TOS CRÓNICA: ACTITUD DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA. Enrique Mascarós Balaguer CS Fuente de San Luís. Valencia España

Transcripción

1 TOS CRÓNICA: ACTITUD DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA Enrique Mascarós Balaguer CS Fuente de San Luís. Valencia España

2 Disclosures for E. Mascarós In compliance with COI policy, IPCRG 2014 requires the following disclosures to the session audience: Research Support/P.I. Employee Consultant Major Stockholder Speakers Bureau Honoraria Scientific Advisory Board No relevant conflicts of interest to declare No relevant conflicts of interest to declare No relevant conflicts of interest to declare No relevant conflicts of interest to declare No relevant conflicts of interest to declare No relevant conflicts of interest to declare No relevant conflicts of interest to declare Presentation includes discussion of the following off-label use of a drug or medical device: <N/A>

3 TOS (βήχας) Manifestación sintomática de un mecanismo reflejo sensorial Objetivos: Defender/Proteger Expulsar Acto motor: Esfuerzo inspiratorio Esfuerzo espiratorio con glotis cerrada Sonido característico

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5 Receptores vaniloides (TRPV) Tos idiopática: aumento número aumento sensibilidad Implicados en la respuesta tras estímulos: hablar reír estímulos ambientales Fármacos están en fase de ensayos clínicos

6 Arch Bronconeumol 2002;38(5):236-45

7 En lo que respecta al diagnóstico de la tos crónica, cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? 1. Una tos se define como crónica si dura más de tres semanas. 2. Es poco probable que una tos crónica se deba al asma en un paciente de 35 años con radiografía torácica normal, espirometría normal y sin observaciones clínicas anormales. 3. Es más probable que la tos crónica idiopática aparezca en mujeres de mediana edad.

8 Tos aguda: Autolimitada máximo 8 semanas Infecciones respiratorias Tos Crónica: Mayor de 8 semanas a. Idiopática b.causa conocida (Rx normal) 1. Enfermedad eosinofílicas Asma Tos como equivalente asmático Bronquitis eosinofílica 2. Enfermedades resistentes a corticoides RGE Sdr goteo nasal posterior Rinosinusitis crónica SAHS

9 INFECCIONES Virus: Influenza Rhinovirus VRS Parainfluenzae Coronavirus Coxsackievirus Bacterias Micoplasma Pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamidia Psitacci Moraxella catarhalis Bordetella pertussis, parapertussis y holmseii

10 Bordetella Pertussis Origen de >20% de casos de tos aguda en adultos Vacunación descenso brusco incidencia hasta los años 80 Incidencia ha aumentado últimos años ( por personas/año) en >15 años Causas de incremento: Pérdida de poder de inmunización Falta de medidas de aislamiento en casos nuevos Aplicación de nuevas pruebas diagnósticas Aparición de infecciones por B.Holmseii Síntomas prodrómicos (conjuntivitis, rinorrea y tos seca) pasan inadvertidos comienza tos intensa que puede durar hasta 100 días. Antes de la vacunación obligatoria síntomas característicos eran los paroxismos (8-82%) con ruidos y su culminación con vómitos (17-52%). No fiebre. La vacunación obligatoria ha modificado la expresión clínica, observándose una tos menos intensa sin cuadro sistémico previo Otras causas del síndrome de tos ferina son las infecciones por adenovirus.

11 Tos postinfecciosa considerar tratamiento con anticolinérgicos inhalados. GR B. Ausencia de respuesta iniciar tratamiento con esteroides inhalados o (30-40 mg prednisona) VO si excluido otras causas de tos. GR C Antitusivos centrales solo se deben utilizar si han fallado otras alternativas o en la tos asociada a tumores de pulmón. GR B

12 TOS CRÓNICA EN NO FUMADOR,RADIOGRAFÍA TÓRAX NORMAL QUE NO TOMA IECAs: Síndrome crónico de vías aéreas superiores Tos como equivalente asmático Reflujo gastroesofágico SAHS/Roncopatía crónica Bronquitis eosinofílica Síndrome de hipersensibilidad tusígena crónica

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15 Individuo de 64 años, no fumador. Acude a consulta quejándose de tos seca desde hace tres meses. La radiografía torácica es normal y la prueba de espirometría está dentro de los límites normales. Se le empezó a administrar ramipril tras un infarto de miocardio hace tres meses y medio. Qué tratamiento será el adecuado? 1. Reducir dosis de ramipril que está tomando el paciente. 1. Interrumpir ramipril y cambiar la prescripción del paciente a losartán. 2. Interrumpir el ramipril; si la tos no se resuelve en dos semanas, suponer que no está relacionada con el medicamento.

