Aviso Anual de Cambios para 2013

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1 First+Plus Platino (HMO_SNP) es ofrecido por First Medical Health Plan, Inc. Aviso Anual de Cambios para 2013 Actualmente, usted está inscrito como suscriptor de First+Plus Platino (HMO_SNP). El próximo año, se producirán algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este manual le informa acerca de los cambios. Tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura de Medicare para el próximo año. Recursos adicionales Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente al para información adicional. (Usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a viernes de 8: 00 am a 8:00 pm. Servicio al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para quienes no hablan español. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday through Friday from 8:00 am to 8:00 pm. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Este documento puede estar disponible en un formato diferente o idioma tal como Braille, letra agrandada u otros formatos alternos. Acerca de First+Plus Platino (HMO_SNP) Un plan de cuidado coordinado con un contrato con Medicare y con un contrato con el Programa Medicaid en Puerto Rico. (Cuando este manual dice nosotros o nuestro, significa First Medical Health Plan, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa First+Plus Platino (HMO_SNP).)

2 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año En el otoño de cada año, Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y medicamentos durante el Período de inscripción anual. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que va a satisfacer sus necesidades el próximo año. Pasos importantes a seguir: Consulte los cambios a nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que utiliza? Es importante que revise los cambios a beneficios y costos para asegurarse de que le resulten convenientes el próximo año. Consulte la Sección 1.5 para obtener información acerca de los cambios a beneficios y costos de nuestro plan. Consulte los cambios a nuestra cobertura de medicamentos recetados para ver si le afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos? Están en un nivel distinto? Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos le resulte conveniente el próximo año. Consulte la Sección 1.6 para obtener información acerca de los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Consulte si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Están sus médicos en nuestra red? Y los hospitales u otros proveedores que usted utiliza? Consulte la Sección 1.3 para obtener información acerca de nuestro Directorio de Proveedores. Piense acerca de sus costos totales en el plan. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que utiliza normalmente? Cuánto gastará en su prima? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si se siente feliz con nuestro plan. Si desea permanecer en First+Plus Platino (HMO_SNP): Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil: no debe hacer nada. Si no realiza cambios antes del 7 de diciembre, permanecerá inscrito en nuestro plan de manera automática. Si decide cambiar de plan: Si decide que otro plan dará más satisfacción a sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará a partir del 1 de enero de Consulte la Sección 2.2 si desea saber más acerca de sus opciones.

3 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para Resumen de costos importantes para 2013 La siguiente tabla compara los costos de los años 2012 y 2013 para First+Plus Platino (HMO_SNP) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que éste es sólo un resumen de los cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso Anual de Cambios y revise la Evidencia de Cobertura adjunta para ver si otros cambios a beneficios o costos le afectan (este año) 2013 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su primapuede ser mayor o menor a esta cantidad. Consulte los detalles en la Sección 2.1. $0 $0 Visitas al consultorio médico Visitas de atención primaria: $0 por visita Visitas a especialista: $0 por visita Visitas de atención primaria: $0 por visita Visitas a especialista: $0 por visita Estadías de pacientes hospitalizados Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (Consulte los detalles en la Sección 2.6.) Cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo Esta es la cantidad máxima que pagará de su bolsillo por los servicios cubiertos de las Partes A y B. (Consulte los detalles en la Sección 2.2.) $0 $0 Deducible: $0 Deducible: $0 Copagos durante la Etapa de Cobertura Inicial: Nivel 1 de medicamentos: $0 Nivel 2 de medicamentos: $0.50 $6,700 $6,700 Copagos durante la Etapa de Cobertura Inicial: Nivel 1 de medicamentos: $0 Nivel 2 de medicamentos: $2

4 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para Aviso Anual de Cambios para 2013 Tabla de Contenido Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... 1 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 Cambios a beneficios y costos para el próximo año... 4 Sección Cambios a la prima mensual...4 Sección Cambios a la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo...4 Sección Cambios a la red de proveedores...5 Sección Cambios a la red de farmacias...5 Sección Cambios a beneficios y costos para servicios médicos...6 Sección Cambios a la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D...6 SECCIÓN 2 Cómo elegir su plan Sección Si usted desea permanecer en First+Plus Platino (HMO_SNP)...10 Sección Si desea cambiar de plan...10 SECCIÓN 3 Plazo para cambiar de plan SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca de Medicare. 11 SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados SECCIÓN 6 Tiene preguntas? Sección 6.1: Cómo obtener ayuda de First+Plus Platino (HMO_SNP)...12 Sección 6.2: Cómo obtener ayuda de Medicare...13

