Utilidad de la proteína C reactiva como marcador de sepsis del sistema nervioso central en niños

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1 artículo original/artigo original Utilidad de la proteína C reactiva como marcador de sepsis del sistema nervioso central en niños Utility of the C protein reactive as a marker of sepsis of nervous system lies in children Ela Moreno Téllez 1 Dalyla Alonso Rodríguez 2 Niurka González Cuesta 2 Yanet Alarcón Martínez 3 1 Especialista de Segundo Grado en Laboratorio Clínico. Instituto Superior de Ciencias Médicas Carlos J. Finlay, Camagüey, Cuba. 2 Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Pediátrico Provincial Docente Dr. Eduardo Agramante Piña, Camagüey, Cuba. 3 Especialista de Primer Grado en Laboratorio Clínico. Hospital Pediátrico Provincial Docente Dr. Eduardo Agramante Piña, Camagüey, Cuba. Rev Panam Infectol 2010;12(4):7-11. Conflicto de intereses: ninguno Recibido en 30/10/2009. Aceptado para publicación en 19/4/2010. Resumen La Proteína C Reactiva (PCR) es una proteína considerada un reactante de fase aguda, la importancia de este marcador en las sepsis del sistema nervioso central radica en la determinación del proceso de forma rápida y en la imposición temprana de un régimen antimicrobiano, con el consiguiente beneficio para la vida del paciente. Se realizó un estudio analítico transversal para determinar el comportamiento de la prueba cualitativa, en el líquido cefalorraquídeo (LCR), de 99 niños, de ellos 30 con diagnóstico presuntivo de meningoencefalitis bacteriana, 34 no bacteriana y 35 sin sepsis del sistema nervioso central (SNC), pero con sepsis a otros niveles, atendidos en el Servicio de Urgencias y hospitalizados en el Hospital Provincial Pediátrico Eduardo Agramante Piña de la ciudad de Camagüey, Cuba, en un período entre junio de 2006 y junio de 2007, se evaluó y comparó su eficacia con los métodos normados, estudio citoquímico y bateriológico. La presencia de PCR evidenció significación diagnóstica en el caso de las meningitis bacteriana, así como su ausencia en los pacientes sin sepsis del SNC; la eficacia absoluta de la prueba mostró valores superiores al resto de las evaluadas, de allí su efectividad en el diagnóstico, además de ser más rápida, sencilla de realizar y aportar una mayor confiabilidad para confirmar o descartar la presencia de la enfermedad. Palabras clave: Meningoencefalitis, proteína C reactiva, pediátricos. Abstract The reactive protein is an acute fhase reactant important as a marker of nervous system lies sepsis, the importance of this marker in sepsis is by determination of the process in fast form and the early regimen of antimicrobial medication, with the consecuence of benefict for the patients life, we realized a transversal study in order to determine the influence of the cualitative test in cerebroespinal fluid of 99 childrens, 30 of them with the presuntive diagnosis of bacterial meningoencephalitis, 34 not bacterial and 35 without sepsis of the nervious central sistem, but with sepsis of another level, hospitalized at the Pediatric Teaching Hospital Eduardo Agramante Piña of Camagüey City, in the period of june 2006 and june 2007, the eficacy was evaluated and compared whith the standard methods, citochemical, and bacteriological study, the presence of C Reactive 7

2 Rev Panam Infectol 2010;12(4):7-11. Protein demonstrated diagnostic significance in the bacterial meningitis and was negative in patients with not sepsis in nervous system lies, the absolute eficacy of the test was higher that the another test evaluated, that is why is efective in the disgnosis, on the other hand, is fast, easy to realized and offer better confiability to confirm the presence of the desease. Key words: Nervous system lies, C reactive protein, pediatric. Introducción Las meningoencefalitis agudas representan en Pediatría casi la totalidad del Síndrome Neurológico Infeccioso. (1) Los virus y las bacterias constituyen sus causas más frecuentes. Las meningoencefalitis bacterianas (MEB) por su gran severidad, alta letalidad y graves secuelas neurológicas continúan siendo una gran preocupación para pacientes, familiares y médicos. Desde finales de la década