URGENCIAS EN ONCOLOGÍA

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1 URGENCIAS EN ONCOLOGÍA Dra. Adelaida La Casta Muñoa

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3 Urgencias en oncología INTRODUCCIÓN En general se acepta como situación urgente en Oncología aquella en que se requiere una rápida valoración, evaluación y manejo de los síntomas producidos por neoplasias. Inherente a dicho concepto está la rápida reversión de lo que es reversible. Algunas situaciones agudas causadas por procesos malignos deben ser tratadas como una urgencia si se prevee conseguir una evolución favorable. Como en cualquier urgencia, la valoración debe ser tan rápida y completa como sea posible. Los avances que se han producido en el tratamiento y atención a los pacientes con enfermedades neoplásicas obligan a adoptar una actitud activa cuando aparecen complicaciones derivadas de la evolución del tumor o de sus tratamientos, para detectarlas rápidamente y reducir al mínimo su repercusión y posibles secuelas. Así conseguiremos mejorar la calidad de vida de estos pacientes y disminuir en ocasiones la mortalidad si la situación supone un riesgo vital. En la enfermedad neoplásica avanzada, se deben considerar además una serie de factores: la naturaleza de la urgencia las condiciones generales del paciente la situación de la enfermedad y el pronóstico la patología concomitante la sintomatología la probabilidad de eficacia y toxicidad de los tratamientos disponibles los deseos del paciente y de los cuidadores Y así, ante un paciente con enfermedad neoplásica avanzada que presenta una situación de urgencia, nos debemos preguntar: Cuál es el problema? Es potencialmente reversible? Qué efecto va a producir en las condiciones generales del paciente la reversión de los síntomas producidos por la situación de Urgencia? Cuál es nuestro juicio médico sobre la situación? Qué desea el paciente? Qué desean los cuidadores? Podría el tratamiento activo mantener o mejorar la calidad de vida del paciente? 181

4 Adelaida La Casta Muñoa Algunos autores prefieren hablar de Situación Crítica Oncológica como toda aquella que pone en peligro la vida de un paciente oncológico que, por otro lado, tendría una expectativa razonable de supervivencia en su ausencia. Esta definición excluiría por tanto los fallos orgánicos de los pacientes terminales e implica una actitud terapéutica intervencionista. Sin embargo el paciente terminal, aunque no en supervivencia, se puede beneficiar en términos de calidad de vida, por lo que resulta más adecuado el término urgencia en el paciente oncológico aunque teniendo en cuenta las consideraciones anteriores. Las complicaciones que pueden requerir una atención más o menos inmediata son múltiples y muy diversas, tanto por el diferente comportamiento de los tumores como por el momento de aparición. Puede ser la primera manifestación de un tumor cuyo diagnóstico y pronóstico no haya sido aún adecuadamente establecido, puede aparecer en la evolución de una padecimiento neoplásico ya conocida, o incluso surgir en pacientes con enfermedad muy avanzada sin posibilidad de tratamiento activo. En cualquier caso ha de evaluarse adecuadamente y actuar rápidamente. URGENCIAS MÁS FRECUENTES Entre las Urgencias más frecuentes en los pacientes con neoplasia están: SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR El Síndrome de vena cava superior (SVCS) es la expresión clínica de la obstrucción de la vena cava superior (VCS) a su paso por el mediastino superior por causas infiltrativas, compresivas o trombóticas. Su etiología es maligna en un 80-85% de los casos siendo el carcinoma broncogénico de célula pequeña la causa más frecuente, seguido del carcinoma broncogénico epidermoide, el linfoma no Hodgkin y las metástasis. Entre las causas no malignas destaca la trombosis de la VCS secundaria al uso de catéteres o de marcapasos, la fibrosis mediastínica idiopática, las causas infecciosas como la tuberculosis. 182

