Juego. Investigación realizada, en 2009, por el Instituto del Juego y Apuestas de la Ciudad de Buenos Aires -IJACBA- Verónica Mora Dubuc

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1 Juego Cuando el en un se convierte Problema Concepciones y prácticas de los profesionales de la salud acerca del Juego Problema, vinculado a nuevas tecnologías, en adolescentes y adultos jóvenes en la Ciudad de Buenos Aires. Investigación realizada, en 2009, por el Instituto del Juego y Apuestas de la Ciudad de Buenos Aires -IJACBA- Verónica Mora Dubuc Dirección de Investigación Sebastián Ibarzábal Coordinador de Investigación

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4 Concepciones y prácticas de los profesionales de la salud acerca del Juego Problema, vinculado a nuevas tecnologías, en adolescentes y adultos jóvenes en la Ciudad de Buenos Aires Investigación realizada, en 2009, por el IJACBA - Instituto de Juegos de Apuestas de la Ciudad de Buenos Aires

5 Mora Dubuc, Verónica Cuando el juego se convierte en un problema : concepciones y practicas de los profesionales de la salud acerca del juego problema, vinculado a nuevas tecnologías, en adolescentes y adultos jóvenes en la Ciudad de Buenos Aires. - 1a ed. - Ciudad Autonoma de Buenos Aires : Instituto de Juegos de Apuestas de la Ciudad de Buenos Aires, p. : il. ; 28x21 cm. I S B N Trastornos de Conducta. 2. Juegos de Azar. I. Título CDD Fecha de catalogación en fuente: 07/10/ Av. Roque Sáenz Peña 938; 9º piso - C1035AAN Ciudad Autónoma de Buenos Aires (54-11) A U T O R E S Dra. Verónica Mora Dubuc Dirección de Investigación Lic. Sebastián Ibarzabal Coordinador de Investigación Lic. Cecilia Arizaga Lic. Vanesa D Alessandre Asesoría Metodológica Lic. Lucía Rodríguez Lic. Amanda Nicosia Colaboración Campo Cualitativo I L U S T R A C I O N E S Diana Astete P R O D U C C I Ó N I N T E G R A L Edición; Diseño; Realización Gráfica y Cuidado de Edición. Iglesias Comunicación Todos los derechos reservados. Hecho el depósito que marca la Ley Tirada: ejemplares. Impreso en la Argentina Printed in Argentina

6 Jefe de Gobierno Ing. Mauricio Macri Jefe de Gabinete de Ministros Lic. Horacio Rodríguez Larreta Ministro de Hacienda Act. Néstor Grindetti Presidente Cdor. Nestor Alejandro García Lira Director Ejecutivo de Juegos y Mercadotecnía Sr. Daniel Eduardo del Sol Director Ejecutivo Administrativo Financiero Lic. José Luis Ibarzábal Directora Ejecutiva de Asuntos Jurídicos Dra. Hortencia Noemí Sosa

7 8 I N S T I T U T O D E J U E G O S D E A P U E S T A S D E L A C A B A Indice. Presentación P r o y e c t o 15 Introducción Planteo del problema Marco contextual Breve descripción del Sector Salud La organización del sistema de salud Sistema de seguridad social en la Argentina Cómo se fragmenta el sector en Argentina? Cómo se financia el sector? La Ciudad de Buenos Aires Financiamiento del Subsistema Público en la Ciudad Políticas del sector Políticas en salud mental Situación de salud de la población en la Ciudad de Buenos Aires El perfil de las socio-adicciones en la Ciudad Marco teórico y conceptual Formas patológicas del juego El juego compulsivo o patólogico El Juego Problema El juego en la adolescencia y el uso de las nuevas tecnologías Antecedentes El juego problemático La edad promedio de comienzo: inicio adolescente El juego problemático y las nuevas tecnologías Acceso al sistema de atención sanitaria Aspectos metodológicos Características del trabajo cualitativo Características de la encuesta a profesionales de la salud Instrumento Encuesta a profesionales de la salud

