José de Jesús Román R1 MI

Transcripción

1 José de Jesús Román R1 MI México, D. F. a 5 de Mayo del 2011

2 Puntos a tratar Recuerdo anatómico y fisiológico del esófago Definición de ERGE Epidemiología Fisiopatología Clasificación Manifestaciones clínicas Diagnóstico diferencial Metodología diagnóstica Tratamiento farmacológico y quirúrgico Complicaciones Esófago de Barrett

3 Esófago

4 Esófago

5 Unión GE y estómago

6 Diafragma y pilares

7 Vascularización

8 Drenaje venoso

9 Histología

10 Definición de ERGE Comprende las manifestaciones clínicas y/o paraclínicas inducidas por el ascenso del contenido gástrico por arriba de la unión gastroesofágica, que afectan adversamente la calidad de vida de las personas que la sufren Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

11 Epidemiología de la ERGE Una de las enfermedades más prevalentes en el mundo. Entidad digestiva de mayor prevalencia superando el dolor abdominal por otras causas. Enfermedades esofágicas: causa más común de dolor torácico de origen no cardiaco (45-50%). Gastroenterology Oct;135(4):

12 Epidemiología de la ERGE Olmsted, Minnesota prevalencia de pirosis y regurgitación en el último año de 42% y 45%, respectivamente. En la última semana >20% 7% tiene pirosis diaria Distribución de ERGE Hombres = Mujeres Esofagitis Hombres 3:1 Mujeres 50-80% de embarazadas Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

13 Epidemiología de la ERGE >20% 9-17% 12-15% 2-5% GI Motility online (2006). Ronnie Fass, M.D. and Ram Dickman, M.D.

14 Epidemiología de la ERGE GI Motility online (2006). Ronnie Fass, M.D. and Ram Dickman, M.D.

15 Epidemiología de la ERGE 17 estudios basados en población revelan incremento en la prevalencia de ERGE de Evidencia indirecta del incremento en su prevalencia es el incremento en sus complicaciones esófago de Barrett 6 veces en EUA de 4 a 26 casos/millón de habitantes El-Serag HB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. (2007)

16 Fisiopatología de la ERGE Compleja, consecuencia de un desequilibrio entre factores protectores y agresores al esófago Protectores: Unión gastroesofágica, aclaramiento del ácido, resistencia del tejido Agresores: Contenido gastroduodenal (acidez gástrica, volumen de líquido y contenido duodenal) Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

17 Fisiopatología de la ERGE: Unión Gastroesofágica Primera línea de defensa Componentes: EEI, pilar diafragmático, fibras circulares gástricas y membrana frenoesofágica Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

18 Factores que modifican el EEI

19 Fisiopatología de la ERGE: Relajaciones transitorias del EEI Relajaciones del EEI no inducidas por la deglución o peristálsis que ocasionan RGE Tipo más común de RGE en sujetos sanos No son más comunes en personas con ERGE, pero si parecen más relacionados con RGE a diferencia de sujetos sanos Presentación más común postprandial por distensión gástrica Reflejo vago-vagal?? Blanco terapéutico? Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

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21 Fisiopatología de la ERGE: Hernia hiatal Deslizamiento: Factor de riesgo independiente para el desarrollo de ERGE Presente en 50% de los pacientes con síntomas semanales sin esofagitis, 75% con esofagitis y >90% con esófago de Barrett También predispone a mayor exposición ácida por aclaramiento alterado Obesidad Hernia esofágica ERGE??? Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

22 Hernia hiatal

23 Fisiopatología de la ERGE: Esófago Segunda línea de defensa Ejerce función a través de dos mecanismos: Aclaramiento esofágico del ácido Defensa de la mucosa Sensibilidad esofágica Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

24 Fisiopatología de la ERGE: Aclaramiento esofágico Una vez que el ácido penetra el lumen esofágico, tiene que eliminarse Peristálsis primaria remueve >90% del volumen Remoción química a través del bicarbonato salival que normaliza el ph Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

25 Fisiopatología de la ERGE: Sensibilidad esofágica Existen pacientes en los que se desencadena su sintomatología con reflujo normal hipersensibilidad esofágica? Sólo en casos de ERGE sin esofagitis? Causas: alteración en la mucosa, disfunción en las vías neuronales o contracciones esofágicas sostenidas Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

