarazo, labor y parto y al infante redujo la trasmisión en un 67% (126). Solo parte del efecto protector del ZDV fue explicado por la reducción de la carga viral del VIH en la sangre materna, sugiriendo que la profilaxis con ZDV, en parte, involucra otro mecanismo que el de la reducción de la carga viral materna (127,128). Desde 1998, los estudios han destacado la importancia del PEP para la prevención de la trasmisión perinatal del VIH. En África, el uso de ZDV en combinación con lamivudine (3TC) disminuyó en un 50% la trasmisión perinatal de VIH cuando fueron administrados durante el embarazo, labor y durante una semana post parto, y en un 37% cuando se inició en el momento de labor y se continuó una semana post parto (129). Estudios realizados en Estados Unidos y Uganda también han demostrado que la tasa de trasmisión perinatal del VIH ha sido reducida con el uso de esquemas abreviados de PEP iniciados durante el parto o durante las primeras 48 a 72 horas de vida del neonato ( ). Las limitaciones de todos estos estudios con animales y humanos deben de ser considerados cuando se revise evidencias de la eficacia de los PEP. Hasta donde los datos de estudios en animales puedan ser traspolados a los humanos, son aun desconocidos y la ruta de exposición madre-hijo para la trasmisión por VIH no es similar a la exposición ocupacional; por lo tanto estos hallazgos pudieran no ser aplicables directamente a los PEP para el PS. Reportes de Fracasos de PEP. Al menos, 21 fracasos de PEP para prevenir infecciones de VIH en PS han sido reportados (78, ). En 16 de estos casos, el ZDV fue utilizado solo; en dos casos, ZDV y didanosine (ddl) fueron usados en combinación (133,138); y en tres casos, igual o más de 3 medicamentos fueron utilizados como PEP ( ). Se supo que trece de los casos recibieron tratamiento antirretroviral antes de la exposición. A siete de los casos, se les realizó pruebas de resistencias de los virus a los antirretrovirales y en cuatro, la infección de VIH transmitida se encontró tener una sensibilidad disminuida al ZDV y/u otros 14

15 medicamentos usadas como PEP. Sumado a posibles exposiciones de cepas de VIH resistentes a antirretrovirales, otros factores que pudieran haber contribuido a estos aparentes fracasos pudieran incluir exposición a altos niveles y/o grandes inoculaciones, inicio tardío y/o de corta duración de PEP, y posibles factores del huésped (por ejemplo: la respuesta del sistema inmunológico) y/o del virus del paciente (por ejemplo: presencia de cepas formadoras se syncytia) (133). Detalles relacionados con fracasos de PEP que hacen combinaciones de medicamentos antivirales están incluidos en este reporte (tabla 1). Medicamentos Antirretrovirales para PEP. Están a la disposición tres clases de medicamentos antirretrovirales para tratar la infección por VIH, estos medicamentos incluyen inhibidores inversos del nucleótido transcriptasa (NRTIs), inhibidores inversos del no-nucleótido transcriptasa (NNRTIs), e inhibidores de la proteasa (IPs). En estas guías solo se discuten aquellos medicamentos antirretrovirales que han sido aprobados por la FDA. La determinación de que medicamento usar, así como la cantidad o cuando alterar el régimen PEP es ampliamente empírico. Las guías para el tratamiento de las infecciones de VIH, una condición que usualmente involucra altos niveles de VIH en la sangre, incluye recomendaciones para el uso de tres medicamentos(140); sin embargo, la aplicabilidad de estas recomendaciones de PEP permanecen desconocidas. En pacientes infectados por VIH, los esquemas combinados han demostrado ser superiores a los esquemas de monoterapias en la reducción de la carga viral del VIH reduciendo la incidencia de infecciones oportunistas y muertes y retrasando el establecimiento de la