Javier Cepeda Esther González.

Transcripción

1 I er Curso de Gammapatías Monoclonales. Hospital de cabueñes. Gijón Noviembre 2012 ESTUDIO DE LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES Javier Cepeda Esther González.

2 GAMMAPATIAS MONOCLONALES Perspectiva Histórica Detección del componente monoclonal Suero Orina Cadenas ligeras Patologías con Componente Monoclonal. Diagnósticos diferenciales Factores de riesgo/ Seguimiento PREGUNTAS

3 COMO PREPARARLA?

4 PREPARACIÓN

5 DEFINICIÓN Gammapatías Monoclonales grupo de enfermedades que se caracterizan por la proliferación de un clon de células plasmáticas en la médula ósea que producen una inmunoglobulina monoclonal (completa o fracción). Guía del Grupo Asturiano de Linfomas y Mielomas 2ª Ed Pendiente de publicación.

6 DEFINICIÓN 1.GRUPO HETEROGENEO DE ENFERMEDADES 2. CARACTERIZADOPOR LA PROLIFERACIONDE UNA CLONA DE CELULAS PLASMATICAS O CELULAS B LOCALIZADAS EN LA MEDULA OSEA 3. SINTETIZAN INMUNOGLOBULINAS 4. DETECTARSE SANGE y/u ORINA 5. BANDA ATIPICA = MONOCLONAL

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8 PRIMEROS CASOS DESCRITOS El Dr. Samuel Solly, en 1844, describió el caso de Sarah Newbury, mujer de 39 años de edad, presentaba un síndrome constitucional, dolores óseos, fracturas y aparición de bultomas La paciente fue tratada con infusiones de cáscara de naranja, ruibarbo y opioides.

9 LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES SU PERSPECTIVA HISTÓRICA En septiembre de 1844, el Sr. Thomas Alexander McBean, de 45 años, comerciante comenzó a presentar dolores intensos que le invalidaban y poliuria. El Dr. Thomas Watson siguió el caso. Buscó una segunda opinión de uno de sus amigos, el Dr. William Macintyre. En el examen de una muestra de orina del Sr. McBean, encontró una sustancia que no conocía. La remitió al Dr. Henry BenceJones, de 31 años de edad, médico del St. George's Hospital; Saturday, November 1, 1845 Dear Dr Jones, The tube contains urine of very high specific gravity; when boiled it becomes highly opaque; on the addition of nitric acid it effervesces, assumes a reddish hue, becomes quite clear, but as it cools, assumes the consistence and appearance which you see: heat reliquifiesit. What is it? El tratamiento inicial de este paciente, fue la extracción de una pinta de sangre y posteriormente la aplicación continuada de sanguijuelas..

10 LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES SU PERSPECTIVA HISTÓRICA

11 CÉLULAS PLASMÁTICAS

12 LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES SU PERSPECTIVA HISTÓRICA NO CONFUNDIR PROLIFERACIÓN CLONAL CON PROLIFERACIÓN NEOPLÁSICA EJEMPLO GAMMAPATIAS LA MONOCLONALIDAD LA DEFINE LA CADENA LIGERA DE LAS INMUNOGLOBULINAS: KAPPA ó LAMBDA

13 CARGA TUMORAL EN LAS GAMMAPATIAS

14 DETECCIÓN DEL COMPONENTE M Javier Cepeda

15 PATOLOGÍAS CON COMPONENTE MONOCLONAL

16 GAMMAPATÍAS MONOCLONALES: I.- MALIGNAS: 1. Mieloma Múltiple 2. Variantes de Mieloma: - Mieloma Quiescente - Mieloma No Secretor - Leucemia de Células Plasmáticas - POEMS 3. Plasmocitomas localizados - Plasmocitoma Óseo Solitario - Plasmocitoma Extramedular 4. Macroglobulinemia de Waldenström 5. Amiloidosis Primaria 6. SLP (Sindromes linfoproliferativos): LNH 3-4%; LLC 5% 7. Enfermedades por depósito de Inmunoglobulinas II.- NO MALIGNAS: 1. Gammapatía Monoclonal de Significado Indeterminado 2. Gammapatías secundarias

17 ENFERMEDADES ASOCIADAS Enf. Autoinmunes (crioglobulinemia, Sd. Sjögren) Inmunodeficiencias post-trasplante Enf. hepática crónica (Cirrosis biliar primaria,vhc). Enf. reumáticas (artritis reumatoide, LES...). Enf. Hematológicas (púrpura fulminante, púrpura de Schönlein-Henoch ) Enf. Endocrinológicas (timoma, tiroiditis de Hashimoto, mixedema) Enf. Infecciosas (VIH, pioderma gangrenoso, sarcoidosis, artritis séptica, neumonias..).

