Nutrición enteral en el paciente quirúrgico y/o con estrés metabólico

Transcripción

1 Nutrición enteral en el paciente quirúrgico y/o con estrés metabólico

2 Dietas especialmente diseñadas para paciente quirúrgico y/o con estrés metabólico, enriquecidas en: Arginina Nucleótidos Omega 3 Fibra fermentable Vitaminas: A, E, C, B6, B9, B12 Minerales: zinc, selenio 2

3 1. Desnutrición en el paciente quirúrgico: incidencia, causas y consecuencias Entre un 30-60% de los pacientes quirúrgicos sufren desnutrición, prevalencia que varía en función de la cirugía a la que vayan a ser sometidos. Las causas son múltiples, entre ellas: la enfermedad de base, debilidad del sistema inmune y el propio acto quirúrgico, que conlleva agresión, ayuno y un aumento de necesidades energéticas y proteicas. Las consecuencias de la desnutrición en el paciente quirúrgico pueden afectar tanto a órganos como a sistemas y conducir a un fracaso multiorgánico. La desnutrición proteica provoca: Disminución de la masa muscular, que conlleva disminución de la capacidad funcional pulmonar y caquexia cardíaca. Cambios en el sistema inmunitario, con mayor propensión a complicaciones infecciosas. Disminución del efecto farmacológico. Aumento de la estancia hospitalaria, incre mento de coste sanitario y disminución de la calidad de vida del paciente. La correcta evaluación del estado nutricional del paciente pre y postquirúrgico, así como el cálculo de los requerimientos nutricionales y la instauración del soporte nutricional más adecuado a su situación, es fundamental para disminuir el posible riesgo quirúrgico y evitar las complicaciones. Los objetivos nutricionales se centran en atenuar la respuesta hipermetabólica, revertir la pérdida de masa magra, prevenir el estrés oxidativo, favorecer la modulación de la respuesta inmunitaria y mantener un estricto control de la glucemia. Este soporte ha de ser precoz, preferentemente por vía enteral que parenteral, prestando especial atención a la calidad de los nutrientes que se aporta al paciente quirúrgico, ya que de éstos pueden derivarse beneficios que sobrepasan el mero soporte nutricional. Actualmente hay varios nutrientes que tienen la característica de ayudar a recuperar el organismo lesionado aumentando la síntesis proteica, acelerando el proceso de cicatrización, ayudando a modular respuesta inflamatoria, Éstos nutrientes, que se comportan como fármacos, se denominan farmaconutrientes. 1 3

4 2. Farmaconutrición Se entiende como farmaconutriente cualquier sustrato utilizado inicialmente como nutriente que cuenta, además, con efectos específicos sobre distintos sistemas, como la inmunidad, la cicatrización, el metabolismo intermediario o la barrera intestinal (p. e. arginina, glutamina, ácidos grasos omega-3, fibra dietética fermentable, antioxidantes ) De ellos, con relevancia en el paciente quirúrgico, cabe destacar la arginina, nucleótidos, ácidos grasos poliinsaturados de la serie omega 3 y fibra dietética fermentable sobre los que existe evidencia y recomendaciones de las sociedades europea y americana de nutrición (ESPEN y ASPEN) 2 que: La administración preoperatoria de una dieta enriquecida en farmaconutrientes durante 10 días reduce la morbilidad postquirúrgica, principalmente por las complicaciones infecciosas y la estancia. La administración postperatoria de una dieta enriquecida en farmaconutrienes de 7-10 días mejora la evolución de cicatrización de heridas, reduce complicaciones infecciosas y disminuye la estancia hospitalaria. 2.1 Arginina La arginina es un aminoácido condicionalmente esencial que actúa como precursor de otros aminoácidos y que tiene capacidad secretagoga (hormona del crecimiento, insulina, prolactina y glucagón). La arginina ha demostrado: Incrementar la cicatrización de heridas: estimula la síntesis proteica y de poliaminas. Mejorar la función inmunológica celular: promueve la proliferación linfocitaria y activa los linfocitos T citotóxicos y macrófagos. Actuar en el ciclo de la urea. La arginina es el único precursor del óxido nítrico, siendo éste un potente vasodilatador que interviene en la regulación de la circulación sistémica y esplácnica y citotóxico para las células tumorales. En aquellas situaciones donde se requiere un incremento de la síntesis proteica o ante circunstancias que condicionan un aumento en la degradación de arginina, como son las situaciones de estrés, la producción endógena de arginina resulta insuficiente para cubrir las necesidades del organismo. Es aquí donde la arginina pasa a convertirse en un aminoácido condicionalmente esencial que es indispensable suplementar. 4

