PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA

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1 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA TÍTULO: LLENADO Y APLICACIÓN ADECUADA DEL PARTOGRAMA (CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051) Y SUS RESULTADOS PERINATALES EN PACIENTES EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO-OBTETRICO ISIDRO AYORA DURANTE EL PERIODO DE ENERO Y FEBRERO DEL DISERTACION PREVIA A LA OBTENCION DEL TITULO DE MEDICO CIRUJANO AUTOR: VIVIANA CAÑIZARES COTO DIRECTOR: DR. GALO SANCHEZ. QUITO, 21 DE OCTUBRE DEL

2 AGRADECIMEINTO En el camino del aprendizaje, siempre encontramos quien guíe nuestros pasos hacia la luz del saber, por ello quiero agradecer: A mis tutores.- Por sus valiosas sugerencias y acertados aportes durante el desarrollo de este trabajo. A mis padres adorados.- Quienes me dieron la vida, y me apoyaron en todo momento y en todo lugar, me formaron y criaron como una persona capaz, pero sobretodo sensible. A mis hermanos.- Quienes me dan la alegría de compartir y valorar pequeñas cosas, que me han hecho crecer como ser humano. Abuelita.- Por su apoyo y cariño de toda la vida 2

3 CONTENIDO Pág TITULO. 1 PAGINA DE AGRADECIMIENTOS 2 CONTENIDO..3 LISTA DE CUADROS Y FIGURAS 13 RESUMEN Y ABSTRACT...16 CUERPO PRINCIPAL Capítulo I: Introducción. 20. Capítulo II: Trabajo de Parto Definición...23 Fenómeno activo

4 Características de las contracciones uterinas.25 Esfuerzos de Pujos...27 Difusión de la onda contráctil a través del útero grávido. 28 Percepción de Contracciones por Palpación Abdominal.. 28 Fenómeno pasivo.30 Desarrollo del segmento inferior..30 Borramiento y dilatación. 31 Expulsión de los limos. 32 Formación de la bolsa de las aguas.. 32 Ampliación del canal blando del parto 33 Mecanismo del parto

5 Fenómenos plásticos 37 Etapas del trabajo de parto 37 Borramiento y dilatación del cuello uterino..37 Expulsivo. 38 Alumbramiento.. 39 Tiempo del trabajo de parto 41 Atención del parto.. 42 Anamnesis 42 Exploración física. 43 Exploración vaginal.. 45 Asistencia al Periodo de Dilatación. 46 5

6 Manejo activo del trabajo de parto Inducción y conducción del trabajo de parto.. 51 Rotura artificial de las membranas.. 53 Infusión intravenosa de oxitocina Asistencia al Periodo Expulsivo.. 57 Asistencia al Periodo de Alumbramiento.. 61 Manejo Activo.. 63 Masaje uterino Partograma. 66 6

7 Definición Generalidades. 66 Objetivos Ventajas.. 68 Antecedentes.. 69 Curvas del trabajo de parto 72 Curva de Friedman. 73 Curva de Alerta de Clap 77 Llenado.. 83 Distocia.. 88 Definición

8 Incidencia...89 Causas Factores de riesgo.. 92 Tipos de distocia Prolongaciones Retraso Detenciones Tratamiento..101 Capítulo III: Metodología

9 Tipo de estudio Muestra Procedimiento de recolección de datos. 110 Operacionalización de variables Análisis. 117 Aspectos Bioéticos Capítulo IV: Resultados Llenado completo del Partograma Llenado incompleto del Partograma. 120 Trazado correcto de la curva de alerta del Partogra Distocias

10 Decisión farmacológica frente a la distocia de labor. 124 Tiempo de acción del manejo farmacológico frente a la distocia de labor Decisión no farmacológica frente a la distocia de labor 127 Trazado de la curva de dilatación del Partograma 128 Corrección de curva de dilatación posterior a la realización de la amniorresis 129 Control y registro del trabajo de parto Vía de finalización de los partos. 132 APGAR 133 Frecuencia cardiaca fetal. 136 Peso

11 Complicaciones neonatales 139 Relación entre el llenado del Partograma y la vía finalización de los partos Relación entre el trazado de la curva de alerta y la vía de finalización de los partos Relación entre el trazado correcto de la curva de alerta y la distocia Relación entre la distocia y la vía de finalización en los partos Relación entre el manejo farmacológico y el tiempo de acción del manejo 151 Relación entre la curva de alerta y la curva de dilatación. 152 Relación entre el llenado del Partograma vs el control y registro del trabajo de parto. 155 Relación entre el APGAR y las complicaciones neonatales Relación de la FCF y las complicaciones neonatales

12 Relación del Peso y las complicaciones neonatales 160 Capítulo V: Discusión 163 Capítulo VI: Conclusiones y recomendaciones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.179 ANEXOS

13 LISTA DE CUADROS 1. Tiempo de acción durante el manejo farmacológico frente a la distocia de labor. 2. APGAR de los recién nacidos. 3. Frecuencia Cardiaca Fetal de los recién nacidos. 4. Relación entre el llenado del Partograma y la vía finalización de los partos. 5. Relación entre el trazado de la curva de alerta y la vía de finalización de los partos. 6. Relación entre el trazado correcto de la curva de alerta y la distocia. 7. Relación entre la distocia y la vía de finalización en los partos. 8. Relación entre el manejo farmacológico y el tiempo de acción del manejo. 9. Relación entre la curva de alerta y la curva de dilatación. 10. Relación entre el llenado del Partograma vs el control y registro del trabajo de parto. 11. Relación entre el APGAR y las complicaciones neonatales. 12. Relación de la FCF y las complicaciones neonatales. 13. Relación del Peso y las complicaciones neonatales. 13

14 LISTA DE FIGURAS 1. Llenado completo del Partograma. 2. Llenado incompleto del Partograma. 3. Trazado de la curva de alerta del Partograma. 4. Distocias encontradas mediante el trazado correcto de la curva de alerta del Partograma. 5. Decisión farmacológica frente a la distocia de labor. 6. Tiempo de acción durante el manejo farmacológico frente a la distocia de labor. 7. Decisión no farmacológica frente a la distocia de labor. 8. Trazado de la curva de dilatación del Partograma. 9. Corrección de curva de dilatación posterior a la realización de la amniorresis. 10. Control y registro del trabajo de parto. 11. Vía de finalización de los partos. 12. Frecuencia Cardiaca Fetal de los recién nacido 13. Peso de los recién nacido 14. Complicaciones neonatales 14

15 RESUMEN El presente es un estudio descriptivo retrospectivo, que tiene como objetivo evaluar el llenado del partograma como instrumento para la vigilancia del trabajo de parto y para la toma de decisiones oportunas. Se revisaron 317 historias clínicas de mujeres embarazadas ingresadas al centro Obstétrico del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito entre Enero y Febrero de 2010, que presentaron el partograma elaborado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) y adoptado por el Ministerio de Salud Pública (MSP). Se aplicó una hoja de monitoreo para el llenado del mismo, donde se identificó los elementos que comprendan una buena vigilancia del trabajo de parto. Se recolectó dicha información en una base de datos y posteriormente se realizó el procesamiento y análisis con el programa SPSS 18.0, empleándose pruebas estadísticas como el Chi cuadrado, OR y pruebas t. Resultados y Conclusiones: El 63% presentó un llenado correcto del partograma, el 58% trazo correctamente la curva alerta y un 75% la curva de dilatación. Se encontró el Diagnostico de distocia de labor en el 66%, de los mismos, el 46% tomaron decisiones farmacológica, principalmente con Oxitocina, en un tiempo promedio de 50 minutos, es decir, de manera competente. El 68% cumplen con las normas de Monitoreo de la 15

16 Calidad de la Atención, con el control y registro horario del trabajo de parto. El 27 % de parto fue por cesárea. Finalmente se obtuvo buenos resultados perinatales. Se concluye que en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora se llena parcialmente el Partograma, cumpliendo subjetivamente con las normas de atención y un recurso eficaz en el trabajo de parto en todo nivel, permitiendo atender de manera oportuna cualquier anormalidad. El partograma representa una herramienta básica que garantiza una maternidad segura y todos los estudiantes de medicina deben conocer cómo llenar correctamente el mismo. Palabras clave: Partograma, curva alerta, distocia, vigilancia del trabajo de parto. 16

17 ABSTRACT This is a retrospective study, which aims to assess the filling of partogram as a tool for monitoring labor and for making decisions. We reviewed medical records of 317 pregnant women admitted to the Obstetric Center of the Gynecology and Obstetric Hospital Isidro Ayora in Quito between January and February 2010, who presented the partogram developed by the Centre of Perinatology (CLAP) and adopted by Ministerio Salud Publica (MSP) We obtained data about the filling and application of partogram, applying a monitoring sheet for filling the same, which identified the elements that comprise a good monitoring of labor. This information was collected in a database and then processing and analysis performed using SPSS 18.0, using statistical tests like the Chi square, OR and t-tests. Results and Conclusions: 63% had a correct filling of the partogram, 58% had a correct trace of the warning curve and 75% had a correct trace of the expansion curve. We found labor dystocia about 66% of them, 46% made pharmacology decisions, with Oxytocin mainly, with an average time of 50 minutes. Besides, 68% had the Care Monitoring Quality norms and control and record the hours of labor. 27% had a cesarean delivery. Finally we had good perinatal results. We conclude that in the Gynecology - Obstetric Isidro Ayora Hospital the Partogram is filled partially, knowing that it is a standard of care and an effective remedy in labor in 17

18 all kind of Hospitals, because we can attend any abnormality to time. Besides, the Partogram represent an essential tool for to have a sure maternity. Keywords: partogram, curve warning, dystocia, monitoring labor. 18

19 CAPITULO I INTRODUCCION A nivel mundial es una inquietud la disminución de los problemas inherentes al parto, para de esta manera reducir las complicaciones maternas y neonatales. Esto ha obligado a prestar más atención en la vigilancia del trabajo de parto en todos sus periodos, una forma sencilla de hacerlo es a través de la vigilancia en forma gráfica En el Ecuador, en el 2006 el 29% del total de defunciones maternas y el 16 % de muertes infantiles estuvieron relacionadas con el parto. Por este motivo, la atención calificada del parto, que incluye el cumplimiento de normas y protocolos establecidos, se hace indispensable y obligatoria. Según las estadísticas de mortalidad materna tomadas en el año 2006, en las instituciones del MSP del Ecuador, se reportó que el 81% de las muertes maternas ocurrieron en hospitales, por múltiples causas. Podría reflejar deficiencias de la calidad de atención durante el trabajo de parto, como también el hecho de que muchas mujeres llegan en malas condiciones a los servicios de salud, ya sea por dificultades de acceso geográfico o económico, desconfianza en los mismos, relaciones de género intrafamiliares o diferentes concepciones culturales de la atención del parto, entre otros, sin que un factor tenga mayor peso que otro. Para disminuir la mortalidad, se deben 19

20 implementar estrategias en la atención del parto, por lo que es decisivo mejorar las técnicas de atención y vigilancia del mismo. De allí que surgió el deseo de realizar la investigación sobre cómo se está llevando a cabo el llenado y aplicación del Partograma para monitoreo de la labor de parto y toma de decisiones oportunas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda este instrumento como una herramienta que da una representación gráfica del avance del trabajo de parto, detecta a tiempo trabajo de parto prolongado, de igual forma apoya a la toma de decisiones del manejo y evita las complicaciones materno-perinatales. Por lo tanto la atención de calidad a la madre y recién nacido es fundamental para incidir en la mortalidad y morbilidad perinatal; de ello se deduce que es muy importante analizar la estandarización de procedimientos relacionados con la atención del trabajo de parto mediante el uso del partograma. Sin embargo, no se cuenta con estudios que evalúen el sistema de llenado, el impacto positivo o negativo de la utilización del mismo en asociación directa con morbi - mortalidad materna y/o fetal. Por lo tanto, este estudio pretende proveer información acerca del llenado correcto del partograma y su utilización como instrumento para la vigilancia del trabajo de parto y para la toma de decisiones de manera oportuna, lo que se reflejaría en un mejor resultado materno-perinatal. 20