18 PATOLOGÍAS CON PRODUCCIÓN MONOCLONAL DE INMUNOGLOBULINAS Incidencia años 1 % >70 años 3 % GMS I 70% Otras GMM 10% MM 20% Distribución por edad <30 años 0.3 % < 40 años 2 % años 15 % > 50 años 83 % Evolución 5 años 6 % 10 años 17 % 20 años 30 % Amiloidosis M. Waldenström (M) M. Osteosclerótico Plasmocitomas, Linfomas, LLC, Secundarias a patologías infecciosas y autoinmunes, principalmente M.M. de Ig intactas (G, A, D, E) M.M. de Cadenas Ligeras M.M. No Secretor M.M. Quiescente

19 INTERÉS DE LAS GMSI Lo más importante es la vigilancia: Clínica Medición periódica del componente monoclonal Capacidad de transformación 1.5% por año NO PRECISAN TRATAMIENTO

20 TASA DE DEFUNCIONES POR MM AJUSTADA POR POBLACIÓN EUROPEA DE HAB/ AÑO Tasas de incidencia ajustadas: 3,54 varones/ habitantes/año 2,54 mujeres/ habitantes/año

21 EPIDEMIOLOGIA: ESTILOS DE VIDA ALCOHOL OBESIDAD DIETA TABACO DUDAS

22 EPIDEMIOLOGIA: OCUPACIÓN Y AMBIENTE AGRICULTURA GANADERIA RADIACIÓN PESTICIDAS COSMÉTICA

23 EPIDEMIOLOGIA: HISTORIA FAMILIAR RIESGO DE MIELOMA ENTRE FAMILIARES DE PRIMER GRADO AFECTOS: 1. Mieloma Múltiple, riesgo 2 veces superior 2. Cáncer hematológico, excepto E. Hodgkin 3. Enfermedades desmielinizantes y degenerativas del SNC RIESGO DE MIELOMA : AGREGACIÓN FAMILIAR 1. Afectación de esposos 2. Miembros de la familia

24 FACTORES DE RIESGO ACEPTADO Edad Avanzada: Media edad años Sexo masculino Raza negra Historia familiar positiva GMSI

25 CARACTERISTICAS GMSI IgG/IgA: 80% de las GMSI GMSI IgM:17% de las GMSI GMSI IgD/IgE: infrecuente Evolución a MM smoldering / MM sintomático/ E. Waldenström GMSI de cadenas ligeras:0.9% Evolución a: Proteinuria de BJ MM de cadenas ligeras Amiloidosis Enfermedad por depósitos de cadenas ligeras

26 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

27 GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (GMSI): Presencia de todos los criterios siguientes: Pico monoclonal (M) sérico <30 gr/l, Células plasmáticas en la médula ósea <10%, Ausencia de daño orgánico: hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones óseas (bone) que pueda ser atribuido al desorden proliferativo de células plasmáticas.

28 CRITERIOS DE GMSI, MIELOMA ASINTOMÁTICO O SINTOMÁTICO International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies multiple myeloma and related disorders Br J Haematol 2003; 121: GMSI Proteína sérica < de 30 g/l Células plasmáticas clonales en medula ósea <10% y y Mieloma asintomático Proteína sérica >30 gr/l y/o presente en la orina Células plasmáticas clonales en MO más del 10% o y Mieloma sintomático Proteína monoclonal en suero y/o orina (no se requiere ningún nivel) Células plasmáticas clonales >10% en medula ósea o plasmocitoma en biopsia. o y No daño tisular o de órganos por mieloma No evidencia de otras SLPC-B. NO SINTOMAS Diapositiva Cortesía Dra. Ana P. González No daño de órganos o tejidos en relación con mieloma (incluido lesión ósea) o síntomas. NO SINTOMAS Algún daño orgánico o tisular en relación con mieloma incluido lesión ósea. SON LOS UNICOS QUE PRECISAN TRATAMIENTO.

