VII JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA (Enf. de Crohn y Colitis Ulcerosa) Sevilla 2 de diciembre del 2005

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1 NUTRICIÓN EN LA EII Dra. Juana María Rabat Restrepo Unidad de Nutrición clínica y dietética Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla FACTORES A TENER EN CUENTA EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL EN LA EII Cursan en su fase aguda, con hipercatabolismo. El tubo digestivo puede ser una fuente importante de pérdida de nutrientes, fluidos y electrólitos. A veces la propia patología invalida al tubo digestivo como vía de acceso. El reposo intestinal prolongado resulta en atrofia y dificultades en la readaptación de la mucosa. DÉFICIT NUTRICIONALES DE LA EII Desnutrición energético-proteica. Déficit de micronutrientes. DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO PROTEICA. INGESTA INADECUADA: Anorexia (citokinas IL-1 y 6, TNF- a). Náuseas, vómitos. Alteraciones del gusto (medicamentos, déficit de zinc). Restricciones dietéticas y conductas de evitación. Obstrucción tracto digestivo superior. MALABSORCIÓN: Afectación del ID, resecciones intestinales: Malabsorción de sales biliares. Diarrea. Malabsorción de grasas. Estasis intestinal, sobrecrecimiento bacteriano.

2 INCREMENTO DEL METABOLISMO Gasto energético: = DEFICIT DE MICRONUTRIENTES: Fiebre o actividad inflamatoria grave hipermetabolismo. Aumento de la degradación proteica balance nitrogenado negativo. Déficit de determinadas vitaminas y oligoelementos influye negativamente en la síntesis y función de diversas proteínas funcionales. INTERACCIÓN FÁRMACOS NUTRIENTES Sulfasalazina: disminuye absorción de ácido fólico. Corticoides: Alteran metabolismo de las proteínas. Inhiben absorción de calcio. Causan pérdidas de magnesio en orina. Antibióticos: disminuyen síntesis de vitamina k. Resección o afectación ileal: déficit de B 12 Frecuentes déficit de vitamina D. Algunos estudios: niveles bajos de ß-carotenos, biotina, vitamina A, vitamina C y tiamina. Déficit de hierro. Déficit de zinc, selenio y manganeso. Zinc: existe un incremento de los requerimientos: Cofactor de enzimas antioxidantes, como la superóxido dismutasa. Implicado en la respuesta inmune celular de la mucosa intestinal Inflamada. Selenio: Disminuido en pacientes con EII activa grave, en relación a la presencia de desnutrición energético-proteica y duración de la enfermedad. Disminución de los niveles de Glutation peroxidasa. Son raros los síntomas propios de la deficiencia de selenio. CONSECUENCIAS DE LOS DÉFICIT NUTRICIONALES. RETRASO DEL CRECIMIENTO. ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA. HIPERHOMOCISTINEMIA Y RIESGO DE TROMBOSIS. CONSECUENCIAS SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LA PROPIA ENFERMEDAD. DÉFICIT DE ACIDO FOLICO Y CARCINOGENESIS CÓLÓNICA.

3 Pueden los déficit nutricionales influir negativamente sobre el desarrollo de la propia enfermedad? - Desnutrición calórica proteica. - Inmunodeficiencia: Disminución del aporte de energía y sustratos proteicos a las células inmunocompetentes. Déficit de nutrientes específicos: Nucleótidos. Aminoácidos: glutamina, arginina, Micronutrientes: biotina, zinc. Déficit de antioxidantes: vitamina E, C, carotenos, zinc, selenio, manganeso. Disminución de la capacidad de defensa frente al estrés oxidativo que se encuentra aumentado en la EII. - Alteración de la mucosa intestinal y GALT. Hipoplasia vellositaria. Disminución de la integridad de la mucosa(traslocación bacteriana). Hipoplasia favorece la malabsorción. Factor autoperpetuador desnutrición. - Interfiere los procesos de reparación tisular. Vitamina C: cofactor esencial de la síntesis de colágeno. Zinc: cofactor de la colagenasa y potente inhibidor de la prolil-droxilasa, enzima fundamental en la síntesis de colágeno. Un desequilibrio en estos micronutrientes puede tener consecuencias difíciles de prever en el proceso de reparación tisular en la EII : Dificultad para la curación de úlceras, fístulas. Incremento de la fibrogenesis y favorenciendo la formación de estenosis cicatriciales.

