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1 La supervivencia a los 5 años con cirugía curativa para los estadios 0, I, II y III es del 67%, 33% y 8%, respectivamente. Dres. Lagergren J, Lagergren P Introducción La tasa de cáncer de esófago está en continuo aumento a expensas del adenocarcinoma, mientras que el cáncer de células escamosas permanece estable. El pronóstico es malo, pero si el tumor es detectado precozmente las chances de supervivencia del paciente son buenas. Este artículo expone la experiencia de los diversos estudios realizados sobre el cáncer de esófago. Qué tipo de paciente adquiere cáncer de esófago? La incidencia de cáncer de esófago aumenta con la edad y la edad promedio de comienzo es entre los 65 y 70 años. Los hombres se afectan más que las mujeres en una relación de 7 a 1 y se desconoce la razón. Los orígenes del cáncer de esófago son multifactoriales y comprenden la exposición a factores ambientales y los polimorfismos nucleótidos de las vías que promueven el crecimiento tumoral e inflamatorio. Los dos principales factores de riesgo del adenocarcinoma de esófago son la obesidad y el reflujo gastroesofágico. Los dos principales factores de riesgo del carcinoma de células escamosas son el tabaquismo y el alcoholismo y especialmente la combinación de ambos. La infección por Helicobacterium pylori parece reducir a la mitad el riesgo de cáncer de esófago. Un posible mecanismo sería la atrofia de la mucosa gástrica como consecuencia de la infección, con reducción de la acidez y del volumen gástrico y por lo tanto disminución del reflujo. Según un metaanálisis reciente, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la aspirina podrían disminuir la incidencia de cáncer de esófago.

2 Sintomatología del paciente con cáncer de esófago Los síntomas principales son disfagia progresiva y pérdida de peso. La disfagia está muy relacionada con vómitos de alimentos no digeridos. También puede haber malestar y dolor al tragar, síntomas que indican realizar una endoscopía inmediata. Sin embargo, la elasticidad del esófago puede impedir la aparición de estas manifestaciones hasta que el tumor se encuentra en estado avanzado. Los síntomas tardíos son: disfonía por invasión del nervio laríngeo izquierdo, tos intensa por fístula entre el esófago y las vías respiratorias y signos de metástasis, tales como ascitis y adenomegalias. Diagnóstico El diagnóstico se realiza por visualización del tumor en la endoscopía y por la biopsia. Importancia de la estratificación La estratificación precisa del cáncer de esófago permite realizar un tratamiento personalizado y a la medida del paciente. Esto se ha logrado considerablemente con los avances en las técnicas de estudios por imágenes. Estudios de cohortes mostraron que la fluorodesoxiglucosa combinada con tomografía de emisión de positrones y tomografía computada, pueden detectar la diseminación precoz a distancia del tumor. La ecografía endoscópica puede medir con precisión la extensión del crecimiento local y regional del tumor y determinar el estadio. La resección endoscópica de la mucosa puede determinar el estadio de los tumores intramucosos precoces. Prevención del cáncer de esófago Prevención primaria Evitar la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol, que se asocian con aumento del reflujo gastroesofágico.

3 Prevención secundaria La reducción del reflujo gastroesofágico mediante fármacos no necesariamente disminuye el riesgo de cáncer de esófago. Se justifica la pesquisa mediante endoscopía esofágica? La endoscopía podría estar indicada en personas obesas con reflujo gastroesofágico intenso. Aún así, la alta prevalencia de reflujo gastroesofágico en la población y la tasa baja de cáncer de esófago no justifican la pesquisa endoscópica. Además, no hay evidencias de que la pesquisa por endoscopía haya reducido la tasa de cáncer de esófago. Enfoque terapéutico Para los pacientes con cáncer de esófago invasivo es necesaria la evaluación exhaustiva de su estado general y del estadio del tumor. Los tumores con invasión de los tejido adyacentes (T4) o con metástasis distales (M1), no son aptos para el tratamiento curativo. La actividad física, la edad biológica y las morbilidades asociadas serán tenidas en cuenta al evaluar al paciente, incluyendo pruebas de esfuerzo y espirometría si así lo justifica el estado del enfermo. La decisión terapéutica debe estar a cargo un equipo multidisciplinario que incluya cirujanos, oncólogos, radiólogos y anatomopatólogos. El paciente deberá recibir información completa sobre su enfermedad y los riesgos y ventajas del tratamiento. La decisión final la debe tomar el equipo multidisciplinario junto con el paciente. Tratamiento curativo El tratamiento curativo se realiza en el paciente con estado general suficientemente bueno para ser sometido a cirugía extensa y con un tumor sin signos de crecimiento excesivo o de metástasis a distancia. Los estadios más