de los años 70, muchos investigadores han utilizado la presencia de los marcadores de inflamación, para ayudar en el diagnóstico de múltiples enfermedades, entre las que se destacan las meningoencefalitis de causa bacteriana, estas técnicas de procedimiento rápido a partir de la sangre y el LCR constituyen un prometedor recurso diagnóstico que puede ser muy útil incluso en los casos tratados previamente con antibióticos o aquellos con cultivos negativos, entre ellas se encuentra la PCR. (2) La PCR fue descubierta en 1930 por William Tillet y Thomas Francis en el Instituto Rockefeller, y debe su nombre a la capacidad para precipitar el polisacárido C del Estreptococo pneumonie, es una proteína plasmática que aparece en muy poca concentración en las personas sanas, fue el primer reactante de fase aguda que se identificó y es un marcador de inflamación por excelencia con numerosas funciones. En las últimas décadas, gracias a los avances en biología molecular se ha logrado un notable desarrollo en la investigación de los mecanismos de la respuesta inflamatoria sistémica a la infección-sepsis. En la medida que se ha profundizado en ellos se ha perfeccionado el tratamiento de los pacientes afectados; partiendo de la certeza de que el conocimiento preciso de la fisiopatología de esta entidad mejora el pronóstico de los enfermos, así como en el conocimiento de las sustancias que se ponen en función del proceso y se manifiestan en los diferentes líquidos biológicos, conocidas como mediadores y marcadores. Internacionalmente existen una serie de acciones encaminadas a la prevención, control, y eliminación o erradicación de las meningitis, estas medidas conocidas como vigilancia epidemiológica, unidas al desarrollo de la antibioticoterapia, a los medios de diagnóstico más avanzados y a un mejor conocimiento de los mecanismos que producen la enfermedad, favorecen al descenso de la morbi-mortalidad en la población infantil y adulta. (3,4) La sepsis del sistema nervioso central continua siendo una preocupación para el Ministerio de Salud Pública, porque esta enfermedad en Cuba a pesar de haber disminuido su incidencia, aún se presenta y su letalidad se ha incrementado ligeramente en los últimos años; (2) si añadimos la gravedad del padecimiento, las complicaciones y secuelas sobre todo en la población infantil, resulta mas que necesario implementar el uso de este tipo de técnicas que complementen el diagnóstico presuntivo al ingreso, y que permitan la aplicación de un tratamiento inmediato en caso de requerirlo el paciente y que coadyuve al consiguiente ahorro de medicamentos y disminución de la estadía hospitalaria, en caso de no necesitarlo, siendo nuestro propósito demostrar la utilidad de la determinación cualitativa de la PCR en el LCR de niños con sepsis del sistema nervioso central y que esta determinación pueda ser aplicada en todos los laboratorios clínicos de la red cubana de salud. Método Se realizó un estudio observacional analítico transaversal, para determinar el valor diagnóstico de la PCR en el LCR de niños considerados de presentar meningoencefalitis aguda, que asistieron al Servicio de Urgencias y otros con sospecha, pero sin la enfermedad ingresados en diferentes salas del Hospital Pediátrico Eduardo Agramante Piña, de la ciudad de Camagüey de junio de 2008 a junio de 2009, previa autorización del Comité de ética de la Institución. La muestra quedó integrada por 99 niños, seleccionados al azar en el período antes mencionado, dividiendo el total de pacientes en 3 grupos de estudio: 30 niños con diagnóstico presuntivo al ingreso de meningoencefalitis bacteriana; 34 niños que ingresan como meningoencefalitis no bacteriana; 35 niños con líquido cefalorraquídeo normal y con sepsis a otros niveles. Que cumplieran todos con los siguientes criterios de inclusión: Criterios de inclusión: Niños entre 0 y 18 años con diagnóstico de meningoencefalitis aguda y con obtención de muestra de LCR útil para estudio. Niños ingresados que en el transcurso de su estadía hospitalaria se le realizó punción lumbar para descartar sepsis del SNC y cuyo resultado fue negativo. Criterios de exclusión: Niños cuya muestra obtenida no fue útil para 8