resistencia al medicamento (141,142). Una combinación de medicamentos con actividad en diferentes estadíos de los ciclos de la replicabilidad viral (por ejemplo: nucleótidos análogos con IP), teóricamente pudiera ofrecer un efecto preventivo adicional al PEP, principalmente para exposiciones ocupacionales que implican un alto riesgo de trasmisión. Pese a que el uso de esquemas de tres medicamentos pudiera ser justificado en exposiciones con elevados riesgos de trasmisión, su uso ante exposiciones de menor riesgo, dada la potencial toxicidad agregada por la tercera droga, es todavía incierto. Por tanto, las recomendaciones al final de este documento proveen de guías para hacer uso de esquemas de 2 o 3 medicamentos como PEP que están basados en los niveles de riesgo de trasmisión según la exposición. Las combinaciones de NRTI que pudieran ser consideradas como PEP incluyen ZDV y 3TC, 3TC y stavudine (d4t), y ddi y d4t. En guías previas dirigidas a PS, una combinación de ZDV y 3TC fueron considerados como primera escogencia para esquemas de PEP (3). Debido a que ZDV y 3TC se encuentran comercialmente en una formulación combinada (Combivir, manufacturado por Glaxo Wellcome, Inc., Research Triangle Park, NC), el uso de esta combinación pudiera ser más conveniente para PS. Sin embargo, datos recientes sugieren que resistencias debidas a mutaciones asociadas con ZDV y 3TC pueden ser comunes en ciertas áreas (143). Por ende, los clínicos pudieran preferir otros NRTIs o combinaciones basadas en conocimientos locales y experiencias en el tratamiento del VIH y la enfermedad. 15

16 TABLE 1. Reportes de fracasos de combinación de medicamentos como profilaxis post exposición para prevenir infecciones de VIH a Personal de Salud expuesto a sangre infectada por VIH. # de Reporte Fuente de Lesión 1 Aguja de Biopsia 2 Aguja para Aspirar 3 Aguja grande para aspirar Esquema* Horas para la primara dosis Días de inicio de Enfermedades Retrovirales Días para seroconversión Paciente fuente tomando antirretrovirales ZDV, ddi Si ZDV, ddi** no 3-drogas Si 4 Aguja para Aspirar 5 Instrumento Co ZDV, 3TC ddi, IDV ddi, d4t NVP Si*** Si*** * ZDV = zidovudine, ddl = didanosine, 3TC = lamivudine, IDV = indinavir, d4t = stavudine, y NVP = nevirapine Por immuno ensayo enzimático para anticuerpo VIH-1 y Western blot. Jochimsen EM. Fracasos con zidovudine en profilaxis postexposición. Am J Med 1997; 102(supla 5B):52 5. Lot F, Abiteboul D. Occupational HIV infection in France [Abstract WP-25]. In: Keynote addresses and abstracts of the 4th ICOH International Conference on Occupational Health for Health Care Workers. Montreal, Canada, ** Report 2: ZDV y ddi tomadas por 48 horas y después cambiadas a ZDV solo. Report 3: ZDV, 3TC, y IDV tomado por 48 horas y después cambiados a d4t, 3TC, y IDV. HIV examinado de manera aislada y determinado de ser sensible a agente(s) antirretroviral(es). Perdue B, Wolderufael D, Mellors J, Quinn T, Margolick J. HIV-1 trasmisión by a needlestick injury despite rapid initiation of four-drug postexposure prophylaxis [Abstract 210]. In: Program and abstracts of the 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago, IL: Foundation for Retrovirology and Human Health in scientific collaboration with the National Institute of Allergy and Infectious Diseases and CDC, 1999:107. *** HIV examinado de manera aislada y determinado de ser resistente a agente(s) antirretroviral(es). Beltrami EM, Luo C-C, De la Torre N, Cardo DM. HIV transmission after an occupational exposure despite postexposure prophylaxis with a combination drug regimen [Abstract P-S2-62]. In: Program and abstracts of the 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections in conjunction with the 10th Annual Meeting of SHEA. Atlanta, GA: CDC, 2000: Report 5: ZDV y 3TC tomada por una dosis y después cambiada a ddi, d4t, y NVP; ddi fue descontinuado después de 3 días debido a vómito severo La adición de un tercer medicamento para PEP posterior a una exposición de alto riesgo se basa en la demostración efectiva de la reducción de la carga viral de la persona infectada por VIH. Previamente, el indinavir (IDV) o el nelfinavir (NFV) fueron recomendados como medicamentos de primera opción para ser incluidos por un régimen expandido de PEP (5). Desde la publicación de las guías de PEP de 1998, 16

