Capítulo 3. Inmunodeficiencia Común Variable

Transcripción

1 Capítulo 3 Inmunodeficiencia Común Variable

2 La (CVID) es una inmunodeficiencia diagnosticada con frecuencia, especialmente en adultos, caracterizado por niveles bajos de inmunoglobulinas y anticuerpos del suero, lo que ocasiona una mayor susceptibilidad a infecciones. Mientras que se piensa que el CVID se debe a defectos genéticos, en la gran mayoría de los casos se desconoce la causa precisa de la enfermedad. Visión general de la En comparación con los otros defectos inmunes humanos, la CVID es una forma relativamente frecuente de inmunodeficiencia primaria, presente aproximadamente en 1 de cada 25,000 personas; esta es la razón por la que se le llama "común". El grado y tipo de deficiencia de inmunoglobulinas séricas, y la evolución clínica, varia de paciente a paciente, es por esto la palabra "variable". En algunos pacientes existe una disminución de ambas IgG e IgA; en otros, los 3 principales tipos de inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) se encuentran disminuidos. Aun en otros existen defectos en las células-t y esto también puede contribuir aumentando la susceptibilidad a infecciones, así como a la autoinmunidad, granulomas y tumores. Para asegurarse de que la CIVD es el diagnóstico correcto, debe haber evidencia de la falta de anticuerpos funcionales y se deben excluir otras posibles causas de estas anormalidades inmunológicas. Infecciones frecuentes y/o inusuales pueden presentarse temprano en la infancia, adolescencia y la vida adulta. Los pacientes con CVID también tienen un aumento en la incidencia de manifestaciones autoinmunes o inflamatorias, granulomas y un aumento en la susceptibilidad al cáncer en comparación con la población general. A veces la presencia de alguna de estas otras condiciones son indicadoras de una evaluación para CVID. Los términos médicos utilizados para la ausencia ó niveles bajos de inmunoglobulinas son agammaglobulinemia e hipogammaglobulinemia respectivamente. Dado que la aparición de los síntomas y el diagnostico es relativamente tardía, se han usado otros nombres para este trastorno incluyendo: agammaglobulinemia "adquirida", agammaglobulinemia de aparición adulta, o hipogammaglobulinemia de aparición tardía. El término inmunodeficiencia adquirida se utiliza ahora para referirse a un síndrome causado por el virus del SIDA (virus VIH) y por lo tanto no debe ser usado para individuos con (CVID). Estos dos trastornos son muy distintos. Características Clínicas de la Tanto hombres como mujeres pueden tener CVID. En la mayoría de los casos el diagnostico no se hace hasta la tercera ó cuarta década de la vida. Sin embargo, cerca del 20% de los pacientes tienen síntomas de la enfermedad o se encuentran inmunodeficientes en la infancia. Por que la maduración del sistema inmune es lenta, el diagnostico de CVID generalmente no se hace hasta después de los 4 años. Las características habituales de presentación de la CVID son las infecciones recurrentes involucrando oídos, senos paranasales, bronquios (tubos de respiración) y pulmones (tracto respiratorio). Cuando las infecciones pulmonares son severas y repetitivas, hay daño permanente con ensanchamiento y cicatrización del árbol bronquial, se puede desarrollar una condición llamada bronquiectasias. 19 FI Manual para Pacientes y Familiares

