PROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN NEONATAL
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- Carla Espejo Correa
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1 PROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN NEONATAL V. Roqués, C Fernández, M Gormaz y M.A. Cabezas Servicio de Neonatología. Hospital Universitario La Fe. Valencia PCT. Procalcitonina PCR. Proteína C Reactiva CONS. Estafilococo coagulasa negativo INTRODUCCION La infección bacteriana en el periodo neonatal precisa de un diagnostico precoz para establecer el oportuno tratamiento antibiótico. Se disponen de diferentes métodos: clínicos (factores de riesgo perinatal, sintomatología clínica), relación I: T (leucocitos inmaduros total de granulocitos), reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, fibronectina, etc.) y citoquinas sin que ninguno de ellos pueda utilizarse de forma individualizada. La positividad de dos o más de ellos de forma conjunta son indicadores de sepsis especialmente en niños cuya madre ha recibido tratamiento antibiótico durante el parto. El hallazgo positivo en sangre bacteriológico se ve también limitado por ser tardío y afectarse por el tratamiento antibiótico materno. En los últimos años la procalcitonina se ha demostrado como un buen marcador precoz de infección bacteriana en el periodo neonatal, con alta sensibilidad y especificidad sobre todo en las primeras 24 horas de vida, es rápido, refleja de forma precoz el efecto apropiado antibiótico y no se ve afectado por el tratamiento antibiótico materno intraparto. Se eleva significativamente en niños con infección bacteriana y solo moderadamente o no se eleva en infecciones viricas e infecciones locales. En las primeras 24 horas sus valores difieren de los considerados normales en otras etapas de la vida, de forma que pueden obtenerse hasta niveles de 21 ng/ml, no obstante en situaciones de infección estos se encuentran sensiblemente elevados, con incremento que puede ser detectado a las 2 o 3 horas del comienzo de la infección. Puede preceder al aumento de la Proteína C Reactiva, típico marcador de infección bacteriana e inflamación, y sus valores parecen estar relacionados con la severidad de la sepsis y/o meningitis. En la sepsis nosocomial sus primeros signos clínicos son inespecificos y pueden asimilarse a otros procesos no infecciosos, los métodos de diagnostico son de baja sensibilidad, inclusive el hemocultivo positivo que es difícil diferenciar de la contaminación. Recientes estudios han demostrado que las concentraciones de procalcitonina pueden utilizarse como indicador de sepsis tardía neonatal en relación con el tipo de germen. La hipótesis por tanto es que la Procalcitonina puede utilizarse como marcador más precoz de infección bacteriana neonatal, tanto en sepsis de transmisión vertical (aquellas que se producen en las primeras 72 horas de vida), como en las de transmisión horizontal o nosocomiales (mas de 3 días de vida y menos de 28 ). Se presentan los datos preliminares de un estudio prospectivo multicentrico iniciado en Mayo del 2.000, dentro del Grupo de Hospitales Castrillo, que tiene como objetivo
2 conocer los valores normales en el recién nacido y si se ve afectado por valores maternos, edad gestacional y factores relacionados con el tipo de parto y perinatal inmediato, así como su valor diagnostico como marcador precoz de sepsis en situaciones de riesgo infeccioso, sepsis clínica y sepsis comprobada (precoz y nosocomial) comparándolo con otro reactante de fase aguda como es la Proteína C reactiva. PACIENTES Y METODOS Se han incluido recién nacidos distribuidos en los siguientes grupos: Grupo A: sepsis vertical. A1 (riesgo infeccioso), presencia de 2 o mas factores riesgo de transmisión vertical. A2 (sepsis clínica), con signos clínicos, biológicos y/o radiológicos de sepsis/neumonía y hemocultivo negativo. A3 (sepsis comprobada), con signos clínicos y/o biológicos de sepsis y hemocultivo positivo. Grupo B: sepsis nosocomial, con 4 o mas días de vida, factores riesgo de infección, signos clínicos y/o biológicos de sepsis y hemocultivo positivo. En todos ellos al menos se realizó PCR, PCT, a las 0, 24 y 48 horas, considerando como momento 