17 efavirenz (EFV), un NNRTI; abacavir (ABC), un potente NRTI; y Kaletra, un IP, han sido aprobados por la FDA. Pese a que algunos efectos colaterales pueden ser comunes con los NNRTIs, el EFV puede ser considerado para regímenes expandido de PEP, principalmente cuando se sospecha o se conoce la resistencia del virus a los IPs de la persona portadora. El ABC ha sido asociado con reacciones hipersensibles peligrosas, pero, con un monitoreo cuidadoso puede ser considerado como un tercer medicamento para PEP. Kaletra, una combinación de lopinavir y ritonavir, es un potente inhibidor del VIH, el cual, con consultas de expertos puede ser considerado en un régimen expandido de PEP. Toxicidad e Interacción de medicamentos Antirretrovirales. Cuando se administra PEP, un objetivo importante a garantizar es el cumplimiento de un régimen de 4 semanas. Por tanto, se debe tomar muy en cuenta, el perfil de toxicidad de los medicamentos antirretrovirales incluyendo la frecuencia, la severidad, la duración y la reversibilidad de los efectos colaterales. Todos los medicamentos antirretrovirales han estado asociados con efectos colaterales (Tabla 2). Sin embargo, estudios de eventos adversos han sido conducidos primeramente con personas que tenían estadíos avanzados de la enfermedad (y tratamientos de más largo tiempo) y que por lo tanto no reflejen la experiencia en personas no infectadas (144). Varios efectos colaterales primarios están asociados con medicamentos antirretrovirales (tabla 2). Los efectos colaterales relacionados con muchos de los NRTIs, son principalmente gastrointestinales (por ejemplo: nauseas o diarreas); sin embargo, el ddl ha sido asociado con casos fatales y no fatales de pancreatitis entre pacientes infectados con VIH por mas de 4 semanas. El uso de los IPs ha sido asociado con la instalación de nuevos casos de diabetes miellitus, y dislipidemia ( ). También se ha asociado la Nefrolitiasis con el uso del IDV; sin embargo, la incidencia de esta potencial complicación puede limitarse por medio de la ingesta de por lo menos de 48 onzas (1.5 Lts) de fluido por cada 24 horas (por ejemplo: 6 vasos de 8 onzas de agua en el transcurso del día) (148). La NFV se ha asociado con el desarrollo de diarrea, sin embargo, este efecto colateral puede responder al tratamiento de medicamentos antimotílicos, el cual puede ser recetado al momento de recomendar el uso de medicamento PEP. El NNRTIs ha sido asociado con reacciones severas de la piel, incluyendo casos graves del Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidermal. La Hepatotoxicidad, incluyendo casos de necrosis hepática mortales han ocurrido en paciente tratados con nevirapine (NVP); algunos de los episodios comenzaron durante la primera semana de tratamiento (FDA, datos no publicados, 2000). EFV ha sido asociado con efectos colaterales del sistema nervioso central incluyendo: mareos, somnolencia, insomnio y trastornos del sueño. Todos los medicamentos antivirales aprobados pudieran potencialmente tener serias interacciones cuando se utilizaron combinadas con otros medicamentos (Apéndice C). Antes de ser recetados, se requieren evaluaciones cuidadosas de los medicamentos concomitantes a ser usados por una persona expuesta, así como un monitoreo