26 Fisiopatología de la ERGE: Defensa propia de la mucosa Pre epitelial Secreción salival y esofágica Prostaglandina E2 Factor de crecimiento esofágico y factor transformador alfa Mucina Bicarbonato Epitelial Fosfolípidos hidrofóbicos de la membrana repelentes de H+ Uniones intercelulares Bombas iónicas en la membrana expulsoras de ácido Agua Post epitelial Aporte vascular Células inflamatorias y fagocíticas Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

27 Barreras de protección esofágica

28 Fisiopatología de la ERGE: Vaciamiento gástrico En teoría, el rápido vaciamiento gástrico remueve todo agente nocivo que puede ser refluido En 10-33% de los pacientes con ERGE existe esta alteración Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

29 Fisiopatología de la ERGE: Líquido refluido Varios agentes nocivos: ácido y pepsina Pepsina tiene la capacidad de destruir el epitelio por digestión enzimática y ruptura de la membrana Pepsina + ácido = Máxima lesión, mayor agresor y generador de pirosis y esofagitis Ácido sólo ocasiona daño a ph <2!! Reflujo de gas ácido también ocasiona pirosis y regurgitación Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

30 Fisiopatología de la ERGE: Líquido refluido Reflujo duodenogástrico Secreciones pancreáticas y biliares A mayor número de episodios de reflujo y tiempo de exposición, mayor daño, mayor esofagitis, y por lo tanto mejor respuesta a IBP Entre mayor sea la longitud esofágica alcanzada por el RGE, mayor lesión y síntomas Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)

31 Clasificación de la ERGE de acuerdo a Montreal Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

32 Distribución de la presentación de la ERGE

33 Historia natural de la ERNE

34 Manifestaciones clínicas

35 Manifestaciones clínicas Síntomas esofágicos Pirosis Regurgitación Sialorrea Dolor retroesternal Disfagia Síntomas extraesofágicos ORL: Disfonía, disfagia orofaríngea, odinofagia, otalgia, nódulo laríngeo Pulmonares: tos, disnea, infecciones respiratorias altas o bajas recurrentes, asma, ronquera, globus Dentales: gingivitis, erosiones dentales Síntomas relacionados con complicaciones STD Disfagia Dolor retroesternal Síntomas de alarma Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

36 Manifestaciones clínicas: Pirosis Alta especificidad (89%), baja sensibilidad (38%) correlacionado con phmetría <5% de los episodios de reflujo ácido se asocian a pirosis Su frecuencia y gravedad no predicen el daño esofágico Mediado por el receptor de capsaicina o vaniloide tipo 1 Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

37 Manifestaciones clínicas: Regurgitación Altamente sugestivo de ERGE Aquellos que la padecen diariamente suelen tener EEI hipotenso, y muchos padecen gastroparesia y esofagitis Más difícil de tratar que la pirosis Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

38 Manifestaciones clínicas: Disfagia Reportada por >30% de los pacientes con ERGE Ocurre en enfermedad de larga evolución DD: Esofagitis grave, estenosis esofágica, anillo de Schatzki, disfunción de la motilidad, cáncer esofágico originado de esófago de Barrett Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

39 Manifestaciones extraesofágicas: Asma La prevalencia de ERGE en asmáticos oscila entre 34 y 89% Se relaciona con la gravedad del asma ERGE debe considerarse en asmáticos de inicio en la edad adulta Mecanismo: microaspiración gástrica a los pulmones que ocasiona broncoconstricción y reflejo vagal Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

40 Manifestaciones extraesofágicas Síndrome de tos crónica: ERGE la 3ª causa sólo superada por sinusitis y asma Mecanismo: incremento del reflejo tusígeno Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

41 Signos de Alarma Disfagia persistente Sangrado gastrointestinal Pérdida de peso no intencional Linfadenopatía Masa epigástrica o abdominal Evidencia de anemia Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

42 Es suficiente el cuadro clínico para establecer el diagnóstico de ERGE? No, pero tiene elevada probabilidad diagnóstica, por lo que tiene que ser el método inicial Valdovinos y cols: El cuestionario vs phmetría: S 89%, E 23%, VPP 55% y VPN 62% Cuestionarios vs endoscopía: S 94%, E 19%, VPP 90% y VPN 35% Pobres predictores de la presencia y gravedad del ERGE Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