5 Urgencias en oncología El SVCS suele presentarse de forma subaguda, no siendo por tanto una verdadera urgencia. Los síntomas más frecuentes son disnea, congestión facial, tos, dolor torácico, tensión de los brazos, disfagia. Los signos más frecuentes son distensión de las venas del cuello, distensión de las venas del tórax, edema facial, edema de los brazos, cianosis, plétora facial. Son motivo de valoración y tratamiento urgente la letargia, cefalea, náuseas y vómitos, y el compromiso respiratorio severo. Para la confirmación del diagnóstico clínico se realizará Rx de tórax y TAC torácico, y en caso de sospecha de trombosis angiotac. Si es la primera manifestación de neoplasia, se requiere además diagnóstico etiológico, lo que obliga a tomar muestras para estudio anatomopatológico mediante citología y/o biopsia. El manejo del paciente con SVCS requiere una actuación urgente y un tratamiento de soporte hasta que realicemos el diagnóstico y tratamiento específico que incluye medidas posturales, oxigenoterapia, diuréticos, corticoides y analgesia. El empleo de la anticoagulación excepto en el caso de la trombosis de VCS es controvertido. El tratamiento etiológico en casos de neoplasia suele incluir el empleo de quimioterapia. Únicamente en casos de extrema urgencia se emplea radioterapia empírica. En pacientes con disnea severa el tratamiento sintomático incluye opioides a dosis bajas, p.ej. morfina 5 mg cada 4 h. TAPONAMIENTO PERICÁRDICO La acumulación de líquido en la cavidad pericárdica en cantidad suficiente como para producir una dificultad grave en la entrada de sangre en los ventrículos origina un taponamiento pericárdico. La causa más frecuente son los procesos neoplásicos, en relación con enfermedad metastásica secundaria a cáncer de pulmón, cáncer de mama, leucemias, linfomas y melanoma. Otras causas son los tumores pericárdicos primarios, la radioterapia, ciertas infecciones y algunos agentes quimioterápicos. El síntoma más frecuente es la disnea, que aparece en general de forma progresiva en días o semanas, seguido de tos, dolor torácico, náuseas, vómitos y molestias abdominales. En casos severos se aprecian síntomas de bajo gasto cardíaco, con obnubilación, oliguria, 183

6 Adelaida La Casta Muñoa ansiedad y mareo. En cuanto a la exploración aparece taquicardia, taquipnea, ingurgitación yugular, hipotensión, pulso paradójico, signo de Kussmaul y hepatomegalia. El diagnóstico clínico se confirma por ECG, Rx.tórax, y ecocardiograma. El diagnóstico etiológico requiere pericardiocentesis con citología, y en caso de ser negativa biopsia pericárdica. Los objetivos del tratamiento son: el alivio de los síntomas la confirmación de la naturaleza neoplásica del líquido y la prevención de recurrencias. El tratamiento inicial consiste en oxígeno, fluidoterapia e inotropos. Los diuréticos y los vasodilatadores están contraindicados. Tras pericardiocentesis evacuadora la tasa de recidiva es alta, por lo que se suele proceder a la pericardiostomía subxifoidea. DISNEA Se define como una sensación de dificultad respiratoria que los pacientes describen como falta de aire, ahogo, sofocación, como experiencia desagradable y terrible. Al igual que el dolor es una sensación subjetiva sin que se pueda definir su intensidad, pero muchas veces requiere una atención urgente. Su incidencia es muy variable dependiendo del tipo tumoral y de la extensión de la enfermedad, y con frecuencia coexisten otras enfermedades. Según la expectativa de vida el objetivo se limitará al control del síntoma o se intentará además evaluar las causas y corregirlas en lo posible. Además del tratamiento de la causa, el tratamiento sintomático incluye oxigenoterapia, opiáceos, ansiolíticos y corticoides. HEMOPTISIS MASIVA Puede ser muy grave, incluso mortal. La causa más frecuente son las infecciones, seguida del propio tumor. El tratamiento consiste en reposo en cama semisentado, oxigenoterapia, sedación ligera, reposición de la volemia y corrección de las posibles alteraciones de la hemostasia y coagulación. 184

7 Urgencias en oncología COMPRESIÓN MEDULAR La compresión de la médula espinal es una verdadera urgencia que requiere un diagnóstico y tratamiento rápido con el fin de preservar al máximo la función neurológica y evitar las graves secuelas que deja si no se soluciona rápidamente. Es una de las complicaciones neurológicas más frecuentes en pacientes con neoplasia y una de las más graves. La presentación de la compresión medular en sus etapas iniciales puede ser muy sutil. El paciente con dolor de espalda y síntomas o signos neurológicos ligeros debe ser estudiado radiológicamente y, a ser posible, con RMN. El principal problema en la práctica clínica es el retraso en el diagnóstico. No es infrecuente atribuir los síntomas neurológicos a la debilidad general del paciente o a la medicación. Sin embargo el estado neurológico del paciente y en concreto la capacidad para la deambulación en el momento del diagnóstico es esencial en el pronóstico funcional, pero puede rápidamente empeorar y dejar secuelas si no se inicia un rápido tratamiento. La compresión medular se produce en un 5% de los pacientes con neoplasia diseminada. El nivel medular más afectado es el torácico, aunque entre un 10 y 30% de los pacientes tienen más de un nivel. El síntoma más temprano y frecuente es el dolor de espalda. Posteriormente aparece la sintomatología neurológica motora con debilidad en las extremidades inferiores, que puede desembocar en una paraplejia. Más infrecuentes y tardíos son los síntomas sensitivos con parestesias y/o pérdida de sensibilidad, y las alteraciones de esfínteres. En los casos de metástasis cervical alta aparece dolor suboccipital y cervical posterior, tetraplejía en caso de subluxación atlantoaxial. En caso de sospecha clínica de compresión medular, se debe realizar una Rx simple de la posible zona de afectación, aunque la prueba de elección es la resonancia magnética. En aquellos pacientes sin antecedente de neoplasia o con largo intervalo libre de enfermedad se requiere diagnóstico etiológico mediante punción-biopsia guiada por TAC o biopsia quirúrgica. El tratamiento es paliativo con el objetivo de controlar localmente el tumor para conservar o recuperar la función neurológica sobre todo la deambulación y la disminución o resolución del dolor. Incluye dexametasona a dosis altas, radioterapia y cirugía. Se debe inten- 185