8 C U A N D O E L J U E G O S E C O N V I E R T E E N U N P R O B L E M A 9 T R A B A J O D E C A M P O 57 Representaciones sociales frente al Juego Problema El Juego Problema en la sociedad contemporánea Asociaciones valorativas Asociaciones por dispositivo El Juego Problema como problemática del campo de la salud Percepción como tema de salud pública y relevancia Causas, factores y problemas asociados al Juego Problema Enfoque sociocultural Enfoque psicológico Enfoque pragmático Conocimiento Las prácticas: Cómo se actúa frente al tema? Relación del problema con la práctica profesional Sobre la consulta y la detección La consulta directa La consulta indirecta Captación, circuitos y abordaje El nivel institucional frente al Juego Problema Instituciones permeables? Percepciones sobre el rol de las instituciones médicas y el Estado respecto al Juego Problema Sobre la capacitación y las formas de concientizar sobre el tema Conclusiones Percepciones Tipología de acercamiento al problema Acercamiento pragmático Acercamiento experiencial Acercamiento por especialidad Permeabilidad B I B L I O G R A F Í A 1 1 9

9 Hace falta un territorio de juego para que la imaginación tenga derecho a la ciudadanía. Maud Mannoni

10 Presentación -

11 C U A N D O E L J U E G O S E C O N V I E R T E E N U N P R O B L E M A 13 Este trabajo es el resultado de la voluntad y desición del Instituto de Juegos de Apuestas de la Ciudad de Buenos Aires de dar a conocer los estudios de investigación científica realizados en el ámbito poblacional para hacer lugar al conocimiento validado dentro de la producción habitual de la institución. Todo el esfuerzo se puso, durante el año de trabajo, en conformar un equipo competente y en realizar una tarea de investigación eficiente para producir un conocimiento útil a la comunidad de la Ciudad, a la gestión de la organización y a las políticas públicas del sector. Hace cinco años, cuando se creó el Departamento de Ludopatía, se comenzó una labor para una mejor identificación de un problema vinculado a los juegos de apuesta y azar, que la comunidad científica internacional reconoce como un problema de salud, denominándolo juego patológico o ludopatía. Con la modalidad de un servicio de orientación al usuario mediante de una línea de atención telefónica de carácter gratuito como 0800, a cargo de profesionales especialmente entrenados, se fue consolidando una base de datos que nos permite a la fecha tener un perfil aproximado del sujeto jugador problema en la Ciudad. Este servicio se amplió con la creación de una red de asistencia conformada mediante convenios intersectoriales, entre los que destacamos el efectivizado con el Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, lo que ha permitido profundizar el conocimiento acerca de las características del trastorno y de su evolución en los casos en seguimiento. Pero es claro que hay mucho camino por recorrer en torno a un problema que se corresponde por sus características con una adicción y que, como otras adicciones, resulta heterogéneo y cambiante. En ese escenario, se hace indispensable preparar a los agentes de salud para su intervención adecuada y oportuna. Así se avanzó en esta investigación a fin de conocer cuáles son las concepciones y las prácticas de los profesionales de la salud acerca del Juego Problema y cuál es su capacidad de respuesta frente a éste. De sus resultados y conclusiones han de nutrirse futuros planes de mejora en la accesibilidad a los servicios y la calidad y eficacia de sus respuestas frente a la demanda de atención. El equipo de investigación que trabajó con un sostenido esfuerzo, agradece la confianza de las autoridades del Instituto de Juegos de Apuestas de la Ciudad que garantizaron un clima de cooperación y libertad de trabajo, aportando las herramientas necesarias para ello. También queremos reconocer la generosa colaboración de colegas como la Lic. María Pía Pavlowicz, que contribuyó con su experiencia a dar forma a la idea original del proyecto, la Dra. Margarita Berkenwald, que nos facilitó información básica para construir nuestra muestra poblacional, y de otras compañeras como la T. O. María Olga Segovia y la Lic. Dana Daruiz, que nos acompañaron en partes del proceso. Del mismo modo vaya nuestro agradecimiento a las Instituciones que nos abrieron sus puertas para el trabajo de campo. A los hospitales: de Clínicas (UBA), Italiano, Británico, CEMIC, T. Álvarez, Rivadavia, Pirovano, Santojanni, Argerich, Durand, Zubizarreta, Ameghino, Piñero, Gutiérrez, Tornú y Penna; los Centros de salud (CeSACs); las organizaciones UPCN, Clínica Santa Isabel y Centro Accord; a la Asociación Argentina de Salud Mental y la Universidad Abierta Interamericana (UAI). Y, especialmente, de modo muy especial, a los profesionales y trabajadores de la salud y la educación que cedieron generosamente su tiempo para responder a nuestras preguntas mostrando su compromiso con la salud y su vocación sincera de servicio a la comunidad. Dra. Verónica Mora Dubuc u Lic. Sebastián Ibarzabal u