21 CAPITULO II REVISION BIBLIOGRAFICA TRABAJO DE PARTO II. a.- DEFINICIÒN Es el conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la expulsión de un feto viable a través del canal vaginal y genitales maternos. 1 El trabajo de parto de divide en tres periodos: 1. Borramiento y dilatación del cuello uterino 2. Expulsión del feto 3. Alumbramiento 1 Alfredo Uranga, Jorge Urman, Celia Lomuto, Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia, dirección nacional de salud Materno infantil, Coordinación Editorial Area de Capacitación y Comunicación Social

22 Se denomina fenómeno activo del trabajo de parto a las contracciones uterinas y a los pujos y fenómeno pasivos a los efectos que aquellos tienen sobre el canal del parto y el feto. FENOMENO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO a) Características de las contracciones uterinas El Tono es la presión más baja registrada entre las contracciones. La intensidad (amplitud) es el aumento en la presión intrauterina causado con cada contracción. Frecuencia se expresa por el número de contracciones producidas en 10minutos. El intervalo es el tiempo que trascurre entre los vértices de dos contracciones, la actividad uterina es el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones y se expresa en mm Hg por 10minutos o Unidades Montevideo. Durante las 30 primeras semanas de gestación el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg y la actividad uterina es menor de 20 unidades Montevideo, existe dos tipos de contracciones: a.1) Tipo a: aparecen antes de las 30 semanas, su intensidad es de 2 a 4 mmhg confinadas a pequeñas aéreas del útero su frecuencia es de aproximadamente 22

23 una contracción por minuto, no son percibidas por la mujer grávida ni por la palpación abdominal. a.2) Tipo b: son las contracciones de Braxton Hicks, aparecen a las 28 semanas, su intensidad es mayor de 10 a 15 mm Hg y se propagan en un área más grande del útero, son percibidas por la palpación abdominal y la mujer grávida pueden sentirlas como un endurecimiento indoloro de su útero. Después de las treinta semanas se producen un aumento gradual de la intensidad y la frecuencia de las contracciones de Braxton Hicks, las que invaden aéreas mayores del útero. Las contracciones del útero constituyen uno de los factores que causan la maduración progresiva del cuello uterino que ocurren durante el preparto, a lo largo de este proceso el cuello uterino sufre cambios y se han clasificado como grados de madurez cervical: Grado I: cuello inmaduro posterior al eje de la vagina de consistencia firme, con una longitud de tres a cuatro centímetros, sin dilatación del orificio interno (ni del externo en la nulípara) Grado II: cuello parcialmente maduro se encuentra entre los grados uno y dos Grado III: cuello maduro bien centralizado en eje de la vagina, de consistencia muy blanda con una longitud acortada a un centímetro. 23

24 Convencionalmente se acepta que el parto comienza cuando la dilatación cervical progresa más allá de dos centímetros, en las multíparas las contracciones uterinas tienen una intensidad de 28mmHg y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos, la actividad uterina es de 85 unidades Montevideo y el tono de 8mmHg. En el periodo de dilatación las contracciones uterinas dilatan el cuello por este motivo al final del periodo de dilatación los valores promedios son la frecuencia de 4.2 contracciones cada 10 minutos, la intensidad 41 mmhg con una actividad uterina de 187 Unidades de Montevideo y el tono uterino medio de 10 mmhg. En el periodo expulsivo las contracciones uterinas completan el descenso y causan el parto con la ayuda de los esfuerzo de pujo, cuya frecuencia es de 5 contracciones cada 10 minutos, la intensidad 47 mmhg con una actividad uterina de 235 Unidades de Montevideo y el tono uterino medio de 12 mmhg. 2 2 Schwarcz, Ricardo L. Duverges Carlos A, Diaz A. Gonzalo, Fescina Ricardo H. Obstetricia Schwarcz., Editorial El Ateneo. Quinta edición Pag

25 b) Esfuerzos de Pujos Son fuertes contracciones de los músculos espiratorios de las pared torácica y abdominal (rectos anteriores, oblicuos y transversos). Durante el período expulsivo los pujos refuerzan la propulsión fetal causada por las contracciones uterinas. b.1) Pujos espontáneos Pujo fisiológico esta precedido por una corta inspiración, después de la cual la glotis se cierra durante la contracción de los músculos espiratorios, cada pujo causa una rápida y breve elevación de la presión abdominal, aparece normalmente cuando la dilatación cervical es completa, este deseo es provocado por la distensión de la vagina, vulva, y periné, causada por la presentación que progresa en el canal del parto. Durante cada contracción uterina se producen entre dos y 6 pujos, con una duración es de 5 segundos y un intervalo de 2 segundos. b.2) Pujos dirigidos Conducidos por quién atiende el parto. Usualmente se instruye a la madre que cierre la glotis y puje fuerte, sostenida y prolongadamente durante el mayor tiempo posible. 25

26 Durante este periodo la madre está en apnea lo que perturba el aporte de oxigeno a sus tejidos y a los fetales, así como la eliminación del CO2 de ambos. Además el aumento prolongado de la presión toracoabdominal eleva la presión venosa y capilar materna, causando la máscara esquemótica del parto. c) Difusión de la onda contráctil a través del útero grávido. c.1) Origen de la onda contráctil: marcapaso Zona donde nace la contracción, en el útero humano grávido existen 2 en cuernos, derecho e izquierdo, predomina el lado derecho. c.2) Propagación Desde el marcapaso hacia el resto del útero y lo invade en 15 segundos. c.3) Coordinación Cuanto más lejos del marcapaso este situada el área, menor es la duración de la fase sistólica. c.4) Triple gradiente descendente (TGD) La onda contráctil normal del parto se caracteriza por tener un triple gradiente que consta de tres componentes: 26

27 1.-Propagación descendente 2.-Duración de la fase sistólica de la contracción es mayor en las partes altas del útero 3.-Intensidad es mayor en las partes altas del útero. d) Percepción de Contracciones por Palpación Abdominal Las contracciones del útero pueden ser concebidas por palpación abdominal como un endurecimiento de sus paredes, esto significa que la contracción comienza percibirse cuando en su incremento la presión amniótica cruza el nivel 20 mmhg y deja de percibirse cuando el descenso cae por debajo de este nivel. Depende del tono uterino, espesor de la pared abdominal, cantidad de líquido amniótico y de la experiencia del examinador. d.1) La intensidad 0 Corresponde a la presión < de 15mmHg + Corresponde a 15 a 25mmHg en general dura < de 30seg a 50mmHg y dura aprox. 45seg. +++ Más de 50mmHg y dura más de 60seg 27

28 d.2) Dolor Se debe principalmente a la distensión que producen las contracciones en el canal del parto, normalmente el proceso contráctil del miometrio es indoloro. Se localiza al comienzo del parto en el área abdominal luego se irradia hacia la pelvis (zona lumbar o sacra) y durante el período expulsivo en el área Perineal. El valor promedio del umbral del dolor corresponde a una presión amniótica de 25mmHg. FENÓMENOS PASIVOS DEL TRABAJO DE PARTO Las modificaciones consecutivas a la actividad contráctil del útero lleva a la ampliación del segmento inferior, el borramiento y dilatación del cuello, expulsión de los limos o tapón mucoso, la formación de la bolsa de las aguas, la ampliación del canal de parto, el mecanismo del parto y los fenómenos plásticos del feto. a. Desarrollo del segmento inferior En el momento de iniciarse el trabajo de parto el útero se divide en tres zonas: la superior, representada por el cuerpo, una intermedia, el segmento inferior y el cuello, las dos últimas corresponden el canal cervicosegmentario o canal de Braun. 28

29 El cuerpo trata de expulsar al contraerse mientras que el canal cervicosegmentario constituye una vía de transito. Corresponde a la región ístmica del útero no grávido, con cada contracción se estiran las fibras del segmento inferior, lo que se acompaña de adelgazamiento a ese nivel desde arriba hacia abajo, se puede apreciar por el tacto vaginal. b. Borramiento y dilatación Borramiento cervical.- se expresa en términos de longitud del canal cervical en comparación con la longitud del cuello uterino no borrado. La reducción de la longitud del cuello uterino a la mitad de la del cuello no borrado equivale a un borramiento cervical del 50%, en el momento en que el cuello uterino se torna tan delgado como el segmento uterino circundante se considera que el borramiento cervical es del 100%. El borramiento precede sobre todo en la nulípara a la dilatación del cuello y en multíparas el borramiento suele producirse simultáneamente con el proceso de dilatación. Dilatación cervical.- se estima el diámetro promedio del orificio cervical. El grado de dilatación se aprecia por el tacto vaginal y se valora por el número de dedos introducido en el área cervical, un dedo corresponde a 1.5 cm y dos dedos cm. 29

30 Se considera que la dilatación cervical es completa cuando este diámetro mide 10 cm. Existen factores que influyen en la velocidad de dilatación del cuello entre ellos está la paridad, posición que la madre adopta durante el periodo de dilatación, integridad de las membranas ovulares, la variedad de posición y grado de flexión de la cabeza fetal. c. Expulsión de los limos o tapón mucoso Es la pérdida por la vulva de una sustancia mucosa espesa, herrumbrosa con estrías sanguinolentas que significa la expulsión del tapón mucoso, que se desprende habitualmente 24 a 48hrs antes del comienzo el trabajo de parto. d. Formación de la bolsa de las aguas Se forma durante el desprendimiento de las membranas ovulares causado por las contracciones uterinas. Las membranas protruyen a través del canal de parto ejerciendo acción de cuña dilatante. Las bolsas de agua están constituidas por el amnios por dentro y el corion por fuera, actúan como dilatadora del cuello, protege la cavidad ovular contra el ascenso de gérmenes patógenos y al feto como el modelado excesivo ocasionado por el parto. 30

31 Cuando el desarrollo del parto es normal la bolsa de las aguas se rompen generalmente al final del periodo de dilatación. e. Ampliación del canal blando del parto La vagina, el anillo himeneal, la vulva y el periné se distiende como consecuencia del descenso de la presentación y de la bolsa. Al final cede el diafragma pélvico de los elevadores del ano, los músculos isquiococcígeos produciendo distención del ano. f. Mecanismo del parto cefálico Es el conjunto de movimientos que realiza pasivamente el feto durante su progresión, en cada etapa de su avance el feto cambia de actitud y ejecuta movimientos de rotación para acomodarse a los distintos ejes y diámetros de la pelvis. Estos son producido por las fuerzas de propulsión de la contracción y del los obstáculos por el canal de parto. Encajamiento Es el proceso dinámico mediante el cual el polo cefálico del producto, que se encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en la excavación 31

32 pélvica. Para que ocurra el encajamiento, se requiere flexión, orientación y asinclitismo. Ocurre con la sutura sagital transversa con relación a la pelvis materna. o Flexión: Para que el feto descienda en la excavación pélvica necesita flexionar el polo cefálico, para ofrecer sus diámetros menores; ocurre cuando la cabeza fetal encuentra una resistencia, que puede estar dada por las paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el cérvix. La presión de la contracción uterina se transmite a través de la columna vertebral, y hace que se flexione la cabeza a nivel de la articulación occipitoatloidea, el mentón del feto es comprimido contra su tórax y el diámetro suboccipitobregmático es sustituido por el diámetro occipitofrontal. o Orientación. En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal tiende a orientar su diámetro mayor (occipito-frontal) con uno de los diámetros mayores de la pelvis (oblícuos); este movimiento obedece a la Ley de Selheim, que refiere que dos óvalos desiguales únicamente pueden quedar orientados conjugando sus ejes mayores. o Asinclitismo. La sutura sagital del feto se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica; esta desviación hacia la parte posterior o anterior de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo. 32