5 La suplementación con arginina en fórmulas de nutrición artificial ha demostrado ser de gran utilidad en pacientes sometidos a cirugía (recomendación grado A de ESPEN), incidiendo en una menor tasa de infecciones y de complicaciones locales en la herida quirúrgica Nucleótidos Los nucleótidos tienen un importante efecto inmunoestimulante a nivel sistémico e intestinal, son imprescindibles para la síntesis de los ácidos nucleicos (DNA y RNA) y son precursores de cofactores enzimáticos de múltiples procesos metabólicos, siendo especialmente importantes a nivel peritoneal y hepático Ácidos grasos omega 3 La administración de grasas de la serie n-3 o ácidos grasos omega-3 [EPA y DHA] modifican el metabolismo lipídico tisular y plasmático, las concentraciones lipídicas plasmáticas, la coagulación, la función inmune, la función endotelial y la inflamación. Por sus especiales características dirigen las cadenas de desaturasas y elongasas hacia la génesis de productos menos pro-inflamatorios (derivados del ácido araquidónico), situación altamente deseable en el contexto de los pacientes con alto estrés metabólico como pueden ser los pacientes quirúrgicos, entre otros Fibra dietética fermentable La fibra dietética fermentable es un nutriente esencial para el organismo a nivel intestinal al estimular selectivamente el crecimiento y la actividad de la flora bacteriana beneficiosa del paciente estimulando el sistema inmune que en la mayoría de los procesos de agresión se encuentra debilitado Soporte nutricional en paciente quirúrgico. Atémpero y Atémpero Enteral El paciente quirúrgico, en función del grado de agresión, se caracteriza por catabolismo e hiperglucemia, siendo ambas circunstancias determinantes en su estado evolutivo. A la hora de hacer un soporte nutricional, preferentemente precoz y por vía enteral, debe recibir una dieta: Hiperproteica con proteína de alta calidad biológica. Limitada tanto en la cantidad como en la calidad de los hidratos de carbono (sin fructosa). 5

6 Con una ajustada cantidad y calidad de grasas: ácido oleico, ácidos grasos omega-3 y MCT que modulen la inflamación. Con arginina para potenciar la cicatrización y la alterada respuesta inmune. Con nucleótidos tanto para una mejor proliferación celular y nutrición selectiva de las células intestinales, como para la instauración de la flora biológica. Con fibra mayoritariamente fermentable que aporte ácidos grasos de cadena corta y efecto prebiótico. Rica en vitaminas, minerales y elementos traza. VEGENAT, S.A. lanza al mercado dos productos: ATÉMPERO, la primera dieta completa con mezcla de fibras hiperproteica e hipercalórica enriquecida con arginina, nucleotidos, omega 3, vitaminas A, D, y B (B6, B9, colina). ATÉMPERO está especialmente diseñada para el paciente quirúrgico. ATÉMPERO Enteral, la primera dieta completa fibra fermentable con efecto prebiótico hiperproteica e hipercalórica enriquecida con arginina, nucleotidos, omega 3, y vitaminas A, D, C y B (B1, B2, B3, B6, B9, B12, biotina). ATÉMPERO Enteral está especialmente diseñada para el paciente quirúrgico. ATÉMPERO ATÉMPERO Enteral 1,51 kcal/ml 1,25 kcal/ml 3.1 Perfil proteico El criterio principal, desde el punto de vista clínico, a la hora de seleccionar una dieta enteral es la complejidad o calidad de la proteínas. La calidad de las proteínas depende del tipo y proporción de los aminoácidos que la componen. Las proporciones óptimas entre aminoácidos indispensables y dispensables han sido definidas por la Food and Agricultural Organization/World Health Organization (FAO/WHO). La proteína de ATÉMPERO y ATÉMPERO Enteral está basada en una equilibrada mezcla patentada de Vegenat (50:25:25) de: Caseinato: ricos en leucina y prolina. Proteína sérica enriquecida en Glicomacropéptido (GMP): rica en glutamina, aminoácidos ramificados y cisteína. Proteína vegetal (guisante): con un alto contenido en lisina que equilibra a la arginina. Junto con un aporte añadido de arginina y nucleótidos. 6

