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1 Medicina Interna Gastroenterología Editado por: Dr. Alejandro Paredes Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez V.

2 Reflujo gastro-esofágico (RGE) Dr. Jaime Pinto Dr. Alejandro Paredes Javier Nova DEFINICIÓN: Corresponde a una variedad de síntomas y signos que resultan de la exposición anormal del esófago a contenido gástrico o duodenal refluidos. Se define fisiopatológicamente, como la incompetencia de los mecanismos que previenen el reflujo, siendo el más importante la disfunción del esfínter esofágico inferior (EEI). MANIFESTACIONES CLÍNICAS SÍNTOMAS DIGESTIVOS: Pirosis. Regurgitación Disfagia SÍNTOMAS EXTRADIGESTIVOS: Dolor torácico (tipo angina) Asma Tos crónica Sinusitis Faringitis Neumonitis Laringitis Disfonía Singulto Asfixia nocturna Anemia hipocrómica DIAGNÓSTICO DEL RGE: En la mayoría de los pacientes el diagnóstico es clínico, pero el que no haya pirosis no descarta el reflujo. La terapia farmacológica por 2 o 3 semanas se puede utilizar como método diagnóstico y además como primera medida de tratamiento. PAN-ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: Evaluar secuelas de RGE. Dg diferencial: Síndrome ulceroso o cáncer gástrico (puede enmascararlos) CLASIFICACIÓN: SAVARY-MILLER: GRADO I:LESIONES ERITEMATOSAS, EXUDATIVAS, EROSIVAS, SUPERFICIALES, ÚNICAS O MÚLTIPLES, NO CONFLUENTES. GRADO II:LESIONES EROSIVAS Y EXUDATIVAS, CONFLUENTES QUE NO COMPROMETEN TODA LA CIRCUNFERENCIA DEL ESÓFAGO. GRADO III:LESIONES EROSIVAS, EXUDATIVAS, QUE COMPROMETEN TODO EL DIÁMETRO, CON INFILTRACIÓN INFLAMATORIA DE LA PARED, PERO SIN ESTENOSIS. GRADO IV:LESIONES CRÓNICAS, CON ULCERACIONES, FIBROSIS DE LA PARED, ESTENOSIS, ACORTAMIENTO DEL ESÓFAGO Y CICATRIZACIÓN DEL EPITELIO GLANDULAR. GRADO V: ESÓFAGO DE BARRETT + GRADO I-III

3 LOS ANGELES: GRADO A: UNA O MÁS RUPTURAS MUCOSAS NO MAYORES DE 5 MM, QUE NO SE EXTIENDEN ENTRE LAS CRESTAS DE DOS PLIEGUES MUCOSOS. GRADO B:UNA O MÁS RUPTURAS MUCOSAS MAYORES DE 5 MM, QUE NO SE EXTIENDEN ENTRE LAS CRESTAS DE DOS PLIEGUES MUCOSOS. GRADO C: RUPTURAS MUCOSAS QUE SE EXTIENDEN ENTRE LAS CRESTAS DE DOS O MÁS PLIEGUES MUCOSOS, PERO QUE AFECTAN A MENOS DEL 75% DE LA CIRCUNFERENCIA ESOFÁGICA. GRADO D: RUPTURAS MUCOSAS QUE AFECTAN COMO MÍNIMO AL 75% DE LA CIRCUNFERENCIA ESOFÁGICA. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Radiografía de EED (esófago, estómago, duodeno) Manometría esofágica: Permite medir la presión del EEI Monitoreo de phmetría de 24 hrs. gold standard Cintigrafía con Tc- 99: Útil en niños donde otras técnicas son mal toleradas. Bilitec: Mide el reflujo duodenal. Test de Bernstein: Infusión de acido clorhídrico 0,1 N en esófago medio, positivo si causa pirosis o dolor.