12 Proyecto

13 Introducción -

14 C U A N D O E L J U E G O S E C O N V I E R T E E N U N P R O B L E M A 19 Planteo del problema. El jugar es una actividad placentera presente en todas las culturas, que en general permite el despliegue de la creatividad y facilita los procesos de socialización y de vinculación con otros. Sin embargo, para algunos sujetos el jugar se vuelve problemático en diferentes grados de complejidad, generando daños asociados para los propios sujetos y sus redes sociales. Desde el Departamento de Ludopatía del Instituto de Juegos de Apuestas de la Ciudad de Buenos Aires creemos que existe una preocupación creciente vinculada a la práctica del juego con modalidades problemáticas. Más aún, creemos que hay un reconocimiento, por parte de la población en general, de las graves consecuencias que el trastorno acarrea a la vida de aquellos que lo padecen y su salud. Nuestro servicio de orientación telefónica, instalado desde 2005, nos ha permitido tomar contacto en forma sostenida y sistemática con numerosos pedidos de ayuda de usuarios del juego y sus familias. Hemos podido construir, a base de ello, un perfil de las características del jugador patológico que consulta y de las inquietudes de su entorno. Investigaciones realizadas, en otros contextos, han centrado su atención en segmentos de población que manifiestan este problema con sus particularidades. En España, varios estudios muestran (véanse cuadros, abajo y en página siguiente) que la tasa de prevalencia del Juego Problema en adolescentes que asisten a la escuela secundaria llega al 5,6% (Vázquez, Míguez y Becoña, 2001; Arbinaga, 2000). Otras investigaciones demuestran que esta problemática se encuentra directamente asociada con otro tipo de trastornos, como la depresión (Becoña, Vázquez, Míguez, 2001). No cabe duda, a partir de los textos citados, de que el problema existe, lo cual nos lleva a buscar distintas formas de abordaje de éste. Sin embargo, el primer paso para desarrollar dichos abordajes nos remite a los procedimientos de detección del problema, es decir, a aquellos agentes que están en contacto con los jóvenes (pediatras, hebiatras, médicos de familia, ginecólogos, endocrinólogos, psiquiatras y psicólogos) y que constituyen la primera, cuando no la única, posibilidad de descubrirlo. Ello nos ha puesto en la urgente necesidad de encontrar cuáles son las creencias y representaciones sociales de la población mencionada con respecto a los problemas asociados al juego o con el juego en sí mismo y con qué herramientas cuentan para su detección y posterior respuesta. El Juego Problema inicialmente se ha estudiado cuando se presenta relacionado con juegos de azar y de apuestas. Actualmente, hay cada vez más información, en torno al juego problemático sin apuesta, como los juegos online, de consola o por telefonía móvil. Algunas de las investigaciones mencionadas muestran, además, una alta prevalencia de estas formas de juego en niños y adolescentes, alertando sobre su condición de vulnerabilidad y riesgo. Juego Patológico Trastorno crónico y progresivo, que domina la vida del sujeto, quien fracasa en su intento de resistir al impulso viendo comprometida su persona, vida familiar y social. Cumple como mínimo con cinco de los criterios diagnósticos para juego patológico del DSM-IV (APA, 2001). Juego Problema Trastorno progresivo con pérdida de control al apostar, preocupación constante por el juego, pensamientos irracionales y continuidad en la actividad a pesar de sus consecuencias adversas. (Korn DA, Canadian Medical Association Journal, 2000) No cumple con los criterios diagnósticos mínimos para juego patológico del DSM-IV (APA, 2001). * Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association (APA). (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