16 FÁRMACOS Siempre hay que retirar los IECAs independientemente de que creamos que exista o no una relación temporal. En la mayoría de los casos se confirma por su desaparición en 2-4 semanas. Si son necesarios se puede intentar reintroducir en una segunda ocasión o tratar de cambiar a un bloqueante de receptor de angiotensina si se precisa.

17 Mujer de 55 años nunca ha fumado Consulta por 10 meses de tos, ocasionalmente productiva de pequeñas cantidades de esputo claro. A menudo siente la necesidad de aclararse la garganta y está molesta por una nariz intermitentemente congestionada. Aparte de una fiebre del heno que sufrió cuando era niña, apenas tiene algún antecedente médico anterior. A veces utiliza pulverizador nasal mentolado, cuando su nariz está congestionada, ningún otro medicamento. No otros síntomas respiratorios ni pérdida de peso. Exploración: ACP sin alteraciones y la radiografía torácica es normal.

18 Cómo la trataría inicialmente? 1. Administrar inicialmente un ensayo terapéutico con corticoesteroides orales. 2. Derivar a la paciente a un neumólogo para que la someta a una broncoscopia 3. Administrar inicialmente un ensayo terapéutico con corticoesteroides nasales tópicos

19 Paciente con tos crónica, no fumadores, que tienen una radiografía de tórax normal y no toman fármacos causantes de tos se debe iniciar estudio para descartar: GR B Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) Asma Síndrome tos crónica de las vías aéreas superiores (Síndrome de goteo nasal posterior) Síndrome de tos crónica de las vías aéreas superiores consiste en una combinación de criterios clínicos, radiológicos y de respuesta terapéutica frente a antihistamínicos. En ausencia de respuesta terapéutica se debe solicitar un TAC de senos. GR B Tos crónica en ausencia de síntomas o signos claros debe iniciarse un tratamiento con antihistamínicos orales antes de realizar otras pruebas diagnósticas. GR C

20 Tos crónica y obesidad, un 44% tienen SAHS Tratamiento con CPAP hace desparecer la tos Existen dos mecanismos: Incremento del tono del esfinter esofágico inferior y RGE Inflamación e hipersensibilidad en orofaringe Hipertrofia amigdalar excesiva, especialmente en niños es una causa de tos

21 Mujer de 45 años que ha tenido tos seca durante 10 semanas Su radiografía torácica es normal. Le diagnostica tos crónica. Sufre pirosis ocasional. Cuál de los tratamientos siguientes sería el mejor para comenzar? 1. Administrar inicialmente esteroides orales con una dosis baja en un ensayo de tres meses. 2. Administrar inicialmente un opiáceo, como la codeína, con una dosis baja durante ocho semanas. 3. Comenzar por una monoterapia antihistamínica si se sospecha de un síndrome de goteo postnasal. 4. Administrar inicialmente lignocaína nebulizada. 5. Administrar inicialmente omeprazol con una dosis alta durante tres meses.

22 El RGE es una de las causas más frecuentes Número importante de pacientes la tos no responde a inhibidores de protones (IBP) Reflujo no ácido o débilmente ácido que es más potente como causa de tos en algunas ocasiones No existe una relación temporal ente el paso de ácido y la tos La dismotilidad esofágica y la tos pueden ser manifestaciones de un mismo síndrome No existe aun evidencia de la cirugía para el alivio de la tos

23 Hombre de 55 años con sobrepeso con tos durante cuatro meses, nota que la tos se le agrava durante las comidas. Exploración normal. Su radiografía torácica muestra una hernia de hiato, aunque por lo demás es normal. Cree que la tos es consecuencia de un reflujo gastroesofágico. Qué tratamiento sería el adecuado? 1. Derivar al paciente a un neumólogo para realizar un control del ph esofágico y confirmar el diagnóstico de reflujo gastroesofágico antes de iniciar el tratamiento. 2. Administrar inicialmente al paciente una dosis terapéutica de omeprazol como ensayo durante tres meses.