3 diagnóstico y debieron ser tratados como de origen bacteriano. Niños con punción lumbar fallida. Procedimientos A todos los niños, se les tomó muestra de LCR por punción lumbar con previa autorización del comité de ética médica y bajo consentimiento informado de los padres, se les realizó estudio citoquímico y estudio bacteriológico según las normas establecidas en el país. (5,6) Estudio citoquímico Examen de las características generales: Color Aspecto Examen químico: Glucosa: Método Enzimático Glucosa/GOD-POD. Reactivo RapiGluco-Test. Proteínas: Método turbidimétrico cuantitativo. Reactivo Acido Sulfosalcílico 3% y Prueba Cualitativa con reactivo de Pandy. Examen microscópico: Conteo global de leucocitos en LCR: método de cuenta visual con cámara contadora de células con rayado de Neubauer modificado. Reactivo acido acético al 2%. Conteo diferencial de células: coloración con Reacti vo de Giemsa. Estudio microbiológico Examen directo: Tinción de Gram. Cultivo bacteriológico: Siembra en medios de cultivo de Agar sangre de carnero al 7,5% y Agar chocolate, con incubación en atmósfera húmeda de 5-10% de CO2 (método de la vela), durante horas a 37ºC. Después se procedió a la identificación de las colonias y se efectuaron las pruebas enzimáticas, bioquímicas y serológicas correspondientes. Al concluir se realizaron los antibiogramas de los gérmenes según el método de Bauer-Kirby. Además como objeto de nuestro estudio se incluyó: Determinación cualitativa de proteína C reactiva: CRP LATEX. ELITECH. (7) El principio del método fue de aglutinación directa sobre partículas de látex. El reactivo está constituido de una suspensión de partículas de látex recubiertas de anticuerpos anti- PCR que aglutina en presencia de proteína C reactiva. Las muestras de LCR se montaron duplicadas y los resultados se interpretaron cualitativamente según el patrón de aglutinación. Positiva: Una aglutinación visible de partículas es producida alrededor de los 2 minutos, si la concentración de PCR es superior a los valores normales (aproximadamente 6mg/L o más). Negativo: Ninguna aglutinación visible a los 2 minutos, la concentración de PCR dentro de la muestra es normal. Control de Calidad. Se incluyen dentro de cada serie de pruebas de determinación, controles positivos y negativos, los cuales deben ser procesados con cada muestra a investigar. Control negativo: no presenta aglutinación. Control positivo: presenta alrededor de los 2 minutos una aglutinación que permite diferenciarla de una posible granulación. Método de recolección de la información Estadística del Laboratorio e Historias Clínicas. Métodos estadísticos Todos los datos fueron procesados en MS EXCEL para realizar estadística descriptiva: distribuciones de frecuencia, absoluta, relativa (%) y test de hipótesis de proporción, con un nivel de significación de 99%. Se realizó la validación analítica de la eficacia de la prueba para el método de la PCR en los 64 pacientes que hubo sospecha de sepsis del Sistema Nervioso Central mediante la evaluación de la sensibilidad y especificidad nosográfica, valor predictivo positivo y negativo, así como de los diferentes test empleados habitualmente en el diagnóstico y se muestran sus resultados. Se consideró estándar de oro el cultivo microbiológico. Programa estadístico utilizado: SPSS, se empleó una PC Pentium IV, con ambiente de Windows XP. Los textos se procesaron en Office Resultados En la tabla 1 se define que del total de pacientes con diagnóstico presuntivo de etiología bacteriana en el momento de su ingreso (n= 30), solo 18 presentaron crecimiento de alguna bacteria en el cultivo bacteriológico, coincidiendo la incidencia de los gérmenes identificados con lo reportado por la literatura, y donde el 100% de los pacientes presentó la PCR positiva en el LCR. Tabla 1. Niños con MEB según cultivo bacteriológico y PCR Cultivo Crecimiento Bacteriano Total En cuanto al resultado de la PCR en niños sin crecimiento bacteriano, mostramos en la tabla 2, que fueron diagnosticadas desde su ingreso como meningoencefalitis no bacteriana, 34 niños y en un 13 por ciento de ellos se presentó positiva la PCR., no obstante los resultados de la PCR negativa, en estos 9