29 CRITERIOS DE MIELOMA NO SECRETOR Y PLASMOCITOMA SOLITARIO Mieloma No secretor Ausente componente monoclonal suero y orina Y Plasmocitomasolitario del hueso Componente monoclonal ausente en suero y/o en la orina y Plasmocitoma extramedular Componente monoclonal ausente en suero y/o en la orina y Plamocitomamúltiple recurrente Componente monoclonal ausente en suero y/o en la orina y Células plasmáticas clonalesen medula ósea más 10% o plasmocitomaen biopsia. y Algún daño orgánico o tisular en relación con mieloma incluido lesión ósea. PRECISAN TRATAMIENTO. Ausencia células plasmáticas clonalesen MO y No daño de órganos o tejidos en relación con mieloma o síntomas. NO SINTOMAS y Área de destrucción única, debida a infiltración por células plasmáticas clonales Seriada ósea radiológica normal Ausencia células plasmáticas clonalesen MO y No daño de órganos o tejidos en relación con mieloma o síntomas. NO SINTOMAS y Presencia de tumoración de células plasmáticas clonales Seriada ósea radiológica normal Ausencia células plasmáticas clonalesen MO y No daño de órganos o tejidos en relación con mieloma o síntomas. NO SINTOMAS y Más de un área de destrucción ósea ó tumor extramedular Presencia de tumoración de células plasmáticas clonales Seriada ósea, RNM, PET TAC normal

30 Linfocito B centrogerminal GMSI Mieloma Leucemia de C. plasmáticas Línea celular Normal Inmortalización Acumulación no maligna Transformación maligna Crecimiento agresivo Independiente del Estroma tumoral Proliferación in vitro 13q- IgH 14q32 TRISOMÍAS 3, 5, 7, 15, 19, 21 6, 9, 11, 17 11q23 6p21 16q23 20q11 4p16 Otros Hiperdiploidía No hiperdiploidía 6p21 (CCND3), 4p16 (FGFR3/MMSET), 16p23 (MAF), 20q11(MAFB), 11q13 (CCND1) CCND1,2,3: HIPERACTIVIDAD DE CDK4,6 Anomalías as Cariotípicas Tx secundarias en IgH Mutaciones activadoras: N, K-ras, K FGFR3, Anulación n de p15, p16, p18 Disregulación de MYC Mutaciones de p53 Cambios epigenéticos

31 TIPOS DE MIELOMA: Frecuencia según el tipo de inmunoglobulina: IgG 50-60% IgA 30% Mieloma de Bence Jones (cadenas ligeras puro) 15% IgD 2% Biclonal 2% IgM 0,5% No secretor 1% El componente monoclonal es un marcador tumoral que se utiliza en el diagnóstico pronóstico y seguimiento

32 TIPOS DE MIELOMA: Frecuencia según el tipo de inmunoglobulina: IgD2% IgM 0.5% PACIENTES JOVENES CM SERICO IGM + AGRESIVO FRECUENTE LAS CM SERICO IgD LESIONES pequeño OSTEOLÍTICAS PROTEINURIA DE MAS I. RENAL CADENAS C.LIGERAS E HIPERCALCEMIA LAMBDA

33 DIFERENCIAS ENTRE: MM DE BENCE JONES y EL MM CON PROTEINURIA DE BENCE JONES MM DE BENCE JONES 15% SÓLO SE SINTETIZAN CADENAS LIGERAS MM DE Igs Intactas IgG, IgA ó IgM asociados a un componente monoclonal en orina: MM IgG con proteinuria de Bence Jones

34 MM: ROTI (eventos definitorios de mieloma) Calcium Hipercalcemia levels increase Renal Riñó ñón insufficiency lesionado Anemia Osteolisis Bone lesions MDE Hipercalcemia: Calcio mayor de 11mgr/dl Insuficiencia renal: Creatinina mayor de 2mg/dl Anemia: Hemoglobina 2gr/dl por debajo del valor normal o menor de 10gr/dl Lesiones óseas: lesiones líticas, l osteoporosis severas o fracturas patológicas

35 C.MONOCLONAL VSG Amiloide Hiperviscosidad Nefropatía INFILTRACIONES Inmunodeficiencia Infecciones Citoquinas (IL-1, IL-6, TNF-α,, etc.) Lesión ósea Huesos M.O. Esqueleto (Anemia) Plasmocitos Masas Compresión Dolor HiperCa ++

36 MDE: EVENTOS RELACIONADOS CON EL MM Ojo aclaramiento 60% Daño renal Anemia Lesiones óseas Hipercalcemia Hiperviscosidad sintomática

37 EVENTOS NO RELACIONADOS CON MM PRESENCIA DE AMILOIDOSIS PRESENCIA DE ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE INMUNOGLOBULINAS INFECCIONES BACTERIANAS RECURRENTES SINTOMAS NEUROLÓGICOS: excluir neuropatía en relación a la paraproteinas, amiloidosis o síndrome POEMS

38 MIELOMA NO SECRETOR Alrededor del 1% Inmunofijación negativa (IF ) en suero y orina. Ratio cadenas ligeras libres (FLC) anormal: 70% casos Células plasmáticas en médula ósea >10% o plasmocitoma. Presencia de uno o mas eventos definitorios de mieloma (MDE).

