El niño con fiebre sin foco evidente: actualización en su manejo M de la Torre Espí, S. Urgencias Hospital Infantil Universitario Niño Jesús Madrid

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1 Grabado.jpg El niño con fiebre sin foco evidente: actualización en su manejo M de la Torre Espí, S. Urgencias Hospital Infantil Universitario Niño Jesús Madrid

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3 Qúe ha cambiado más el enfoque de la fiebre sin foco en los niños? 1. Estudios randomizados y doble ciego con un importante número de pacientes 2. La proteína C reactiva 3. La procalcitonina 4. El tratamiento con ceftriaxona i.m. de los pacientes de riesgo 5. Otra

4 Qúe ha cambiado más el enfoque de la fiebre sin foco en los niños? 1. Estudios randomizados y doble ciego con un importante número de pacientes 2. La proteína C reactiva 3. La procalcitonina 4. El tratamiento con ceftriaxona i.m. de los pacientes de riesgo 5. Otra

5 VACUNAS Vacuna conjugada contra el H. influenzae tipo b Vacuna conjugada contra el meningococo C Vacuna heptavalente neumocócica

6 Vacuna del meningococo c Tasa de incidencia anual de enfermedad meningocócica en los últimos tres años: 2,5/ habitantes

7 Calendario vacunal Comunidad de Madrid Noviembre de 2006 Vacuna heptavalente neumocócica Junio de 2010 Vacuna trecevalente neumocócica

8 Niños con fiebre sin foco Motivo de consulta Fiebre de 39,5ºC Sin otros síntomas

9 Prevalencia de IBG? 1. Depende de si se está en un centro de salud o en un servicio de urgencias hospitalaria 2. Menos del 2% aproximadamente 3. Depende de la magnitud de la fiebre 4. Depende de la edad del paciente

10 Prevalencia de IBG? 1. Depende de si se está en un centro de salud o en un servicio de urgencias hospitalaria 2. Menos del 2% aproximadamente 3. Depende de la magnitud de la fiebre 4. Depende de la edad del paciente

11 ESTUDIOS DE FSF Todos en Servicios de Urgencias con mayor prevalencia de infección bacteriana grave (IBG) que en los Centros de Salud. Centro de salud 1/150 pacientes febriles - IBG Servicios de Urgencias 1/20 pacientes febriles - IBG BAJA PREVALENCIA ALTA PREVALENCIA

12 VALOR DIAGNÓSTICO DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS BAJA PREVALENCIA - TEMP > 40ºC La probabilidad de IBG se multiplica por 5-10 ALTA PREVALENCIA - AUSENCIA DE FIEBRE ALTA (38,5-38,9ºC) la probabilidad de IBG Van den Bruel A. Lancet 2010

13 SIGNOS DE ALARMA Preocupación paterna Mala impresión médica SIGNOS DE ALARMA CLÍNICOS MÁS IMPORTANTES Disminución del nivel de conciencia Convulsiones Cianosis Taquipnea Respiración entrecortada Signos de mala perfusión periférica Van den Bruel A. Lancet 2010

14 Fiebre sin foco Motivo de consulta Fiebre de 39,5ºC 9 horas de evolución Sin otros síntomas Exploración Regular estado general Quejoso Resto normal El análisis de orina con tira reactiva es normal Decide solicitar más pruebas complementarias

15 Elija la mejor opción? 1. Solicitar solo la PCT 2. Solicitar un hemograma 3. Solicitar solo la PCR 4. Solicitar una Rx tórax

16 Elija la mejor opción? 1. Solicitar solo la PCT 2. Solicitar un hemograma 3. Solicitar solo la PCR 4. Solicitar una Rx tórax

17 MARCADORES BIOLÓGICOS

18 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS FIEBRE SIN FOCO Leucocitos Proteína C reactiva Procalcitonina

19 Lo más importante es la capacidad de cambiar decisiones clínicas 99 niños Edad: 7 d-36 meses Fiebre sin foco Tª rectal 38ºC PCT semicuantitativa Galetto-Lacour A. Pediatrics 2003