4 Rev Panam Infectol 2010;12(4):7-11. pacientes fueron altamente significativos, con relación a los PCR positivos, a < Tabla 2. Niños con MEA sin crecimiento bacteriano y PCR Diagnóstico Meningoencefalitis viral * Bacteriana modificada Germen no identificado Total * p< En esta misma tabla se observa que 12 pacientes considerados presuntamente como MEB al ingreso no se obtuvo crecimiento bacteriano en el líquido cefalorraquídeo; dentro de este grupo están considerados 4 niños que habían recibido tratamiento antibiótico previo a la punción lumbar y los 8 restantes que egresaron con el diagnóstico definitivo de meningoencefalitis bacteriana a germen no identificado el comportamiento de la PCR mostró 9% de positividad. En la tabla 3 se muestran todos los pacientes en los que la evidencia clínica y las pruebas de laboratorio no demostraron sepsis del SNC y donde la PCR fue 100% negativa. Tabla 3. Niños sin sepsis del sistema nervioso central con sepsis a otros niveles Pacientes Total En la tabla 4 se observa el resultado de la eficacia de la prueba que resume estadísticamente en los 64 niños sospechosos de sepsis del SNC el porcentaje de pacientes correctamente clasificados en enfermos y no enfermos por los diferentes métodos de diagnósticos realizados donde observamos que la PCR presentó una eficacia del 84%. Tabla 4. Comportamiento de la eficacia de la PCR en los métodos de estudio Método Eficacia n % PCR 54/64 84 Glucosa 42/64 66 Proteínas 42/64 66 Leucocitos 52/64 81 Examen Directo Gram 52/64 81 Discusión Diversas investigaciones manifiestan que desde el punto de vista clínico la PCR no es específica, otras por el contrario plantean que puede tener hasta 93 por ciento de especificidad, (5) pero todos coinciden en ser muy sensible a los estímulos inflamatorios, especialmente los relacionados con las infecciones bacterianas, en las que puede elevarse en sangre 2 horas después de haberse iniciado el proceso, antes de que se presente la fiebre incluso. Este reactante de fase aguda, ayuda en el diagnóstico de esta entidad, en el orden cuantitativo, a través de la distinción entre las meningitis de origen bacteriano y las de otras etiologías, ya que se observa mayores concentraciones de PCR cuando la causa es de origen bacteriano, pero según la Sociedad Iberoamericana de información científica, un resultado cualitativo negativo prácticamente excluye el origen bacteriano con un 99 por ciento de seguridad. (1) Nuestros hallazgos coinciden con los presentados en los años 80 por Conral, quien demostró que cuando se determinaba PCR en el líquido cefalorraquídeo, si ésta se encontraba positiva en los niños con sospecha de meningitis, se tenía un alto porcentaje de posibilidades de ser una meningitis bacteriana; por el contrario, si era negativa y el niño cursaba con meningitis, probablemente se enfrentaba una encefalitis de origen viral; éste era un fenómeno constante, por lo cual, la PCR podía ser utilizada como un factor de discriminación; desafortunadamente por la ausencia de artículos que replicaran estos resultados, por mucho tiempo se abandonó un recurso tan útil y sencillo de realizar. (8) La PCR positiva en los pacientes con meningoencefalitis viral (MEV) pudiera estar relacionada con la presencia de algunos enterovirus responsables de la positividad, así como en algunos que inexplicablemente no se identifican microorganismos. Los niños que habían recibido tratamiento antibiótico previo a la PL en los cuales es posible obtener PCR positiva de acuerdo a criterio de varios autores, (9) no mostraron resultados similares en nuestra muestra de estudio, pudiendo coincidir que no hayan sido realmente bacterianas, sino un criterio clínico justificado por la terapéutica antimicrobiana impuesta antes de la PL; por lo que fueron considerados MEB modificada por tratamiento, en ellos su cuadro clínico al ingreso y evolución sin complicaciones resultaron satisfactorios, por lo que bien pudieron corresponderse con MEV. Se han realizado numerosos estudios que demuestran que la PCR por arriba de un nivel determinado se considera como un buen índice de infección; (10) por supuesto, sumando este resultado a los datos clínicos y alteraciones de la biometría hemática, se brinda una mayor posibilidad de tratar adecuadamente a un paciente séptico; es decir que frente a esta alternativa, 10