7 25% 25% Caseinato Proteína Sérica enriquecida en GMP Proteína Vegetal (guisante) 50% ATÉMPERO ATÉMPERO Enteral 8.3 g/100 ml 7.2 g/100 ml 16.5 g/200 ml 36 g/500 ml 22%VET 23% VET Proteína de referencia* Mezcla Proteica Patentada de VEGENAT Valina VAL Triptófano TRP Treonina THR Histidina HIS Isoleucina ILE Leucina LEU Lisina LYS La fuente proteica de ATÉMPERO y ATÉMPERO Enteral cumple las características de proteína funcional. La funcionalidad se basa en: Alta eficacia nutricional sobre la síntesis proteica al ser rica en aminoácidos esenciales y ramificados. Esta mezcla proteica patentada de Vegenat, valorada por el Índice de Eficacia Proteica (PER), es superior al de la proteína patrón o de referencia (OMS/ FAO 2007). 8 Relación kcal no proteicas /g de Nitrógeno ATÉMPERO ATÉMPERO Enteral Alta actividad prebiótica así como efectos inmunomoduladores y antibacterianos secundarios al GMP (fracción peptídico e hidrofílica de la kappa-caseína que mantiene la caseína micelar en solución acuosa) que enriquece la mezcla proteica. 9 Alta cantidad de leucina y glutamina que la hace que sea adecuada para el control de la proteólisis asociada a catabolismo. 10,11 Fenilalanina PHE + Tirosina TYR Metionina MET + Cisteina CYS * Proteína de referencia: Protein and amino acid requirements in human nutrition. WHO/FAO 2007 Leucina por 100 ml Glutamina por 100 ml ATÉMPERO ATÉMPERO Enteral 0,8 g 0,69 g 0,83 g 0,72 g 7