15 20 I N S T I T U T O D E J U E G O S D E A P U E S T A S D E L A C A B A Estudios de prevalencia del juego patológico en España Estudio N Jugador patológico Jugador problema Muestra Cayuela (1990) ,5 % Representativa de Cataluña Becoña (1991) ,7 % 1,6 % Representativa de las 7 principales ciudades de Galicia Legarda, Babio y Abreu (1992) 598 1,7 % 5,2 % Representativa de la Ciudad de Sevilla Becoña y Fuentes (1 994) ,4 % 2,0 % Representativa de Galicia Irurita (1996) ,7 % 3,3 % Representativa de Andalucía Tejeiro (1998) 419 1,9 % 3,8 % Representativa de Algeciras (Cádiz) 1. Indica con el sogs el dato de un 2,5 % para la combinación de 10 jugadores patológicos y jugadores problema. Entendemos que el juego recreativo se torna Juego Problema cuando se asocia con signos y síntomas propios del Juego Patológico, según la definición que de éste da la American Psychiatric Association (APA), pero que no alcanza a cumplir con todos los criterios diagnósticos para el mismo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). Como un primer acercamiento a su definición podemos decir que tanto el DSM-IV-TR como el CIE-10 describen al juego patológico como trastornos de los hábitos y del control de los impulsos, anexando un detalle de sus signos y síntomas. Con esta concepción básica sobre el Juego Problema y, en el marco de una descripción macro de las características geográficas, económicas y organizativas del Sistema de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, enfocaremos en una dimensión cultural las representaciones sociales de los trabajadores de la salud sobre el Juego Problema, el vínculo con el paciente y la disponibilidad de herramientas para su detección y atención. En parte ello podría explicarse, porque se trata de un fenómeno novedoso y cambiante que interpela las conceptualizaciones y las intervenciones. También, y de acuerdo con varios autores, porque los pacientes no llegan al profesional de la salud debido a los síntomas del trastorno, sino por sus consecuencias (Zutt, 1973 b), lo cual demora la posibilidad de una intervención eficaz y fundamentalmente preventiva. Se vuelve relevante, entonces, conocer......cuáles son las concepciones y las prácticas de los profesionales de la salud acerca del Juego Problema y cuál es su capacidad de respuesta frente a éste para mejorar la detección, diagnóstico y atención oportuna a cada caso. Por último, consideramos hipotéticamente que, por parte de los trabajadores de la salud, hay una percepción difusa, un subregistro de los signos y síntomas ligados al Juego Problema y, a la vez, una desorientación acerca de las modalidades de respuesta, tales como indicaciones, derivaciones, etc.

