LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN EL DOLOR CRÓNICO: UNA REVISIÓN CRÍTICA

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1 LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN EL DOLOR CRÓNICO: UNA REVISIÓN CRÍTICA C A R L O S S U S O U N I V E R S I TAT D E B A R C E L O N A Proyecto subvencionado por el Ministerio de Educación y Cultura.

2 COMORBILIDADES DEL DOLOR CRÓNICO (DC) 11-28,1% Depresión 1,2 16,7% Estrés Postraumático 1 15% Ansiedad 2 1 Wetherell, J.L. et al. (2011). A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain, 152(9), pp Härter, M., Reuter, K., Weisser, B. y cols. (2002). A descriptive study of psychiatric disorders and psychosocial burden in rehabilitation patients with musculoskeletal diseases. Arch. Phys. Med. Rehabil., 83(4),461 8.

3 CONSEGUIMOS ALIVIAR EL DOLOR? Diagnóstico Farmacología Consejos Efecto a corto plazo Terapia Cognitivo Conductual (TCC)? Efecto a largo plazo Turner, J.A. (1996). Educational and Behavioral Interventions for Back Pain in Primary Care. Spine, 21(24), pp

4 EFECTO DE LA TCC SOBRE EL DC 5-16 estudios con TCC y tto. médico habitual *Bajo tamaño del efecto **Medio tamaño del efecto ***Alto tamaño del efecto TCC > Habitual TCC = Habitual EVA* (n=1148) Discapacidad* (n=1105) Estado de ánimo** (n=899) Catastrofismo*** (n=308) Estado de ánimo* (n=637) EVA (n=635) Discapacidad (n=450) Catastrofismo (n=59) Tras tto. Seguimiento Williams, A.C. et al. (2012). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane database of systematic reviews, 11, CD

5 EFECTO DE LA TCC SOBRE EL DC 6-13 estudios con TCC y Control Activo (terapia física, educación o dieta) TCC > Activo Discapacidad* (n=1130) Catastrofismo* (n=735) *Bajo tamaño del efecto **Medio tamaño del efecto ***Alto tamaño del efecto Discapacidad* (n=1295) TCC = Activo EVA (n=1258) Estado de ánimo (n=1256) Tras tto. Catastrofismo (n=282) EVA (n=1261) Estado de ánimo (n=1261) Seguimiento Williams, A.C. et al. (2012). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane database of systematic reviews, 11, CD

6 CONSEGUIMOS ALIVIAR EL DOLOR? Diagnóstico Farmacología Consejos Efecto a corto plazo Terapia Cognitivo Conductual (TCC) Efecto a largo plazo Basado en: Turner, J.A. (1996). Educational and Behavioral Interventions for Back Pain in Primary Care. Spine, 21(24), pp Williams, A.C. et al. (2012). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane database of systematic reviews, 11, CD

7 QUÉ PODEMOS APORTAR? Cognitive Behavioral Therapy is a useful approach to the management of chronic pain. There is no need for more general RECTs reporting group means: rather studies need to identify which components of CBT work for which type of patient, on which outcome/s, and try to understand why Williams, A.C. et al. (2012). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane database of systematic reviews, 11, CD

8 COMPONENTES DE LA TCC 1. Cambiar creencias disfuncionales 2. Disminuir el miedo al dolor y la evitación de la actividad 3. Usar estrategias de afrontamiento adaptativas Mejorar la calidad de vida y la funcionalidad Gatchel, R.J. & Turk, D.C. (1990). Psychosocial factors in pain: Clinical perspectives. New York: Guilford Press.

9 1. CREENCIAS Tto.: TCC 4 ses. (individual) (n=79). Control (n=79). Tipo de dolor: temporomandibular. Tras tto. y seguimiento (1año): Control: Relajación Ejercicio Postura mandíbula Estiramientos mandíbula EVA Interferencia (OR=4,2) Depresión (OR=3,8) Limitación mandíbula TCC > Control Creencia discapacidad Creencia daño Creencia control Creencia auto-eficacia Catastrofismo Rumiación TCC: Control+: Miedo-evitación Pensamientos negativos Prevención recaídas Turner, J.A. (2006). Short- and long-term efficacy of brief cognitive-behavioral therapy for patients with chronic temporomandibular disorder pain: A randomized, controlled trial. Pain, 121, pp