8 Adecuada cantidad de arginina y nucleótidos que potencian la cicatrización, la inmunidad y la proliferación celular intestinal. Arginina total por 100 ml Nucleótidos por 100 ml ATÉMPERO ATÉMPERO Enteral 1 g 0,35 g 0,20 g 0,13 g La cantidad de arginina con la que ha sido suplementada ATÉMPERO y ATÉMPERO Enteral cubre de manera segura las necesidades del paciente quirúrgico séptico. El aporte de arginina en cantidades moderadas es beneficioso en el paciente quirúrgico séptico con APACHE <15 (grado recomendación B ESPEN), pero el aporte por encima de 5-6g /día puede ser lesivo en el proceso séptico grave en el paciente quirúrgico (APACHE >15) (lesión tisular, aumento de óxido nítrico, inestabilidad hemodinámica, hipotensión resistente) por lo que en este tipo de pacientes no se recomienda (grado recomendación B ESPEN). 2,12 Alta digestibilidad de la mezcla proteica patentada de Vegenat gracias al contenido de proteína vegetal (guisante) y al GMP favoreciendo la digestibilidad de la grasa. Estos efectos son parcialmente secundarios a los efectos biológicos del GMP sobre diferentes enzimas digestivas como la CCK. Este es un aspecto novedoso, desde el punto de vista nutricional, ya que con su aporte se mejoran funciones biológicas y se trata, previene o reduce el riesgo de enfermedad. 13 La eficacia de la mezcla proteica de ATÉMPERO y ATÉMPERO Enteral ha sido estudiada ampliamente en los estudios publicados: Olza J et al. Evaluación biológica de la calidad de una mezcla de proteínas para uso en nutrición enteral. Nutr Hosp 2008; 23: 206. Olza J et al. A specific protein enriched enteral formula decreases cortisolemia and improves plasma albumin and amino acid concentrations in elderly patients. Nutr Metab 2010; 7: Perfil lipídico. Otro de los principales criterios, desde el punto de vista clínico, a la hora de seleccionar una dieta enteral es la cantidad y calidad de la fuente de grasas y, por ende, de su patrón de ácidos grasos. La importancia de los lípidos de la dieta como coadyuvantes en el tratamiento de 8

9 enfermedades de base inflamatoria radica en sus implicaciones en el metabolismo celular. Una vez ingeridos pasan a formar parte de los fosfolípidos de las membranas celulares donde son precursores de moléculas biológicamente activas con importantes implicaciones en los procesos inflamatorios, tanto a nivel intra como extracelular. 4 La distribución de la grasa de ATÉMPERO y ATÉMPERO Enteral es: ATÉMPERO ATÉMPERO Enteral Lípidos (g) /100 ml 5 4,9 %VET 30% 35,3% Saturados 24% 24,5% Monoinsaturados 46% 47% Poliinsaturados 32% 28,5% Omega 6 por 100 ml Omega 3 por 100 ml De los cuales EPA(g) De los cuales DHA(g) 0,80 g 0,83 g 0,77 g 0,56 g 0,266 0,179 0,133 0,090 Relación EPA/DHA 2/1 2/1 La proporción equilibrada de ácidos grasos y el aporte de ácidos grasos de la serie-3 ayudan al paciente quirúrgico/crítico a modular la inflamación, el sistema inmune y a controlar factores de riesgo cardiovascular. 4-6 Su alto contenido en ácido oleico (omega 9) con efecto antioxidante, aumenta el colesterol-hdl y mejora las propiedades de neutralidad frente a los sistemas inflamatorios e inmunes. 6 La relativa y moderada cantidad de ácidos grasos de cadena media (AGCM) en la fórmula proporciona una parte significativa de la energía total de la dieta, fácilmente absorbible sin concurso de la lipasa pancreática, a la vez que facilita la obtención de energía tisular, ya que estos ácidos grasos se oxidan en la mitocondria sin paso facilitado con el sistema de transporte dependiente de carnitina. 3.3 Hidratos de carbono. Los hidratos de carbono constituyen la principal fuente de energía de la dieta humana siendo, especialmente en el paciente quirúrgico/ crítico, otro de los principales criterios desde el punto de vista clínico a la hora de seleccionar una dieta enteral, su cantidad y su calidad. 14 9