39 LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS Célula plasmática madura vs inmadura

40 PLASMOCITOMAS SOLITARIO Edad media M:F 55 2:1 POS 55 3:1 PEM Localización principal Proteina M% Evolución a MM Supervivencia a los 10 años % Esqueleto axial (vertebral) 60 > Ó = Cabeza y cuello <

41 PLASMOCITOMAS

42 MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Neoplasia caracterizada por el crecimiento tumoral de linfocitos, linfoplasmocitosy células plasmáticas. Criterios Diagnósticos 1. Infiltración de la médula ósea por linfoma linfoplasmocítico 2. Presencia de un componente monoclonal IgM en la sangre 3. Presencia de síntomas o signos derivados de los dos criterios anteriores: astenia, debilidad, hemorragias, Raynaud

43 AMILOIDOSIS PRIMARIA Debe cumplir 4 criterios: 1. Presencia de un síndrome sistémico secundario a depósito de amiloide (riñón, hígado, corazón, tracto digestivo ó nervio periférico) 2. Tinción rojo congo positiva en cualquier órgano (aspirado grasa, médula ósea, ó biopsia de órgano) 3. Evidencia que el amiloide es de cadenas ligeras (inmuno-histoquímica) 4. Evidencia de un desorden clonal de células plasmáticas ( componente M en suero u orina, cociente FLC alterado y presencia de CP clonales en MO)

44 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES PACIENTE CON LESIONES LÍTICAS + SINTOMAS CONSTITUCIONALES <10% DE CP + COMPONENTE MONOCLONAL PRESENCIA DE CP +AUSENCIA DEL COMPONENTE MONOCLONAL CARCINOMA METASTASICO CON METASTASIS asociado a una GMSI ESTUDIO CLONALIDAD CP ANTES DE PENSAR en un MM NO SECRETOR

45 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESTUDIOS

46 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Se basan 1. Determinación de la paraproteina Suero Orina Cadenas ligeras libres 2. Células plasmáticas en la médula ósea 3. MDE (eventos definitorios de mieloma)

47 ESTUDIO INICIAL MM Dimopoulus Blood 2011; 117: Historia y examen físico Hemograma y revisión morfológica de SP Bioquímica (creatinina, calcio, LDH, albúmina, β2-microglobulina) Proteínas totales, electroforesis sérica (proteinograma), e inmunofijaciónsérica Proteinuria de 24h, electroforesis urinaria (uroproteinograma): Obligado AL Dosificación de las inmunoglobulinas (nefelometría) e inmunofijación urinaria Aspirado medular y /o biopsia de médula ósea /Citometria Seriada esquelética (columna, pelvis, cráneo, húmeros, fémures) PAAF de grasa subcutánea Citogenética (cariotipo convencional y FISH- t(4;14),t(14;16), p53: adecuada para el pronóstico y estratificación. Si de alto riesgo NO ES NECESARIO REPETIRLOS EN LA RECAIDA Cadenas ligeras libres en suero (FLC) TAC y RNM si clínicamente indicados / PET-TAC investigacional

48 PRUEBAS ANALITICAS Hemograma: anemia normocítica, 65% reticulocitos bajos R. morfológica SP: rouleaux / cuadro leucoeritroblástico ojo si CP Calcio: si hipercalcemia sin lesiones óseas, solicitar PTH LDH si factor pronóstico B2 y albúmina: tamaño tumoral FA ELEVADA con poca alteración de las transaminasas y sin elevación de la bilirrubina: PATRÓN DE INFILTRACIÓN OPCIONALES Peptidonatriuréticocerebral (NT-proBNP): utilizado como biomarcador de daño cardiológico. aumenta de forma proporcional a la disfunción ventricular izquierda Troponina: Se relaciona con enfermedad coronaria arterial

49 INDICE PRONÓSTICO ISS Estadio Criterios SV en meses I Beta 2 microglobulina <3,5mg/L o albúmina>35 g/l 62 II Ni I ni III 44 III Beta 2 microglobulina >5,5 mg/dl 29

50 INMUNOFIJACIÓN Sospecha ELEVADA de gammapatía aunque sea negativa la electroforesis En los casos de HIPOGAMMAGLOBULINEMIA MM IgD óige : CM en proteinograma con IF negativa ó sólo positiva para cadena ligera. Hacer primero la INMUNOFIJACIÓN para la cadena pesada

51 CADENAS LIGERAS: CUÁL ES SU MEJOR UTLIZACIÓN? CLLs Cociente K/L DIAGNOSTICO PRONOSTICO MONITORIZACIÓN RC ESTRICTA AL MMNS OLIGOSECRETOR AL MM DE CADENAS LIGERAS AL/ MNS/OLIGOSECRETOR/ TODAS LAS GM GMSI, MMA, AL, PLASMOCITOMA MM SMOLDERING MM