5 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para SECCIÓN 1 Cambios a beneficios y costos para el próximo año Sección 1.1 Cambios a la prima mensual 2012 (este año) 2013 (próximo año) Prima mensual $0 $0 (Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare). Si tiene un ingreso superior como informado en su última declaración de impuesos ($85,000 o más), es posible que deba pagar una cantidad adicional mensual directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Su prima mensual será menor si recibe Ayuda Adicional con los costos de medicamentos recetados. Sección 1.2 Cambios a la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo Para su protección, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten la cantidad que usted paga de su bolsillo durante el año. Este límite se conoce como cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo. Cuando usted alcanza la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo, por lo general no paga nada por los servicios cubiertos de las Partes A y B durante el resto del año.

6 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para (este año) 2013 (próximo año) Cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo Sus costos por servicios médicos cubiertos (tales como copagos se tendrán en cuenta para la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo. La prima de su plan y el costo de medicamentos recetados no se tendrán en cuenta para su cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo. $6,700 $6,700 Una vez que pagó $6,700 de su bolsillo por servicios cubiertos de las Partes A y B usted no paga nada por los servicios cubiertos de las Partes A y B durante el resto del año calendario. Sección 1.3 Cambios a la red de proveedores Se producirán cambios a nuestra red de médicos y otros proveedores para el próximo año. Encontrará un Directorio de Proveedores actualizado en nuestra página electrónica También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de Proveedores por correo. Revise el Directorio de Proveedores del 2013 para ver si sus proveedores están en nuestra red. Sección 1.4 Cambios a la red de farmacias Lo que usted paga por sus medicamentos recetados puede variar según la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se despachan en una de las farmacias de nuestra red. Se producirán cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Encontrará un Directorio de Farmacias actualizado en nuestra página electrónica También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo. Revise el Directorio de Farmacias de 2013 para conocer las farmacias que están en nuestra red.

7 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para Sección 1.5 Cambios a beneficios y costos para servicios médicos Cambiaremos nuestra cobertura de determinados servicios médicos el próximo año. La información a continuación describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga), en la Evidencia de Cobertura del (este año) 2013 (próximo año) Medicamentos sobre el mostrador Hasta $35 por trimestre Hasta $25 por trimestre Visión (lentes de contacto Espejuelos Lentes de contacto cubiertos Un 20% de descuento se aplicará para cualquier otro servicio recibido de un proveedor de la red no cubierto por el plan. El beneficio es para un par de espejuelos o un par de lentes de contacto por año. Lentes de contacto no cubiertos El beneficio de cobertura máxima anual de $100 aplica a un par de espejuelos por año. Servicios quiroprácticos 4 visitas por año 2 visitas por año Podiatría 4 visitas por año 2 visitas por año Canasta Hasta $300 por año. (Gimnasio, Acupuntura, Yoga, $50 para vision. No cubiertos Seccion 1.6 Cambios a la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Cambios a nuestra Lista de Medicamentos Nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos se conoce como Formulario o Lista de Medicamentos. Le enviamos una copia de nuestra Lista de Medicamentos en este sobre.