10 El perfil de hidratos de carbono de ATÉMPERO y ATÉMPERO Enteral, está formado por maltodextrina resistente de tipo IV y maltodextrina, sin fructosa, lactosa ni sacarosa. ATÉMPERO ATÉMPERO Enteral 17,3 g/100 ml 12,2 g/100 ml 46% 39% ATÉMPERO y ATÉMPERO Enteral no están formulados con fructosa (ADA 2006) 15 debido a los efectos perjudiciales que presenta sobre los lípidos plasmáticos y resistencia insulínica. En concentraciones bajas la fructosa es utilizada por el tejido adiposo más lentamente que la glucosa, pero en concentraciones altas es metabolizada a una velocidad más alta que la glucosa. La fructosa que entra en el organismo pasa a formar directamente ácidos grasos por la alta afinidad que tiene la enzima fructoquinasa del hígado. 16 Está demostrado que, cuando además de ingerir grasa se incorpora fructosa, los niveles postprandiales de triglicéridos se ven aumentados. La hiperlipemia prolongada Metabolismo de la Fructosa FRUCTOSA Fructoquinasa Fructosa 1-F Leptina Sin Control Insulina Resistencia hepática a la insulina TRIGLICÉRIDOS Glicerol 3-F Lipogénesis Acetil-CoA Gliceraldehído Dihidroxiacetona Fosfato Gliceraldehído 3-F Piruvato Lactato Acetil-CoACitrato ApoB MTP VLDL Ensamblado VLDL CO 2 +ATP Hepatocito VLDL 10

11 conduce a una degeneración vascular prematura. Por otro lado, se ha demostrado que, la fructosa además de tener un efecto negativo en los niveles de triglicéridos, provoca un aumento del colesterol sanguíneo y del LDL-colesterol Fibra. Ya que existe una clara relación entre la actividad biológica de las bacterias, los metabolitos de la fibra y la fisiología del ser humano, 7 ATÉMPERO y ATÉMPERO Enteral aportan fibra, en distintas cantidades. A continuación se detallan las cantidades y procedencia: Fibra total (g/100 ml) Fibra fermentable (g/100 ml): FOS y arrastres maltodextrina resistente tipo IV Fibra no fermentable (g/100 ml): celulosa ATÉMPERO ATÉMPERO Enteral 1,7 1,7 1,4 1,7 0,3 0 % VET 2 2,7 La ingesta de fibra fermentable provoca además, un efecto prebiótico: componentes no digeribles de la dieta que resultan beneficiosos para el huésped porque producen el crecimiento selectivo y/o la actividad de una o de un número limitado de bacterias del colon. Ciertos géneros bacterianos como Bifidobacterium y Lactobacillus se han asociado con efectos beneficiosos para la salud. Las bifidobacterias liberan grandes cantidades de ácido láctico que disminuye el ph cólico, controla el crecimiento de bacterias perjudiciales y ayuda al huésped a eliminar el amonio tóxico. La propia fibra, los gases y los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) generados durante su fermentación, son capaces de estimular el crecimiento de gran número de microorganismos del colon. El paciente con nutrición enteral total por sonda se beneficia del efecto prebiótico de la fibra fermentable al contribuir ésta a potenciar su sistema inmune, es por esta razón por la que ATÉMPERO Enteral está formulado sólo con esa fuente de fibra Vitaminas y minerales. En general, en los pacientes agredidos, las reservas de antioxidantes se encuentran reducidas. Esta situación se asocia a un incremento en la generación de radicales libres, aumento en la respuesta inflamatoria 11

12 sistémica y el consiguiente daño celular, insuficiencia multiorgánica e incluso mayor mortalidad. Por ello es importante que las dietas indicadas para situaciones de agresión, como lo es la cirugía o estrés metabólico estén fortificadas en micronutrientes. Los oligoelementos y las vitaminas tienen unas funciones muy importantes en el paciente con estrés. La actividad de los micronutrientes se produce sobre tres áreas principales: la participación en procesos de cicatrización, en mecanismos de inmunocompetencia y en modulación y control de la génesis de radicales libres. 18 Así pues ATÉMPERO y ATÉMPERO Enteral están especialmente enriquecidas en vitaminas y minerales con capacidad antioxidante y que favorecen la cicatrización: 1. Vitaminas A, E, C, Zinc y Selenio por sus papeles importantes a nivel del sistema inmune, su capacidad antioxidante y de favorecer la cicatrización. 4. Indicaciones ATÉMPERO y ATÉMPERO Enteral están indicados en: Pacientes quirúrgicos en pre y postoperatorio (Grado A de recomendación ESPEN). 2 Cirugía mayor de cáncer de cabeza y cuello. Cirugía mayor por cáncer gastrointestinal. Despues de cirugía por traumatismo grave. Debe iniciarse de 5-7 días antes de la cirugía y continuar 5-7 días después de ésta si no se ha complicado. (Grado C de recomendación ESPEN). 2 Pacientes politraumatizados (Grado A de recomendación ESPEN). 2 Pacientes con estrés metabólico. Pacientes con úlceras por presión. 2. Vitaminas B6, B9, B12 por su importante papel a nivel del sistema inmune. 12