3 (Características clínicas de la continuación) Los microorganismos comúnmente encontrados en estas infecciones sinopulmonares son bacterias que están ampliamente distribuidas en la población y que comúnmente causan neumonía (Haemophilus influenzae, neumococo, y estafilococo) aun en personas que no padecen de CVID. El propósito del tratamiento de las infecciones pulmonares es prevenir su recurrencia y el daño crónico y progresivo al tejido pulmonar. La tos regular matutina y la producción de esputo amarillo o verde puede sugerir la presencia de bronquitis crónica o de bronquiectasias. Los pacientes con CVID también pueden desarrollar ganglios linfáticos aumentados de tamaño en el cuello, el tórax o el abdomen. La causa especifica se desconoce, pero el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos puede estar ocasionado por la infección, una respuesta inmune anormal o por ambas. Similarmente, el crecimiento del bazo es relativamente común, como lo es el crecimiento de las placas de Peyer, las cuales son coleccione de linfocitos en las paredes del intestino. En algunos casos, otras colecciones de células inflamatorias, llamadas granulomas, se pueden encontrar en los pulmones, en los ganglios linfáticos, en el hígado, la piel u otros órganos. Estos están compuestos mayormente por células llamadas monocitos y macrófagos. También pueden ser una respuesta a la infección, pero la causa no se conoce realmente. Aunque los pacientes con CVID tienen una respuesta de anticuerpos deprimida y bajos niveles de inmunoglobulinas en su sangre, algunos de los anticuerpos que producen estos pacientes pueden atacar a sus propios tejidos (autoanticuerpos). Estos autoanticuerpos pueden atacar y destruir células sanguíneas, como las células rojas, células blancas o plaquetas. Aunque la mayoría de los individuos con CVID se presentan por primera ves con infecciones bacterianas recurrentes, en al rededor de 20% de los casos la primera manifestación del defecto inmune es el hallazgo de plaquetas muy bajas en la sangre o anemia severa debido a la destrucción de las células rojas. Los autoanticuerpos también pueden causar otras enfermedades como artritis o alteraciones endocrinas, como la enfermedad tiroidea. Las molestias gastrointestinales tales como el dolor abdominal, plenitud, nausea, vomito, diarrea y perdida de peso no son raras en la CVID. La evaluación cuidadosa de los órganos digestivos puede revelar malabsorción de grasa y de ciertos azucares o enfermedad inflamatoria intestinal. Si se obtiene una pequeña muestra (biopsia) de la mucosa intestinal podrían verse cambios característicos. Estos cambios son útiles en el diagnostico del problema y en su tratamiento. En algunos pacientes con problemas digestivos se ha identificado mediante biopsias y muestras de fecales un pequeño parásito llamado Giardia lamblia. La erradicación de estos parásitos con medicamentos pudiera eliminar los síntomas gastrointestinales. Algunos pacientes con CVID que pudieran no estar recibiendo la terapia optima de reemplazo con inmunoglobulinas también pueden desarrollar una inflamación dolorosa de una o mas articulaciones. Esta condición es llamada poliartritis. En la mayoría de estos casos el fluido articular no contiene bacterias. Para tener la certeza de que la artritis no esta siendo ocasionada por una infección tratable, el liquido articular se puede analizar mediante su aspiración con aguja en búsqueda de bacterias. En algunas instancias, una bacteria llamada Mycoplasma puede ser la causa y pude ser difícil de diagnosticar. La artritis típicamente asociada con la CVID puede incluir las grandes articulaciones tales como las rodillas, tobillos, codos y muñecas. Las articulaciones mas pequeñas, como las articulaciones de los dedos, se ven raramente afectadas. Los síntomas de la inflamación articular usualmente desaparecen con la terapia de inmunoglobulinas adecuada y el uso de los antibióticos apropiados. Sin embargo en algunos pacientes la artritis puede ocurrir aun cuando el paciente recibe un reemplazo de inmunoglobulinas adecuado. Finalmente, los pacientes con CVID pueden tener un riesgo aumentado de desarrollar cáncer, especialmente cáncer del sistema linfático o del tracto gastrointestinal. FI Manual para Pacientes y Familiares 20