4 DEFICIENCIAS NUTRICIONALES ENFERMEDAD DE CROHN En el 80 % de los casos encontramos: Pérdida de peso. Hipoalbuminemia. Anemia. En los niños y adolescentes hasta un 50 % padecen: Retraso de crecimiento. Déficit de hierro, ácido fólico, vitamina B 12, zinc. Entre un 14 % -33 % sufren depleción de magnesio. Disminución significativa de vitamina A, E, y grupo B. Alteraciones ósea con disminución de los niveles circulantes de vitamina D. COLITIS ULCEROSA Déficit de hierro en un 80 % de los casos. En un % de los casos encontramos: pérdida de peso e hipoalbuminemia Déficit de ácido fólico en un 33 % de los casos. VALORACIÓN NUTRICIONAL. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. VALORACIÓN DE LA PERDIDA DE PESO. VALORAR PARAMETROS ANTROPOMÉTRICO. HISTORIA DIETÉTICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. PARAMETROS BIOQUIMICOS : hemoglobina, VCM, linfocitos, albúmina, calcio, potasio, creatinina, hierro sérico, ferritina, ácido fólico, vitamina B 12 y en pacientes con afectación severa se debe medir también magnesio y zinc.

5 OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL Primera terapia: * Recuperar y/o mantener un estado nutricional aceptable. * Favorecer la recuperación de los segmentos afectados mediante nutrientes específicos: glutamina. fibra soluble. ácidos grasos omega-3. cierre de fístulas. recuperación del crecimiento en los niños cuando existe retraso. nutrición perioperatoria en pacientes malnutridos. manejo del síndrome de intestino corto. MANEJO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL DIETA ORAL. SUPLEMENTOS. NUTRICIÓN ENTERAL: ORAL O POR SONDA CON FÓRMULAS QUIMICAMENTE DEFINIDAS. NUTRICIÓN PARENTERAL. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Deben ser valorados individualmente. Requerimientos energéticos: Aumentados en los estados hipermetabólicos, fiebre, actividad inflamatoria. No existe un marcado consumo de calorías cuando el proceso es crónico a menos que deseemos reponer.

6 Requerimientos proteicos: Las necesidades de proteínas varían de 1 a 2 g/kg peso /d dependiendo de la severidad de la enfermedad, de las pérdidas, grado de malabsorción, etc. DIETA ORAL Existen pocas evidencias sobre los efectos que alimentos específicos tienen sobre la evolución de la enfermedad. Para la mayoría de los pacientes las modificaciones dietéticas deben hacerse solo en base a la tolerancia individual. En ocasiones es necesario hacer algunas modificaciones dietéticas. EN OCASIONES ES NECESARIO HACER ALGUNAS MODIFICACIONES DIETÉTICAS: disminuir la fibra estenosis post-inflamatorias disminuir la grasa Suplementar con MCT y vitaminas liposolubles si afectación o resección del íleon intensa (>100cm) esteatorrea colon intacto evaluar los niveles de vitamina B 12 y administrarla por vía im. hiperoxaluria y aumento del riesgo de cálculos de oxalatos Si exista déficit de lactasa Restringir lactosa Restringir: o ácido ascórbico o oxalatos

7 SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES: Complejos multivitamínicos y minerales a diario. A veces es necesario una suplementación especial con hierro, calcio, ácido fólico y B 12. En los pacientes en tratamientos con corticoides a largo plazo se deben: Administrar mg/día de calcio con la dieta o en forma de suplementos. Si además, tienen riesgo de déficit de vitaminas liposolubles: En caso de déficit, suplementar con vitamina D oral. SUPLEMENTOS En algunas ocasiones es necesario suministrar un suplemento para mejorar la ingesta de calorías y de proteínas. Habitualmente utilizamos como suplementos fórmulas poliméricas hipercalóricas o hiperproteicas, saborizadas. NUTRICIÓN ARTIFICIAL Indicaciones: Desnutrición grave. Desnutrición moderada pero no realizan una ingesta oral adecuada: - Anorexia. - Aumento de los requerimientos. - Malabsorción. - Aumento de las pérdidas intestinales. estado nutricional normal, pero con brote grave, que es posible que origine desnutrición a corto plazo.

8 Técnica de elección: Nutrición enteral Oral. SNG. Gastrostomia. Yeyunostomía. Nutrición parenteral: Cuando no es posible la vía enteral NPT VS NE EN LA ENFERMEDAD DE CROHN TRATAMIENTO PRIMARIO SOPORTE NUTRICIONAL NUTRICION ENTERAL Tratamiento farmacológico Método de soporte de elección superior a la NE. Puede ser útil en pacientes Efectiva en mejora de crecimiento residentes o intolerantes a desarrollo puberal en la EC tratamiento medico habitual. pediátrica. NUTRICION Uso de NPT mas reposo Método de soporte ante PARENTERAL intestinal no recomendable contraindicaciones al uso de NE en base a los datos actuales. NPT VS NE EN LA COLITIS ULCEROSA TRATAMIENTO PRIMARIO SOPORTE NUTRICIONAL NUTRICION ENTERAL No evaluado su Método seguro y uso como único eficaz de soporte tratamiento. de elección. NUTRICION Datos de tratamiento Método de soporte ante PARENTERAL combinado no sugieren contraindicaciones al ningún beneficio del uso de NE. Reposo intestinal con NPT.