43 Diagnóstico diferencial Acalasia Otros trastornos motores Divertículo de Zenker Gastroparesia de cualquier etiología Colelitiasis EAP Dispepsia funcional Angina de pecho

44 Metodología diagnóstica Pruebas para reflujo Monitoreo intraesofágico del ph (catéter o libre de catéter) Impedancia ambulatoria y phmetría Esofagograma con bario Pruebas para evaluar síntomas Prueba terapéutica de supresión ácida Monitoreo intraesofágico del ph con análisis de síntomas Pruebas para evaluar daño esofágico Endoscopía Cápsula endoscópica Biopsia esofágica Esofagograma con bario Pruebas para evaluar función esofágica Manometría esofágica Impedancia esofágica

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47 Prueba diagnóstica-terapéutica con IBP La prueba más sencilla y definitiva para diagnosticar ERGE Es la 1er prueba diagnóstica en pacientes sin datos de alarma IBP x 2 sem Respuesta Suspensión Síntomas? ERGE Respuesta + : Mejoría al menos 50% de pirosis Sensibilidad 68% a 83% para diagnosticar ERGE Gastroenterology Oct;135(4): Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

48 Endoscopía Es el estándar Sólo 20-60% de los pacientes con RGE por phmetría tienen esofagitis por endoscopía Sensibilidad baja, especificidad alta 90-95% Signos tempranos: eritema y edema, inespecíficos y operador-equipo dependiente Mejores datos: friabilidad, granularidad, estrías rojas, erosiones, úlceras Gastroenterology Oct;135(4):

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50 Indicaciones de phmetría Evaluación del dolor precordial no cardiaco Síntomas de ERGE refractarios al tratamiento con IBP Confirmación preoperatoria de ERGE Evaluación de síntomas que sugieran síntomas de ERGE después de la cirugía antirreflujo Evaluación de pacientes con síntomas atípicos Documentación de ERGE en pacientes con manifestaciones extraesofágicas

51 phmetría Episodio de reflujo: Descenso del ph esofágico <4. El % total de episodios a ph <4.2% Es el parámetro de mayor sensibilidad y especificidad para diferenciar entre reflujo fisiológico y patológico. Índice de síntomas: síntomas a ph <4/número total de síntomas en 24hrs X 100 IS > 50 sugiere que el síntoma del paciente se relaciona con RGE

52 phmetría

53 Sistema BRAVO

54 Tratamiento: Modificaciones en el estilo de vida Evidencia poco contundente. Obesidad y ERGE, más relacionados en el Nurses Health Study

55 Tratamiento farmacológico Revisión de Cochrane de 134 estudios sobre tratamiento incluyendo 36,978 pacientes que demuestra la superioridad de IBP sobre anti H2 No existe superioridad entre IBP Anti H2 mejores que placebo Gastroenterology Oct;135(4):

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57 Duración del tratamiento: Enfermedad erosiva Los Ángeles A: 4 semanas de IBP dosis estándar Los Ángeles B, C y D: 8 semanas IBP dosis estándar Si recurren síntomas en LA A: repetir IBP por 4-8semanas. Si responde considerar cirugía Si recurren síntomas en LA B, C y D: Continuar IBP por 6 meses Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

58 Duración del tratamiento: Enfermedad no erosiva IBP dosis estándar por 4 semanas Utilizar una estrategia de descenso Si recurren síntomas considerar 4 semanas más de tratamiento. Si responde dejarlos PRN Si no responde se realiza phmetría Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

59 Pacientes que fallan sintomáticamente al tratamiento farmacológico GI Motility online (2006). Ronnie Fass, M.D. and Ram Dickman, M.D.

60 Dolor torácico de origen no cardiaco Causa más común de DTNC Primero descartar causa cardiovascular Posteriormente iniciar un esquema empírico de IBP 2veces/día x 4semanas Si persiste con dolor torácico, debe realizarse una manometría y una phmetría o impedancia para excluir otras entidades Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

61 Indicaciones de cirugía Sintomatología persistente, que afecta su calidad de vida y que dependen de la ingesta constante de medicamentos Falta de apego al tratamiento médico Pacientes que para el control de los síntomas requiere de un aumento progresivo de las dosis estándar de IBP Esofagitis erosiva que requiere tratamiento a largo plazo y con riesgo de complicaciones Síntomas recurrentes y que decida de manera expresa la cirugía, siempre que no exista una contraindicación Las complicaciones de la enfermedad NO son indicaciones absolutas!!! Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