20 Lo más importante es la capacidad de cambiar decisiones clínicas PCT dentro del rango útil: 70% de la población PCT < 0,5 ng/ml: Probabilidad de IBG < 3% PCT > 2 ng/ml: Probabilidad de IBG > 68% Galetto-Lacour A. Pediatrics 2003

21 LEUCOCITOS EN SANGRE PERIFÉRICA VALORES NORMALES (< /mm 3 ) Mínimo valor para descartar una IBG VALORES ELEVADOS (> /mm 3 ) Mejor valor diagnóstico de IBG Peor que la PCR o la PCT CAYADOS EN SANGRE PERIFÉRICA El mejor marcador leucocitario Mejor que la leucocitosis

22 445 niños, edad 1-36 meses fiebre infección viral (122) infección bacteriana localizada infección bacteriana invasora grupo control

23 PCT: 0,95 PCR: 0,81 Punto de corte PCT > 0,59 ng/ml Punto de corte PCR > 27,5 mg/l Enfermedad invasora vs no invasora (virus + infección localizada)

24 PCT: 0,93 < 12 horas Punto de corte PCT > 0,69 ng/ml PCR: 0,69 Enfermedad invasora vs no invasora (virus + infección localizada)

25 450 niños Edad: 1 mes-12 años PCT, PCR, IL6 1. Infección bacteriana grave 2. Infección bacteriana localizada 3. Infección vírica 46 PCT PCR Otitis media GEA Salmonella 61 pacientes 5 pacientes PCR > 20 mg/l PCR < 20 mg/l Gendrel D, et al. Pediatr Infect Dis J 1999

26 PROCALCITONINA Mejor marcador de IBG que los leucocitos y en algunos trabajos que la PCR Correlación con la gravedad de la infección Detección precoz de IBG La PCT, en la práctica clínica actual, es el mejor marcador biológico para el diagnóstico de infección bacteriana grave, sobre todo, en los cuadros de menos de 12 horas de evolución

27 Niños con Sepsis

28 PCT y sepsis La PCT al ingreso correlación con la gravedad: PRISM SCORE Escala de Glasgow de la sepsis meningocócica Nº de drogas Volumen de líquido infundido Shock Fallo multiorgánico Muerte Estancias hospitalarias > 10 días Necesidad de ventilación mecánica PCT valor predictivo negativo muy alto de fallo multiorgánico y de muerte. Mayor mortalidad si no desciende 24 horas después de iniciado el tratamiento.

29 PCT vs PCR en la sepsis Correlación PCT con gravedad de la infección En sepsis muy graves la PCR al ingreso es normal En sepsis muy graves la PCT está muy elevada El índice PCT (ng/ml)/pcr (mg/ml) > 7 mal pronóstico

30 Fiebre sin foco Motivo de consulta Fiebre de 39,5ºC 9 horas de evolución Sin otros síntomas Exploración Regular estado general Quejoso Resto normal El análisis de orina con tira reactiva es normal Decide solicitar más pruebas complementarias

31 Elija la mejor opción? 1. Solicitar solo la PCT 2. Solicitar un hemograma 3. Solicitar solo PCR y PCT 4. Solicitar un hemograma, PCR y PCT

32 COMBINACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

33 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS FIEBRE SIN FOCO Leucocitos + Proteína C reactiva + Procalcitonina

34 COMBINACIÓN DE P. COMPLEMENTARIAS Thayyil - Acta Paediatr 2005 Bleeker - Acta Paediatr 2007 Galetto - Lacour Pediatr infect Dis 2008 En general, no tiene ventajas sobre una prueba única

35 Thayyil - Acta Paediatr 2005 Procalcitonina > 2 ng/ml Proteína C reactiva > 50 mg/l Leucocitos > /mm 3 LR+ 10,67 (2,9-39,3) LR- 0,52 (0,25 1,05) Sirve para diagnosticar No sirve para descartar

36 Galetto - Lacour Pediatr infect Dis 2008 Procalcitonina < 0,5 ng/ml > 0,5 ng/ml > 2 ng/ml PCR (mg/l) < > 100 Tira de orina Negativa Positiva Puntos Sensibilidad: 94% Especificidad: 78% LR+: 4,92 (3,26-7,43) LR-: 0,07 (0,02-0,27) Prevalencia de IBG: 27% > 3 puntos: 64% < 3 puntos: 2%