sobre toxicidad. Informaciones posteriores relacionadas con potenciales interacciones de drogas, pueden ser encontradas en información adjunta al paquete de medicamento. Toxicidad Asociada con PEP. Según información del Sistema Nacional de Vigilancia para los cuidados a salud de las y los trabajadores (NaSH) y el registro de post exposición al VIH, indican que cerca del 60% del PS ha experimentado síntomas adversos (por ejemplo: nauseas, malestar, anorexia y cefalea) durante estuvieron bajo tratamiento del PEP y que aproximadamente el 33% no concluyó el medicamento 17

18 TABLA 2. Efectos colaterales primarios asociados con medicamentos antirretrovirales. Antirretrovirales clase/agente Inhibidores de la Transcriptasa Nucleósida Inversa (NRTIs) Zidovudine (Retrovir ; ZDV; AZT) Lamivudine (Epivir ; 3TC) Stavudine (Zerit ; d4t) Didanosine (Videx ; ddi) Abacavir (Ziagen ; ABC) Inhibidores de la Transcriptasa no Nucleósida Inversa (NNRTIs) Nevirapine (Viramune ; NVP) Delavirdine (Rescriptor ; DLV) Efavirenz (Sustiva ; EFV) Inhibidores de la Proteasa (IPs) Indinavir (Crixivan ; IDV Nelfinavir (Viracept ; NFV) Ritonavir (Norvir ; RTV) Saquinavir (Fortovase ; SQV) Amprenavir (Agenerase ; AMP) Lopinavir/Ritonavir (Kaletra ) Efectos colaterales primarios y toxicidad Anemia, neutropenia, nausea, cefalea, insomnio, dolor muscular y debilidad. Dolor abdominal, nausea, diarrea, erupciones dérmicas y pancreatitis Neuropatía periférica, cefalea, diarrea, nausea, insomnio, anorexia, pancreatitis, pruebas hepáticas incrementadas (PHI), anemia y neutropenia. Pancreatitis, acidosis láctica, neuropatía, diarrea, dolor abdominal y nausea. Nausea, diarrea, anorexia, dolor abdominal, fatiga, cefalea, insomnio y reacciones hipersensitiva. Erupciones cutáneas (incluyendo casos del Síndrome de Stevens-Johnson), fiebre, nausea, cefalea, hepatitis, e incremento de las PHI Erupciones cutáneas (incluyendo casos del Síndrome de Stevens-Johnson), nausea, diarrea, cefalea, fatiga e incremento de las PHI Erupciones cutáneas (incluyendo casos del Síndrome de Stevens-Johnson), insomnio, somnolencia, mareos, problemas de concentración y sueño anormal. Nausea, dolor abdominal, nefrolitiasis e hiperbilirubinemia indirecta. Diarrea, nauseas, dolor abdominal, debilidad y erupciones cutáneas Debilidad, diarrea, nausea, parestesia circumoral, alteraciones del paladar, incremento del colesterol y triglicéridos. Diarrea, dolor abdominal, nausea, hiperglicemia y aumento de PHI. Nausea, diarrea, erupciones cutáneas, parestesia circumoral, alteraciones del paladar y depresión. Diarrea, fatiga, cefalea, nausea e incremento de colesterol y triglicéridos. debido a estos adversos signos y síntomas (6, 7, 10, 11). Algunos estudios han demostrado que efectos colaterales y discontinuidad de los PEP son mas comunes entre el PS tomando regímenes de combinación de 3 medicamentos de PEP comparados con PS que están tomando regímenes de combinación de 2 medicamentos (7,10). Aunque efectos colaterales similares fueron observados entre personas que tomaron PEP después de exposición al VIH por vía sexual o por consumo de medicamentos en un proyecto de prevención post exposición de San Francisco, el 80% completó el tratamiento de 4 semanas (149). Los participantes en el proyecto de San Francisco fueron seguidos a las 1, 2, 4, 26 y 52 semanas después de la exposición y recibieron consejería relacionada con el medicamento; la mayoría de los participantes tomó solamente 2 medicamentos para PEP. Casos de efectos colaterales severos, incluyendo nefrolitiasis, hepatitis y pancitopenia, han sido reportados con el uso de combinación de medicamentos para PEP (6, 7, 150,151). Un caso de NVP asociado a daño hepático fulminante el cual requirió de trasplante de hígado y un caso de Síndrome de hipersensibilidad fueron 18