62 Predictores de buena respuesta a la cirugía Respuesta adecuada al tratamiento farmacológico Pacientes con phmetría Anormal Personas menores de 50 años de edad Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

63 Predictores de mala respuesta a la cirugía Aquellos enfermos con enfermedad estudiada inapropiadamente Enfermos refractarios al tratamiento médico Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

64 Qué cirugía recomendar? No existe diferencia en cuanto al abordaje ya que el fundamento es el mismo Actualmente laparoscopía de elección El procedimiento de elección es la funduplicatura de Nissen modificada (360, floja y corta, material absorbible) Respuesta hasta en 80% Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

65 Funduplicatura de Nissen

66 Cirugía vs tratamiento médico a 3 años Surg Endosc Apr 22

67 Cuál es la utilidad de la funduplicatura en los enfermos con manifestaciones extraesofágicas? Alternativa válida que resuelve el problema entre 35 y 75% de los casos, cuando se demuestra que los síntomas son debidos al RGE y especialmente si han respondido al tratamiento farmacológico Estos pacientes requieren un protocolo completo de estudio Gastroenterology Oct;135(4): Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

68 Complicaciones

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70 Esófago de Barrett

71 Definición Representa un cambio en el epitelio esofágico distal de cualquier longitud que puede ser reconocido como mucosa columnar en la endoscopía y que se confirma como metaplasia intestinal por biopsia Am J Gastroenterol Mar;103(3):

72 Epidemiología Altamente prevalente en la población general. Especialmente con ERGE También sin ERGE 1990 Prevalencia en Olmsted, Minnesota de 376/ hab de 1000 necropsias aleatorias Este número es 21 veces más alto que el identificado clínicamente, sugiriendo que existen muchos casos más indetectados Am J Gastroenterol Mar;103(3): Rev. Gastroenterol Méx, Vol. 72, Núm. 2, 2007

73 Epidemiología Prevalencia en Suecia de 1.6% En ese estudio >40% de los pacientes con EB asintomáticos En EUA se detectó una prevalencia de 5.6% en la población que se sometió a colonoscopía para tamizaje de Ca de colon y de 15-25% en adultos mayores En pacientes con ERGE se ha detectado en 5-15% Evolución del 0.5% anual a adenocarcinoma Lancet Mar 7;373(9666):850-61

74 Histología normal

75 Fisiopatología Se desconoce si el EB es hereditario o si existe algún gen asociado Estrecha relación entre IMC y ERGE IMC Hernia hiatal Lesión mucosa IMC Obesidad Insulina y factor de crecimiento insulinoide 1 Proliferación celular Lancet Mar 7;373(9666):850-61

76 Fisiopatología Lesión por reflujo biliar es mayor en pacientes con EB que otras formas de ERGE Reflujo biliar + ácido = estrés oxidativo y daño al DNA Helicobacter pylori disminuye la secreción acida al ocasionar gastritis crónica y también genera amonio que absorbe el acido. Erradicarlo incrementa síntomas? Lancet Mar 7;373(9666):850-61

77 Fisiopatología Existen polimorfismos en genes que modulan la respuesta inflamatoria, reparación de ADN y destoxificaciòn química e intervienen en la presencia y progresión de la enfermedad Sobre expresión de CDX2 ocasiona diferenciación intestinal Lancet Mar 7;373(9666):850-61

78 Diagnóstico Endoscopía con toma de biopsias y estudio histológico es el método de elección! Se requiere cumplir dos criterios: A) Debe existir desplazamiento superior de la unión escamo-columnar B) Presencia de epitelio intestinal o que contiene células caliciformes Debe someterse a Tx 4sem con IBP para disminuir la inflamación que dificulta la identificación del EB Lancet Mar 7;373(9666):850-61

79 Sistema de clasificación de Praga C: representa circunferencia M: máxima extensión de EB encima de la unión gastroesofágica Índice Kappa para C y M de 0.95 y 0.94 respectivamente, y 0.72 y 0.22 para longitud > o <1cm Am J Gastroenterol Mar;103(3):

80 Protocolo de Seattle Consiste en biopsiar los 4 cuadrantes en cada centímetro No es superior a Praga Clin Gastroenterol Hepatol Jun;7(6):653-8