5 existe la posibilidad de la determinación cuantitativa en suero de la PCR mediante métodos cuantitativos que ya sean manuales o automáticos, el tiempo consumido en la ejecución de la prueba no es mayor que 10 minutos. (11,12) Se demuestra que al existir sepsis a otros niveles en el organismo, los mecanismos que intervienen en la producción de reactantes de fase aguda no afectan la barrera hematoencefálica por lo que no se detecta la presencia de este marcador en el líquido cefalorraquídeo. La PCR detectada en el LCR mostró el resultado más eficaz al compararla con el resto de las pruebas realizadas en el LCR, en los pacientes donde no se obtuvo el resultado esperado, no existió riesgo para su vida, pues existen alternativas que mejoran estos resultados. La eficacia del resto de las pruebas demuestra que hay un número superior de pacientes que no fueron correctamente clasificados. Finalmente los resultados obtenidos en este trabajo son satisfactorios, y a juicio de los autores debe ampliarse la muestra de estudio e incluso para otras edades vulnerables, así como la evaluación cuantitativa en el suero en aquellos casos dudosos. El método analizado demostró los atributos necesarios para su utilización en el diagnóstico de las meningoencefalitis, con una mayor utilidad cuando se evalúa conjuntamente con los métodos habituales y el juicio clínico, y representa sin dudas en el caso de la sepsis del sistema nervioso central un mejor predictor para confirmarla que los habitualmente empleados; además de considerarse también buen predictor para el diagnóstico, el tratamiento y control de la evolución de la enfermedad si se determina en sangre por el método cuantitativo. (13,14) El método por tanto es efectivo por su repercusión social, contribuyendo con los esfuerzos que se realizan en el ámbito mundial, mucho más en nuestro país, al desarrollo de nuevas y más sencillas técnicas que nos lleven en algunos casos a sustituir a las tradicionales, y a la mejor utilización de los datos aportados. Es nuestro deseo que las mismas constituyan en un futuro no muy lejano junto con la automatización en los laboratorios clínicos, pruebas de rutina que aporten al médico resultados altamente confiables en beneficio de la salud del pueblo y en especial de nuestros niños. Referencias 1. Bonthius DJ, Bohri K. Meningitis and encephalitis in children. An update. Neural Clin N Am 2002;20: Colectivo de autores. Maestría Enfermedades Infecciosas [CD-Rom]. La Habana: Síndromes Infecciosos; Volumen II Roca R, Smith V, Losada J, Serret B, Llamos N, Toirac E. Temas de Medicina Interna. T 2. 4ta Ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; Heymann D. El control de las enfermedades transmisibles. 18 Ed. Washington: OPS; González AA. Inflamación. En: Suardíaz J, Cruz C, Colina A, Editores. Laboratorio Clínico. La Habana: ECIMED; p Cuba. Ministerio de Salud Pública. Normas de Microbiología. La Habana: MINSAP; ELITECH, inventor. CRP LATEX. Ciudad de La Habana. Patente ; un. 8. Chaudhuri A, Kennedy PGE. Diagnosis and treatment of viral encephalitis. Postgrad Med J 2002;78: Pérez A, Dickinson F, Tamargo I, Sosa J, Quintana I, Ortiz P et al. [Results and experiences of the national caution of bacterial meningitis] Esp. Biotecnol Apli.2003; 20(2): Veinberg M, Couderc R. Acute meningitides, Acute phase proteins and procalcitonina. Ann Biol Clin (Paris) 2003;61: Buke AC, Cavusoglu C, Karasulu E, Karakartal G. Does dexamethasone affect ceftriazone penetration into cerebrospinal fluid in adult bacterial meningitis. Int J Antimicrob Agents 2003;21: Sormunen P, Kallio J, Kilpi T, Peltola H. C reactive protein is useful in distinguishing Gram stain-negative bacterial meningitis from viral meningitis in children. J Pediatr 1999;134: Clinical Application of C-reactive protein for cardiovascular disease detection and Prevention. Circulation 2003;107: Banfi PA. Encephalitis: Which are and how to treat? Rev Chil Infect 2003;20(supl 1): Correspondencia: Dra. Dalyla Alonso Rodríguez Hospital Pediátrico Provincial Docente Dr. Eduardo Agramante Piña Camagüey, Cuba. dalyla@hpc.cmw.sld.cu 11