33 Descenso Es el primer requisito para el nacimiento del niño. En las nulíparas, el encajamiento puede tener lugar antes del comienzo del trabajo de parto y el descenso del feto recién puede producirse después del comienzo del segundo estadio del trabajo de parto. En las multíparas el descenso suele comenzar con el encajamiento. El descenso es consecuencia de la presión ejercida por el líquido amniótico, la presión directa ejercida por el fondo uterino sobre las nalgas fetales durante las contracciones uterinas, los pujos de la madre secundarios a la contracción de los músculos abdominales y la extensión y el enderezamiento del cuerpo fetal. o Rotación interna. Este evento ocurre al girar la cabeza fetal en el interior de la pelvis, el occipucio se va moviendo hacia la sínfisis del pubis o hacia la cavidad el sacro tratando de regresar a su posición original. Expulsión o desprendimiento Se trata de la salida del feto, para lo cual se necesitan los siguientes movimientos: o Extensión. Cuando la presentación fetal alcanza la vulva y el occipucio entra en contacto directo con el borde inferior de la sínfisis del pubis; al 33

34 ser empujada la cabeza hacia el suelo pelviano, la fuerza ejercida por la contracción uterina actúa dirigiendo la presentación hacia atrás; pero la resistencia del piso pélvico hace que ésta se vaya hacia adelante, la conjunción de estas fuerzas hace que se provoque la extensión la cual sigue la curva de Carus. o Rotación externa. El paso siguiente es la restitución de la cabeza expulsada. Si el occipucio originalmente se dirigía hacia la izquierda rotará hacia la tuberosidad isquiática izquierda, si originalmente se dirigía hacia la derecha rotará hacia la derecha. A la restitución de la cabeza hacia la posición oblicua le sigue la rotación externa hasta la posición transversal, un movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo fetal y permite que el diámetro biacromial fetal entre en relación con el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis. Así un hombro se sitúa en posición anterior y otro en posterior. Este movimiento parece ser inducido por los mismos factores pelvianos que determinan la rotación interna de la cabeza fetal. o Expulsión de los hombros. Al terminar la rotación externa el hombro anterior desciende y se apoya en el arco subpúbico de la pelvis, lo cual 34

35 permite que con facilidad el hombro posterior se deslice por la concavidad sacra. g. Fenómenos plásticos Son las deformaciones que sufren el feto y en especial la presentación durante el pasaje por el canal pelvigenital. El modelado a nivel de la cabeza es debido a modificaciones de su curvatura o deslizamientos de los huesos del cráneo. Otra deformación es el caput succedaneum que consiste en una infiltración edematosa, sanguínea de la piel y tejido celular subcutáneo. Ambas desaparecen pocos días después del parto. II. b ETAPAS DE TRABAJO DE PARTO Friedman (1955, 1967) describió las diferentes etapas del trabajo de parto, considerando tres etapas: Borramiento y dilatación del cuello uterino Va desde las primeras contracciones rítmicas hasta la dilatación completa del cuello; tiene dos fases: 35

36 1.1 Fase de latencia: Entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas, la presencia del inicio de un cuello borrado y con tres centímetros de dilatación. Dura aproximadamente 8 horas en la nulípara y 6 horas en la multípara. Hay modificaciones cervicales y termina cuando la dilatación ha llegado a tres centímetros. 1.2 Fase activa: Lapso que media entre los 3 y 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-6 cm), pendiente máxima (6-8 cm) y una fase desaceleratoria (9-10 cm). En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivos de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación. En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso. Dura aproximadamente 6 horas en la nulípara y 4 horas en la multípara. Comienza cuando hay una dilatación de 3 centímetros, dinámica uterina de 3 en 10 minutos, de segundos de duración; y termina cuando se completa la dilatación cervical (es decir 10 centímetros) Expulsivo Va desde la dilatación completa al nacimiento del niño. Dura 1 hora en la nulípara y media hora en la multípara. Esta etapa se caracteriza por contracciones uterinas intensas cada 1 o 3 minutos de 45 a 65 segundos de duración. Marca esta etapa la presencia de pujos. 36

37 Alumbramiento Este periodo dura 10 a 30 minutos después de la expulsión fetal, se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesárea. Se divide en 4 fases: a. Reposo clínico Ocurre a continuación de la expulsión del feto. El útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical. b. Desprendimiento La retracción uterina genera una disminución de la superficie del útero, la placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se pliegan entre sí, produciéndose una zona de desprendimiento en la decidua. Hay 2 mecanismos posibles: b.1. Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario. Primero se expulsa la placenta y luego se produce el sangrado. Dura de 4 a 10 minutos. b.2. Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangrado es precoz. 37

38 c. Descenso Se produce por el hematoma retroplacentario, las contracciones uterinas, el peso de la placenta, los anexos y la gravedad. d. Expulsión Es la expulsión de la placenta y los anexos al exterior ayudados por los pujos y presión intrabdominal. La retracción uterina comprime los vasos del miometrio (ligaduras vivas de Pinard). Se debe examinar la placenta y membranas para comprobar que estén completas. 38

39 II. c TIEMPOS DEL TRABAJO DE PARTO Etapas del Parto Tiempos Esperados Nulípara Multípara Fase Latente 8 h hasta 20 h 6 h hasta 14 h Fase Activa Dilatación y 1.2 cm/h (6 horas) 1.5 cm/h (4 horas) Descenso Primera Etapa 1 cm/h 2 cm/h Segunda Etapa (Expulsivo) 60 hasta 120 minutos 30 minutos 39

40 Tercera Etapa 30 minutos 15 minutos (Alumbramiento) II. d ATENCIÓN DEL PARTO El manejo clínico se basa en la valoración del interrogatorio y examen físico (incluyendo examen obstétrico y examen ginecológico). Para ello es necesario que la embarazada concurra tempranamente al centro asistencial al momento del trabajo de parto, para recibir el apoyo apropiado de un equipo de salud multidisciplinario (obstetra, neonatólogo, internos, enfermera). El objetivo de la atención obstétrica es de diagnosticar el trabajo de parto e identificar el grado de riesgo del parto. Para lograr estos objetivos los pasos para la valoración son los siguientes: 1.1 Anamnesis. a) Antecedentes personales.- Enfermedades, toma de fármacos, hábitos. a. Antecedentes ginecológicos.- menarquía, características de la menstruación, dismenorrea, vida sexual activa, ETS, planificación familiar 40

41 b. Antecedentes Obstétricos.- fecha de la última menstruación, número de embarazos, tipos de embarazos, los problemas que has sufrido durante los mismos, el tipo de parto, abortos, hijos vivos, muertos. b) Antecedentes quirúrgicos. c) Evolución del embarazo actual.- enfermedades (H.T.A. inducida por el embarazo, Diabetes gestacional, infecciones, etc.) d) Determinar la fecha probable de parto.- Se obtiene restando 3 al mes de la última regla y sumándole 7 al día. e) Determinar el momento de inicio de las contracciones, la existencia de rotura de membranas ovulares. 1.2 Exploración física: a) Signos vitales.- T.A., FC, FR y temperatura. b) Color e hidratación de la piel y mucosas, valoración de estado neurológico, evaluar edemas. c) Exploración abdominal.-debemos proceder a valorar: c.1) La altura uterina se mide con cinta métrica desde la sínfisis de pubis hasta la curvatura del fondo de saco uterino. A partir de la semana 20 de 41

42 gestación, los centímetros de la altura uterina se corresponden con amenorrea, hasta las 32 semanas de gestación. c.2) Determinar la situación, presentación, posición, numero de fetos y grado de encajamiento del feto mediante la palpación abdominal (maniobras de Leopold). Maniobras de Leopolds Fuente: CUNNINGHAM, F. GARY, Obstetricia de Williams., Editorial Mcgraw hill. 22 edición.. c.3) Auscultación del latido fetal. Se considera normal de lpm. c.4) Valoración clínica de la dinámica uterina: cronometrar. 42

43 1.3 Exploración vaginal: a) Se realizará un tacto vaginal utilizando el dedo índice y medio, se deben realizar por lo menos una vez cada 4 horas durante el primer período del trabajo de parto, luego de acuerdo a la gráfica del partograma y después de la rotura de las membranas realizar los estrictamente necesarios. Se valora las condiciones del cuello uterino: a.1) Dilatación. a.2) Posición.- El cuello, al principio del parto es posterior al polo cefálico fetal, y conforme éste desciende se va centrando. a.3) Consistencia.- Un cuello rígido tendrá una dilatación más lenta que si tiene una consistencia blanda. a.4) Borramiento.- Determinar la longitud del cérvix que mide 3-4 cm, desde orificio cervical externo al orificio cervical interno al comienzo del parto hasta borrarse completamente. b) Comprobar si las membranas están íntegras; si estuvieran rotas, valorar el color, cantidad y olor del líquido amniótico. c) Evaluar la altura a la que se encuentra la presentación en la pelvis 43

44 Planos de la pelvis y su relación con la altura de la presentación Planos de Hodge (escuela europea) Estaciones de De Lee (escuela norteamericana) Borde superior del I Plano Estación 4 pubis y promontorio Borde inferior del pubis II Plano Estación -2 Espinas ciáticas III Plano Estación 0 Vértice del coxis IV Plano Estación + 4 d) Evaluar la capacidad pélvica.- Arcada púbica, sacro y espinas ciáticas. e) Existencia de signos de parto inminente.- Abombamiento del periné, sensación de pujos, emisión de heces y coronamiento de la cabeza. 1.4 Asistencia al Periodo de Dilatación La embarazada en trabajo de parto se ingresa a sala de labor y parto, donde se garantiza la evaluación del estado de la parturienta y el feto, así como, también la vigilancia de la evolución de los periodos de trabajo de parto utilizando como instrumento el Partograma. 44

45 El progreso de la dilatación y del descenso de la presentación se evalúa por el tacto vaginal. Las medidas generales a llevar a cabo en este momento del parto son: a) Ingesta de alimentos y líquidos.- En muchos lugares se prohíbe la ingesta de alimentos y líquido durante el trabajo de parto. En general, la suspensión de la ingesta de alimentos no molesta a las mujeres en trabajo de parto, ya que la mayoría no experimenta deseos de comer durante el mismo, pero muchas necesitan tomar líquidos los que no deben ser restringidos. Por otra parte, el parto requiere una gran cantidad de energía. Como la duración del mismo no puede predecirse, no debería restringirse en forma absoluta el ingreso de alimentos. 3 b) Control de signos vitales cada hora, apoyo emocional a la paciente y familia. c) Enema.-. Cochrane Database, y recomendaciones de la OMS, evaluaron los efectos de la administración rutinaria de enema y no se encontró evidencia suficiente que apoye el uso rutinario de enemas durante el trabajo de parto para mejorar los resultados maternos y neonatales. 4 3 American Academy of Pediatrics (AAP) - The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidelinesfor perital care. 5th. Edition. Elk Grove - Washington, AAP -ACOG, Cuervo LG, Rodríguez MN, Delgado MB. Effects of high volume saline enemas vs no enema during labour The N-Ma Randomised Controlled Trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2006; 6: 8. 45