81 Diagnóstico Debe confirmarse histológicamente células caliciformes en la tinción con H&E Se sugiere tomar 8 biopsias aleatorizadas Se confirma el diagnóstico en el 25% con segmento corto y 44-80% con segmento largo >20% de los pacientes en quienes no se detectó, lo presentaran tiempo después Am J Gastroenterol Mar;103(3):

82 Diagnóstico Existe poca fiabilidad entre patólogos para el análisis de las biopsias (Kappa de ) y pobremente mejorada por el entrenamiento La citología en búsqueda de células caliciformes, independiente de la endoscopía, arroja poco rendimiento diagnóstico Am J Gastroenterol Mar;103(3):

83 Diagnóstico histológico

84 Endoscopía

85 Cómo manejar la displasia de bajo grado? El adenocarcinoma esofágico se desarrolla en <0.5% / año de los pacientes con EB Menos del 10% de los pacientes progresan a displasia de alto grado y adenocarcinoma Con enfermedad no displásica y displasia de bajo grado deben manejarse conservadoramente con vigilancia Lancet Mar 7;373(9666): Am J Gastroenterol Mar;103(3):

86 Cómo tratar la displasia de alto grado? Existe controversia con displasia de alto grado debido a progresión a adenocarcinoma en 4%, 2.2% y hasta 11.2% de los casos Considerar esofagectomía, observación con vigilancia endoscópica continua y terapia endoscópica Lancet Mar 7;373(9666): Am J Gastroenterol Mar;103(3):

87 En displasia de alto grado.. Cirugía? Enfatizan el alto riesgo de cáncer no detectado, hasta la resección esofágica del 10-50% Esofagectomía es altamente operador dependiente Mortalidad <5% en centros de experiencia vs 20% en centros bajo volumen Por lo tanto se ha adoptado estrategias terapéuticas diferentes Lancet Mar 7;373(9666):850-61

88 Cómo manejar la displasia de alto grado? Vigilancia endoscópica: cada 3 meses/1año, después 2veces/1año y posteriormente anualmente con intervención solo si progresa a adenocarcinoma Mucosectomía Terapia fotodinámica Lancet Mar 7;373(9666): Am J Gastroenterol Mar;103(3):

89 Tamizaje Persiste la controversia debido a que no se ha demostrado un impacto en la mortalidad Sigue siendo un reto tomar una decisión debido al gran número de pacientes asintomáticos con EB El rendimiento más alto en el tamizaje lo tienen los pacientes hombres mayores de 50 años, caucásicos con pirosis Lancet Mar 7;373(9666): Am J Gastroenterol Mar;103(3):

90 Vigilancia El grado de displasia determina el intervalo apropiado de vigilancia A pesar de no existir evidencia a favor de el tamizaje y vigilancia en EB, es una práctica común en EUA y Reino Unido Cualquier grado de displasia debe ser confirmado por un patólogo experto Lancet Mar 7;373(9666): Am J Gastroenterol Mar;103(3):

91 Estrategia de vigilancia recomendado Am J Gastroenterol Mar;103(3):

92 Biomarcadores en Esófago de Barrett Muy pocos se han estudiado prospectivamente Gran interés en el uso de ADN nuclear, aneuploidía y tetraploidía en biopsias Otros: pérdida de hetoricigosidad de genes específicos como P16 y P53 La metilación de P16, RUNX3 y HPP1 junto con las características demográficas son buenos indicadores Actualmente ninguno se recomienda rutinariamente Lancet Mar 7;373(9666): Am J Gastroenterol Mar;103(3):

93 Quimioprevención AINES? Reducen el riesgo a adenocarcinoma significativamente con una razón de momios de 0.57 (95% IC ) Aspirina con IBP? En espera de resultados IBP solos? Estrategia racional que todavía no demuestra su utilidad Estatinas? IBP sólo para sintomatología. No revierte el EB Lancet Mar 7;373(9666): Am J Gastroenterol Mar;103(3):

94 Conclusiones Enfermedad altamente prevalente que requiere búsqueda intencionada Prueba terapéutica y endoscopía: Lo más utilizado para el diagnóstico y valorar gravedad Signos de alarma Enfatizar el tratamiento adecuado y establecer un plan de seguimiento de los pacientes Quimioprevención en EB hasta tener información contundente

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