8 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para Realizamos cambios a nuestra Lista de Medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos cubiertos y cambios a las restricciones aplicables a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para saber si habrá alguna restricción. La Lista de Medicamentos que incluimos en este sobre incluye muchos, pero no todos, los medicamentos que cubriremos el próximo año. Aún si no ve su medicamento en esta lista, es posible que esté cubierto. Puede obtener la Lista completa de medicamentos si llama a Servicio al Cliente (consulte la parte de atrás de este manual) o si visita nuestra página electrónica (www.firstpluspr.com). Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, usted puede: Trabajar con un médico (o con otra persona que receta el medicamento) y solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento. Usted puede solicitar una excepción antes del año próximo y le proporcionaremos una respuesta antes de que el cambio entre en vigencia. Si desea saber lo que debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a Servicio al Cliente. Busque un medicamento distinto cubierto por nuestro plan. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan el mismo problema de salud. En algunas situaciones, cubriremos el suministro temporero de un medicamento por única vez. (Si desea saber más acerca de cuándo puede recibir un suministro temporero y de cómo solicitarlo, consulte la Sección 6.2 del Capítulo 5 de la Evidencia de Cobertura.) Durante el tiempo en que recibe un suministro temporero de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporero. Puede cambiar a otro medicamento cubierto por el plan o solicitar al plan que realice una excepción y cubra su medicamento actual. Cambios a los costos de medicamentos recetados Existen cuatro etapas de pago de medicamentos. La etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre afectará la cantidad que usted pague por un medicamento de la Parte D. La información siguiente muestra las cuatro etapas de pago de medicamentos. También puede consultar el Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre estas etapas. Para los suscriptores actuales cuyos medicamentos ya no están en el formulario, o permanecen en el formulario, pero para los cuales aplican restricciones nuevas de utilización previa o terapia escalonada, efectuaremos una transición significativa, ya sea: (1) proporcionar un proceso de transición consistente con el proceso de transición requerido para los nuevos suscriptores a partir del próximo año, o (2) llevando a cabo una transición antes del comienzo del nuevo año de contrato.

9 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para Si usted tiene una excepción al formulario actual, todavía se cubrirá el próximo año hasta la fecha de vencimiento que es realmente un período de un año. Pero si usted necesita el medicamento de nuevo, debe solicitar una nueva excepción al formulario. Nota: Si usted se encuentra en un programa que ayuda a pagar por sus medicamentos ( Ayuda Adicional ), la información acerca de los costos de sus medicamentos recetados de la Parte D posiblemente no se aplica a usted. Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa de Deducible Anual Etapa de Cobertura Inicial Falta de Cobertura o Período sin Cobertura Etapa de Cobertura Catastrófica Como el plan no tiene deducible, esta etapa de pago no se aplica a usted. Usted comienza en esta etapa de pago. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Permanece en esta etapa hasta que el costo total de sus medicamentos alcance el límite de la Etapa de Cobertura Inicial. Como el plan no tiene un periodo sin cobertura, esta etapa de pago no se aplica a usted. La mayoría de las personas no llegan a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Si llega a esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2013). Etapa 1: Etapa de Deducible Anual Como First+Plus Platino (HMO_SNP) no tiene deducible, esta etapa de pago no se aplica a usted. Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial En esta etapa, la cantidad que usted paga por un medicamento depende del nivel en el que se encuentra el medicamento. Hemos trasladado algunos de los medicamentos de la Lista de Medicamentos a un nivel de medicamento superior o inferior. Para saber si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, consulte la Lista de Medicamentos.

10 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para La tabla siguiente muestra los costos de sus medicamentos en cada uno de nuestros dos niveles de medicamentos. Estas cantidades se aplican únicamente mientras usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial (este año) 2013 (próximo año) Código de Cobertura Código de Cobertura Medicamentos en el nivel 1 (Medicamentos Genéricos) Costo del suministro de un mes (30 días) de un medicamento en el Nivel 1 que se despacha en una farmacia de la red Para copagos: Usted paga $0.00 por receta. Para copagos: Usted paga $0.00 por receta. Para copagos: Usted paga $0.00 por receta Para copagos: Usted paga $0.00 por receta Medicamentos en el Nivel 2 (Medicamentos de Marca) Costo del suministro de un mes (30 días) de un medicamento en el Nivel 2 que se despacha en una farmacia de la red Para copagos: Usted paga $0.00 por receta Para copagos: Usted paga $.50 por receta Para copagos: Usted paga $2.00 por receta Para copagos: Usted paga $2.00 por receta Permanecerá en esta etapa hasta que alcance el límite de la Etapa de Cobertura Inicial: En 2013, el límite de la Etapa de Cobertura Inicial es de $4,750 (este año el límite es de $4,700). Usted permanece en la Etapa Inicial de Cobertura hasta que sus costos totales de medicamentos lleguen a $4,750. Una vez que llega a este límite, usted pasa a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Etapa 3: Falta de Cobertura o Período sin Cobertura Dado que no hay periodo sin cobertura en nuestro plan, esta etapa de pago no se aplica a usted.