46 Es un procedimiento incómodo para la madre y aumenta en forma injustificada el gasto sanitario, se administraba con la finalidad de reducir las infecciones puerperales y neonatales. d) Rasurado del periné.- La evidencia disponible es insuficiente para recomendar la realización de rasurado perineal a las parturientas para la prevención de infecciones perineales. Su práctica se considera injustificada debido a las molestias que ocasiona. 5 El componente normativo materno neonatal del MSP no dispone de evidencia que corrobore con la suposición que se tenía que el rasurado del vello púbico reduce infecciones y facilita la sutura. El rasurado rutinario a todas las pacientes podría incluso aumentar el riesgo de infección por el virus del sida y de la hepatitis. En conclusión, se considera innecesario y no se deberían realizar. 6 e) Elaborar el partograma como herramienta de seguimiento del parto, además evaluar la progresión de la dilatación del cérvix mediante la exploración vaginal. Si no existe progreso en la dilatación del cérvix durante 2 horas, estamos ante un enlenteciendo del trabajo de parto, que si existe dinámica uterina adecuada se deberá a la existencia de desproporción céfalo-pélvica. Limitar el número de 5 Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. Disponible en URL: 6 Chang, Torres, Cañizares, Laspina, Componente normativo materno neonatal, MSP, junio

47 tactos vaginales a los mínimos imprescindibles, aconsejando no realizar más de uno cada 3 horas si no se considera necesario. 7 f) Control de la evolución de la dinámica uterina. g) Durante la fase de dilatación se debe controlar el estado fetal: Auscultación del latido fetal.-se evaluaron embarazadas, los resultados indican que el monitoreo electrónico continuo de la FCF no disminuyó la mortalidad perinatal y se asoció con un aumento significativo en la tasa de operación cesárea y de partos vaginales asistidos. 8 El método de elección para vigilar la salud fetal durante un trabajo de parto normal es la auscultación. Sólo cuando existe un mayor riesgo, el monitoreo electrónico continuo es de elección para el seguimiento de las condiciones fetales. En la mayoría de los partos sin riesgo elevado, el monitoreo electrónico produce un mayor número de intervenciones innecesarias, sin beneficios para el niño y la madre, impidiendo además la libre elección de la posición a adoptar durante el período de dilatación, aumentando, además, innecesariamente los costos de la atención 7 Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. Continuous support for women during childbirth (Cochrane Review). The Reproductive Health Library, Issue 10, Oxford: Update Software Ltd. 8 Alfredo Uranga, Jorge Urman, Celia Lomuto, Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia, dirección nacional de salud Materno infantil, Coordinación Editorial Area de Capacitación y Comunicación Social

48 Emisión de meconio.- El pasaje de meconio al líquido amniótico puede ser desde fisiológico hasta asociarse a muerte fetal intraparto y morbimortalidad neonatal. Es un signo potencial de sufrimiento fetal. El meconio espeso tiene el peor pronóstico ya que refleja una reducción del líquido amniótico que es por sí solo un factor de riesgo. El meconio diluido es menos importante como factor predictor de riesgo. Complicaciones: Distocias Hipertonía uterina. Sufrimiento Fetal Agudo. Disminución o ausencia de movimientos fetales. Eclampsia, preeclampsia. Presentaciones anómalas del feto. Ausencia del descenso del feto. Trabajo de parto prolongado. Presencia de líquido amniótico meconial. 48

49 a) Manejo activo del trabajo de parto 1. Inducción y conducción del trabajo de parto La inducción y la conducción del trabajo de parto se realizan en respuesta a diferentes indicaciones, pero los métodos son los mismos. Inducción del trabajo de parto, es la estimulación del útero para iniciar el trabajo de parto. Conducción del trabajo de parto, es la estimulación del útero durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, la duración y la fuerza de las contracciones. Se considera que se ha establecido un patrón de trabajo de parto adecuado cuando hay tres contracciones en 10 minutos, cada una de más de 40 segundos de duración. Indicaciones para inducción de trabajo de parto. o Hipertensión inducida por el embarazo. o Ruptura prematura de membranas. o Corioamnionitis. o Pruebas anteparto anormales persistentes. o Retraso del crecimiento intrauterino. o Embarazo de postérmino/ dismaduro. 49

50 Indicaciones para conducción del trabajo de parto. o Fase latente prolongada o Fase activa prolongada Contraindicaciones para la conducción del trabajo de parto con feto viable: Placenta previa Presentación de cordón Posición transversal u otras presentaciones fetales anormales Ciertas anormalidades fetales Peso > 5000 gr Sufrimiento fetal Incisión uterina clásica previa Desproporción cefalopélvica conocida Anormalidades estructurales pélvicas Existen dos procedimientos para el manejo activo del trabajo de parto son: 50

51 1. Rotura artificial de las membranas La amniotomía temprana interfiere con el tiempo fisiológico en el cual se rompen las membranas. En condiciones normales las membranas permanecen intactas hasta que la dilatación es completa, lo que ocurre en el 75% de los casos (Schwarcz 1995). En estudios controlados se observó un aumento en la aparición de desaceleraciones tipo I en la frecuencia cardíaca fetal en el grupo con rotura de membranas y un aumento estadísticamente significativo del modelaje cefálico (Schwarcz 1973). Estudios randomizados sugieren que la amniotomía temprana reduce entre 60 y 120 minutos la duración del trabajo de parto, con una tendencia hacia el aumento del porcentaje de cesáreas no significativa (OR IC. 95% ). Estos trabajos no muestran evidencia de efectos favorables ni desfavorables sobre el recién nacido (Fraser 1991, Barrett 1992). No hay evidencia clínica que demuestre que la amniotomía temprana tenga alguna ventaja, por lo tanto, durante el trabajo de parto normal debe existir una razón muy válida para realizarla. En conclusión, esta práctica debe reservarse para aquellos casos que presenten un progreso anormal del trabajo de parto (Fraser W.D. 2000). 9 9 WHO principles or perinatal care: the essential antenatal, perinatal and postpartum care course. Birth 2001; 28:

52 2. Infusión intravenosa de oxitocina.- La administración de oxitocina es de uso frecuente para acelerar el trabajo de parto, tanto con membranas íntegras como rotas. La combinación con la amniotomía temprana se denomina manejo activo del trabajo de parto (O Driscoll 1973). Esta técnica, con diferentes modificaciones, fue ampliamente adoptada. De acuerdo con los protocolos originales en el manejo activo del trabajo de parto se realiza la amniotomía y luego, una hora después, se realiza el tacto vaginal; si la dilatación avanzó menos de 1 cm se administra oxitocina. No hay evidencia clínica que demuestre que la utilización liberal de oxitocina durante el trabajo de parto normal sea beneficiosa para las mujeres o sus hijos. En conclusión, la oxitocina es una medicación que debe ser utilizada bajo válidas indicaciones y con estricto control de las contracciones y de la salud fetal. 1.5 Asistencia al Periodo Expulsivo Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio son: 1. Descenso del feto por el canal del parto 2. Rotación interna de la cabeza fetal. 3. Desprendimiento del feto 52

53 La expresión clínica de estas tres condiciones se manifiesta en el deseo de pujar, se debe alentar una adecuada realización de los pujos, coincidiendo con el acmé de la contracción. No hay estudios controlados que evalúen el pujo temprano versus el tardío durante el trabajo de parto normal, solamente existen estudios clínicos que incluyeron embarazadas con analgesia peridural. El retraso del pujo no mostró efectos perjudiciales en los resultados fetales o neonatales. En el grupo en que se realizó el pujo tempranamente hubo mayor necesidad de utilización de fórceps. La práctica de dirigir el pujo durante el segundo período del trabajo de parto es realizada en muchos lugares en el mundo. Otros esperan que la mujer tenga la necesidad de pujar (pujo espontáneo). El pujo espontáneo corto parece ser superior. 10 Manejo del dolor durante el parto En una revisión sistemática se evaluaron todas las modalidades de analgesia epidural (incluida la combinación espinal-epidural) en la madre y la criatura, en comparación con cualquier forma de alivio del dolor que no sea bloqueo regional, o ningún alivio del dolor en el trabajo de parto y parto. Se encontró que en el grupo con epidural hubo mayor alivio del dolor que en los demás grupos. También la analgesia epidural se asoció con mayor riesgo de parto vaginal instrumental. 10 Alfredo Uranga, Jorge Urman, Celia Lomuto, Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia, dirección nacional de salud Materno infantil, Coordinación Editorial Area de Capacitación y Comunicación Social

54 El óxido nitroso no es un potente analgésico durante el trabajo de parto, pero aparentemente es seguro para la mujer y el recién nacido. Se debe tener en cuenta que para aquellas mujeres que reciban óxido nitroso se deberá contar con oximetría del pulso, y administración adicional de anestésicos locales en caso de necesitar realizar episiotomía. Aparentemente hay evidencia de que la inmersión en agua durante el período dilatante reduce el uso de analgesia, sin resultados adversos en la duración de trabajo de parto, el parto quirúrgico o los resultados neonatales. Los efectos de la inmersión en agua durante el embarazo o en el alumbramiento son poco claros. Un ensayo analiza el parto en el agua, pero es demasiado pequeño para determinar los resultados para las mujeres o los recién nacidos. 11 La acupuntura y la hipnosis pueden ayudar a aliviar el dolor durante el trabajo de parto, pero se necesitan más investigaciones sobre estos tratamientos complementarios. No hay suficientes pruebas acerca de los beneficios de la música, el masaje, la relajación, los sonidos uniformes, la acupresión y la aromaterapia, ni pruebas acerca de la efectividad del masaje u otros tratamientos complementarios (por ejemplo, pelotas de goma) Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2, Oxford, 12 Cepeda MS, Carr DB, Lau J, Alvarez H. Música para el alivio del dolor (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2, Oxford: Update Software Ltd. 54

55 Las medidas a realizar para la asistencia al periodo expulsivo son: a) Posición materna.- La posición de decúbito dorsal o semirecostada es ampliamente utilizada, con el argumento de facilitar el rápido acceso del médico al abdomen materno y facilitar dichos procedimientos. Existe controversia acerca de las ventajas o desventajas de la posición vertical (sentada, semidecúbito, arrodillada, en cuclillas) respecto a la supina o litotomía durante el periodo expulsivo. Actualmente se permite que la embarazada escoja la posición en que se encuentre más comoda. b) Colocar una manta doblada bajo las nalgas de la madre c) Utillaje: Lavado de manos y uso de guantes estériles, instrumental estéril (tijeras, pinza de disección, pinzas de Kocher, porta agujas, suturas (catgut nº0 y 1), gasas y compresas y material de anestesia local). Utilización de ropa limpia instrumental necesaria y asepsia de región perineal. d) La conducta a seguir durante este periodo es la siguiente: d.1) En la exploración vaginal valoramos: a) Dilatación (completa) b) Altura de la presentación 55

56 d.2) Estado de la bolsa amniótica: Si las membranas están íntegras se puede proceder a romperlas. d.3) Valoración de la progresión del parto. Depende de: paridad, dinámica, tamaño del feto y tamaño pélvico d.4) Control de la actividad uterina: Palpación uterina de forma cronométrica (se admite como normal 3-5 c/10 min.). d.6) Infiltración local del periné con anestesia local. d.7) Protección perineal: La protección del periné durante el segundo período del trabajo de parto ha sido recomendada en diversos libros de obstetricia, con la siguiente maniobra: durante la expulsión de la cabeza fetal colocar los dedos extendidos de una mano de manera que el espacio entre el pulgar abierto y el índice contacten con el ángulo perineal, mientras la segunda mano aplica una suave presión sobre la cabeza fetal para así controlar su expulsión. 56

57 No hay evidencias suficientes para recomendar el uso de maniobras de protección del periné. El masaje perineal o depresión perineal no es una práctica beneficiosa durante el segundo período del trabajo de parto. 13 d.7.1) Episiotomía.- es la incisión del perineo en el momento del parto. Se evaluaron dos revisiones sistemáticas de Cochrane Database, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) los que estudiaron los efectos del uso restringido de la episiotomía en comparación con la práctica rutinaria durante el parto vaginal, y su influencia en los resultados maternos posparto, se observo un riesgo reducido de trauma perineal posterior. Además se relaciona con sangradas, no se debe realiza de rutina. Indicaciones.- Coadyuvante de la operatoria obstétrica. En determinadas intervenciones obstétricas como fórceps, vacuum extractor, espátulas de Thierry, distocia de hombros y ayuda manual en el parto de nalgas. Indicaciones fetales. macrosomia fetal, el expulsivo prolongado, las presentaciones cefálicas deflexionadas o en occipito posterior, la sospecha o 13 Thompson A.M. Pushing techniques in the second stage of labour. J. Adv Nurs 1993; 18:

58 confirmación de hipoxia fetal en expulsivo, el feto pretermino o CIR y la presentación podálica. Indicaciones maternas. Las indicaciones maternas pueden agruparse en indicaciones vitales (periné cicatricial, periné rigido, periné corto, parto precipitado, urgencia materna, desgarro perineal inminente, etc) y preventivas. La actitud a tomar durante el periodo expulsivo consiste en los siguientes: PASOS: a) Proteger el periné con la mano derecha y una gasa (se puede hacer o no episiotomía). b) Con la mano izquierda, realizar la flexión de la cabeza para mantener el diámetro suboccípito-bregmático. Posteriormente, cuando pasan los parietales, permitir la extensión de la cabeza para proteger el periné. (O.I.A. menos frec. O.I.P.) c) Con la mano que se protege el periné, se libera la cara del feto del introito. d) Cuando se ha completado la expulsión de la cabeza, se inicia la rotación externa.(se debe permitir la rotación externa espontánea: Para distinguirla es necesario saber si el descenso ha sido O.I.D. a O.I.A. o O.I.I. a O.I.A., ya que la cabeza vuelve a la posición en la que se acomodó en el estrecho pélvico superior.) (Rotación externa: 45º). e) Comprobar la no existencia de circulares de cordón al cuello. Si existen, liberar el cordón deslizándolo por la cabeza y si no se puede, pinzarlo y cortarlo. 58

59 f) Extracción de los hombros fetales: traccionar suavemente, con ambas palmas de las manos en sentido caudal hasta la salida del hombro anterior. Tracción suave en sentido contrario para extracción de hombro posterior. g) Pinzar y cortar el cordón umbilical, cuando deja de latir. h) Atención al R.N. Complicaciones: Fase expulsiva prolongada Complicaciones de la Episiotomía (Hematoma, Infecciones) Asfixia al nacer Mortalidad materna o fetal 1.6 Asistencia al Periodo de Alumbramiento Es normal si se observan los signos de desprendimiento de la placenta los cuales comienzan posterior al nacimiento, con fuertes contracciones uterinas similares en intensidad y menos frecuencia a las del parto, indoloras al inicio, pero luego dolorosas lo que indica el desprendimiento placentario. 59

60 Signos de placenta desprendida: Elevación uterina, salida de sangre por vagina, contracciones uterinas dolorosas sensación de peso y ocupación vaginal, descenso del cordón a través de la vulva. c) Maniobras para facilitar la expulsión de la placenta: c.1) Esfuerzo de pujo dirigido c.2) Suave masaje uterino c.3) Tracción suave del cordón c.4) Una vez expulsada la placenta, cogerla con ambas manos y torsionarla, para facilitar la expulsión de membranas. c.5) Revisión de placenta y membranas. c.6) Taponamiento vaginal y sutura de la episiotomía. Conducta expectante.- Implica una política de "no intervención", donde se espera la aparición de signos de separación de la placenta y su expulsión espontánea, y el pinzamiento tardío del cordón umbilical. 60

61 La conducta a seguir durante este periodo es la siguiente: a) Localizar por palpación el fondo uterino b) No realizar ninguna maniobra (tracción del cordón) hasta desprendimiento placentario. Manejo Activo.- El manejo activo pretende reducir el sangrado durante el alumbramiento y en el puerperio inmediato, por ende, prevenir la hemorragia post parto. Incluye la administración profiláctica de uteroinhibidores, pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical, y tracción controlada cordón umbilical, presenta fuerza de recomendación SORT A 14. Como uterotónicos se han estudiado: oxitocina, derivados del cornezuelo de centeno (ergometrina), sintometrina (oxitocina+ergometrina) y prostaglandinas (misoprostol). Pinzamiento temprano del cordón es el que se realiza antes de los 3 minutos del parto. 15 Según las evidencias y recomendaciones disponibles se definen los componentes del manejo activo, que incluyen: 14 Am Fam Physician 2007;75: Copyright 2007 American Academy of Family Physicians 15 Abalos E. Conducta en el alumbramiento: Comentario de la BSR (última revisión: 7 de Julio de 2004). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, 9, Update Software Ltd, Oxford

62 La administración de 10 UI de oxitocina, inmediatamente después de la expulsión del hombro anterior o luego del parto del recién nacido, previene la hemorragia postparto, sobre todo en las mujeres de riesgo (OR = 0.41 IC 95% 0,33-0,52). 16 Para la prevención de la hemorragia posparto la oxitocina se puede administrar con la salida del hombro anterior o después de la expulsión de la placenta, a dosis de 10 unidades por vía intramuscular o 20 unidades diluidas en 500 ml solución salina por IV, presenta fuerza de recomendación SORT B. 17 Prostaglandinas orales no deben utilizarse para la profilaxis de la hemorragia posparto, presenta fuerza de recomendación SORT A 18 El pinzamiento y sección del cordón umbilical durante los tres minutos después del nacimiento. No hay consenso ni evidencia científica suficiente respecto al tiempo para definir pinzamiento precoz o tardío del cordón. Las definiciones de pinzamiento precoz varían desde los 10 segundos después del parto, hasta los 3 minutos, o después de cesar las pulsaciones del cordón. El pinzamiento tardío se asocia a menor anemia de la criatura recién nacida a las 24-48h. posparto (Hto. mayor a 45 %) (RR: 0,2; IC 95 %: 0,060). No hay 16 Bidgood K.A., Steer P.J.A randomized control study of oxytocin augmentation of labour. Br J. Obstet Gynecol 1987; 94: Am Fam Physician 2007;75: Copyright 2007 American Academy of Family Physicians 18 Am Fam Physician 2007;75: Copyright 2007 American Academy of Family Physicians 62

63 evidencia suficiente que sugiera que el momento del pinza-miento tenga impacto en la incidencia de hemorragia posparto. No hay evaluación de la tracción de la placenta fuera del contexto del manejo activo. No hay evaluación de aplicabilidad del manejo activo en partos domiciliarios. 19 En países subdesarrollados con altos índice de anemia en recién nacidos hasta los 6 meses, se recomienda pinzamiento oportuno del cordón cuando deja de latir. Inmediatamente después del nacimiento fetal, se valora la altura del fondo uterino y se inicia el despegamiento placentario, el cual nunca se debe forzar para evitar una posible inversión uterina, lo que ocasionaría un evento muy grave; para favorecer el alumbramiento con una mano a nivel del abdomen materno se levanta cranealmente al útero y con la otra se tira suavemente al cordón umbilical (técnica de Brandt-Andrews) Masaje uterino.- Con el fin de estimular la contracción uterina y la formación del globo de seguridad de Pinard. Debe orientarse a la parturienta a fin de que continúe practicándose el 19 Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. Declaración Conjunta. Prevención y tratamiento de hemorragia posparto: nuevos avances para un entorno de bajos recursos Disponbiel en URL: pdf/figoicm-statement-final_s.pdf 63

64 masaje uterino o estimulación de los pezones.. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las primeras 2 horas. Complicaciones Hemorragias Endometritis I. e PARTOGRAMA 1.1 Definición Es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo. 1.2 Generalidades La evaluación gráfica del trabajo de parto fue sugerida inicialmente por Friedman. Ellos observaron que la dilatación cervical y el descenso de la presentación son los únicos determinantes del pronóstico del parto, e introdujo la clásica curva que relaciona el grado de dilatación/descenso y el tiempo de trabajo de parto. Enmanuel Friedman ( ) estudió cuidadosamente miles de mujeres con trabajo de parto normal y anormal, mediante la evaluación del cérvix para definir la tasa esperada de avance y detectar patrones que puedan indicar un trabajo de parto irregular. En su tratado a cerca del trabajo de parto Friedman afirmó que las características clínicas de las contracciones uterinas, es decir frecuencia, intensidad y duración, no 64

65 pueden ser consideradas como indicadores confiables de la progresión ni de la normalidad del trabajo de parto... salvo por la dilatación cervical y el descenso fetal, ninguno de los rasgos clínicos de la parturienta es útil para evaluar la progresión del trabajo de parto. La curva de dilatación cervical observada durante un trabajo de parto normal presenta una configuración sigmoidea. Existen más de doscientos tipos de partogramas, basados fundamentalmente en los de Friedman, Philpott y Schwarcz, que han sido adoptados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud; éstos últimos a través del Programa para una Maternidad Segura y para crear el modelo de la OMS de aplicación en países en vías de desarrollo. El partograma antes de su aplicación clínica, fue evaluado en cuanto a su capacidad de diferenciar entre aquellos partos con pronóstico normal y anormal. Además, con la experiencia del uso del partograma, se ha logrado optimizar la detección de anormalidades del trabajo de parto al relacionarlas con patrones referenciales Mundialmente, el parto obstruido y sus consecuencias representan 8 % de las defunciones. El banco mundial copatrocina el partograma para una maternidad segura. Por iniciativa de éste, se trazó el objetivo de reducir en 50 % las muertes maternas, en 10 años en la primera mitad de la década de los 90. Uno de los métodos introducidos para reducir la alta incidencia de mortalidad materna y perinatal en los países en vía de 65

66 desarrollo es el partograma, un medio visual para evaluar el parto normal y que actúa como un sistema de advertencia temprana Objetivos del Partograma 1. Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto. 2. Proveer al personal médico y parteras de un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. 3. Prevenir y/o diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna. 4. Reducir el índice de cesáreas y la asfixia al nacer, así como sus secuelas Ventajas del Partograma 1. Disminuye la morbilidad y mortalidad maternoperinatal, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados. 2. Garantiza un seguimiento con alta calidad. 20 Dra. Maria Eugenia Amaya Hernandez, USO DE OXITOXINA EN SALA DE LABOR Y PARTO, León, 22, de febrero del 2007, manos de Vancouver. 21 World Health Organization. Preventing prolonged labour: a practical guide. The partogram. Geneva: WHO/FHE/MSH/93.8;

67 3. Evita la prolongación del trabajo de parto y sus consecuencias. 4. Es capaz de explicar los altos índices de cesárea en algunos hospitales. 5. En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice precozmente la rotura uterina. 6. Evita el uso innecesario de maniobras y medicamentos, debido a su evaluación y conducta activa cuando el registro efectuado traspasó la línea de alerta. 7. Facilita archivar y computar los datos. 8. Constituye un método de lenguaje universal. 9. Es económico y asequible. 10. Brinda tiempo suficiente para corregir la anomalía en el propio lugar o para referirla a un centro de mayor complejidad Antecedentes Méndez y col. (2004) realizó en Costa Rica perseguía divulgar el uso del partograma y, describiendo sus objetivos y el modelo gráfico estándar para la elaboración de la curva de parto. 22 Lauzon L, Hodnett E. Programas de valoración del trabajo de parto para demorar el ingreso a las salas de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. 67