16 C U A N D O E L J U E G O S E C O N V I E R T E E N U N P R O B L E M A 21 Marco contextual. Aceptar que la acción de jugar puede tener una expresión sintomática y compulsiva, implica constituir como un problema de salud dicho comportamiento. Consecuencia de ello es la necesidad de que el sector abocado a dar respuesta a los problemas de salud organice un conjunto de acciones que requieren, entre otras cosas: una delimitación diagnóstica, una adecuación de las intervenciones a las diferentes situaciones, el trabajo en red de los servicios de atención y el conocimiento de la problemática y sus transformaciones a nivel local. Sin embargo, estas respuestas no siempre están disponibles o sus objetivos no se logran debido a una serie de dificultades de acceso inicial a los servicios y al seguimiento posterior de las prácticas de la salud (accesibilidad ampliada), que revelan de una serie de barreras. La accesibilidad a los servicios de salud debe ser abordada como un proceso social de carácter estructural, histórico, político, económico, ideológico y cultural. 1 Por lo tanto, el concepto de accesibilidad remite a la articulación de dos actores fundamentales: los sujetos y los servicios del sistema de salud, y pone en juego tanto la posibilidad que los sujetos tienen para acceder a los servicios cuando lo consideren necesario como la capacidad de los servicios para contener a estos sujetos necesitados de atención. 2 Nos interesa en este estudio indagar la accesibilidad a los servicios de salud fundamentalmente en su dimensión cultural (representaciones sociales de los trabajadores de la salud sobre el Juego Problema, el vínculo con el paciente, etc.), pero para ello se hace necesario incluir 1 Rossi, D., Pawlowicz, M. y Zunino, D. Accesibilidad de los usuarios de drogas a los servicios públicos de salud en las ciudades de Buenos Aires y Rosario. La perspectiva de los profesionales de la salud. Intercambios Asociación Civil, Bs. As., Stolkiner, A. y otros. Descentralización y equidad en salud: estudios sobre la utilización de servicios de salud de la Ciudad de Buenos Aires por parte de usuarios pobres del conurbano bonaerense. Citado en obra de Rossi y otros citado en 1. una breve descripción inicial del contexto, en su aspecto macro de accesibilidad geográfica y económica, y un enfoque mínimo de su dimensión organizativa (dispositivos, instrumentos o herramientas para los indicadores). Referirnos a cómo está compuesta la estructura del sistema de salud particularmente en la Ciudad de Buenos Aires, como forma de acceso inicial a éste, nos abrirá paso a comprender cuál es su capacidad de detección del problema que nos ocupa, cuáles son los tipos de respuesta que puede ofrecer para enfrentarlo y, además, cuál es la percepción que se tiene con respecto al Juego Problema entre los adolescentes. Por otro lado, el interés de evaluar esta capacidad de respuesta va de la mano de un creciente interés por la problemática del juego patológico en nuestro medio. Desde la Antropología de la Salud, puede hacerse una lectura del fenómeno en el marco de un proceso de medicalización de otros fenómenos de similar naturaleza, remitiéndose la cuestión a la expansión de las respuestas biomédicas como forma de concebir e interpretar comportamientos considerados desviados, reproduciendo mecanismos de control social (Illich, I., 1978; Conrad, P., 1982). Esta concepción adscribe al modelo médico hegemónico, caracterizado como: acultural, atemporal, biologista, individualista y pragmático (Menéndez, ). Para esta corriente de pensamiento, éste ha sido y aún lo es en muchos sectores, el modelo predominante en los sistemas de salud que responden a la economía de mercado y han sido adoptados por clases sociales medias y altas. Sin embargo, en crisis, el modelo social global no logra detectar el proceso en casos como el juego patológico y las llamadas socioadicciones. Parece necesario encarar este tipo de problema con una mirada que incluya aspectos históricos, sociales, biológicos y emocionales, que sustenten una atención integral y diversificada, acorde con la complejidad del problema. Ello se inscribe en el resurgimiento de los modelos históricos de la Antropología Médica con renovadas posiciones y premisas.