24 Estudio de ERGE debe sustituirse el término reflujo ácido por reflujo esofágico dada la posibilidad de no respuesta a los fármacos supresores de ácido. GRADO DE RECOMENDACION B Pacientes con alta probabilidad clínica y radiológica de RGE se debe iniciar un tratamiento antireflujo. No se puede establecer un diagnóstico de tos asociado a reflujo gastroesofágico sin la completa desaparición de los síntomas tras tratamiento antireflujo. GRADO DE RECOMENDACION B phmetría, el test más sensible y específico, solo se considera normal si además de valores en rango normal, no se observan episodios de tos asociados a reflujo. No existe una relación estrecha entre la gravedad de la tos y el reflujo RGE no ácido se diagnóstica con un esofagograma con bario. Una esofagoscopia normal no excluye el diagnóstico de tos asociada al RGE. Pacientes con probabilidad de tos asociada al reflujo y falta de respuesta al tratamiento se debe repetir la phmetría. El tratamiento consiste en medidas dietéticas y estilos de vida, terapia supresora de ácidos y si no responde en tres meses añadir procinéticos.

25 Sospecha tos crónica como variante asmática se debe realizar una espirometría con PBD y si es normal un test de provocación bronquial. Si no es posible realizar un test de provocación bronquial, se debe intentar una prueba terapéutica con una combinación de corticoides inhalados y broncodilatadores. GR A Una respuesta positiva, no excluye sin embargo el diagnóstico de Bronquitis eosinofílica no asmática. En ausencia de respuesta al tratamiento combinado de broncodilatadores y esteroides, se utilizará algún método de diagnóstico de inflamación de las vías aéreas que nos oriente en el tratamiento. GR B Sospecha de tos como variante asmática que no respondan al tratamiento combinado con esteroides inhalados y broncodilatadoras, se añadirá un antagonista de los leucotrienos o una tanda de esteroides orales. GR B

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27 TOS IDIOPÁTICA Origen desconocido (mujeres perimenopausia) Desencadenante inicial post infeccioso. Asociado a enfermedades autoinmunes: hipotiroidismo y enfermedad celíaca Alveolitis linfocitaria No responden a esteroides TOS PSICÓGENA Causa desconocida Expresión aumentada del reflejo motor (tic) pero no existe hipersensibilidad sensitiva No existe necesidad de toser. Responde bien a benzodiacepinas o fenotiacidas

28 SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD TUSÍGENA IDIOPÁTICA Aumento en el reflejo de la tos urge to cough Ausencia de expectoración Irrritantes inespecíficos: Aire frío Hablar Olores Impacto negativo en la calidad de vida Hipersensibilidad demostrada frente a capsaicina o ácido cítrico Relacionados con síndromes de hipersensibilidad central como la fibromialgia, colon irritable, fatiga crónica

29 ANTITUSIVOS Acción central: no reducen umbral de sensibilidad del reflejo de la tos Morfina, codeína y antagonistas de receptor opioides nociceptivos (NOP1) Gabapentina Amitriptilina Acción indirecta: reducen la hipersensibilidad tusígena Zafirlukast Eritromicina Antagonistas del receptor TRPV1 Programas de reeducación del habla Fisioterapia de supresión de la tos

30 Casos clínicos tos crónica

31 Estudiante de 24 años No fumadora Acude a la consulta de su médico de familia y le informa de un historial de un año de tos crónica no productiva. Comenta que por lo general suele empeorar con el esfuerzo y que le despierta por la noche varias veces a lo largo de la semana. No hay ningún otro síntoma. Salvo la píldora anticonceptiva oral, no toma otro medicamento. Presenta antecedentes de síndrome de colon irritable y eczema infantil. Las exploraciones respiratoria y cardiovascular son normales. Su flujo espiratorio máximo (PEF) es de 480 l/s (490 l/s previsto).

32 Diagnóstico más probable? El diagnóstico más probable para explicar la tos crónica es el asma. La paciente ha mostrado una tendencia atópica dado su historial de eccema, mientras que los síntomas nocturnos y de esfuerzo son típicos del asma.

