San Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante

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1 San Juan Board of Cooperative Educational Services Historia Confidencial del Estudiante Se ha programado una reunión de padres y personal educativo el para discutir las nececidades educacionales de su hijo. Para comprender y planificar mejor a su hijo, necesitamos toda la información que usted nos pueda dar. Por favor llene este formulario los mas completamente posible. La enfermera y la trabajadora social quizás los llamen si tienen preguntas después de que revisen este formulario.!muchas gracias con anticipación por llenar este formulario! Información de Identificación Nombre del estudiante : Fecha de nacimiento mm/dd/aa Grado: Nombre de la persona llenando este formulario: Fecha de hoy: Información para contactar: Dirección: Números de teléfono :C: T: C: O: Cual es la preocupación primaria que usted tiene sobre su hijo? Hay algunos factores que pueden estar afectando su hijo? Que son los pasatiempos favoritos de su hijo? Que son los tipos de cosas en que su hijo se destaca? Que son las cosas que su hijo le gusta hacer con su familia? Historia Escolar Su hijo a asistido al pre-escolar o a la guardería? Sí No Aproximadamente cuantas horas al día? Cuales son sus arreglos actuales del cuidado de su hijo antes y después de las clases? Ha tenido su hijo algún problema en estas facilidades de cuidado infantil? (relacionados a el comportamiento, el desarrollo, o en relación con sus pares) Sí No Si la respuesta es si, por favor explique: Donde asistió su hijo? La Pre-escuela/Guardería: La Escuela Primaria 1

2 La Educación Media La Secundaria: Ha repetido su hijo algún grado? Sí No Si ha repetido un grado, cual? Su hijo ha sido suspendido o expulsado? Sí No Si la respuesta es sí, por favor explique: Como se desenvuelve académicamente su hijo en la escuela? (escoja de abajo) Excelente Bien Satisfactorio Mal Deficiente A su hijo le gusta la escuela? Sí No Cual es el tema favorito de su hijo? Cual es el tema menos favorito o mas difícil para su hijo? Está involucrado su hijo en algún deporte, música, club u otra actividad en la escuela o fuera de la escuela? Por favor identifique cualquier otros problemas o preocupaciones que su hijo tenga en la escuela: Que piensa usted que su hijo necesita para lograr tener mas éxito en la escuela? La Historia del Desarrollo El Embarazo, el Nacimiento y la Infancia: El bebé nació a tiempo? Sí No Cuando empezó el cuidado prenatal? Nació el bebé en el hospital? Sí No Hubo problemas con el embarazo? (tales como: sangrado, cólicos, presión alta, náusea grave y vómitos o heridas) Cuanto duró su parto? Fue el parto inducido? Sí No 2

3 Nació el bebé de cabeza primero? Sí No Nació por Cesaría? Sí No Tuvo dificultades durante el parto? Sí No Tomó medicamentos durante el embarazo? Por favor escriba los nombres aquí: El alcohol, el tabaco y las drogas fueron consumidas durante el embarazo? Sí No Cuanto tiempo se quedó la madre en el hospital después del parto? Cuanto tiempo el bebé? Necesitó el bebe oxigeno después de que nació? Sí No Si lo necesitó, por cuanto tiempo Tuvo el bebe problemas con la ictericia durante su infancia? Sí No Peso al nacer: Talla al nacer: Hubieron preocupaciones cerca de la edad a la que su hijo empezó a sentarse, caminar o hablar? Sí No A que edad empezó su hijo a caminar? A que edad empezó su hijo a decir palabras mas que mamá y papá? Hubieron algunos problemas cuando de niño empezó a dejar los pañales? Sí No Hubieron algunas preocupaciones relacionadas al crecimiento o alimentación de su hijo durante su infancia? Sí No Por favor explique: Como describiría a su hijo como infante? (Marque todos los que apliquen) Cariñoso Activo Inactivo Lloraba mucho 3

