Informe del Resultado del Proceso de Investigación del accidente del Ayudante Técnico Fernando Torres Serna.

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Jaime Cárdenas Rico
hace 8 años
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1 Informe del Resultado del Proceso de Investigación del accidente del Ayudante Técnico Fernando Torres Serna. Planas 27 de Febrero de 2009 Héctor Salgado Cuervo Jaime Patiño Gilberto Solano Profesionales HSE

Planas 27 de Febrero de 2009 Héctor Salgado Cuervo Jaime

2 GENERALIDADES: CONTRATISTA: CONSORCIO CRM CONTRATO: 3223 OBJETO DEL CONTRATO: CONTRATO LLAVE EN MANO PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL OLEODUCTO DE LOS LLANOS ORIENTALES FECHA Y HORA DEL INCIDENTE: Febrero 27 de 2009 HORA: 14:45 LUGAR: PK prealineado de tubería línea regular ACTIVIDAD: prealineiado de tubería EVENTO: Siendo las 2:45 p.m., el señor Fernando Torres, cargo ayudante técnico se disponía a realizar la maniobra de desenganche del Choker well que se encuentra superpuesto sobre la tubería en forma de abrazadera para liberar el tubo, una vez que el ayudante suelta el gancho del choker well, da la señal (por medio del movimiento de la cabeza) al operador del Sideboom para izar el Choker well, pero no tuvo la oportunidad de retirar a tiempo la mano derecha que se encontraba entre el ojo de la eslinga y el grillete del Choker well, lo que ocasionó, amputación traumática de la primera falange del dedo índice de la mano derecha y trauma severo de la primera falange del dedo medio. CONSECUENCIAS INMEDIATAS: Parte del Cuerpo Afectado: Dedos segundo (Índice) y tercero (Medio) de la mano derecha. Lesión: Amputación traumática de la primera falange del dedo índice de la mano derecha y trauma severo de la primera falange del dedo medio de la misma mano, según información suministrada por el médico.

, el señor Fernando Torres, cargo ayudante técnico se disponía a realizar la maniobra de desenganche del Choker well que se encuentra superpuesto sobre la tubería en forma de abrazadera para liberar

3 INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO DE CRM SECTOR 1 Nombre : Fernando Torres Serna Edad : 32 años Cargo : Ayudante técnico Experiencia en el cargo: un mes Cedula : Fecha de ingreso: Enero 26 de 2009 Tipo de lesión: Amputación traumática de la primera falange del dedo índice de la mano derecha y trauma severo de la primera falange del dedo medio de la misma mano, según información suministrada por el médico. Incapacidad: El trabajador se encuentra en valoración por cirujano ortopedista donde se define la incapacidad ARP: Colmena

718 Fecha de ingreso: Enero 26 de 2009 Tipo de lesión: Amputación traumática de la primera falange del dedo índice de la mano derecha y

4 REPORTE INICIAL DEL ACCIDENTE: Siendo las 2:45 p.m., el ayudante se disponía a realizar la maniobra de desenganche del Choker well que se encuentra superpuesto sobre la tubería en forma de abrazadera para liberar el tubo, una vez que el ayudante suelta el gancho del choker well, da la señal (por medio del movimiento de la cabeza) al operador del Sideboom para izar el Choker well, pero no tuvo la oportunidad de retirar a tiempo la mano derecha que se encontraba entre el ojo de la eslinga metálica y el grillete del Choker well, lo que ocasionó el atrapamiento del segundo y tercer dedo de entre el ojo de la eslinga y el grillete del Choker well causándole amputación traumática de la primera falange del dedo índice de la mano derecha y trauma severo de la primera falange del dedo medio. VERSIÓN TOMADA CEISMA EN CAMPO POR PARTE DE LOS PROFESIONALES SENIOR DE HSE

suelta el gancho del choker well, da la señal (por medio del movimiento de la cabeza) al operador del Sideboom para izar el Choker well, pero no tuvo la oportunidad de retirar a tiempo la mano

5 TESTIMONIO DEL SUPERVISOR DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO SUPERVISOR: Ramiro Peña Silva TIEMPO LABORADO EN EL CONSORCIO CMR : 6 meses A continuación se hace una breve descripción de las posibles versiones del accidente, planteadas por el Supervisor de Línea que es el encargado la actividad de prealineamiento de la tubería. Versión del Supervisor de Línea (señor Ramiro Peña Silva): El trabajo consistía en rotar la tubería de 24 pulgadas por medio del Side Boom, el Choker well y un ayudante técnico. Siendo las 2:45 p.m., el ayudante se disponía a realizar la maniobra de centrar el Choker well que se encuentra superpuesto sobre la tubería en forma de abrazadera para girar el tubo, una vez que el ayudante desplaza el Choker well en la posición adecuada sobre la tubería, da la señal (por medio del movimiento de la cabeza) al operador del Side Boom para izar el Choker well con la tubería, pero no tuvo la oportunidad de retirar a tiempo la mano derecha lo que ocasionó el atrapamiento del segundo y tercer dedos de la mano derecha entre el ojo de la eslinga metálica y el grillete causándole una herida a ambos dedos.