4 frecuentes entre los pacientes que son operados son los tumores primarios avanzados sin invasión de los tejidos vecinos (T2-T3) con metástasis linfáticas regionales o locales. La resección quirúrgica es la opción curativa más importante y existe controversia respecto de la quimioterapia o quimioradioterapia prequirúrgica debido al escaso poder estadístico de los trabajos. Sin embargo, los últimos trabajos parecen sugerir que éstas podrían prolongar la supervivencia después de la cirugía. La quimioterapia como único tratamiento está indicada en pacientes que no están en condiciones quirúrgicas o no tienen deseo de operarse. Tratamiento quirúrgico La cirugía del cáncer de esófago es un procedimiento de envergadura con riesgo sustancial de complicaciones posoperatorias y morbilidad alejada. La técnica consiste en una esofagectomía transtorácica junto con la extirpación de los nódulos linfáticos locales y regionales y los vasos sanguíneos invadidos. En los pacientes con riesgo quirúrgico aumentado y en los que tienen tumores en la unión gastroesofágica, se recomienda abordaje transhiatal con disección roma parcial en el tórax a través de incisiones en el abdomen y en el cuello (sin abrir la pared torácica) y anastomosis en el cuello. Estos procedimientos se llevarán a cabo en instituciones de alta complejidad y con equipos de experiencia. En general la calidad de vida de estos pacientes después de la cirugía es mala, lo que hace necesario seleccionar bien el tipo de tratamiento. Los procedimientos endoscópicos como la ablación por radiofrecuencia se asociaron con altas tasas de erradicación en los pacientes con displasia, pero constituye una opción válida en los pacientes con tumores invasivos.

5 Tratamiento paliativo Alrededor del 75% de los pacientes con cáncer de esófago quedan excluidos de la cirugía curativa debido al estadio avanzado del tumor o a condiciones físicas precarias. Los tratamientos paliativos son: stent endoscópico; braquiterapia; quimioterapia; radioterapia externa; alimentación a través de gastrostomía, yeyunostomía o por vía intravenosa; tratamiento del dolor; apoyo paliativo global. El principal problema de estos pacientes es la obstrucción esofágica y los dos tratamientos paliativos más eficaces son el stent intraesofágico y la braquiterapia. Mejoró el pronóstico de los pacientes con cáncer de esófago? La mejoría lograda en los últimos 20 años en el pronóstico del cáncer de esófago es discreta y la supervivencia a los 5 años sigue siendo baja (< 15%). La supervivencia a los 5 años con la cirugía curativa para los estadios 0, I, II y III es del 67%, 33% y 8%, respectivamente. Cuando hay recidiva del tumor se carece de tratamiento de segunda línea eficaz. Conclusiones Los puntos destacados de este estudio son: La incidencia de adenocarcinoma de esófago aumentó progresivamente durante los últimos años; Los principales factores de riesgo para el adenocarcinoma de esófago son el reflujo gastroesofágico y la obesidad;

6 Los principales factores de riesgo para el carcinoma de células escamosas son el tabaquismo y el abuso de alcohol; El diagnóstico se confirma mediante endoscopía con biopsia y el estadio del tumor se complementa con estudios por imágenes de avanzada; Se debe tratar al con un enfoque multidisciplinario; El tratamiento curativo incluye la quimioterapia o la radioterapia seguidas de cirugía; El pronóstico continúa siendo malo y existen varios tratamientos paliativos para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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