19 reportados por el PS tomando NVP para VIH PEP (152). Incluyendo estos 2 casos, de marzo de 1957 hasta septiembre del 2000, la FDA recibió reporte de 22 casos de eventos adversos, relacionados con la ingesta de NVP como PEP (153). Estos eventos incluyeron 12 casos de hepatotoxicidad, 14 casos de reacción dérmica (incluyendo 1 caso documentado y 2 sospechosos del síndrome de Stevens-Johnson), y un caso de rabdomiolisis; 4 casos que involucraban hepatotoxicidad y reacciones dérmicas y un caso que involucraba rabdomiolisis y reacciones dérmicas. Resistencia a medicamentos Antirretrovirales. La resistencia conocida o sospechada del virus a los medicamentos antirretrovirales particularmente a los medicamentos que pudieran ser incluidos en los regímenes PEP, es de gran preocupación para personas que toman decisiones sobre los mismos. La resistencia de la infección de VIH sucede a todos los medicamentos antirretrovirales disponibles y resistencia cruzada entre medicamentos es frecuente (154). Estudios recientes han demostrado una emergente clase de VIH resistente a los medicamentos entre huéspedes que exponen a riesgos ocupacionales, al PS (143, 155). En un estudio realizado en 7 lugares de los Estados Unidos entre encontraron que 16 (39%) de los 41 huésped estudiados cuyos virus fueron analizados, tenían mutaciones genéticas primarias asociadas con la resistencia a los RTIs, y 4 (10%) tenían mutaciones primarias asociadas con resistencia a los IPs (143). Adicionalmente, se ha reportado la trasmisión ocupacional de cepas de VIH resistentes, a pesar de los regímenes de medicamentos combinadas de PEP que incluyen ddl, d4t y NVP (139). El VIH trasmitido contenía 2 mutaciones genéticas primarias asociadas con la resistencia a NNRTIs (el huésped estaba tomando EFV al momento de la exposición). Pese a recientes estudios y reportes de casos, la relevancia de la exposición a un virus resistente no está aun bien definida. Decisiones empíricas acerca de la presencia de resistencia a medicamentos antirretrovirales son generalmente difíciles, porque el paciente normalmente toma mas de un agente antirretroviral. La resistencia debe de sospecharse en huéspedes que están experimentando progreso clínico de la enfermedad o incremento persistente de la carga viral y/o, disminución de las células CD4 T, a pesar del tratamiento o falta de una respuesta biológica al tratamiento. Sin embargo, las pruebas de resistencia al virus fuente al momento de la exposición no son prácticas, porque los resultados no estarían disponibles a tiempo para influenciar en la decisión del régimen inicial PEP. Es más, en esta situación, las modificaciones de los regímenes PEP y la influencia en los resultados a una exposición ocupacional, son aun desconocidos. No existen datos que sugieran que las modificaciones a un régimen PEP después de recibir resultados de resistencia (usualmente un mínimo de 1 a 2 semanas), mejore la eficacia del PEP. Medicamentos Antirretrovirales durante el Embarazo. Existen datos limitados sobre los efectos potenciales de los medicamentos antirretrovirales en el desarrollo del feto o del neonato (156). Carcinogenicidad y mutagenicidad se han evidenciado en pruebas de tamizajes in vitro hechas al CDV y a otros NRTIs autorizados por el FDA. La traspolación de los datos obtenidos de estudios en animales es aun desconocida para los humanos. Sin embargo, como efectos teratogénicos fueron observados en primates expuestos a medicamentos similares a aquellas que representaban exposición humana a tratamientos, el uso del EFV debería de evitarse en mujeres embarazadas (140). IDV se asocia con efectos colaterales infrecuentes en adultos (por ejemplo: hiperbilibirrubinemia y cálculos renales) los cuales pudieran ser problemáticos para un recién nacido. Dado que la vida media del IDV en adultos es 19