52 MONITORIZACIÓN Son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento en pacientes con MM sin enfermedad medible: no secretor oli gosecretor amiloidosis Se define enfermedad medible cuando se cumple alguno de los siguientes criterios: CM serico 10 g/l, CM orina 200 mg / 24 h o FLC en suero: nivel de la FLC involucrada 10 g/l ( 100 mg/l) siempre que la ratio sea anormal EN ESTA SITUACIÓN LA UTILIDAD DEL TEST ES CUESTIONABLE. Monitorización biológica del mieloma: estándares de diagnóstico y seguimiento L. Rosiñol, M.ªT. Cibeira, C. Fernández de Larrea, J. Bladé Servicio de Hematología. Hospital Clínic. Barcelona LIV Congreso SEHH

53 MEDULOGRAMA al DIAGNÓSTICO En la actualidad no existe consenso en la necesidad de su realización ante cualquier componente monoclonal Realización de un medulograma en individuos con alto riesgo de progresión: 1. CM >15g/L 2. Relación FLC anormal ó 3. En aquellos individuos en los que exista sintomatología que haga sospechar enfermedad activa u otro SLP. Su indicación en el MMNS esta, sin embargo, plenamente establecida

54 Bone Marrow Aspiration Bone Marrow Aspiration

55 EVALUACIÓN DE LA INFILTRACIÓN: CITOMETRIA DE FLUJO Consiste en identificar células plasmáticas patológicas mediante anticuerpos monoclonales marcados con fluorescencia y patrones de expresión aberrante: Los marcadores más utlizados son: CD138, CD38, CD56,CD27, CD19,CD117y CD45 El recuento de células plasmáticas es inferior a la cantidad medida en aspirado ó biopsia medular El ratio CP sanas/patológicas nos permite: 1. Evaluar el riesgo de progresión a MM 2. Riesgo de progresión y mala evolución del MM 3. El riesgo de recaída en pacientes con MM tras ttos

56 SERIE ÓSEA Test básico de sreening: debe comprender proyecciones (2) Torax PA y Lateral (1) Cervical (2) Torácica PA y lateral (2) Lumbar PA y lateral (2) CráneoPA y lateral (1) Pelvis (1) Femurs (1) Humers 80% de pacientes con MM tendrá evidencia radiológica de lesiones esqueléticos Desventajas: Baja sensibilidad, especificidad baja Sólo demostrar enfermedad lítico l en al menos 30% de pérdida p de masa ósea Guidelines for the use of imaging in the management of myeloma. Br J Haematol 2007

57 Fractura de húmero

58 RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA OBLIGADO: Diagnostico de Plasmocitoma solitario Sospecha de compresión medular RECOMENDADO: MM Smoldering (asintomático) MM no secretor CONSIDERAR: MM sintomático para la detección de la columna o la pelvis plasmocitomas Identificación patrón infiltración (pronóstico)

59 OTRAS TECNICAS DE IMAGEN TAC debe realizarse si están clínicamente indicados para descartar la presencia de plasmocitomas. El PET/TAC es una nueva técnica de imagen muy útil para el estudio de plasmocitomas extramedulares. Ha demostrado tener valor pronóstico al diagnóstico y postrasplante Seleccionar casos: Sospecha de enfermedad extramedular LDH elevada Escape de cadenas ligeras (CL) (lightchainescape) o escape de Bence- Jones

60 FACTORES DE RIESGO

61 DE LA GMSI AL MIELOMA MÚLTIPLE: FACTORES DE RIESGO Cuantía del componente monoclonal Isotipo IgA Anormalidad del cociente de cadenas ligeras Fenotipo aberrante de las CP (>95%) Evolving frente a Non-evolving Existencia de un descenso de las inmunoglobulinas no clonales = llamado inmunoparesis 1 (18% una /7% dos Ig) 1.Baldini L, Guffanti A, Cesana BM et al. Role of different hematologic variables in defining the risk of malignant transformation in monoclonal gammopathy. Blood. 1996;87:

62 Niveles de Proteína M Inicial REPRESENTA UN FACTOR DE PROGRESIÓN: riesgo dos y cuatro veces mayor para un CM >15 g/l y >25 g/l EVOLVING :: AUMENTO PROGRESIVO EN EL PRIMER AÑO O SEGUIMIENTO Tipo de Proteína M sérica Cel.. Plasmáticas en MO Ratio FLC séricass CITOMETRIA IgA Peor pronóstico <5% de CP bajo riesgo vs% % CP 10-30% : TASA TRANSFORMACIÓN N 37% Riesgo de progresión a MM se sitúa en un 17% a los 10 años en aquellos pacientes con relación anormal de FLC El % de CP fenotipo aberrantes mayor del 95% y estudio del ciclo celular: el valor pronóstico negativo de los casos hipodiploides