11 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para Etapa 4: Etapa de Cobertura Catastrófica La Etapa de Cobertura Catastrófica es la última etapa de pago de medicamentos. Una vez que alcance esta etapa, permanecerá en la misma hasta que termina el año calendario. Medicare requiere que todos los planes tengan la misma cobertura en la Etapa de Cobertura Catastrófica. Por consiguiente, todas las personas que tienen Medicare pagan la misma cantidad en esta etapa, independientemente de su plan. En la Etapa de Cobertura Catastrófica, pagamos la mayoría del costo de sus medicamentos de la Parte D. Usted paga el mayor de los siguientes: 5% del costo total -- o -- un copago de $0.00 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca que se tratan como genéricos) y un copago de $2.00 por todos los demás medicamentos (este año usted paga un copago de $0.00 por medicamentos genéricos y un copago de $0.50 por los demás medicamentos.) SECCIÓN 2 Cómo elegir su plan Sección 2.1 Si usted desea permanecer en First+Plus Platino (HMO_SNP) No debe hacer nada para permanecer en nuestro plan. Si no se inscribe en un plan diferente o cambia a Medicare Original antes del 7 de diciembre, usted quedará inscrito automáticamente como suscriptor de nuestro plan en Sección 2.2 Si desea cambiar de plan Esperamos mantenerlo como suscriptor el próximo año, pero si desea cambiar para el 2013 siga los siguientes pasos: Paso 1: Conozca y compare sus opciones Usted puede inscribirse en un plan de salud distinto de Medicare, -- O-- puede cambiar a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberá decidir si desea inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y si desea adquirir una póliza suplementaria (Medigap) a Medicare. Si desea saber más acerca de Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2013, llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (consulte la Sección 4) o llame a Medicare (consulte la Sección 6.2). Usted también puede encontrar información acerca de los planes en su área mediante el Buscador de planes de Medicare en la página electrónica de Medicare. Ingrese en

12 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para y haga clic en Compare Drug and Health Plans. En este sitio, usted encontrará información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para los planes de Medicare. Recuerde, First Medical Health Plan, Inc.ofrece otros planes de salud de Medicare AND/OR y planes de medicamentos recetados de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en cuanto a la cobertura, las primas mensuales y las cantidades de los costos compartidos. Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiar a un plan de salud distinto de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Automáticamente se le dará la baja de First+Plus Platino (HMO_SNP). Para cambiar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente se le dará la baja de First+Plus Platino (HMO_SNP). Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, puede: o Enviarnos una solicitud por escrito de terminación. Póngase en contacto con Servicio al Cliente si necesita más información al respecto (los números de teléfono están en la Sección 6.1 de este manual). o o Ponerse en contacto con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicite su terminación. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 3 Plazo para cambiar de plan Si desea cambiar a un plan distinto o a Medicare Original para el próximo año, usted puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero de Se pueden hacer cambios en otras fechas? Puede cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a otro plan de salud de Medicare (con o sin cobertura de medicamentos recetados de Medicare) o cambiar a Medicare Original (con o sin un plan por separado de medicamentos recetados de Medicare) en cualquier momento. SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca de Medicare El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Puerto Rico, el programa SHIP se llama Oficina del Procurador de Personas Pensionadas y de la Tercera Edad.

13 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para La Oficina del Procurador de Personas Pensionadas y de la Tercera Edad es independiente (no tiene conexión con ninguna aseguradora o plan médico). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento local gratuito a las personas con Medicare. Los asesores de la Oficina del Procurador de Personas Pensionadas y de la Tercera Edad pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca del cambio de plan. Puede llamar a la Oficina del Procurador de Personas Pensionadas y de la Tercera Edad al o al Puede obtener más información acerca de la Oficina del Procurador de Personas Pensionadas y de la Tercera Edad si visita su página electrónica (www.oppte.pr.gov). SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados Usted puede ser elegible para recibir ayuda para pagar los medicamentos recetados. Ayuda Adicional de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden ser elegibles para recibir Ayuda Adicional para cubrir los costos de sus medicamentos recetados. Si usted es elegible, Medicare podría pagar hasta setenta y cinco (75) por ciento o más de los costos de sus medicamentos, que incluye primas mensuales de medicamentos recetados, deducibles anuales y coseguro. Por otra parte, las personas elegibles no tendrán un período sin cobertura ni deberán pagar una multa por inscripción tardía. Muchas personas desconocen que son elegibles. Para saber si es elegible, llame a: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. o La oficina del Seguro Social al , de lunes a viernes, de 7 AM a 7 PM. Los usuarios de TTY deben comunicarse al ; o o La oficina de Medicaid de su estado. SECCIÓN 6 Tiene preguntas? Sección 6.1 Cómo obtener ayuda de First+Plus Platino (HMO_SNP) Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al Los usuarios de TTY únicamente deben llamar al Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm. Las llamadas a estos números son gratis.