13 5. Información nutricional ATÉMPERO Información nutricional media Por 100 ml Por 200 ml Por 1000 ml Valor energético kcal kj Proteínas (22%) g 8,3 16,5 82,5 Caseinato g 3,9 7,7 38,5 Proteína de suero g 1,9 3,9 19,3 Proteína de guisante g 1,9 3,9 19,3 L-Arginina total g 1,0 2,1 10,5 UMP g 0,15 0,30 1,50 GMP g 0,025 0,05 0,25 AMP g 0,025 0,05 0,25 Hidratos de Carbono (46%) g 17,3 34,6 173,0 de los cuales azúcares g 1,0 2,1 10,5 Grasas (30%) de las cuales g 5,0 10,0 50,0 saturadas (24%) de las cuales g 1,2 2,4 12,0 MCT g 0,42 0,84 4,2 monoinsaturadas (46%) g 2,3 4,5 22,7 poliinsaturadas (32%) de las cuales g 1,6 3,2 16,0 Omega-6 g 0,80 1,6 8,0 Ácido linoléico (4,7%E) g 0,79 1,6 7,9 Omega-3 g 0,77 1,5 7,7 Ácido linolénico (0,7%E) g 0,12 0,24 1,2 EPA mg DHA mg Relación Omega-6/Omega-3 1,0 1,0 1,0 Fibra alimentaria (2%) g 1,7 3,3 16,5 Fibra soluble g 1,4 2,7 13,6 Fibra insoluble g 0,3 0,7 3,4 L-Taurina mg L-Carnitina mg Minerales Calcio mg Fósforo mg Potasio mg Sodio mg Cloruro mg Hierro mg 1,7 3,4 17 Zinc mg 2,2 4,4 22 Cobre µg Yodo µg Selenio µg 7, Magnesio mg Manganeso mg 0,27 0,54 2,7 Fluoruro mg 0,21 0,42 2,1 Molibdeno µg 8, Cromo µg 3,9 7,9 39 Vitaminas A µg D µg 3,3 6,6 33 E mg 4,5 9,0 45 C mg B1 mg 0,33 0,66 3,3 B2 mg 0,33 0,66 3,3 B3 mg 2,2 4,4 22 B6 mg 0,33 0,66 3,3 B9 µg B12 µg 1,0 2,1 10 Biotina µg 6, Ácido pantoténico mg 1,2 2,4 12 K µg 7, Colina mg Osmolaridad mosm/l