63 González García ME, Fernández Alvarez C, Robles Marinas V, González Huerta AJ, Arias Miranda MI, González Rodríguez AP, García Casas J, de La Tassa JM, Fernández García J. Rev Clin Esp Jun;208(6): Spanish. 618 GMSI Estables: 574 Evolucionan: 24 Transitorias 20 Evolucionan: IgA % de CP en M. osea CMF

64 GMSI: FACTORES PREDICTORES DE TRANSFORMACIÓN

65 DEL MIELOMA MÚLTIPLE SMOLDERING al MM: FACTORES DE RIESGO Cuantía del componente monoclonal >30g/L y 10% de CP Isotipo IgA /Proteinuria de Bence-Jones Anormalidad del cociente de cadenas ligeras Fenotipo aberrante de las CP (>95%) Evolving frente a Non-evolving Existencia de un descenso de las inmunoglobulinas no clonales = llamado inmunoparesis ( 22% una y 30% dos Igs) Presencia lesiones líticas por RNM

66 Niveles de Proteína M Inicial Cel.. Plasmáticas en MO REPRESENTA UN FACTOR DE PROGRESIÓN: Kyle53 observo un incremento del riesgo de progresión si el CM era superior a 4 mg/dl Isotipo IgA y proteinuria EVOLVING : Los MQ evolving serian aquellos casos que muestran un incremento progresivo y constante en el tiempo del CM, frente a los no-evolving que mantienen un CM estable. TP de MQ evolving 1,3 años vsmq no evolving3,9 años 30 g/l riesgo de progresión 69% a los 5 años Ratio FLC séricass < para MQ lambda o > 8 para MQ kappa. Junto con la presencia de la infiltración medular ( 10%)y el CM ( 3g/dl) riesgo de progresión del 50%, 65% y 84% para los pacientes con uno, dos o tres factores adversos PRESENCIA DE LESIONES LITICAS EN RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RMN): Mediana de tiempo hasta progresión de 21 meses para individuos con lesiones líticas detectadas mediante RMN frente a 57 meses para aquellos con un patrón normal de RMN

67 MM SMOLDERING Representan un 6% vs MM 18% vs GMSI 51% Riesgo disminuye con los años

68 MM SMOLDERING: RIESGO PROGRESIÓN SEGÚN INFILTRACIÓN MEDULAR Y COMPONENTE M

69 MM SMOLDERING: PATRÓN DE RNM

70 ESTRATIFICACIÓN RIESGO

71 FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOS DE PROGRESIÓN DEL PLASMOCITOMA A MM

72 RATIO DE CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO

73 ESTRATEGIA DE SEGUIMIENTO

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75 ESTRATEGIA DE SEGUIMIENTO GMSI ALTO RIESGO: controles cada 3-6 meses, en caso de mantenerse estables se pueden espaciar las visitas anualmente. BAJO RIESGO: pueden ser suficientes controles de manera anual / bianual Gammapatías asociadas a otras condiciones clínicas no necesitan seguimiento

76 Seguimiento cada 24 meses Seguimiento cada 12 meses Seguimiento cada 6 meses

77 ESTRATEGIA SEGUIMIENTO MMS Alto riesgo de progresión: cada 3-4 meses inicialmente Bajo riesgo: cada seis meses y si el riesgo de progresión es bajo, y posteriormente controles anuales

78 SEGUIMIENTO / EVALUACIÓN RESPUESTA pacientes con MM en TRATAMIENTO EN CADA CICLO DE TRATAMIENTO: Hemograma y bioquímica Proteínas totales, electroforesis sérica (proteinograma) Proteinuria de 24h, electroforesis urinaria (uroproteinograma) (si negativa al diagnóstico cada 2-3 ciclos) Dosificación Igs (nefelometría) sólo si CM IgA /IgD/IgM Inmunofijación sérica y urinaria (sólo si RC) Aspirado medular (sólo si RC) Sólo si clínicamente indicadas Pruebas de imagen Cadenas ligeras libres en suero (FLC)

79 SEGUIMIENTO / EVALUACIÓN pacientes con MM sin TRATAMIENTO Los pacientes que no están recibiendo tratamiento activo y estén estables pueden visitarse cada 3 meses (la periodicidad variará según criterio clínico). En los pacientes en remisión completa prolongada debe solicitarse una inmunofijación de manera periódica, por ejemplo, cada dos visitas.