37 Fiebre sin foco Motivo de consulta Fiebre de 39,5ºC 9 horas de evolución Sin otros síntomas Exploración Regular estado general Quejoso Resto normal El análisis de orina con tira reactiva es patológico Decide solicitar más pruebas complementarias

38 Leucocitos: Neutrófilos totales: 6200 Proteína C reactiva: 44 mg/l PCT: 2 ng/ml Interprete los resultados 1. La probabilidad de pielonefritis es alta 2. La probabilidad de reflujo V-U de alto grado es alta 3. Puedo dar de alta al paciente con atb. oral 4. El tratamiento debería ser i.v.

39 Lesión renal en las pielonefritis y PCT La PCR no estima la gravedad de las lesiones renales. Todos los pacientes con lesiones moderadas o graves (DMSA) tienen una PCT > 0,6 ng/ml. Todos los pacientes con DMSA alterado y PCT normal tenían lesiones leves. La PCT (media) aumenta en proporción con el grado de lesión. La PCT es el marcador que mejor se relaciona con las lesiones renales en la gammagrafía renal en los niños con infección urinaria. Benador N, et al. Pediatrics 1998 Pecile P, et al. Pediatrics 2004

40 Sensibilidad Conocimiento Temperatura Marcadores de infección Experiencia personal Clínicos Biológicos Temperatura 39,5ºC Sensibilidad 70 Especificidad 40 Estado general Magnitud de la fiebre Leucocitos totales Neutrófilos totales PCR PCT 40,0ºC 40,5ºC 41ºC Reflexión Conocer la sensibilidad, especificidad, VPN, VPP Arch Pediatr Infect Dis 1994; 9: Infecciones bacteriana invasiva vs no invasiva PCT PCR Actuar Área PCT PCR p 0,95 0,81 <0, especificidad Férnandez López A, et al. An Esp Pediatr 2001;55:321-8 Resultados

41 FIEBRE EN NEONATOS Punción lumbar? MENORES DE 15 DÍAS Estudio completo de sepsis Ingreso Con atb MAYORES DE 15 DÍAS Historia + exploración Hemograma, PCR, PCT, hemocultivo Tira de orina + Urocultivo Alto riesgo Bajo riesgo Ingreso Con atb P. lumbar Domicilio Con o sin atb

42 Revisión retrospectiva HNJ 1 enero de diciembre de niños < 30 días Fiebre 59 (31,89%): IBG < 15 días de vida 55 > 15 días de vida 130 (P = 0,681 %) 30,2% IBG 33,3% IBG Reunión de la SEUP 2009 en Zaragoza

43 Estudio retrospectivo basado en un registro prospectivo 1/9/ /08/ lactantes menores de 3 meses con fiebre. Hospital de Cruces de Baracaldo. 310 (19,7%, IC 95% 17,8-21,7): IBG días de vida 31,4% días de vida 33,3% > 21 días de vida 18,1%

44 FIEBRE EN NEONATOS Neonatos con fiebre: 12-28% IBG. Infecciones por virus herpes simple: a considerar en lactantes con menos de 28 días de vida. PCR para Herpes simple? Neonato con pleocitosis en el LCR y gram - Aciclovir hasta que la PCR para Herpes simple sea negativa

45 Sensibilidad Conocimiento Temperatura Marcadores de infección Experiencia personal Clínicos Biológicos Temperatura 39,5ºC Sensibilidad 70 Especificidad 40 Estado general Magnitud de la fiebre Leucocitos totales Neutrófilos totales PCR PCT 40,0ºC 40,5ºC 41ºC Reflexión Conocer la sensibilidad, especificidad, VPN, VPP Arch Pediatr Infect Dis 1994; 9: Infecciones bacteriana invasiva vs no invasiva PCT PCR Actuar Área PCT PCR p 0,95 0,81 <0, especificidad Férnandez López A, et al. An Esp Pediatr 2001;55:321-8 Resultados

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