17 22 I N S T I T U T O D E J U E G O S D E A P U E S T A S D E L A C A B A Desde otra visión, podría plantearse un abordaje psicosocial del fenómeno con un modelo preventivo de la Medicina, receptiva de problemas que expresen la transición epidemiológica en curso. Implica aceptar que los modelos clásicos de agente-huésped-enfermedad no resultan suficientes como modelo explicativo de la patología. Entre sus premisas dice que es correcto pensar que la enfermedad y la cura no pueden ser explicados en sí, biológicamente explicados, si no que deben vincularse con el juego de relaciones sociales e ideológicas que las constituyen en lo que son. Así resulta necesario recurrir a modelos para la práctica que acepten la sobredeterminación de los hechos, y que aborden su tarea reconociendo la afiliación étnica-cultural de quien padece y de quien intenta atender ese padecimiento, los sistemas de prácticas y creencias en juego, los valores y las premisas del proceso salud-enfermedad operantes. A esta dinámica general se suma la particularidad que en nuestro medio tienen los servicios de salud destinados a adolescentes y jóvenes, población objetivo en este estudio, que están en un proceso de institucionalización de un campo específico, que en medicina se llama Hebiatría. Aún es un campo en disputa donde, ante la demanda puntual, dan respuestas también los médicos clínicos, los pediatras y, en el caso de las mujeres, también los ginecólogos (Pawlowicz, ). En salud las acciones dirigidas a adolescentes en ocasiones son de carácter informal y fueron surgiendo como expresión de los intereses de los integrantes de las instituciones (Fracinelli, Ponzone y Vázquez, 1999). Sin embargo, no son solamente las especialidades recién mencionadas las que están habitualmente en contacto con este grupo de población por su edad; nutricionistas, endocrinólogos y médicos de familia, psicólogos y psiquiatras componen también nuestro campo de estudio. Consideramos que todas estas especialidades están o podrían estar en contacto frecuente con adolescentes y que, todas ellas, deben tener una forma particular de abordar y trabajar con este grupo etáreo. Nos interesa saber, entonces... cuáles son entre ellos las opiniones, las percepciones y las opciones de respuesta de cada especialidad ante el Juego Problema? Un aspecto a considerar en la indagación de accesibilidad es la comparación de los tres subsectores, diferenciados jurídica y financieramente, que conforman el sistema de salud en Argentina: el público, el de las obras sociales y el privado. Resulta pertinente ya que la cobertura de cada subsector es diferencial y nos permitirá también explorar las interacciones (derivaciones, por ejemplo) entre subsectores. Breve descripción del Sector Salud. En una primera aproximación, el análisis del Sector Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, capital de la República Argentina, podría enfocarse en tres ejes. El primero se refiere a la organización, el financiamiento y la geografía; el segundo, a las políticas desarrolladas en el sector y el tercero y último, a la situación de salud de la población. La organización del sistema de salud. A lo largo del tiempo, el sistema de salud en Argentina se ha desarrollado estructurando tres grandes subsectores: Público. Privado. De obra social. De crecimiento dispar y sin planificación sistemática, este desarrollo ha sido más bien reactivo a las circunstancias del contexto. A pesar de su heterogeneidad, el modelo que subyace a la oferta de servicios es de carácter hospitalocéntrico, medicalizado, muy centrado en la enfermedad, y sus formas de intervención están orientadas a la cura, más que a la prevención de la enfermedad o la promoción de la salud.