68 Parra y col. en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile en el 2003, realizaron un estudio en primigestas con manejo médico del trabajo de parto, concluyendo que del total de pacientes atendidas a un 60.4% se les realizó un análisis del partograma. Echavarría y col. en el Servicio Clínica El Rosario y Universidad Pontificia Bolivariana en Colombia, en , realizó un estudio que presentó resultados de mayor claridad en el diagnóstico de las alteraciones de la evolución del trabajo de parto y el establecimiento de conductas precisas sobre la forma de atención del parto independiente de la vía de elección en el momento oportuno. En Lima, Perú, Villanueva evaluó el cumplimiento de estándares de calidad en la atención del parto institucional, dicha investigación concluye que el porcentaje de cumplimiento del partograma es de 33.3% respectivamente. En Tanzania,(2001) se realizó un estudio para evaluar la calidad de monitoreo del trabajo de parto después de la introducción del partograma, obteniéndose como resultado que el partograma ayuda para la toma de decisiones; sin embargo su implementación requiere de un continuo reforzamiento. En Luanda ( 2002) se realizó un estudio sobre la evaluación de un modelo adaptado del partograma de la OMS, planteándose el objetivo de estudiar el impacto de una intervención educacional en parteras sobre el uso de dicho instrumento, concluyéndose que ellas necesitan mayor entrenamiento en el uso correcto del partograma 68

69 Campos (2001) evaluó la utilización gráfica del partograma para el registro de la evolución del trabajo de parto. Concluyó que el uso de las gráficas como sistema de vigilancia está influenciado por la subjetividad. Umizulique, en Nigeria, (1999) realizó un estudio y reflejó que el partograma fue utilizado en la prevención efectiva de una segunda fase prolongada del trabajo de parto. Lennox en Asia, (1998), demostró que el uso del partograma en el manejo del trabajo de parto reduce el trabajo de parto prolongado así como el índice de cesárea mejorando el resultado fetal. Pavón León y col. en México (1997) realizaron un estudio hospitalario para evaluar la integración y el llenado del expediente clínico obstétrico. En lo que se refiere al partograma encontraron que solamente el 11.8% de los expedientes tenían dicho instrumento llenado correctamente. En Ghana (1996) se realizó un estudio cuyo objetivo era demostrar sí, la introducción del partograma de la OMS, para la vigilancia del trabajo de parto, había influido en la reducción de la incidencia de rotura uterina así como en la mortalidad materna y perinatal. Como resultado se obtuvo una reducción en la incidencia de la patología en mención al comparar el periodo de estudio con el periodo previo. En Senegal (1992) se realizó un estudio, sobre la valoración del partograma con curva de alerta concluyendo que la curva de alerta fue cruzada en el 9,8% de los casos y que la frecuencia de resucitación neonatal en este grupo fue alta. 69

70 Después de probarlo en estudios multicéntricos en el sureste asiático involucrando a 35,484 mujeres con resultados positivos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda su uso en todas las maternidades, tanto en las que tienen capacidad de manejar complicaciones como en aquéllas que no la tienen, pero que pueden referir a las mujeres con complicaciones a servicios con mayor capacidad resolutiva Un estudio multicéntrico (Souverbielle B.E., O Brien M.E. 1994) demostró que con el uso del Partograma disminuyen los siguientes parámetros: trabajo de parto prolongado (6,4% vs. 3,4%), número de intervenciones (20,7%vs. 9,1%), operación cesárea de urgencia (9,9% vs. 8,3%), cesárea en embarazos simples sin factores de riesgo (6,2% vs. 4,5%) y complicaciones intraparto (0,5% vs. 0,3%) Curvas del trabajo de parto.- Para evaluar la progresión del trabajo de parto existen diferentes métodos tales como el uso de gráficos y curvas de alerta que permiten identificar precozmente las desviaciones de los patrones esperados para la evolución del trabajo de parto, permitiendo alertar precozmente aquellos casos que muestren un enlentecimiento, que requiera mayor vigilancia para descartar una posible distocia. Estas curvas brindan, por lo tanto, tiempo 23 Alfredo Uranga, Jorge Urman, Celia Lomuto, Guía para la atención del parto normal en materninades centradas en la familia, dirección nacional de salud Materno infantil, Coordinación Editorial Area de Capacitación y Comunicación Social

71 suficiente para permitir la corrección de la anomalía, en el propio lugar o para referencia oportuna del caso. La descripción de la dilatación cervical y del descenso fetal se ha realizado en poblaciones numerosas de mujeres en trabajo de parto y han sido graficadas con el objetivo de facilitar la vigilancia del trabajo de parto. Se reconoce que el tiempo de dilatación cervical desde el inicio de la fase activa (4 cm de dilatación) hasta la dilatación completa (10 cm) ocurre en el 90% de las mujeres multíparas en 2,4 horas o menos y en la nulípara en 4,6 horas o menos. El descenso de la cabeza fetal suele ocurrir una vez que la dilatación cervical alcanzó el 80%, es decir los 8 cm. El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) presenta la historia clínica del trabajo de parto con los mismos elementos del trabajo de Philpott y Studd, pero con la aplicación de patrones temporales de dilatación cervical con relación a variables que influyen en el progreso del trabajo de parto. El comportamiento de la dilatación de una paciente en particular, se grafica con referencia a una línea de alerta. Las curvas más utilizadas son la gráfica de friedman y la Curva de Alerta de Clap: a) Curva de Friedman Desde 1954, Friedman estableció el concepto de análisis gráfico del trabajo de parto y definió los patrones normales a través del análisis de miles de curvas de trabajo de partos 71

72 individuales. Se reconoce internacionalmente que el mejor método para vigilar al proceso dinámico del trabajo de parto es el gráfico; por medio del partograma se retoma el concepto de cuidado personalizado o individualizado de la mujer en dicho trabajo, relegado por el uso de las técnicas de avanzada en la obstetricia moderna. Se basa en la mayor parte de los conocimientos en los trabajos de Emanuel A. Friedman, quien descubrió la posibilidad de construir una representación gráfica del parto, representando la dilatación cervical y el descenso del punto de presentación en relación con el tiempo. 72

73 Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed

74 Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed t a ila d 10 ) m ( c l a ic v r e c n ió c Curva de dilatación-descenso/tiempo. Desc. multípara tiempo en trabajo de parto (hrs) Dilat. nulípara Desc. nulípara Dilat. m ultípara 74

75 Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed b) Curva de Alerta de CLAP Constituye un recurso práctico para evaluar el progreso del parto de un caso particular. Marcan un límite extremo (percentil 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo en base a datos que incluyen al 90% de la totalidad de los partos normales. Los valores de la duración de la dilatación cervical desde 4 5 centímetros hasta el final del parto, para la elaboración de estas curvas fueron obtenidas de investigaciones prospectivas realizadas por CLAP, sobre 1188 partos de bajo riesgo, de inicio y terminación espontánea, sin medicación y con recién nacidos normales y vigorosos. Curvas de alerta para la dilatación cervical Una vez iniciado el trabajo de parto, clásicamente se acepta que este se encuentra detenido cuando luego de una hora de las multíparas y tres horas en las nulíparas, con contractilidad normal y sin desproporción céfalo- pélvica la cabeza fetal no ha descendido ni rotado y la dilatación cervical permaneció estacionaria. Si se tiene en cuenta el proceso dinámico del parto, este se consideraría enlentecido cuando la velocidad del la dilatación es menor que el promedio de 1.2 centímetros por hora en nulíparas y 1.5 centímetros en multíparas. Debido a que el comportamiento de la 75

76 dilatación cervical en función del tiempo es exponencial, la velocidad con que el cuello se dilata es cada vez mayor a medida que el parto avanza. Estos motivos fundamentan la necesidad de evaluar desde el comienzo el progreso de la dilatación cervical por medio del partograma con curvas de alerta, las mismas que consideran en su percentil 10 la evolución de la dilatación cervical para diferentes condiciones maternas y obstétricas. Entre las estudiadas está la paridad, con sus dos grupos, nulíparas y multíparas la posición materna vertical (sentada, parada o caminado) y la horizontal (cama), y el estado de integridad de las membranas ovulares. De la combinación de estas variables se cuentan con cinco diferentes curvas de alerta que parten de los 4-5 centímetro de dilatación. Estas curvas de alerta se tratan de un sistema de vigilancia tanto para la prevención del parto prolongado como para la prevención de intervenciones no siempre oportunas como la estimulación con oxitocina o la operación cesárea. Es uno de los instrumentos indispensables para evaluar la calidad de la atención del parto a la vez que resulta una herramienta práctica para vigilar el progreso del parto en un caso individual. Permiten alertar precozmente ante aquellos casos que al traspasar este límite, estén mostrando un enlentecimiento que requiera mayor vigilancia para descartar alguna 76

77 posible distocia. Brindan, por lo tanto, tiempo suficiente para permitir la corrección de la anomalía en el propio lugar o para la referencia oportuna del caso Para construir la curva de alerta se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: a) Si la paciente ingresa en 5 cm de dilatación, iniciar la curva de alerta en la línea de base. b) Si la paciente ingresa en 6 cm. de dilatación o más iniciar la curva de alerta en el punto que indica la dilatación correspondiente. El siguiente ejemplo muestra como se construyen las curvas de alarma para una paciente multípara con membranas rotas que ingresa en 5 cm de dilatación y otra que ingresa en 6 cm (ver gráfico 8). c) Sí se inicia el registro gráfico por debajo de la línea de base (antes de 4,5 cm de dilatación) se debe trazar una línea recta que una los puntos de la dilatación por debajo de la línea de base y la siguiente que este por encima de la misma y construir la curva de alerta desde el punto donde la línea recta intercepta la línea de base. La línea continua muestra la curva de dilatación cervical de la paciente y la curva discontinua muestra la curva de alerta. Se trata de una paciente nulípara con membranas integras El partograma del CLAP ofrece algunas ventajas adicionales sobre las curvas clásicas de Studd y Philpott, tales como: 77

78 Permite la construcción de una curva de alerta de acuerdo con las particularidades de cada paciente, como la nuliparidad o la multiparidad, la integridad o no de las membranas ovulares y la posición materna durante el trabajo de parto. Ofrece un espacio adecuado donde se deben registrar todas aquellas variables que aparecen en la evolución del trabajo de parto, como la ruptura artificial de las membranas ovulares, las características del líquido amniótico, los cambios de posición materna, la estación fetal, la variedad de posición de la cabeza fetal, y algunas otras novedades. Presenta una tabla independiente para el registro de las características clínicas durante el trabajo de parto como la posición materna, la presión arterial, el pulso, la frecuencia cardiaca fetal, la duración de las contracciones, la frecuencia y la localización del dolor. Es dinámico y fácil de elaborar, de tal forma que cualquier miembro de la institución, sin ser el médico tratante, puede evaluar la evolución de la curva de dilatación y llamar la atención cuando la curva se acerca a la línea de alerta o la sobrepasa. Facilita el trabajo de las instituciones que atienden un volumen grande de pacientes, pues con una sola mirada se puede juzgar lo adecuado o no de la evolución del 78

79 trabajo de parto, sin necesidad de revisar múltiples notas de evolución que en muchos casos son ilegibles. La línea de alerta une puntos que presentan un centímetro de dilatación en el momento de ingreso y la dilatación completa (10 cm.) 9 horas después. La línea de acción se traza paralela a la de alerta, pero a 4 horas de distancia; si la curva cruza la línea de alerta, indica a la partera la posibilidad de un trabajo de parto anormal y, por tanto, el concurso de un médico. Líneas de alerta y acción Dr. Danilo Nápoles Méndez, 1 Dra. Amelia Emilia Bajuelo Páez, 2 Dra. María del Socorro Téllez Córdova 2 y Dra. Dayana Couto Núñez 2, El partograma y las desviaciones del trabajo de parto,