0 el nacimiento o el comienzo de los síntomas de infección, liquido cefalorraquideo para análisis citológico, bioquímico y bacteriológico, urocultivo y cultivos periféricos, si procedía. Adicionalmente se obtuvieron valores en madre, sangre de cordón y a las 48 horas de vida, coincidiendo con la toma de muestras para screening metabólico con el propósito de conocer la influencia de los valores de la madre y/o tipo de parto en los hallados en el recién nacido. La PCT cuantitativa se determino por análisis inmunoluminométrico (Lumitest PCT ATOM S.A. BHRAMS DIAGNOSTICA) y la PCR por nefelometria/turbidimetria (Turbitimer BEHRING). Para la realización del estudio estadístico, se ha empleado el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Socia Sciencies) en su versión 10.0 y desde Windows 98. Para determinar si el nivel de PCT o PCR varía en los distintos grupos de pacientes considerados, se ha aplicado la prueba U de Mann-Whitney para dos muestras independientes. Contrasta la homogeneidad de la distribución de una variable, cuando menos ordinal, en dos muestras independientes. El nivel de significatividad empleado en todos los análisis ha sido el habitual del 5% (p=0.05). RESULTADOS 1. Valores madre/cordón umbilical y recién nacido En la tabla I se muestran los valores medios perinatales de la variable PCT, analizados en 40 casos. En la madre se encuentra relacionado con el de cordón umbilical (tabla II), y ambos señalan diferencias significativas con los del recién nacido, en el que son mas elevados. Nº Media Mediana D.E. Minimo Maximo Madre Cordon Umb R.N
3 Tabla 1. Valores medios de procalcitonina en madre/sangre de cordón y recién nacido MADRE CORDÓN R.N MADRE Coeficiente de correlación. 1,000,481**,002, CORDÓN Coeficiente de correlación.,481**,002 1,000,083,610 MADRE Coeficiente de correlación.,068,083 1,000,675,610 ** La correlación es significativa a nivel 0,01 (bilateral). Tabla II. Correlaciones PCT madre/cordon/recién nacido 2. Sepsis Precoz Durante el estudio se han incluido 179 recién nacidos de menos de 72 horas de vida distribuidos sin diferencias significativas en peso y edad gestacional. La distribución estadística para los valores medios de PCT en el momento 0 (PCT1), 24 (PCT2) y 48 horas (PCT3) se muestran en tabla III, en la que podemos observar como los valores mas elevados corresponden al grupo de sepsis comprobada y clínica en la primera determinación, manteniéndose estos elevados en las dos siguientes. Los valores medios para PCR siguen la misma distribución que los PC, sin embargo en la primera determinación para el grupo A2 y A3 se encuentran dentro de rango de normalidad y se elevan en las siguientes determinaciones (PCR2 y PCR3). Dada la no distribución normal de las variables se ha usado el contraste no paramétrico (M- W) que se muestra en tabla IV, encontrando diferencias significativas entre los grupos, sobre todo en los de sepsis precoz frente a los de riesgo infeccioso y sepsis clínica. A1 (nº 111) A2 (nº50) A3 (nº 18) PCT1 PCR1 PCT1 PCR1 PCT1 PCR1 Media Mediana D.E PCT2 PCR2 PCT2 PCR2 PCT2 PCR2 Media Mediana D.E
4 PCT3 PCR3 PCT3 PCR3 PCT3 PCR3 Media Mediana D.E Tabla III. Valores medios de PCT y PCR en los grupos de estudio Tabla IV. A1 versus A2 A1 versus A3 A1 versus A2-A3 PCT (M-W) (M-W) <0.001 (M-W) PCT (M-W) <0.001 (M-W) <0.001 (M-W) PCT3 <0.001 (M-W) <0.001 (M-W) <0.001 (M-W) PCR (M-W) <0.001 (M-W) <0.001 (M-W) PCR2 <0.001 (M-W) <0.001 (M-W) <0.001 (M-W) PCR (M-W) <0.001 (M-W) <0.001 (M-W) 3. Sepsis nosocomial Los valores medios de PCT y PCR en 20 niños con sepsis nosocomial comprobada se elevan por encima del rango normal, no obstante se mantienen en cifras más bajas que en las sepsis precoces (tabla V), en las tres determinaciones. PCT1 PCR1 Media Media Mediana Mediana D.E D.E PCT2 PCR2 Media Media Mediana Mediana D.E D.E PCT3 PCR Media Media Mediana Mediana D.E D.E Tabla V. Valores medios de PCT y PCR en el grupo de sepsis nosocomial DISCUSION Los valores de procalcitonina maternos son similares a los observados en la población adulta, se ha sugerido que el bajo peso molecular de ésta pudiera favorecer su paso transplacentario y, junto a otros factores perinatales, influir en los valores recién nacido (1,2).