20 corta, estas preocupaciones pudieran ser relevantes solo si el medicamento es administrado poco antes del parto. En un estudio reciente realizado en Francia relacionado con trasmisión de VIH perinatal, 2 casos de enfermedad de neurología progresiva y muerte fueron reportados en niños no infectados expuestos al CDV y al 3TC (157). Estudios de laboratorios de estos niños sugirieron una disfunción mitocondrial. En una revisión exhaustiva sobre mortalidad hecha en Estados Unidos a una cohorte de niños perinatales con VIH, no se encontró ninguna muerte atribuible a enfermedad mitrocondrial (158). Reportes recientes sobre acidosis láctica fatal y no fatal en mujeres tratadas durante el embarazo con una combinación de d4t y ddi, ha hecho tomar precauciones sobre el uso de estos medicamentos durante el embarazo (159). Pese a que estas mujeres eran pacientes infectadas con VIH que habían tomado medicamentos por más de 4 semanas, las mujeres embarazadas como sus médicos, deberían de considerar el uso de d4t y ddl, solo cuando los beneficios sean mayores que los riesgos. El uso de PEP en los Hospitales de los Estados Unidos. El análisis de datos del NaSH aporta información sobre el uso del PEP posterior a exposición ocupacional en 47 hospitales de los Estados Unidos. Un total de 11,784 exposiciones a sangre y cuerpos corporales fue reportado entre junio de 1996 a noviembre del 2000 (CDC, datos no publicados, 2001). Para todas las exposiciones de fuentes conocidas, 6% fueron VIH positivas, 74% fueron VIH negativas y 20% tenían un estado desconocido para el VIH. Sesenta y tres por ciento del PS expuesto a una fuente de VIH conocido comenzaron PEP, y 54% del PS lo tomó por lo menos por 20 días, siendo que 14% del PS iniciaron PEP posterior a la exposición a fuentes conocidas que después resultaron ser VIH negativo y 3% de estos lo tomó por lo menos por 20 días. Según información reportada sobre exposición de VIH del NaSH indica que 46% de las exposiciones involucradas con fuentes VIH positivo justificaban solamente un régimen PEP de 2 medicamentos (por ejemplo: la exposición fue a membrana mucosa o piel, o fue una lesión percutánea superficial y la persona fuente no estaba en fase final de SIDA o fase aguda de VIH); Sin embargo, 53% de este PS expuesto tomó mas de 3 medicamentos (CDC, datos no publicados, 2000). De igual manera, la Línea Caliente de los clínicos nacionales sobre profilaxis post exposición (PEPline) reportaron que el personal de PEPline recomendaba detener o no iniciar PEP para aproximadamente la mitad del PS que los consultó en materia de exposición (D. Bangsberg, Hospital General de San Francisco, datos no publicados, Septiembre 1999). La observación que algún PS expuesto a fuentes negativas al VIH tomaran PEP por varios días a semanas posterior a la exposición, sugieren que se deben implementar estrategias, tales como el uso de un examen rápido de anticuerpos de VIH, que pudiera minimizar la exposición innecesaria a PEP (11). Un estudio reciente demostró que el uso de exámenes rápidos de VIH para la evaluación de personas fuentes posterior a una exposición ocupacional no solamente resultó en decreciente uso de PEP, sino además resultó ser costo-efectivo comparado con el uso de pruebas de Inmuno Ensayo Enzimático estándares (IEE), usadas en personas fuentes subsecuentemente encontradas de ser VIH negativo (160). Recomendaciones para el manejo del Personal de Salud (PS) potencialmente expuesto a VHB, VHC y VIH. La prevención a la exposición sigue siendo la estrategia primaria para reducir las infecciones ocupacionales por patógenos transportados por sangre; sin embargo, la exposición ocupacional seguirá ocurriendo. Las organizaciones de salud deben de darle 20