80 RESPUESTA COMPLETA ESTRICTA (RCE): Este concepto de respuesta implica, aparte de la negativizacion de la IFE en suero y orina y de la ausencia de células plasmáticas en medula osea, la normalización del cociente κ/λ libre. Esta nueva categoría esta pendiente de validación definitiva Durie BGM et al. Leukemia. 2006; 20: De Larrea CF et al. Blood. 2099; 114: Chee CE et al. Blood. 2009; 114:

81 ESTUDIOS EN RECAIDA DEBEN REALIZARSE LAS MISMAS PRUEBAS QUE AL DIAGNÓSTICO. β2 microglobulina o ISS en la recaída: NO ESTÁ CLARO La LDH si predice valor pronóstico en la recaída. ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA: en sospecha de recaída en Mieloma no secretor o hiposecretor o sospecha de mielodisplasia por citopenias. ESTUDIO DE CITOGENÉTICA indicada si al diagnóstico era normal o no se había realizado Si ya tenia una alteración citogenética de mal pronóstico al diagnóstico no es necesario buscarla en la recaída. NUEVA SERIE ÓSEA en el momento de la recaída para detectar lesiones óseas con riesgo de fractura.

82 RECOMENDACIONES PARA ENFERMERIA: GAMMAPATIAS MALIGNAS Situación Problema Acción Enfermera Fundamento Ansiedad relacionada con el reciente diagnóstico de una enfermedad Crear un ámbito de confianza para el paciente y su familia Demostrar conocimiento e interés Presentar a los integrantes del équipo de salud Responder las dudas y/o responder algunas preguntas específicas Cuando un paciente se diagnóstica, generalmente sufre un gran estrés y miedo, que se extiende a su grupo familiar. En la medida que obtengamos la confianza del paciente, lograremos una mayor colaboración para el autocuidado y para planificar cuidados de enfermería

83 RECOMENDACIONES PARA ENFERMERIA: GAMMAPATIAS MALIGNAS Situación Problema Acción Enfermera Fundamento Alteración del estado nutricional por anorexia, astenia, fatiga. Disminución de peso relacionado por el Mieloma Valorar el estado nutricional del paciente Escala del dolor Administrar dieta Hipercalórica-hiperproteica Controlar el peso diario Valorar el estado de hidratación Valorar síntomas: sed, letargo, apatía, confusión A través de todas estas acciones, se intentará disminuir el cuadro con que generalmente se presenta esta enfermedad. La realización de balances hidroeléctricos, la buena alimentación etc aportarán datos actuales sobre el estado y medio interno del paciente

84 RECOMENDACIONES PARA ENFERMERIA: GAMMAPATIAS MALIGNAS Situación Problema Acción Enfermera Fundamento Administración de quimioterapía Facilitar una vía de acceso seguro Administrar en tiempo y forma la quimioterapia (generalmente se administrar dos ó tres drogas: vía intravenosa, oral y subcutánea) Conocer efectos secundarios y /o complicaciones (naúseas, vómitos, diarreas..) El Sº de Farmacia representa un elemento clave, en la comunicación con el personal médico y de enfermería ( ejemplo formación sobre la extravasación de citostáticos, )

85 RUEGOS Y PREGUNTAS

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87 Pregunta : EN CUÁL DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES SERÍA DE MAYOR UTILIDAD LA DOSIFICIACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS PARA EL SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON MIELOMA? 1. Mieloma no secretor 2. Mieloma de Bence Jones 3. Mieloma IgA con banda en zona β 4. Mieloma oligosecretor

88 Pregunta : EN CUÁL DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES SERÍA DE MAYOR UTILIDAD LA DOSIFICIACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS PARA EL SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON MIELOMA? 3. Mieloma IgA con migración electroforética en zona β

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90 Pregunta : EN CUAL DE LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS ESTÁ INDICADO LA DETERMINACIÓN DE CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO? 1. Mieloma múltiple oligosecretor 2. Mieloma Bence-Jones sin Insuficiencia renal 3. Mieloma múltiple IgG-kappa 4. Leucemia de células plasmáticas

91 Pregunta : EN CUAL DE LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS ESTÁ INDICADO LA DETERMINACIÓN DE CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO? 1. Mieloma oligosecretor/ 2. Mieloma Bence-Jones y hemodiálisis

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93 Pregunta: SOBRE LAS BANDAS OLIGOCLONALES EN UN PACIENTE EN REMISIÓN COMPLETA TRAS TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO : 1. Implican una supervivencia libre de progresión menor 2. Su desaparición precede a la recaída 3. Desaparecen precozmente durante el seguimiento de los pacientes 4. Se observan más frecuentemente si la inducción es basada en agentes alquilantes