14 First+Plus Platino (HMO_SNP) Aviso Anual de Cambios para Lea su Evidencia de Cobertura 2013 (contiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año) Este Aviso Anual de Cambios le proporciona un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para el año Para obtener detalles consulte la Evidencia de Cobertura 2013 de First+Plus Platino (HMO_SNP). La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Le explica sus derechos y las normas que debe seguir para recibir medicamentos recetados y servicios cubiertos. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de Cobertura. Visite nuestra página electrónica También puede visitar nuestra página electrónica, (www.firstpluspr.com). Recuerde que nuestra página electrónica contiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de Proveedores) y nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos/Formulario). Sección 6.2 Cómo obtener ayuda de Medicare Para recibir información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite la página electrónica de Medicare Usted puede visitar la página electrónica de Medicare (http://www.medicare.gov). Contiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de Medicare. Usted puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área mediante el Buscador de planes de Medicare en la página electrónica de Medicare. (Para ver la información acerca de los planes, ingrese en y haga clic en el botón Comparar planes.) Lea el manual Medicare y Usted 2013 Puede leer el manual Medicare y Usted Este manual se envía por correo a las personas que tienen Medicare en el otoño de cada año. El manual contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si no posee una copia de este manual, puede obtenerlo en la página electrónica de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

15 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios de salud y servicios de Medicare y cobertura de medicamentos recetados como suscriptor de First+Plus Platino (HMO_SNP) Este manual le proporciona los detalles acerca de su plan de salud y de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios médicos y los medicamentos recetados que necesita. Esta carta es un documento legal importante. Manténgala en un lugar seguro. Este plan, First+Plus Platino (HMO_SNP), es ofrecido por First Medical Health Plan, Inc.. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros o nuestro, significa First Medical Health Plan, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa First+Plus Platino (HMO_SNP).) First+Plus es una Organización Medicare Advantage con un contrato con Medicare. Un plan de cuidado coordinado con un contrato con Medicare y con un contrato con el programa Medicaid en Puerto Rico Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente al para información adicional. (Usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a viernes de 8: 00 am a 8:00 pm. Servicio al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponibles para quienes no hablan español. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday through Friday from 8:00 am to 8:00 pm. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Este documento puede estar disponible en otros formatos alternos tales como Braille, letra agrandada u otros formatos alternos. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2014.

16 Tabla de Contenido Evidencia de Cobertura 2013 Tabla de Contenido Esta lista de capítulos y números de página es sólo un punto de inicio. Si necesita más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Suscriptor nuevo... 1 Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo usar este manual. Informa sobre el material que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de suscriptor del plan y la actualización de su registro de suscriptor. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (First+Plus Platino (HMO_SNP)) y con otras organizaciones, entre ellas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica temas importantes que usted debe conocer sobre la obtención de atención médica como suscriptor de nuestro plan. Los temas incluyen los proveedores en la red del plan y la forma de obtener atención en caso de emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Incluye detalles acerca de los tipos de atención médica que están o no cubiertos para usted como suscriptor de nuestro plan. Explica cuánto pagará como parte del costo por su atención médica cubierta. Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para medicamentos recetados de la Parte D Explica las normas que debe cumplir cuando recibe medicamentos de la Parte D. Informa sobre cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para saber qué medicamentos están cubiertos. Informa sobre los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se

17 Tabla de Contenido aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde comprar sus medicamentos. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la administración de los medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. 106 Informa sobre las 2 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo estas etapas afectan el pago de sus medicamentos. Explica los 2 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Informa sobre la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos 126 Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos un reembolso por nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica sus derechos y responsabilidades como suscriptor de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si cree que sus derechos no están siendo respetados. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como suscriptor de nuestro plan. Explica como solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene dificultades para obtener atención médica que, en su opinión, está cubierta por nuestro plan. Esto incluye solicitar que nuestro plan continúe cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura está por terminar demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras. Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo usted puede terminar su membresía en el plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan debe terminar su membresía.

