Nehemías Toro Insurance Agent. Presenta/Presents: First Medical Health Plan Inc.

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1 Nehemías Toro Insurance Agent Presenta/Presents: First Medical Health Plan Inc. PO Box 182 Mayagüez, PR Tel. (787) Fax: (787) Web Site:

2 Important Note: The application that you are going to submit MUST PASS THROUGH AN EVALUATIVE PHASE. The fact that we have received your application and/or your payment does not imply that you are already protected. You will be notified about your plan status as soon as the insurance company notifies us. Please note that we are going to process your application in our agency labor hours: Monday through Friday from 8:30 AM to 5:00 PM, except holydays. It s our honor to serve you, Nehemías Toro PO Box 182 Mayagüez, PR Tel. (787) Fax: (787) Web Site:

3 Nota importante: La hoja de aplicación que usted nos enviará TIENE QUE PASAR UN PROCESO EVALUATIVO. El hecho de que hayamos recibido su solicitud no significa que usted ya esta asegurado. Usted será avisado sobre el estado de su póliza tan pronto la aseguradora nos notifique. Note también que la gestión de su plan será realizada dentro del horario laborable de nuestra agencia, el cual es de lunes a viernes de 8:30 AM a 5:00 PM, excepto días feriados. Atentamente, Nehemías Toro PO Box 182 Mayagüez, PR Tel. (787) Fax: (787) Web Site:

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6 Estimado Suscriptor: First Medical Health Plan, Inc. le ofrece la alternativa más cómoda para pagar sus primas mensuales a través del servicio de Pago Directo. Pago Directo es el servicio a través del cual la cantidad de su prima mensual se deduce automáticamente de su cuenta de cheques o ahorros de cualquier banco participante en la fecha que usted seleccione. Este servicio es completamente GRATIS. Además, le ofrece los siguientes beneficios:. Le ahorra tiempo y dinero, ya que evita filas y retrasos por correo.. Le facilita el seguimiento de sus pagos, ya que la cantidad, fecha y descripción de la transacción aparecerá en su estado de cuenta como evidencia de que el pago fue efectuado. De surgir la necesidad de suspender un pago, puede llamar al teléfono (787) , Ext. 251 con diez (10) días de anticipación a la fecha del pago a suspender. El servicio de Pago Directo se reanudará automáticamente el próximo mes. Usted puede cancelar este servicio en cualquier momento y continuar haciendo sus pagos en nuestra oficina o por correo. Para disfrutar de los beneficios que ofrece Pago Directo, complete la autorización que se encuentra adjunto y envíela por Fax al (787) o a vuelta de correo a: Oficina de Pago Directo Departamento de Finanza First Medical Health Plan, Inc. P.O. Box San Juan, P.R Para más información sobre Pago Directo, comuníquese con nosotros al teléfono (787) , Ext Calle Agüebana 424, El Vedado, Hato Rey, Puerto Rico Tel. (787) / Fax (787)

7 Autorización Para Pago Directo (Favor de completar en letra de molde) Nombre Socio Principal Número de Contrato Fecha de efectividad Autorizo a First Medical Health Plan, Inc. a originar entradas de débito a mi cuenta bancaria con al institución financiera mencionada para el pago de la prima mensual. Nombre de la Institución Bancaria: Número de Ruta y Tránsito (ABA): Número de Cuenta Bancaria: Tipo de Cuenta: Cheques Ahorros Esta autorización permanecerá en efecto hasta tanto First Medical Health Plan, Inc. Reciba notificación escrita de mi parte en caso de terminación (con diez (10) días de anticipación) de tal manera que permita a First Medical Health Plan, Inc. y al banco un tiempo razonable para poder hacer los ajustes necesarios. Entiendo que First Medical Health Plan, Inc. se reserva el derecho de finalizar esta forma de pago y mi participación en el mismo. Todo efecto devuelto por mi banco conllevará un cargo de $10,00 y mi cubierta se puede ver afectada. Firma del Socio Principal Fecha Favor de incluir una hoja de depósito y/o cheque nulo de su cuenta bancaria junto a esta autorización firmada. Para uso oficial: Fecha de Cancelación Cantidad $ Calle Agüebana 424, El Vedado, Hato Rey, Puerto Rico Tel. (787) / Fax (787)

8 CERTIFICACIÓN DE ORIENTACIÓN SOBRE PERIODOS DE ESPERA Dentro de la orientación ofrecida por nuestro representante sobre nuestros productos de Pago Directo, es importante se le oriente y entienda los periodos de espera aplicables a este producto. Favor de leer y firmar este documento como evidencia de que se le orientó sobre el particular. Los periodos de espera que aplican a nuestro producto son los siguientes: Periodos de Espera Aplicables Servicios Médicos * Accidentes (emergencia) 0 días Enfermedades 30 días Servicios Hospitalarios Farmacia Dental * Accidentes (emergencia) 0 días Enfermedades 30 días * Accidentes (emergencia) 0 días Enfermedades 30 días * Accidentes (emergencia) Enfermedades Estudios Especializados Cirugías Electivas Maternidad Cirugías Castastróficas Enfermedades Pre-existentes Enfermedades Congénitas 3 meses 6 meses 10 meses 12 meses 18 meses 18 meses *Excluye todo accidente cubierto por ley estatal o federal. Calle Agüebana 424, El Vedado, Hato Rey, Puerto Rico Tel. (787) / Fax (787)

9 NOTA: Maternidad La suscriptora principal en un contrato individual o la esposa dependiente en un contrato familiar en que se encuentren incluidos ambos conyugues, tiene derecho a recibir servicios médicos de obstetricia, hospitalización y administración de anestesia, luego de haber estado suscrita por 10 meses a partir de la fecha de comienzo de la cubierta. Agradecemos haber seleccionado a First Medical Health Plan, para el cuidado de su salud. Nombre del Suscriptor Nombre del Representante Firma del Suscriptor Firma del Representante Fecha Fecha Calle Agüebana 424, El Vedado, Hato Rey, Puerto Rico Tel. (787) / Fax (787)

Please note that we are going to process your application in our agency labor hours: Monday through Friday from 8:30 AM to 5:00 PM, except holydays.

Please note that we are going to process your application in our agency labor hours: Monday through Friday from 8:30 AM to 5:00 PM, except holydays. Nota importante: La hoja de aplicación que usted nos enviará TIENE QUE PASAR UN PROCESO EVALUATIVO. El hecho de que hayamos recibido su solicitud no significa que su cuenta ya esta abierta. Usted será

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