80 En 1984, De Ross y Hayashi recomendaron gráficos con 3 líneas: la de trabajo de parto mínimo, la de alerta y la de acción, paralelas y con 2 horas de diferencia cada una. Si el trabajo de parto sigue la línea de trabajo de parto mínimo, se permite la evolución del parto; si cruza la línea de alerta, ha de valorarse la utilidad del trabajo de parto, el potencial de desproporción cefalopélvica (DCP) y la necesidad de estimulación con oxitocina; pero si atraviesa la línea de acción debe decidirse entre administrar oxitocina y tratar una DCP. En 1998 Schwarcz, Díaz y Nieto describieron una guía para la vigilancia del parto, a través de un partograma con curvas de alerta que fueron desarrolladas por el CLAP- OPS/OMS en partos con bajo riesgo de inicio y terminación espontánea, sin medicación y con la evolución normal de sus recién nacidos. Las curvas de alerta consideran en su percentil 10 la evolución de la dilatación cervical para diferentes condiciones maternas y obstétricas. Los diferentes tipos de partogramas utilizan como modelo un papel cuadriculado para la construcción de curvas del parto, lo cual puede realizarse fácilmente e incorporarse a la historia clínica. El patrón incluye: una escala vertical a la izquierda, numerada del 1 al 10, que representa los centímetros de dilatación cervical; una horizontal, que indica las horas transcurridas en el trabajo de parto; y otra vertical, pero a la derecha, que mide la altura de la presentación y está numerada en orden descendente, ya sea por encima o por debajo de las espinas ciáticas (planos de De Lee o Hodge, o ambos). 2-7, 8 80

81 Modelo gráfico estándar para la elaboración de curvas de parto Dr. Danilo Nápoles Méndez, 1 Dra. Amelia Emilia Bajuelo Páez, 2 Dra. María del Socorro Téllez Córdova 2 y Dra. Dayana Couto Núñez 2, El partograma y las desviaciones del trabajo de parto, Llenado del partograma a) Datos Generales.- Anotar nombre y apellidos de la embarazada, fecha de ingreso y de inicio del partograma y número de historia clínica. b) Sector central. - Este sector está destinado al registro de: 1. Dilatación cervical. 2. Planos de Hodge. 81

82 3. Estado en que se encuentran las membranas ovulares. 4. Frecuencia cardiaca fetal 5. Contractilidad uterina. c) Gráfica de dilatación cervical.- En el eje izquierdo de las ordenadas se encuentra una escala para graficar la dilatación cervical, desde 0 cm hasta el parto; en el eje de las abscisas se encuentra una escala horaria de 0 a 14 horas, por debajo de ellas se encuentran casillas para anotar la hora real correspondiente a cada observación. El valor hallado en el primer tacto vaginal se anotará con un punto en la intersección de la abscisa (hora de observación), con la ordenada (dilatación cervical en cm). De igual manera se seguirán anotando sucesivamente los siguientes exámenes obstétricos hasta completar el parto. La unión de cada punto con el precedente mediante una línea permitirá dibujar la curva de dilatación para un caso determinado según la evolución. d) Altura de la presentación.- En el eje derecho de las ordenadas de la cuadrícula central, está consignada la altura de la presentación. Esta se graficará según los Planos de Hodge o estación de De Lee. Si 82

83 además se pudo diagnosticar la variedad de posición, este símbolo se completará según corresponda e) Planos de Hodge.- I Plano: Toma el borde superior de la sínfisis del pubis y llega al promontorio. II Plano: Pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis y cae por detrás en la parte media de la segunda vértebra sacra. III Plano: Pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás a la articulación entre la cuarta y quinta vértebra sacra. IV Plano: Pasa por la punta del cóccix. f) Variedad de posición.- En la intersección del plano encontrado y la hora del examen se dibujará el símbolo de la cabeza con el occipital orientada hacia la variedad de posición. 83

84 g) Estado de las membranas ovulares.- Al ingreso se constatará el estado de las membranas ovulares en cuanto a su integridad. Si están rotas, se anotará en observaciones de la cuadrícula inferior. Si se rompe en algún momento del trabajo del parto se anotará, al lado del punto con el que se registra la dilatación cervical, con la sigla que corresponda para la rotura espontánea de las membranas (REM) y para la rotura artificial de las membranas (RAM). h) Sector inferior.- Este sector está destinado al registro horario de: Posición materna: La adoptada predominantemente en el período considerado. Decúbito Lateral Derecho...LD Decúbito Lateral Izquierdo...LI Decúbito Dorsal...D Semi sentada...ss Sentada...S Parada o caminando...pc 84

85 i) Tensión Arterial.- En mm Hg la máxima y la mínima fuera de la contracción. Pulso materno: en latidos por minuto fuera de la contracción. j) Frecuencia cardiaca fetal.- En latidos por minuto fuera de la contracción. k) Duración contracciones.- En segundos desde que se percibe por palpación el endurecimiento del útero hasta su aflojamiento. l) Frecuencia contracciones.- Numero de contracciones en 10 minutos. m) Dolor.- Marcar el lugar y la intensidad del dolor con los siguientes símbolos: Localización Región supra púbica (SP) Región sacra. (S) 85

86 n) Intensidad del dolor Fuerte ++ Moderado + Débil - No lo percibe II. f. DISTOCIA 1.1 Definición. Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal, es decir, se refiere al trabajo de parto prolongado Dependen fundamentalmente de la coordinación entre los siguientes elementos del parto: Dinámica uterina regular, coordinada y eficaz. Capacidad pélvica adecuada y canal blando normal. Tamaño fetal adecuado. Estática fetal adecuada. 86

87 1.2 Incidencia Es común en las mujeres nulíparas y es responsable de más del 50 por ciento del primer parto por cesárea. En el 2003, el 17 por ciento de las mujeres en los Estados Unidos recibieron estimulación con oxitocina y en el 2004, la tasa de cesárea aumentó a 20,6 por ciento 24 Un estudio reciente de los avances del trabajo de parto de 1329 mujeres nulíparas tuvo un promedio de 5,5 horas para dilatar entre 4-10 cm (con promedio de aproximadamente 1,1 cm por hora). Estos hallazgos contrastan con los datos de Friedman, que la dilatación de 1,2 cm por hora se define como el percentil 95 ( es decir, el progreso normal). El análisis más reciente encontró que mujeres que no habían llegado aún a 7 cm de dilatación a menudo no tenían cambio cervical durante más de dos horas. 1.3 Causas: Potencia. Anormalidades de las fuerzas expulsivas. Producto (el pasajero). Anormalidades del producto. 24 Am Fam Physician 2007;75: Copyright 2007 American Academy of Family Physicians 87

88 Pelvis. Anormalidades del canal de parto. Problemas de la potencia Contractibilidad uterina inadecuada. Múltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infección uterina. Falta de fuerza para pujar (2a etapa). Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor. Problemas del producto. Posición anormal de la cabeza fetal. Presentación occipitoposterior. Detención transversa profunda. Anormalidades de deflexión. Más comunes en pelvis no ginecoides. Asinclitismo. 88

89 Anormalidades fetales. Hidrocefalia. Masas cervicales y sacras. Hidropesía fetal. Problemas de la pelvis. Desproporción cefalopélvica. Frecuencia 1 en 250 partos. Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomía, hidrocefalia, etc). El diagnóstico definitivo es retrospectivo. Tipo de pelvis. Ginecoide y antropoide, buen pronóstico. Androide y platipeloide, pronóstico de distocia. Deformaciones pélvicas. 1.4 Factores de riesgo. Maternos. Edad materna >30 años. No antecedente de parto vaginal. Parto distócico previo. Pelvis no ginecoide. 89

90 Bajo o alto peso al nacer. Lesión uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia. Fetales Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse cefálico, de vértex. 1.4 Tipos de distocia. Prolongaciones Fase latente prolongada Tipos de distocia. Retrasos Retraso de la fase activa Descenso retrasado Detenciones Desaceleración prolongada. Detención de la dilatación. Detención del descenso. 90

91 a) Prolongaciones Fase latente prolongada Cuando dura más de 20 horas en primíparas y más de 14 horas en multíparas. Etiopatogenia.- En las gestantes nulíparas, la causa por lo general es la inmadurez cervical, sin embargo en multíparas, la causa más frecuente es el falso trabajo de parto, otras causas reconocidas son la sedación o analgesia excesivas. Dentro de las causas de la fase latente prolongada están: - Inmadurez cervical - Sedación profunda - Causas idiopáticas - Incoordinación uterina - Falso trabajo de parto Patrones de conducta ante una fase latente prolongada I) Friedman Después de 14 y 20 horas en multíparas y nulíparas, respectivamente, administrar 100 mg de mederol. Si no pasa a fase activa, conducir con oxitocina. 91

92 II) Organización Mundial de la Salud (OMS) Después de 8 horas de fase latente, considerarla prolongada. Realizar rotura artificial de membrana (RAM) y administrar oxitocina (durante 8 horas). Si no pasa a fase activa, realizar cesárea. Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed

93 b) Retraso I. Comportamiento anormal por prolongación - Fase activa de la dilatación prolongada - Fase de desaceleración prolongada - Descenso prolongado de la presentación II. Comportamiento anormal por detención - Detención secundaria de la dilatación - Detención del descenso - Fallo del descenso Alteraciones de la fase activa Se define como la más frecuente de las distocias de fase activa, caracterizada por un progreso de la dilatación menor de 1,2 cm/ hora en las multíparas y de 1,5 cm/ hora en nulíparas. Se asocia con frecuencia a la distocia de fase latente por lo que la fase latente prolongada puede ser considerada un parto disfuncional primario. Es también frecuente que la prolongación de la fase activa se asocie a detención secundaria de la dilatación. En estos casos, teniendo en cuenta el elevado riesgo, resulta necesario establecer una vigilancia fetal intraparto, donde es indispensable la monitorización electrónica y su correcta interpretación. 93

94 Patogenia - Disminución del factor potencia (hipodinamia) - Variedades de posición transversa o posterior - Desproporción cefalopélvica (DCP) - Anestesia peridural Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed

95 Descenso retardado o prolongado Esta forma de anormalidad del descenso se plantea cuando el descenso es menor de 1 cm por hora en nulíparas o de 2 cm por hora en multíparas en la fase máxima del descenso. En las nulíparas, la penetración de la presentación puede producirse antes del comienzo del trabajo de parto y el descenso se reanudará al final del trabajo de parto. En otras pacientes nulíparas hay penetración antes del inicio del trabajo de parto. Este podría iniciarse con la expresión clínica de un descenso prolongado. La ganancia normal del descenso en nulíparas y multíparas es de 3,3 y 6 cm. por hora, respectivamente. Patogenia - Desproporción cefalopélvica - Macrosomía fetal - Malas posiciones fetales - Anestesia peridural - Administración de sedantes - Disminución de fuerzas expulsivas 95

96 Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed c) Detenciones Detención de la dilatación Esta entidad se diagnostica cuando no se produce dilatación durante 2 ó más horas en la fase activa. Con frecuencia se asocia a un aumento del sufrimiento fetal y al incremento 96

97 de la operación cesárea. Una vez diagnosticada, necesita seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal con monitoreo o seguimiento intensivo clínico cada 15 minutos. Patogenia - Desproporción cefalopélvica - Disminución del factor potencia (hipodinamia) - Variedades de posición transversa o posterior La detención secundaria de la dilatación se relaciona con desproporción cefalopélvica en % de los casos y la presencia de este tipo de distocia en los primeros estadios se relaciona con más fuerza con desproporción cefalopélvica. Cuando hay contracciones uterinas ineficaces, con pérdida de marcapaso miometrial dominante, con expresión de dos marcapasos que descargan impulsos de forma independiente con contracciones no coordinadas. Desaceleración prolongada Se plantea que el desarrollo normal de esta fase es de 54 y 14 min. en nulíparas y multíparas, respectivamente. De manera característica la parturienta progresa en forma normal durante todo el trabajo de parto y se retrasa después de 8 cm. El cérvix puede estar edematoso y tumefacto y una práctica frecuente y peligrosa es tratar de reducir el cuello detrás de la presentación. 97