18 Tabla de Contenido Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Explica términos clave utilizados en este manual.

19 Capitulo 1: Suscriptor nuevo 1 Capítulo 1. Suscriptor nuevo SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Actualmente, usted está inscrito en First+Plus Platino (HMO_SNP), que es un plan especializado Medicare Advantage ( Plan de Necesidades Especiales )....3 Sección 1.2 De qué trata el manual de la Evidencia de Cobertura?...4 Sección 1.3 Qué le informa este capítulo?...4 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en First+Plus Platino (HMO_SNP)?...4 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura...4 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser suscriptor del plan?... 5 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...5 Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare?...5 Sección 2.3 Qué es Medicaid?...6 Sección 2.4 Ésta es el área de servicio del plan First+Plus Platino (HMO_SNP)...6 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?... 7 Sección 3.1 Sección 3.2 Tarjeta de suscriptor del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y las recetas médicas cubiertas...7 Directorio de Proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan...7 Sección 3.3 Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias en nuestra red...8 Sección 3.4 Sección 3.5 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan...9 La Explicación de beneficios ( EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D...9 SECCIÓN 4 Su prima mensual de First+Plus Platino (HMO_SNP) Sección 4.1 Cuánto debe pagar por la prima de su plan?...10

20 Capitulo 1: Suscriptor nuevo 2 Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...11 SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de suscriptor del plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted...11 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud...12 SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?...13

21 Capitulo 1: Suscriptor nuevo 3 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Actualmente, usted está inscrito en First+Plus Platino (HMO_SNP), que es un plan especializado Medicare Advantage ( Plan de Necesidades Especiales ) Usted está cubierto por ambos Medicare y Medicaid: Medicare es una programa Federal de Seguros de Salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas incapacidades, y personas con enfermedad renal en etapa terminal (fallo renal). Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía dependiendo del estado y el tipo de Medicaid que usted tiene. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar por sus primas y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura por servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Usted está cubierto por Medicare y Medicaid, y eligió recibir los servicios médicos y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, First+Plus Platino (HMO_SNP). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. First+Plus Platino (HMO_SNP) es un plan especializado Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales de Medicare), es decir que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiiales de atención médica. First+Plus Platino (HMO_SNP) está diseñado para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a asistencia de Medicaid. Debido a que usted tiene asistencia de Medicaid, usted pagará menos por algunos servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también puede proporcionarle otros beneficios cubriendo servicios de atención médica que usualmente no están cubiertos bajo Medicare. También puederecibir Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de medicamentos recetados de Medicare. First+Plus Platino (HMO_SNP) le ayudará a coordinar todos estos beneficios, para que usted obtenga los servicios de salud y de asistencia de pago que tienen derecho. First+Plus Platino (HMO_SNP) es ofrecido por una compañía privada. Como todos los planes Medicare Advantage, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el Programa de Medicaid de Puerto Rico para coordinar sus beneficios de Medicaid. Estamos muy contentos de proveerle su cobertura de salud de Medicare y Medicaid, incluyendo su cobertura de medicamentos recetados.

22 Capitulo 1: Suscriptor nuevo 4 Sección 1.2 De qué trata el manual de la Evidencia de Cobertura? Este manual Evidencia de Cobertura le informa cómo recibir la atención médica y las recetas médicas cubiertas de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan. Este manual le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como suscriptor del plan. Este plan, First+Plus Platino (HMO_SNP), es ofrecido por First Medical Health Plan, Inc.. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros o nuestro, significa First Medical Health Plan, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa First+Plus Platino (HMO_SNP).) Los términos cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y servicios médicos y a los medicamentos recetados que tendrá disponibles como suscriptor de First+Plus Platino (HMO_SNP). Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para conocer: Qué lo hace elegible para ser suscriptor del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nuestra parte? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene la información de su registro de suscriptor actualizada? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en First+Plus Platino (HMO_SNP)? Si es un suscriptor nuevo, entonces es importante que conozca cómo funciona el plan, cuáles son las reglas y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este manual Evidencia de Cobertura. Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo First+Plus Platino (HMO_SNP) cubre su cuidado de la salud. Otras partes de este contrato incluyen el