Versión del Supervisor de Línea (señor Rami

6 CONCEPTO DEL PROFESIONAL LIDER DE HSE Y LOS PROFESIONALES SENIOR DE CEISMA El día 27 de Febrero de 2009, se realizo la respectiva investigación en el sitio del accidente y la enfermería del campamento de tubería, entrevistando al accidentado y efectuando la reconstrucción del accidente y la recolección de evidencias, se observo lo siguiente: 1. El traslado del trabajador accidentado fue inmediatamente hacia la enfermería en una camioneta junto con el inspector de HSE del tramo, quien le brinda algunas recomendaciones de primeros auxilios (posición del brazo y no retiro del guante) durante el traslado a la enfermería 2. En la enfermería fue atendido a hacia las 3:00 p.m. por el médico Alexander Guarín (quien ocupa el cargo de Coordinador de HSE del frente 1) y el médico informa que dispuso la falange amputada en un medio adecuado de transporte (solución salina refrigerada). 3. Se evidencia la falta de experiencia del trabajador en esta actividad lo cual origina que le de la señal al operador del sideboom para proceder a izar la banda sin haber retirado la mano de la zona de atrapamiento. 4. El operador no se aseguro de que el trabajador hubiera retirado la mano antes de iniciar la maniobra.

El traslado del trabajador accidentado fue inmediatamente hacia la enfermería en una camioneta junto con el inspector de HSE del tramo, quien le brinda algunas recomendaciones de primeros auxilios

7 ANÁLISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE DEL SEÑOR FERNANDO TORRES CONDICIÓN SUBESTÁNDAR 1. Riesgo mecánico: Guardas y / o barreras inadecuadas. 2.ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ Desde la participación del trabajador accidentado. Factores Personales: 1. Falta de atención y olvido por ( distracción, motivación deficiente, cansancio por condiciones climáticas, stress ) 2. Posicionamiento inadecuado para la labor ( dejar la mano entre eslinga y el grillete) 3. No advertir el trabajo en proceso por parte de operador del sideboom ( No asegurarse que el ayudante ya había retirado de la mano del aparejo) Factores del trabajo 1. Supervisión Inadecuada ( no efectúa análisis de tareas para identificar los actos y condiciones inseguras) antes de los accidentes. 2. Instrucción inadecuada ( No se evidencia la inducción al cargo) 3. Estrés cansancio falta de concentración del operador ( no advierte el riesgo de que pueda ocasionar un accidente al operar el sideboom ) 3. CONTROLES ADMINISTRATIVOS Identificación, evaluación y difusión de riesgos inadecuada (no se había evaluado la posibilidad del atrapamiento de las manos por los aparejos de carga). Selección, evaluación y entrenamiento del personal, se evidencia la falta de experiencia del trabajador accidentado para en el manejo de este tipo de bandas.

Falta de atención y olvido por ( distracción, motivación deficiente, cansancio por condiciones climáticas, stress ) 2.

8 ACCIONES REMEDIALES Y PREVENTIVAS Divulgación de la lección aprendida para todo el personal del proyecto de CRM RESPONSABLE Coordinadores HSE CRM FECHA DE CUMPLIMIENTO Inmediata Implementar e identificar el Análisis de Tareas con el objetivo de identificar, corregir, actos y condiciones inseguras. Gerente de HSE CMR Inmediata Verificar la competencia del cargo de ayudante de técnico, como experiencia, conocimientos Gerente de HSE, Jefe de Recursos Humanos de CMR Inmediata Efectuar inducción al cargo en campo a todos el personal sobre los riesgos y peligros de la fase de trabajo que desarrollan e incluir este riesgo en los AST Realizar reuniones con todo el personal de supervisión del Consorcio CRM donde participe la alta gerencia para con el objetivo de concientizar que todos somos responsables de la seguridad y el Medio Ambiente Gerente de HSE y Coordinadores HSE CRM Alta Gerencia CRM y Gerencia de HSE Inmediata Inmediata

Gerente de HSE CMR Inmediata Verificar la competencia del cargo de ayudante de técnico, como experiencia, conocimientos Gerente de HSE, Jefe de Recursos Humanos de CMR Inmediata Efectuar inducción al

9 FOTOGRAFIAS DEL ACCIDENTE DEL AYUDANTE TECNICO DE CRM SECTOR 1 ESLINGA UTILIZADA PARA EL IZAJE DEL TUBO EN LA FASE DE PREALINIADO OPERACION DE SE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

10 FOTOGRAFIAS DEL ACCIDENTE DEL AYUDANTE TÉCNICO DE CRM SECTOR 1 ZONA DE ATRAPAMIENTO DE LOS DEDOS AL IZAR LA ESLINGA POR MEDIO DEL SIDEBOOM SE EVIDENCIA MANCHAS DE SANGRE EN EL GUARDA CABO DEL OJO DE LA ESLINGA DONDE SE PRESENTO EL ATRAPAMIENTO DE LOS DEDOS

DEL SIDEBOOM SE EVIDENCIA MANCHAS DE SANGRE EN EL GUARDA CABO

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