94 Pregunta: SOBRE LAS BANDAS OLIGOCLONALES EN UN PACIENTE EN REMISIÓN COMPLETA TRAS TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO : 2. Su desaparición precede a la recaída

95 SIGNIFICADO BANDAS OLICLONALES La aparición de banda oligloclonales es común tras el TMO particularmente en caso de mieloma. No tiene un significado pronóstico adverso, reflejan un fenómeno transitorio y pueden ser interpretados de forma errónea como recaídas. Los nuevos tratamientos favorecen su aparición hasta en un 60% Se debe investigar y vigilar cualquier pico monoclonal tras tratamiento La desaparición en pacientes TMO en RC precede a su recaída

96 Pregunta : Un Caso Diciembre 2001 Mujer de 39 años Consulta por hallazgo casual de componente monoclonal de cadenas ligeras en orina hace 2 años. Asintomática. Sin antecedentes personales o familiares. Exploración física: Normal

97 Pregunta: Un Caso Hemograma: L 7,56x109/L (fórmula normal). Hb 134 g/l Hto 0,38 L/L, VCM 86,6 fl. Plaquetas 245x109/L, Bioquímica: Cretinina 0,8 mg/dl, Calcio 9 mg/dl, Ácido úrico 3,8, LDH 273 UI/L, Proteínas 66 g/l, Albúmina 49 g/l, β2-microglobulina 1,5 mg/dl Proteinograma: No banda. CM: 16,6 g/l. Proteinuria de 24 horas: 132 mg.

98 Pregunta : Un Caso Diagnóstico: GMSI Bence-Jones kappa Evolución ( ) -Asintomática -Comportamiento urinario estable -Control anual

99 Pregunta : Un Caso La proporción de pacientes con GMSI Bence-Jones es: 1. 6% 2. 14% 3. 20% 4. 32%

100 Pregunta: Un Caso La proporción de pacientes con GMSI Bence-Jones es: 1. 6% 2. 14% 3. 20% 4. 32%

101 Pregunta : GMSI Bence Jones Prevalencia (Olmstead County): 20% Requiere inmunofijación y cadenas ligeras libres en suero Progresión más frecuente a MM BJ Tasa de transformación anual: 0,3% Dispenzieri A et al. Lancet 2010;375:

102

103 Pregunta Un caso Abril 1989 Varón de 61 años Consulta por hallazgo de componente monoclonal IgM-kappa tras estudio de lumbalgia crónica. Del resto asintomático.sin antecedentes personales o familiares. Exploración física: Normal Hemograma: normal Bioquímica: PFR, PFH, calcio, a. úrico: normales Proteinograma: Banda anómala en zona gamma. CM 16,6 g/l. Proteinuria de 24 horas negativa Inmunofijación sérica: IgM-kappa monoclonal. Dosificación de las inmunoglobulinas: IgA 126mg/dL, IgG 602 mg/dl, IgM 2610 mg/dl (VN ) Mielograma: Normocelular, de aspecto normal. Células plasmáticas: 8%. Linfocitos 4%. Seriada esquelética: Cambios degenerativos en columna lumbar. No osteopenia, no lesiones líticas. TC tóraco-abdominal: normal

104 Pregunta : Un caso Con los datos disponibles, el diagnóstico del paciente sería: 1. Mieloma múltiple IgM-kappa 2. Macroglobulinemia de Waldenström 3. GMSI IgM-kappa 4. Síndrome linfoproliferativo crónico

105 Pregunta : Un caso Con los datos disponibles, el diagnóstico del paciente sería: 1. Mieloma múltiple IgM-kappa 2. Macroglobulinemia de Waldenström 3. GMSI IgM-kappa 4. Síndrome linfoproliferativo crónico

106 Pregunta : Un caso: Evolución Evolución: Asintomático Lento comportamiento evolving del componente monoclonal sérico Control anual

107 Pregunta : Un caso Evolución La proporción de pacientes con isotipoigm en los individuos con GMSI es: 1. 1% 2. 8% 3. 17% 4. 26%

108 Pregunta : Un caso Evolución La proporción de pacientes con isotipo IgM en los individuos con GMSI es: 1. 1% 2. 8% 3. 17% 4. 26%

109 Pregunta : GMSI IgM Prevalencia (Olmstead County): 17% Diferencias étnicas importantes Pequeños componente monoclonales séricos (<5 g/l) Progresión más frecuente a MW, linfomas B o LLC Tasa de transformación anual: 1-1,5% Factores de riesgo: porcentaje de células plasmáticas y linfocitos en médula ósea