8 Adelaida La Casta Muñoa tar realizar dichos tratamientos en las primeras horas. El pronóstico viene marcado por el estado funcional del paciente en el momento del inicio del tratamiento, la velocidad de instauración y el tipo histológico. CRISIS COMICIALES Esta complicación neurológica constituye un problema frecuente en pacientes con tumores primarios del SNC (más de 1/3 de los pacientes se diagnostican tras un episodio comicial) o metástasis cerebrales. El diagnóstico es clínico y entre las pruebas complementarias interesa hemograma y bioquímica completos y estudios de imagen (TAC/RMN). Son procesos recurrentes y requieren un tratamiento de mantenimiento, en general se aconseja Ácido valproico. SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Es un aumento de la presión dentro de la cavidad intracraneal en relación con lesiones ocupantes de espacio u obstrucción de la circulación del LCR. Los síntomas más frecuentes son la cefalea, los vómitos y las alteraciones cognitivas y del comportamiento. Ante la sospecha se debe realizar TAC y/o RMN cerebral. El tratamiento consiste en oxigenoterapia, dexametasona a dosis altas, manitol y otros diuréticos. La radioterapia holocraneal consigue mejoría sintomática. HIPERCALCEMIA Es la urgencia metabólica más frecuente, y se debe a un desequilibrio entre reabsorción y formación ósea. Los síntomas dependen de los niveles séricos y de la velocidad de instauración. Suele iniciarse con poliuria, polidipsia, estreñimiento, náuseas, vómitos, astenia y anorexia, a lo que posteriormente se puede añadir fatigabilidad, disminución de las funciones superiores, obnubilación y coma, alteraciones electrocardiográficas y arritmias. Se deben determinar niveles de calcio, albúmina y los electrolitos y calcular las cifras de calcio corregido. 186

9 Urgencias en oncología La hipercalcemia aguda sintomática es una urgencia. El tratamiento inicial incluye rehidratación enérgica y furosemida. Los bifosfonatos son actualmente los fármacos de elección: pamidronato o acido zoledrónico. Otros fármacos son los corticoides y la calcitonina. En la prevención de la recurrencia se emplean bifosfonatos de mantenimiento. OTRAS COMPLICACIONES METABÓLICAS son la hiponatremia, el síndrome de lisis tumoral y la hipomagnesemia. Entre los motivos más frecuentes de atención a los pacientes oncológicos en los Servicios de Urgencia se encuentran, sin embargo, las complicaciones derivadas de los tratamientos (neutropenia febril y enterocolitis), que requerirían un debate aparte. CÓMO INFORMAR AL PACIENTE Y A LA FAMILIA La intuición y la experiencia pueden servir y mucho para enfrentarse a la comunicación e información sobre la situación al paciente y a la familia que se encuentran en una situación de vulnerabilidad por lo que hay que combinar delicadeza con veracidad. Aceptar un diagnóstico de cáncer en caso de ser la urgencia su primera manifestación o aceptar el empeoramiento rápido del paciente es un proceso difícil y complicado, pero tiene una influencia decisiva en el modo en que el enfermo y su familia se adapten a la nueva situación. Se debe buscar un sitio adecuado, con privacidad, eliminar barreras y emplear un lenguaje comprensible, de escucha activa y contacto visual. Requiere tiempo, empatía, paciencia, adaptación al ritmo de la verdad soportable dentro de la urgencia de la situación, estar disponible y aceptar las preguntas difíciles. Una buena comunicación y relación entre el equipo asistencial y el paciente y familia ayuda a aliviar el sufrimiento. 187

10 Adelaida La Casta Muñoa BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA FALK, S., FALLON, M. ABC of palliative care: Emergencies BMJ : SÁNCHEZ MUÑOZ, A., SÁNCHEZ ROVIRA, P. Urgencias Oncológicas Oncología Clínica M. GONZÁLEZ BARÓN, J. FELIU, P. ZAMORA et al. Ed. McGraw-Hill 2ª edición DÍAZ RUBIO, E., GARCÍA CONDE, J. Oncología Clínica Básica Ediciones Arán

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