33 Diagnóstico diferencial? Debería incluir la bronquitis eosinofílica (eosinofilia de las vías respiratorias con ausencia de hipersensibilidad de las mismas y obstrucción del flujo de aire) en el diagnóstico diferencial.

34 Pruebas diagnósticas adicionales necesarias? El médico de familia de la paciente la derivó al personal de enfermería que le realizó una prueba de espirometría. El volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital forzada fueron de 3,1 y 3,7 litros respectivamente (3,3 y 3,8 previstos respectivamente). Siendo la PBD negativa Aunque estos parámetros (junto con el PEF) fueron normales, en este caso concreto, el diagnóstico de asma sigue siendo probable ya que la obstrucción del flujo de aire es sólo aparente durante los episodios sintomáticos. Pacientes con características clínicas de "alta probabilidad" de asma, no es necesario que se muestre variabilidad en el PEF para comenzar un ensayo terapéutico de tratamientoa a Benini L, Ferrari M, Sembenini C, Olivieri M, Micciolo R, Zuccali V et al. Cough threshold in reflux oesophagitis: influence of acid and of laryngeal and oesophageal damage. Gut 2000;46(6):762-7.

35 Cómo tratarías al paciente? Empezar con dosis entre baja y moderada de corticoesteroides inhalados (400 a 800 µg/día)a Si diagnóstico se confirma (respuesta favorable): facilitarle información escrita y verbal sobre el asma plan de actuación personalizado para el asma. a. Morice AH, McGarvey L, Pavord I. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61(suppl 1):i1-24.

36 Hombre de 34 años que ha tenido tos seca durante tres Meses. Su registro de flujo máximo muestra una variación diurna significativa, pero su espirometría es normal. Cree que existe una alta probabilidad clínica de que tenga asma. Cuál debe ser el siguiente paso? 1. Administrar inicialmente un ensayo terapéutico de antagonistas beta2 de acción prolongada como monoterapia durante tres meses. 2. Solicitar una prueba de broncoprovocación con metacolina. 3. Administrar inicialmente un ensayo terapéutico de esteroides inhalados como monoterapia durante tres meses. 4. Comprobar la reversibilidad con broncodilatador utilizando 400 µg de salbutamol inhalado. 5. Realizar un recuento eosinofílico en el esputo del paciente.

37 Atiende a un hombre de 34 años con un historial de cuatro años de tos crónica con esputo verde. El paciente nunca ha fumado. Hace seis años sufrió una neumonía extrahospitalaria grave por la que fue ingresado en el hospital. En los últimos cuatro años ha necesitado antibióticos en varias ocasiones para tratar "infecciones de las vías respiratorias" No otros antecedentes médicos anteriores. Se oyen crepitantes bibasales al auscultar el pecho.

38 Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2. Bronquiectasia 3. Tos debida a reflujo gastroesofágico

39 Un hombre 70 años que ha fumado 20 cig/día durante los últimos 50 años. Tiene tos crónica. Su radiografía torácica es normal. Cuál de los síntomas siguientes haría que lo derivara a un neumólogo para obtener asesoramiento adicional? 1. Pirosis 2. Síntomas nocturnos 3. Pérdida de peso involuntaria de 8 kg en seis meses

40 Mujer 30 años tiene tos con esputo moteado de marrón. Mantiene estos síntomas desde hace nueve semanas. No responde bien al tratamiento convencional, por lo que le solicita una radiografía torácica. Rx muestra un infiltrado pulmonar en el lado izquierdo El hemograma completo revela eosinofilia. Analítica con niveles de IgE en suero elevados. Tomografía computarizada de tórax revela una pequeña cantidad de bronquiectasia central.

41 Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Asma 2. Aspergilosis broncopulmonar alérgica 3. Fibrosis quística 4. Deficiencia de alfa-1-antitripsina 5. Carcinoma broncoalveolar

42 Hombre 60 años acude a la consulta con tos. Trabaja en una cantera. Durante la exploración se observa una entrada de aire reducida en ambos campos pulmonares. La radiografía torácica revela una calcificación de la periferia de los ganglios linfáticos hiliares y densidades en los campos pulmonares superiores. Las pruebas de la función pulmonar revelan un defecto restrictivo.

43 Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Asma laboral 2. Silicosis 3. Asbestosis 4. Neumonitis por hipersensibilidad 5. Cáncer de pulmón de células pequeñas

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