10 1. CREENCIAS: EFECTOS MEDIADORES Tto.: TCC 8 ses. (grupal: 6 pers.) (n=114). No Control. Tipo de dolor: heterogéneo. Control X TCC Interferencia Wetherell, J.L. et al. (2011). A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain, 152(9), pp

11 1. CREENCIAS: EFECTOS MEDIADORES Tipo de dolor: lumbar. Catastrofismo TCC Discapacidad EVA Interferencia Catastrofismo Fisio Discapacidad EVA Interferencia Depresión Smeets, R.J. et al. (2006). Reduction of pain catastrophizing mediates the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain. J Pain, 7(4), pp

12 1. CREENCIAS: EFECTOS MEDIADORES Discapacidad Autoeficacia Control Rumiación Catastrofismo TCC Interferencia Control Discapacidad Rumiación Catastrofismo Autoeficacia TCC Limitación para masticar Turner et al Mediators, moderators, and predictors of therapeutic change in cognitive behavioral therapy for chronic pain. Pain, 127(3), pp

13 2. MIEDO Y EVITACIÓN Tto.: TCC 2 ses. x 2 h. (grupal: pers.) (n=113). Control (n=113). Tipo de dolor: lumbar. TCC > Control TCC = Control Preocupación EVA Interferencia Miedo/Evitación Discapacidad física Salud Mental Preocupación EVA Interferencia Miedo/Evitación Discapacidad física Salud Mental Preocupación Miedo/Evitación EVA Interferencia Discapacidad física Salud Mental 3 meses 6 meses 12 meses Módulos TCC: Moore, J.E. (2000). A randomized trial of a cognitive-behavioral program for enhancing back pain self care in a primary care setting. Pain, 88(2), pp Educación Ergonomía Miedo/Evitación Reestructuración Afrontamiento

14 1. MIEDO Y EVITACIÓN: EFECTOS MEDIADORES Tto.: TCC 16 ses. de 1 h. (n=219). Grupo control. Tipo de dolor: fatiga crónica. Focalización TCC Fatiga X Evitación Wiborg, J.F. et al. (2011). Does a decrease in avoidance behavior and focusing on fatigue mediate the effect of cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome? J Psychosom Res, 70(4), pp

15 3. AFRONTAMIENTO Tto.: TCC 4 ses. (individual) (n=79). Control (n=79). Tipo de dolor: temporomandibular. Tras tto. y seguimiento (1año): Control: Relajación Ejercicio Postura mandíbula Estiramientos mandíbula TCC > Control EVA Interferencia (OR=4,2) Depresión (OR=3,8) Limitación mandíbula Afrontamiento relajación TCC = Control Afrontamiento de persistir en la tarea Afrontamiento en autoinstrucciones Afrontamiento de descansar TCC: control+: Miedo-evitación Pensamientos negativos Prevención de recaídas Turner, J.A. (2006). Short- and long-term efficacy of brief cognitive-behavioral therapy for patients with chronic temporomandibular disorder pain: A randomized, controlled trial. Pain, 121, pp

16 3. AFRONTAMIENTO: EFECTOS MEDIADORES DEL CAMBIO Tto.: TCC 6 ses. de 2 h. (grupal: 4 pers.) (n=23). Sin grupo control. Tipo de dolor: fibromialgia. Distracción X TCC Depresión Ansiedad Vázquez-Rivera, S. et al. (2009). Brief cognitive-behavioral therapy with fibromyalgia patients in routine care. Compr Psychiatry, 50(6), pp

17 TAKE-HOME MESSAGE La TCC es efectiva en DC tras pocas sesiones (2-4) sobretodo a corto plazo A largo plazo sobre estado de ánimo y discapacidad Catastrofismo demasiado ligado a EVA Creencias, evitación y, en menor medida, afrontamiento (en relajación) cambian tras TCC Mediadores: autoeficacia, focalización y creencia de control

18 SUGERENCIAS TCC por módulos con evaluación tras cada uno de ellos Terapias centradas en afrontamiento para valorar su efecto mediador Evaluación de catastrofismo como rasgo Evaluación de la personalidad como moderador

19 GRACIAS POR SU ATENCIÓN Carlos Suso Ribera

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