9 NPT VS NUTRICION ENTERAL Los estudios evaluados demuestran que el reposo intestinal por si mismo no es necesario para alcanzar la remisión clínica. La NPT induce efectivamente remisiones durante el brote agudo de la enfermedad. Sin embargo con NE se obtiene las mismas remisiones, sin los riesgos inherentes a la NPT. La NPT como tratamiento primario de la enfermedad de Crohn está indicada en: pacientes que no toleran la nutrición enteral la vía digestiva no sea funcionante (obstrucción intestinal, síndrome de intestino corto) NUTRICIÓN PARENTERAL La nutrición parenteral total (NPT) está indicada en caso de fallo intestinal: síndrome de intestino corto. íleo paralítico. obstrucción intestinal. megacolon tóxico. siempre que existe un compromiso severo de gran parte del intestino que excluye el uso de la nutrición oral o por sonda. INDICACIONES ACTUALES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL COMO TRATAMIENTO PRIMARIO EN LA ENFERMEDAD DE CROHN Contraindicación del tratamiento con corticoides : Osteoporosis importante. En niños y adolescentes en fase de crecimiento, la NE cíclica (4-8 semanas) mejora el crecimiento de estos pacientes. Brotes iniciales con actividad leve a moderada en pacientes jóvenes ya que puede retrasar la necesidad de administrar corticoides y aparición de complicaciones.

10 MECANISMO DE ACCIÓN TERAPÉUTICA. Eliminación de antígenos alimentarios: meta-análisis de los estudios controlados que han comparado dietas elementales y poliméricas han dado iguales resultados. Suministro de nutrientes al intestino afectado: la adición de glutamina, no ha mejorado los resultados, comparando con una dieta estándar. La composición de la grasa de la dieta: cambios cuantitativos y cualitativos podría modificar la síntesis de eicosanoides y algunos mecanismos inmunoreguladores. Mejora del estado nutricional. capacidad para producir variaciones en la microflora intestinal, bajo residuo y propiedades prebióticas. Regulación inmunológica. Es posible el papel antiinflamatorio del aceite de pescado: ácidos grasos omega 3. Terapia con nutrientes específicos Acidos grasos omega-3 :. Glutamina: Los ácidos grasos n-3: EPA y DHA presentes en los aceites de pescado poseen propiedades antiinflamatorias. El EPA compite con el ácido AA (n-6) por las enzimas involucradas en la síntesis de compuestos con actividad proinflamatoria atenuada, en comparación con los eicosanoides derivados del AA. Tanto EPA como DHA inhiben la producción de citokinas pro-inflamatorias Los efectos del aceite de pescado en la colitis ulcerosa han sido objeto de debate. Parece que no son eficaces en mantener la remisión de esta enfermedad. No se han podido extraer conclusiones. Fibra soluble: puede ser eficaz en el tratamiento de la colitis ulcerosa, en fase activa no está recomendado. Deficiencias subclínicas de Vitaminas antioxidantes: A, E, C, ß Carotenos y minerales como el Zinc y el Selenio pueden ser importantes para la enfermedad inflamatoria intestinal ya que pueden influir en el proceso inflamatorio y en el daño tisular.

11 Soporte nutricional preoperatorio La nutrición parenteral preoperatoria mejora los parámetros nutricionales, disminuye la incidencia de complicaciones posquirúrgicas y la longitud de intestino resecado. La NPT está indicada para corregir la malnutrición severa en pacientes que van a ser sometidos a cirugía electiva por EII. No existen datos concluyentes, sobre el uso de la nutrición enteral en pacientes malnutridos con EII, aunque si el intestino es viable sería necesario una alternativa a la NPT. BIBLIOGRAFIA GUIDELINES Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults M J Carter, A J Lobo, S P L Travis, on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology Gut 2004;53(Suppl V):v1 v16. doi: /gut Proceedings from the workshop: use of nutrition in the Management and treatment of Inflamatory Bowel Disease October 28-29, JPEN vol.29-4 supplement /July-August 2005 RESUMEN TRATAMIENTO DE LAS FISTULAS

12 PARENTERAL ENTERAL SUPLEMENTOS ALIMENTACION TRADICIONAL PIRAMIDE DE LA ALIMENTACIÓN HUMANA

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