4 TRATAMIENTO: OBJETIVOS: Desaparición de los síntomas Evitar la recaída Curación de las lesiones. Evitar las complicaciones, son secuelas dependientes del tipo e intensidad del reflujo; y con un seguimiento estricto se debería evitar las complicaciones. MEDIDAS GENERALES: Dieta: evitar las grasas (aumentan la permanencia de comida en el estómago); ojalá alimentos secos (distienden menos el estómago). Evitar comidas de gran Vº y evitar alimentos que relajan el EEI: cafeína, alcohol, tabaco, condimentos (ajo, cebolla, etc.), menta, chocolate, jugos de naranja y limón, tomate, bebidas carbonatadas, entre otros. Comer al menos 2-3 horas antes de acostarse. Reducción de peso. Elevar la cabecera de la cama 15 cm. Suspender el consumo de cigarrillos. Evaluar si hay uso de fármacos que disminuyen la Pº del EEI: Teofilina, bloqueadores de los canales de calcio, nitratos, progesterona y antidepresivos. TERAPIA MÉDICA Prokinéticos: Actúan aumentando la presión del EEI. Se usan como coadyuvantes. Metoclorpramida (10 mg c/ las comidas) Domperidona (10 mg c/ las comidas): Antagonista de receptores dopaminérgicos D 2, tanto a nivel periférico como a nivel central. Tiene efectos antieméticos potentes al evitar la aparición de impulsos emetógenos aferentes, y al estimular el peristaltismo intestinal. Aumenta la presión esofágica, mejora la gastromotilidad antroduodenal y aceleran el tránsito. Por el contrario, no tiene ningún efecto sobre la secreción gástrica de ácido. Supresores o neutralizadores del ácido gástrico: Antiácidos: efecto sólo sintomático y de corta duración Antagonistas de los receptores H 2 Ranitidina Famotidina: es más potente permite uso en uní dosis. Bloqueadores de la bomba de protones: Son los más potentes y eje del tratamiento. o Omeprazol mg/día o Lanzoprazol 30 mg/día o Pantoprazol 40 mg/día o Esomeprazol mg/día La mayoría de los pacientes pueden ser manejados médicamente. Hoy en día se prefiere utilizar tratamientos a largo plazo en desfavorecimiento de la intervención quirúrgica.

5 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía es una buena alternativa, sólo en pocos y seleccionados casos. Ej. En los pacientes jóvenes en los que el tratamiento con bloqueadores de la bomba a permanencia suelen ser poco factibles. Otras indicaciones de cirugía son: Estenosis recurrentes de difícil dilatación, úlceras que no cicatrizan, hemorragias severas por esofagitis y complicaciones por reflujo en el tracto respiratorio, ojo, nariz y faringe que no respondan al tratamiento médico. La presencia de esófago de Barret no constituye por sí solo una indicación de tratamiento quirúrgico. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO: Alternativa atractiva, sin efectividad comprobada. Dispositivos: Stretta: aplicación de energía por radiofrecuencia en la unión gastroesofágica. Endocinch: sutura endoscópica. COMPLICACIONES: Estenosis péptica: Tto: inhibidores de la bomba de protones y el uso de dilataciones de esófago (con sonda 50 french). Esófago de Barret: Ninguna terapia ha demostrado involución de la mucosa metaplasica

6 RGE típico, Tto BH2 No Síntoma de alarma, > 40 años, recidiva SI Endoscopía Buena Mantener 8 semanas y suspender Mala Buena respuesta Tto BH2 4-8 sem Normal Mala Esofagitis Tto BBP 4-8 sem Buena respuesta Mala respuesta Reaparición Síntomas después de Tto Tto con BBp 4-8 sem Reaparición de síntomas después de Tto M. ph de 24 h Tto con BBP 4-8 sem m.ph de 24 h Manometría BBP Permanente Cirugía Reevaluar diagnóstico Manifestaciones Extradigestivas del RGE RGE Dolor Torácico No Coronario Tos Asma Laringitis Posterior Endoscopía Esofagitis BBP Tto con BBP 8 sem doble dosis Normal Mantener BBP Buena Mala Reevaluar Diagnóstico

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