5 Nosotros hemos hallado valores a las 48 horas de vida significativamente superiores a los maternos y en sangre de cordón, que se correlacionan, lo que indica su escasa influencia sobre el recién nacido. La procalcitonina se ha demostrado como un excelente marcador de sepsis neonatal a partir de los trabajos de Gendel, Chiesa y otros (3-6) con repuesta muy precoz en las infecciones graves sistémicas. Nuestro estudio, aun incompleto, incluye un grupo heterogéneo de recién nacidos que se ha divido acorde a la edad con el fin de establecer la validez de la PCT y PCR como marcadores precoces de infección. Hemos encontrado valores significativamente mas elevados de PCT en niños con sepsis que en aquellos sin sepsis. En el grupo de sepsis precoz, los valores de procalcitonina en el momento de la sospecha de infección son significativamente mas elevados que la PCR, que presenta valores semejantes a los del grupo control, elevándose en los controles posteriores. Lo que nos indica que la procalcitonina se eleva mas precozmente que la PCR en respuesta a la infección, acorde a otras publicaciones. Existen pocos datos sobre la procalcitonina en la sepsis nosocomial, recientemente Chiesa (7) en un estudio sobre 23 casos encuentra una elevación variable en dependencia del tipo de germen, mas baja en las producidas por CONS. En nuestro estudio la procalcitonina y PCR se encuentran en valores ligeramente superiores a los considerados como normales en los niños con sepsis tardía en la primera muestra elevándose posteriormente. El pequeño tamaño de la muestra nos hace tomar estos datos con cautela hasta conseguir un numero suficiente de niños para el estudio, mas teniendo en cuenta que en la mayoría de los niños incluidos el germen responsable fue CONS. En resumen, la procalcitonina se muestra como un marcador de infección neonatal más precoz que la PCR en la sepsis de comienzo en los primeros días de vida y puede ser utilizado para descartar la presencia de infección en el recién nacido con riesgo infeccioso y en aquellos otros con signos clínicos, antes de la llegada del hemocultivo. Se necesita un mayor numero de casos para poder considerarla con los mismos criterios en la sepsis nosocomial. BIBLIOGRAFIA 1. Gendrel D, Assicot M, Raymond J et al. Procalcitonin as a Marker for the Early Diagnosis of Neonatal Infection. The Journal of Pediatr. 1996;128: Monneret G, Labaune JL, Issac C et al. Procalcitonin and C-Reactive Protein Levels in Neonatal Infections. Acta Paediatr 1997;86: Chiesa C, Panero A, Rossi M et al. Reability of Procalcitonin Concentrations for the Diagnosis of Sepsis in Critical Ill Neonates. Clinical Infections Disease. 1998;26: Maire F, Heraus MC, Loriette Y et al. The Value of Procalcitonin in Neonatal Infections. Acta Paediatr 1999; 6: Assuma M, Signore F, Pacifico L et al. Serum Procalcitonin Concentrations in Term Delivering Mothers and Their Healthy Offspring: A Longitudinal Study. Clinical Chemistry. 2000;46: Marchini G, Berggren V, Djilali-Merzoug R. The Birth Process Initiates An Acute Phase Reaction In The Fetus Newborn Infant. Acta Paediatr 2000; 98: Chiesa C, Pacifico I, Rossi N et al. Procalcitonin as a Marker of Nosocomial Infections in the Neonatal Intensive Care Unit. Intensive Care Medicine. 2000;26:S
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