4 Diagnostico de la La CVID se debe sospechar en niños o adultos que tienen historia de infecciones recurrentes bacterianas en las que se vean afectados los oídos, senos paranasales, bronquios y pulmones. Los hallazgos de laboratorio característicos incluyen niveles bajos de inmunoglobulinas séricas, incluida la IgG, frecuentemente IgA y algunas veces IgM. Otra parte del diagnostico de CVID es determinar si existe una ausencia de anticuerpos funcionales. Esto se hace con la medición de niveles séricos de anticuerpos contra antígenos de vacunas como la del tétanos o la difteria, sarampión, paperas, rubéola, haemophilus o polisacáridos neumocócicos. Los pacientes con CVID tienen niveles muy bajos o ausentes de la mayoría de anticuerpos en contra de estas vacunas. La inmunizacion con vacunas inactivadas son usadas para la medición de la funcion de los anticuerpos, y esta medición funcional es crucial antes de iniciar el tratamiento. Estas purebas tambien podrian ayudar al medico a decidir si el paciente tendra beneficios al recibir la terapia de reemplazo con inmunoglobulinas y son clave para recibir la autorizacion del tratamieto por parte de la aseguradora. El numero de linfocitos-b y T tambien puede ser determinado y su funcionalidad puede ser analizada en cultivos de tejidos. Genética y herencia de la Inmunodeficiencia Común Variable Los pacientes con CVID usualmente tienen un numero normal de células productoras de anticuerpos (linfocitos-b), pero estas células fracasan en la maduración normal hacia células plasmáticas, las células capaces de producir los diferentes tipos de inmunoglobulinas y anticuerpos para el torrente sanguíneo y las secreciones. Las causas genéticas de la CVID son desconocidas, aunque estudios recientes han demostrado la participación de un pequeño numero de genes en algunos pacientes. Estos incluyen el gen inducible coestimulador (ICOS) y algunas otras proteínas en las celulas-b. Estas parecen ser causas de CVID autosómica recesiva. Las mutaciones en un receptor celular (TACI), necesarias para el crecimiento normal y la regulación de las celulas-b también han sido encontradas en aproximadamente el 8% de los pacientes con CVID. Sin embargo, un papel causal de las mutaciones en el TACI en estos defectos inmunes todavía no esta claro, ya que algunas de estas mutaciones pueden se encontradas en personas con inmunoglobulinas normales. Ya que estos son defectos genéticos muy raramente encontrados, el análisis genético todavía no es requerido o indicado para el diagnostico de CVID. 21 FI Manual para Pacientes y Familiares

5 Tratamiento de la El tratamiento de la CVID es similar al de otros trastornos con niveles bajos de inmunoglobulinas séricas. En ausencia de un defecto significativo de linfocitos T o daño a órgano, la terapia de reemplazo de inmunoglobulinas casi siempre brinda una mejoría de los síntomas. La inmunoglobulina se extrae de una gran cantidad de plasma humano; consiste principalmente de IgG y contiene todos los anticuerpos importantes presentes en la población normal. (Véase el capítulo titulado "Terapia con Inmunoglobulinas y Otras Terapias Medicas para las Deficiencias de Anticuerpos.") Los pacientes con sinusitis crónica o enfermedad crónica pulmonar también necesitan tratamiento a largo plazo con antibióticos de amplio espectro. Si se sospecha de infecciones por Mycoplasma u otras infecciones crónicas, esta indicado utilizar antibióticos específicos para esos organismos. Si se ha desarrollado bronquiectasias puede ser necesario un régimen de limpieza pulmonar diaria (fisioterapia torácica y drenaje postural) para movilizar las secreciones de los pulmones y bronquios para facilitar al expectoración. Los pacientes con síntomas gastrointestinales y malabsorción deben evaluarse en busca de la presencia de Giardia Lamblia, rotavirus y otra variedad de infecciones gastrointestinales. En algunos casos se descubre enfermedad inflamatoria intestinal y esta se trata con los medicamentos que normalmente se prescriben para pacientes que no son inmunodeficientes. El mantener un balance entre la inmunosupresión utilizada para controlar el proceso autoinmune evitando al mismo tiempo agravar los defectos de la inmunodeficiencia primaria subyacente, requiere una cooperación cercana entre el paciente y varios especialistas implicados en su cuidado. (Véase el capitulo titulado "Autoinmunidad en la Inmunodeficiencia Primaria.") Si se desarrolla trastornos autoinmunes, enfermedad inflamatoria, granulomas o tumores, el tratamiento usualmente es el mismo que se le daría a una persona con un sistema inmune normal. Sin embargo cuando los pacientes con CVID tienen estas complicaciones existe una tendencia a una menor respuesta a la terapia. Se recomiendan revisiones regulares incluyendo la función pulmonar. Expectativas para los Pacientes con Inmunodeficiencia Común Variable La terapia de remplazo de inmunoglobulina combinada con antibiotico terapia ha mejorado el pronostico de los pacientes con CVID. El objetivo del tratamiento es mantener al paciente libre de infecciones y la prevencion del desarrollo de cambios inflamatorios cronicos en los tejidos. El pronostico de los pacientes con CVID depende de cuanto daño existe en sus pulmones u otros órganos antes del diagnostico y el inicio del tratamiento con la terapia de remplazo de inmunoglobulina, también el éxito para prevenir las infecciones futuras con el uso de estas terapias. El desarrollo de la enfermedad autoinmune, problemas inflamatorios, granulomas o malignidad puede impactar significativamente en la calidad de vida y la respuesta al tratamiento. FI Manual para Pacientes y Familiares 22