23 Capitulo 1: Suscriptor nuevo 5 formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En algunos casos, estos avisos se llaman anexos o enmiendas. El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en First+Plus Platino (HMO_SNP) entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de Medicare debe autorizar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar First+Plus Platino (HMO_SNP) cada año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como suscriptor de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del mismo. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser suscriptor del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser suscriptor de nuestro plan si: Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.4 a continuación describe nuestra área de servicio); -- y -- tiene las Partes A y B de Medicare -- y -- no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es suscriptor de un plan que ofrecemos, o fue suscriptor de un plan diferente que fue anulado. -- y -- cumple con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación. Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades especializadas de personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados.) Para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener ambos Medicare y Medicaid. Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare? La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde:

24 Capitulo 1: Suscriptor nuevo 6 La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos por proveedores institucionales como hospitales (para servicios de internación), centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide lo que cuenta como ingreso y recursos, quien es elegible, que servicios son cubiertos, y el costo por los servicios. Los estados también pueden decidir como manejan su programa siempre y cuando cumplan con las guías federales. Además, hay programas que se ofrecen a través de Medicaid, que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos Programas de Ahorros de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año. Sección 2.4 Ésta es el área de servicio del plan First+Plus Platino (HMO_SNP) Aunque Medicare es un programa Federal, First+Plus Platino (HMO_SNP) está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como suscriptor de nuestro plan, debe continuar viviendo en dicha área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Si usted planea mudarse fuera del área de servicios llame a Servicio al Cliente (los números de

25 Capitulo 1: Suscriptor nuevo 7 teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Cuando se mude, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Tarjeta de suscriptor del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y las recetas médicas cubiertas Mientras sea suscriptor de nuestro plan, debe usar la tarjeta de suscriptor de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para las recetas médicas que obtiene en las farmacias de la red. A continuación le presentamos una muestra de la tarjeta de suscriptor para mostrarle cómo se verá la suya: Mientras sea suscriptor de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Esto es muy importante por la siguiente razón: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de suscriptor de First+Plus Platino (HMO_SNP) mientras sea suscriptor del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de suscriptor del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente se encuentran en la parte de atrás de este manual.) Sección 3.2 Directorio de Proveedores: su guía de todos los proveedores de la red del plan Quiénes son los proveedores de la red?

26 Capitulo 1: Suscriptor nuevo 8 Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden los servicios cubiertos a los suscriptores de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea suscriptor de nuestro plan usted debe usar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que First+Plus Platino (HMO_SNP) autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Si no posee su copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Puede solicitar en Servicio al Cliente más información sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos. También puede consultar el Directorio de Proveedores en la siguiente dirección o descargarlo de esta página electrónica. Tanto Servicio al Cliente como la página electrónica pueden ofrecerle información actualizada acerca de cambios en los proveedores de nuestra red. Sección 3.3 Directorio de Farmacias: su guía de las farmacias en nuestra red Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto implica todas las farmacias que acordaron cubrir las recetas de medicamentos cubiertos de los suscriptores de nuestro plan. Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, debe presentar sus recetas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). Si no posee el Directorio de Farmacias, puede solicitar una copia a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar información actualizada acerca de los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar la información en nuestra página electrónica en

27 Capitulo 1: Suscriptor nuevo 9 Sección 3.4 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviar la denominamos Lista de Medicamentos. Esta lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por First+Plus Platino (HMO_SNP). El plan selecciona estos medicamentos, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de First+Plus Platino (HMO_SNP). Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos recetados están cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le indica cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos por Medicaid. Además, la Lista de Medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar la página electrónica del plan (www.firstpluspr.com ) o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual). Sección 3.5 La Explicación de beneficios ( EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se conoce como Explicación de beneficios (o EOB por sus siglas en inglés). La Explicación de beneficios le indica la cantidad total que ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a mantener un registro de la cobertura de sus medicamentos. También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de beneficios a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual).

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