4 Un buen bebé Difícil de calmar Cólico Contento No le gustaba que lo cargaran Otras descripciones:_ El Desarrollo Infantil (Edades 3-5) Tiene su hijo cualquiera de los siguientes antecedente? (Marque todos los que apliquen) Chuparse el dedo Comerse las uñas Mecerse Golpearse la cabeza Berrinches Episodios de la mirada fija Adaptacion Pobre Cambio de humor Distractibilidad Aguantarse la respiración Hiperactivo Triste Dificultades para dormer Dificultades para comer Miedoso Irritable Facilidad para enojarse Agresivididad Obsesisivo o compulsive Con sensibilidad a la luz, los sonidos, o el toque Otros condiciones: Información Actual Tiene su hijo seguro medico? Sí No Medico de cabecera: Fecha de su ultimo examen físico: (mm/dd/aa) Su hijo se enferma con frecuencia? Sí No Explique Su hijo está bajo tratamiento medico por alguna condición? Sí No Su hijo tiene alguna condición medica crónica? (Marque todas las que apliquen) Asma Alergias Convulsiones Diabetes Infecciones del oido Problemas de la piel Problemas de la vista Problemas de audición Anemia Obesidad Otras condiciones Tiene su hijo alguna discapacidad física o del desarrollo? Sí No Por favor explique 4

5 Ha tenido su hijo fiebre superior a los 104 grados? Sí No Explique Ha perdido su hijo el conocimiento a causa de un desmayo o porque ha recibido un golpe en la cabeza? Sí No Si esto ha sucedido, por favor explique Su hijo ha estado en el hospital por alguna condición? Sí No Si ha estado, por favor explique la razón Ha tenido su hijo alguna cirugía? Sí No Explique Está tomando su hijo actualmente algún medicamento o yerbas medicinales? Sí No (Por favor escriba los nombres aquí) Tiene su hijo un buen apetito? Sí No Es su hijo muy selectivo con las comidas? Sí No Tiene hábitos especiales para comer? Sí No Come su hijo una variedad de comidas todos los días? Sí No Como cuantas horas duerme su hijo cada noche? Pesadillas? Sí No Moja la cama? Sí No Ensucia la cama? Sí No_ Tiene usted alguna preocupación sobre el uso de drogas o alcohol de su hijo? Sí No por favor explique Tiene usted preocupaciones sobre la sexualidad de su hijo? ( Orientación sexual, Abuso sexual, actividad sexual, etc) Sí No por favor explique Ha habido algún acontecimiento en la vida de su hijo que haya tenido un gran impacto en el? (la muerte de alguien que su hijo quería mucho, una enfermedad prolongada, un divorcio, preocupaciones emocionales, una mudanza) Otros acontecimientos 5

6 Historia de Familia Por favor identifique todas las personas que viven en la casa con el estudiante: Nombre Género Edad Relación con el niño Los padres biológicos están: Casados Separados Divorciados Viviendo Juntos Si los padres están separados o divorciados, por favor describa la custodia y el arreglo de visitas: Alguno de los padres tuvieron dificultades en la escuela? Sí No Ha sido su hijo testigo o experimentado con algún de los siguiente? Abuso del alcohol Uso de las drogas Sin Vivienda Abuso o negligencia Violencia doméstica Problemas Médicos Problemas de Salud Mental Abuso sexual Desempleo Otros Problemas Esta usted interesado en alguno de los servicios de apoyo nombrados aquí: Seguro Medico Consejería professional Vivienda Asistencia Financiera Asistencia nutriciónal Ayudas con Recetas Medicas Otras Recomendaciones: La información en este formulario esta destinada para el uso de la enfermera y la trabajadora social de la escuela a efectos de la evaluación. Sólo se compartirá la información pertinente con los empleados de la escuela que necesitan tal información. Nombre de la persona que lleno este formulario: Relación con niño Firma: Fecha: 6

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