18 C U A N D O E L J U E G O S E C O N V I E R T E E N U N P R O B L E M A 23 Algunas medidas tomadas por los Estados Provinciales y el Estado Nacional desde la conferencia de Alma-Ata de 1978, trataron de invertir esta dirección, promoviendo una medicina preventiva. Buscaron el desarrollo del primer Nivel de Atención o Atención Primaria, generando efectores de inserción local y cercanía a su población de referencia para mejorar la accesibilidad del usuario al sistema. Al mismo tiempo en todo el sector, pero fundamentalmente en el subsector privado, se incorporaron en las últimas décadas políticas de gerenciamiento que fueron trasladadas muy parcialmente al sector público y de obra social. Hemos invertido mucho en el factor servicios de atención a la enfermedad cuando trabajos como el de Dever, demuestran que es muy bajo el impacto en la salud de la población, como lo refleja el siguiente cuadro. Esto resulta de un proceso de protección al trabajo iniciado a fines del siglo XIX en las sociedades posindustriales, que llevó al desarrollo de sistemas de seguridad social, fundadas en diversos modelos. Modelo Beveridge. Promovió el Sistema Único de Salud financiado por impuestos generales con predominio de efectores públicos. En este marco, resultó paradigmático el sistema que se aplicó en Gran Bretaña. Modelo Bismarckiano.Se desarrolló en Alemania y dio lugar a que, en la Carta Imperial de 1881, se declarara esencial el bienestar social de los pobres para la supervivencia de la Nación. En 1890, comenzó el registro de los trabajadores para su atención médica obligatoria, primero entre los denominados de cuello blanco y ampliándose posteriormente a otros grupos ocupacionales. Reducción de muertes 27% Biología humana Entorno Gastos de salud 7% 1,6% 1,5% El financiamiento se sustentaba inicialmente en aportes, al que luego se agregaron contribuciones, deducidas del salario del trabajador, por lo que se conoce a este mecanismo como salario diferido y tripartito (Estado, empleado y empleador). Los supuestos que sustentaban este sistema fueron la forma y función de la familia, la biografía laboral y la coexistencia generacional. En los países que lo aplicaron, promovió un fuerte crecimiento de los servicios públicos. 19% 43% 11% Estilos vida Servicios de salud 90% En Estados Unidos, se desarrolló un modelo privado, basado en primas, calculadas por capacidad de pago del usuario. Con un alto gasto privado y de bolsillo, se reserva los servicios públicos sólo para poblaciones diferenciadas (ancianos, indigentes, discapacitados), basados en principios que no reconocen la salud como un derecho que el Estado ha de garantizar. En algunos países de Latinoamérica se desarrollaron sistemas mixtos, con alto gasto privado, baja capacidad reguladora y alta segmentación de la población.

19 24 I N S T I T U T O D E J U E G O S D E A P U E S T A S D E L A C A B A Sistema de Seguridad Social en la Argentina. En Argentina y desde comienzos de los años 50, el Sistema de Seguridad Social se desarrolló a través de las organizaciones gremiales vinculadas a las actividades laborales. Desde entonces fue cambiando de acuerdo con las distintas formas de intervención del Estado. En la etapa del Estado Benefactor, los movimientos sociales generaron planes y ministerios de salud que seguían las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS y la Organización Panamericana de las Salud (OPS), permitiendo el crecimiento de las escuelas de salud pública, actores clave del sector. Más tarde con la caída del socialismo y el advenimiento del neoliberalismo, se produce una escalada de precios en el sector y la salud pública entra en crisis. Se impone la necesidad de una reingeniería de las organizaciones y se implementan nuevos sistemas de gestión, caracterizados por pensar al sistema como un mercado, poco regulado por el Estado. Fue un tiempo de reformas que siguieron las recomendaciones del BID y el Banco Mundial. Durante esa etapa las consultorías externas reemplazaron el rol de las escuelas de salud pública. Actualmente, tras la caída de las políticas neoliberales, hay un resurgimiento del rol del Estado. También resurgen las escuelas de salud pública y se visualiza a las organizaciones de la sociedad civil como actores clave, tratando de apoderarlas para mejorar la eficiencia de las medidas en curso. Los organismos internacionales OPS/ OMS recomiendan la descentralización y la evaluación sistemática de las medidas de gestión. En Argentina el crecimiento del sistema de seguridad social, que por representar el mayor volumen del sector incluye significativamente en todo el sistema, ha experimentado diversos problemas entre los que se destacan: la fragmentación, el desfinanciamiento, la exclusión de grupos significativos de la población y la sobreoferta de algunos servicios en detrimento de otros. Cómo se fragmenta el sector en Argentina? La población es atendida o referida a un subsector, distribuyéndose de la siguiente manera: Subsistema público. El subsistema puede ser de nivel nacional, provincial o municipal y muestra grandes disparidades regionales. Subsistema de la seguridad social. Obras sociales nacionales. Obras sociales provinciales. PAMI. Obras sociales de las FFAA y de seguridad. Obras sociales de la Universidad. Programa Federal de Salud (PROFE). Subsistema privado. Este subsistema, que incluye la medicina prepaga, muchas veces es contratado por el Subsistema de Seguridad Social para sus prácticas y la atención de sus usuarios. Esta dispersión se materializa con grandes disparidades en la cobertura, niveles de acceso, calidad de la atención, complejidad de los servicios, etc. Por ejemplo, en el sector Obras Sociales el 64 % de la población cubierta se distribuye sólo entre unas 20 organizaciones, en tanto que el 36 % lo hace entre otras 258 organizaciones. Las 10 primeras por sus montos de recaudación, cubren al 48 % de la población beneficiaria. 52% 48% RESTO OSECAC-OSDE-ASE-UP OSPRERA-SEGUROS OSPLAD-OSPECON SANIDAD-BANCARIOS Fuente: Base de datos AFIP_APE