14 ATÉMPERO Enteral InformacIón nutricional media Por 100 ml Por 500 ml Por 1500 ml Valor energético kcal kj Proteínas (23%) g 7,2 36,0 108,0 L-Arginina total g 0,35 1,8 5,3 UMP g 0,10 0,5 1,5 GMP g 0,016 0,08 0,24 AMP g 0,016 0,08 0,24 Total nucleótidos g 0,13 0,66 2,0 Hidratos de carbono (39%) g 12, de los cuales azúcares g 0,7 3,5 10,5 Grasas (35,3%) g 4,9 24,5 73,5 saturadas (24%) de las cuales g 1,2 6,0 17,9 MCT g 0,44 2,2 6,6 monoinsaturadas (46%) g 2,3 11,6 34,7 poliinsaturadas (32%) de las cuales g 1,4 7,05 21,15 Omega-6 g 0,83 4,2 12,5 Ácido linoléico (4,7%E) g 0,82 4,1 12,3 Omega-3 g 0,56 2,8 8,4 Ácido linolénico (0,7%E) g 0,12 0,6 1,8 EPA mg DHA mg Relación Omega-6/Omega-3 1,5 1,5 1,5 fibra alimentaria (2,7%) g 1,7 8,5 25,5 l-taurina mg l-carnitina mg minerales Calcio mg Fósforo mg Potasio mg Sodio mg Cloruro mg Hierro mg 1,4 7,1 21 Zinc mg 1,4 7,1 21 Cobre µg Yodo µg Selenio µg 5, Magnesio mg Manganeso mg 0,19 0,94 2,8 Fluoruro mg 0,15 0,75 2,25 Molibdeno µg 5, ,5 Cromo µg 2, ,5 Vitaminas A µg D µg 2, E mg 3, C mg B1 mg 0,28 1,4 4,1 B2 mg 0,28 1,4 4,1 B3 mg 1,8 9,1 27 B6 mg 0,28 1,4 4,1 B9 µg B12 µg 0,70 3,5 11 Biotina µg 5, Ácido pantoténico mg 1,0 5,0 15 K µg 6, Colina osmolaridad mg mosm/l

15 Bibliografía 1. Montejo JC, Mesejo A., Marsé P, Ortiz C. Nutrición en el paciente quirúrgico, transplantado y séptico. En: Gil A., dir. Tratado de Nutrición, 2ª Ed. Madrid. Médica Panamericana, Weimann A, Braga M, Harsanyi L et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006; 25: GIl A. Modulation of the inmune response mediated by dietary nucleotides. Eur. J. Clin. Nutr. 2002; 56 (suppl 3) S Mesa MD CM, Aguilera CM, Gil A. Importancia de los lípidos en el tratamiento nutricional de las patologías de base inflamatoria. Nutr Hosp 2006; 21(S6): Calder PC. Dietary modification of inflammation with lipids. Proc Nutr Soc 2002; 61: Yaqoob P. Lipids and the immune response; from molecular mechanisms to clinical applications. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; Escudero E. González P. La fibra dietética. Nutr Hosp (S1): Olza J et al. Evaluación biológica de la calidad de una mezcla de proteínas para uso en nutrición enteral. Nutr Hosp, Nutr Hosp. 2008;23(3): Severin S, Wenshui X. Milk biologically active components as nutraceuticals: review. Crit Rev Food Sci Nutr 2005; 45: Siddiqui R, Pandya D, harvey K, Zaloga GP. Nutrition modulation of cachexia/proteolysis. Nutr Clin Pract 006; 21: Olza J et al. A especific protein- enriched enteral formula decreases cortisolemia and improves plasma albumin and amino acid concentrations in elderly patients. Nutrion and metabolism 2010, 7: Ochoa JB, Makarenkova V, Bansal V. A rarional use of immune enhancing diets: when should we use dietary arginina supplementation. Nutr. Clin Pract 2004; 19: Martínez O, Martínez de Victoria E. Proteínas y péptidos en nutrición enteral. Nutr Hosp 2006; 21S: Mesejo A, Acosta JA, Ortega C, et al. Comparison of a high-protein disease specific enteral formula with a high-protein enteral formula in hyperglycemic critical patients. Clin Nutr 2003; 22: American College of Endocrinology and American Diabetes Association consensus statement on inpatient diabetes and glycemic control. ACE/ADA Task Force on Inpatients Diabetes. Endocr Pract 2006; 12:(3S): Hofmann SM, Tschop MH. Dietary sugars: a fat difference. J Clin Invest 2009; 119: Stanhope KL, Havel PJ. Fructose consumption: considerations for future research on its effects on adipose distribution, lipids metabolisms, and insulin sensitivity in humans. J Nutr 2009, 139:1236S-1241S

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