20 C U A N D O E L J U E G O S E C O N V I E R T E E N U N P R O B L E M A 25 EVOLUCIÓN DEL FINANCIAMIENTO EN SALUD AÑOS 1995/2001 Subsectores Público 21,94 21,65 21,98 22,38 23,53 22,98 23,13 Seguridad social 35,93 34,67 33,20 33,31 34,07 35,93 33,54 Privado 42,13 43,67 44,82 44,31 42,40 42,95 43,33 Total 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00 00,00 Fuente: Programa de Investigación Aplicada, ISALUD, en Gasto Financiamiento y Cobertura. Cómo se financia el sector? La forma de financiamiento del sistema es un indicador de sus bases de funcionamiento. Además, es un determinante de las prácticas y condiciona el desempeño profesional. En términos de gasto en el Sistema de Salud argentino, esto se convierte en un volumen de dinero que equivale aproximadamente entre el 8 y el 9 % del PBI. Ese monto se distribuye en los diferentes segmentos del sector y su evolución puede reseñarse a partir del cuadro precedente. Existen numerosos factores que afectan las formas de financiamiento y revelan falta de sustentabilidad en varios sectores del sistema. Un factor de alto impacto en el financiamiento del sistema de servicios de salud en su conjunto (público, privado y de obra social) es la evolución tecnológica. El mercado de la salud ha introducido un enorme volumen de tecnología, que, además, se ha desmedicalizado. Su evolución está condicionada en gran medida por la evaluación de su impacto y las formas de regulación que se implementan en torno a su aplicación. En salud, la tecnología abarca: drogas, dispositivos, procedimientos y modos de intervención que se utilizan en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y/o la rehabilitación de las condiciones de salud. Debido a la fragmentación de nuestro sistema de salud, la incorporación de tecnología no ha sido en lo absoluto racional y, en más de un caso, existe una sobreoferta que no responde a ninguna planificación estratégica. La Ciudad de Buenos Aires. En la Ciudad existe la particularidad de que el Sector Salud cuenta con un desarrollo significativo con relación al resto del país y conviven aquí los tres subsectores señalados. Ello otorga un enorme peso a los determinantes de la salud de la población a su cargo. Para su organización y por la Ley Básica de Salud 153, está obligada a la regionalización del sistema público de atención coordinando y articulando los tres subsectores en su área demográfica y en relación con las unidades locales de gestión política de la Ciudad: las Comunas. En 2008, se crean por Resolución Nº 31 del Ministerio de Salud de la Ciudad, las regiones I, II, III y IV del Sistema de Salud Pública dentro de las cuales se encuentran comprendidos los 48 barrios y las 15 comunas. Ese año la Ciudad de Buenos Aires tenía 13 Hospitales Generales; 19 Hospitales especializados; 2 Centros de Salud Mental; 2 Centros Odontológicos Infantiles; 40 Centros de Salud; 39 Centros Médicos Barriales; 82 Consultorios de Médicos de Cabecera; 68 Consultorios de Odontólogos de Cabecera.

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