98 Patogenia - Malas posiciones fetales. En multíparas se presenta 40,7 % en posición occipitoposterior (OP) y 25,4 % en occipitotransversa (OT). En nulíparas 60 % de fetos en posición OT y 26,3 % en OP. - Desproporción cefalopélvica: La incidencia es similar para nulíparas (15,8 %) y para multíparas (15,3 %). - Disminución del factor potencia - Aquí es importante evaluar el nivel de la presentación cuando se plantea el diagnóstico. Si está por encima del nivel de las espinas ciáticas, casi siempre es una DCP. Si el nivel de la presentación está por debajo del nivel de las espinas ciáticas, puede efectuarse la aceleración con oxitocina. Diagnóstico - Cuando dura más de 3 horas en nulíparas - Cuando dura más de 1 hora en multíparas 98

99 Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed Tratamiento. Se debe considerar cuatro aspectos en el cuidado de mujeres con distocia: Si las contracciones son adecuados Si hay mala posición fetal Si hay desproporción céfalo-pélvica causada por macrosomía Si coexisten otros problemas clínicos (por ejemplo, corioamnionitis,) 99

100 En la primera etapa del trabajo de parto Distocia de labor en el primer estadio se define por tener contracciones adecuadas y al menos dos horas sin cambio cervical. Extender el tiempo a 4 horas ha demostrado una disminución de la tasa de cesáreas en un 26-8%. La amniotomía antes de usar la oxitocina, puede ser suficiente para aumentar progresivamente la labor, en el primer estadio está asociado con desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal, por lo tanto debe reservarse solamente para labores lentas, presenta fuerza de recomendación SORT A. 25 Si las contracciones no son suficientes, la oxitocina se puede administrar por vía intravenosa para aumentar la frecuencia, duración y intensidad. Hay numerosos enfoques a la dosis, intervalo de dosificación y duración del tratamiento con oxitocina, el regímenes de dosis bajas comienzan a partir de 0,5 a 2,0 mu / min y aumentar de 1 a 2 mu / min cada 15 a 40 minutos hasta una dosis máxima de 20 a 40 mu por minutos. El regímenes de dosis altas tienen una dosis inicial de 6 mu por minutos y aumenta de 1 a 6 mu / min hasta una dosis máxima de 40 a 42 mu por minuto. 25 Am Fam Physician 2007;75: Copyright 2007 American Academy of Family Physicians 100

101 En las mujeres nulíparas los regímenes de altas dosis de oxitocina disminuyen el trabajo de parto en un promedio de dos horas en comparación con los regímenes de dosis bajas sin causar efectos adversos para el feto, presenta fuerza de recomendación SORT A. 26 Segunda fase del parto La distocia en la segunda etapa del trabajo se caracteriza por la duración prolongada o descenso detenidos. Causado por mala posición del feto, contracciones inadecuada, pobre esfuerzos de pujo, o desproporción céfalo-pélvica. La mala posición fetal más común es occipitoposterior (es decir, el feto se extiende con el occipucio hacia la columna vertebral de la madre y la cara hacia la sínfisis púbica de la madre), se asocia con la etapa prolongada del trabajo de parto y el aumento de la oxitocina. Se diagnostica mediante un examen vaginal digital, que puede determinar la orientación de las suturas y fontanelas del feto, se puede intervenir con la rotación manual, un estudio de cohorte retrospectivo de 742 mujeres que se sometieron a rotación manual de un feto en la posición occipitoposterior u occipitotransverso, demostraron menor tasa de cesárea la rotación manual es una habilidad clínica que requiere entrenamiento y práctica. La rotación manual del feto de posición occipitoposterior a occipitoanterior se realiza por personal entrenado, su técnica es, la mano del médico se coloca dentro del canal de parto con la palma hacia arriba, la mano sirve como un ángulo para flexionar la cabeza mientras los dedos rotan para llevar el occipucio hacia la parte anterior. 26 Am Fam Physician 2007;75: Copyright 2007 American Academy of Family Physicians 101

102 Prevención Apoyo durante el parto Evitar el ingreso al hospital en fase latente Evitar la inducción electiva con un cuello uterino inmaduro Uso prudente de analgesia epidural. Un meta-análisis sobre el apoyo de un compañero capacitado durante el trabajo de parto, mostró disminución de la incidencia de distocia, los partos por cesárea, sobre todo en mujeres nulíparas. Las mujeres que reciben apoyo continuo con su compañero durante el parto son menos propensas a reportar insatisfacción en la experiencia del parto, presenta fuerza de recomendación SORT A 27. La analgesia epidural se asocia con una prolongación de la segunda etapa del trabajo y un aumento en el uso de la oxitocina, presenta fuerza de recomendación SORT A Am Fam Physician 2007;75: Copyright 2007 American Academy of Family Physicians 28 Am Fam Physician 2007;75: Copyright 2007 American Academy of Family Physicians 102

103 JUSTIFICACION: El partograma constituye un recurso eficaz en la atención del trabajo de parto a nivel, permitiendo atender de manera oportuna cualquier anormalidad, y representa una herramienta básica que garantiza una maternidad segura. La aplicación de estándares básicos de calidad en la atención del parto contribuye a uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la ONU: Reducir, hasta el 2015, la razón de mortalidad materna en tres cuartas partes. Más aún, cuando ya sabemos que la ejecución de ciertas prácticas basadas en la evidencia científica y la anulación de otras tantas no recomendables garantizan un parto seguro. El Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno del Ecuador define en su Objetivo: Aumentar la esperanza y la calidad de vida de la población, para lo que establece, en una de sus metas principales, Reducir en 30 % la mortalidad materna, hasta el año 2010, por este motivo existe un consenso internacional, a través de la medicina basada en la evidencia, de que una adecuada atención del parto implica el uso del Partograma para monitoreo de la labor de parto y toma de decisiones oportunas según las desviaciones de su curva. Por lo tanto, este estudio pretende proveer informacion acerca del llenado correcto del partograma y su utilización como instrumento para la vigilancia del trabajo de parto y 103

104 para la toma de decisiones de manera oportuna en el el Hospital Gineco-Obstetrico Isidro Ayora. 104

105 Problema de investigación: Como se utiliza y llena el Partograma en la vigilancia del trabajo de parto y su relación con las complicaciones perinatales en el Hospital la Maternidad Isidro Ayora, en el periodo de Enero a febrero del 2010? Objetivos: GENERALES: Evaluar el uso del programa como un instrumento para la vigilancia del trabajo de parto, en la Maternidad Isidro Ayora y si se usa para la toma de decisiones en la atención del parto y sus resultados perinatales. ESPECIFICOS: Identificar la frecuencia de partogramas llenados completamente. Determinar si la aplicación del partograma garantiza el seguimiento y vía de finalización del trabajo de parto. Analizar las curvas de alerta, curvas de dilatacion y la toma de decisiones en el manejo del parto. 105

106 Comparar el uso del partograma y las decisiones con las complicaciones perinatales HIPOTESIS: El uso adecuado del partograma sirve para identificar las complicaciones maternas y perinatales, además para la toma de conductas adecuadas en la atención del parto en la Maternidad Isidro Ayora. 106

107 CAPITULO III METODOLOGÍA Tipo de estudio: El presente estudio descriptivo retrospectivo. Muestra: El universo que se utilizó en el presente estudio fue 1875 embarazadas en labor de parto durante los meses de Enero y Febrero del La muestra recogida fue de 317 historias clínicas de pacientes que cursan con embarazo a término y en labor de parto, ingresadas el centro Obstétrico. Se utilizó la fórmula para calculo de muestra en estudios descriptivos: N = 1875; k de 1.96 (con Nivel de Confianza de 95%), un error estimado de 5%, p= 0,5 y q = 0,5 Cálculo de la muestra y muestreo: Para el cálculo de la muestra se utilizó: Procedimiento de recolección: Se revisó la Historia Clínica Perinatal (CLAP) de las pacientes ingresadas al centro Obstétrico del Hospital Isidro Ayora durante Enero y Febrero del Donde se constó 107

108 la elaboración del Partograma para la vigilancia del trabajo de parto, además se realizó una evaluación del mismos, utilizando para tal fin una hoja de monitoreo del llenado del mismo realizado por el MSP del Ecuador, la norma y protocolo Materno del MSP del 2008, en la que se identificó los elementos que comprenden una buena vigilancia del trabajo de parto (Anexo 1). Se determinó si en base al llenado completo y comportamiento de los elementos que vigilan el trabajo de parto, se realizan interpretaciones que permite al médico tomar una decisión respecto a la conducta a seguir. Para la valoración de los Partogramas que son utilizados adecuadamente, se estableció una relación entre los llenados correctamente, de ellos los que grafican la curva de alerta, dilatación y diagnostico de la distocia de labor, que a su vez reflejaron la necesidad de realizar una intervención oportuna. (Anexo 1) Operacionalización de variables Cuantitativas: Tiempo de acción APGAR Peso del RN Frecuencia cardiaca fetal 108

109 Cualitativas: Llenado del partograma Vía finalización del parto Complicaciones perinatal Curvas de alerta Distocia Curva de dilatación Manejo farmacológico Manejo no farmacológico Control y registro del trabajo de parto Corrección de curva dilatación Independientes: Llenado del partograma Grafico de la curva de alerta Grafico de la curva de dilatación APGAR FCF Peso 109

110 Dependientes: Vía de finalización del parto Complicaciones neonatales Manejo farmacológico Manejo no farmacológico Tiempo de acción del manejo farmacologico Control y registro del trabajo de parto Corrección de curva dilatación Distocia VARIABLES DEFINICION CONCEPTUAL Llenado del Registro grafico Partograma de la evolución del trabajo de parto SUBVARIA BLES Completo Incompleto INDICADOR ESCALA Nombres y Apellidos FCF Si No Menos de Más de 160 Tensión Arterial Menos 120/80 mmhg 120/ 80 mmhg Mas 140/90 mmhg Vertical Horizontal 110

111 Posición Paridad Estado de membranas ovulares Nulíparas Multíparas Integras Rotas Minutos Vía de finalización del parto Es el proceso fisiológico único con el que la mujer finaliza su gestación a término. Cefalovaginal Horas de registros Si No Cesárea Si No Complicacion es perinatales asfixia Apgar severamente deprimido 0 3 moderadament e deprimido 4 6 bienestar 7 sufrimiento fetal FCF Menos de

112 Más de 160 Curva de alerta Curva de dilatación Es la expresión grafica resultante de los tactos vaginales realizados, se grafica a los 4 cm. de dilatación. Se grafica en correspondencia con los convencionalis mos del partograma y finaliza con el nacimiento del RN Cumple No cumple Cumple No cumple Manejo del parto Farmacológic os Oxitocina Analgésicos Analgésicos epidural Si NO Si NO SI NO Tiempo de acción Son los minutos en los cuales se decide el manejo No farmacológic os Amniorresis Parto con Fórceps Parto con vacum O 15 min min min SI NO SI NO SI NO Ágil oportuno competente 112

113 oportuno mas 60 min Fuera de tiempo Peso del RN Distocia Control y registro Enlentecimiento del trabajo de parto Control de los signos vitales de la madre, FCF, características de las contracciones uterinas cada hora Mas 3500 g 2500 a 3500 g Menos 2500 g Si No Si No Peso elevado Peso adecuado Peso bajo Corrección de la curva de dilatación Amniorresis Si No Plan de análisis: Se utilizó la hoja de monitoreo para cada paciente y se registró en la casilla con (+) si cumplen adecuadamente con los criterios y con (-) al no cumplir. El partograma se evaluó por los items. El valor total de todos los ítems fue de 100%, por lo que se 113

114 consideró, que un partograma que logra alcanzar el 80% de cumplimiento está adecuadamente elaborado e interpretado. Posteriormente se analizó la información para poder determinar si se está llenando correctamente, la toman de decisiones de manera oportuna, vía de finalización y sus resultados perinatales. Los datos obtenidos fueron ingresados a un programa SPSS Para el análisis de datos, se utilizó medidas de tendencia central y de dispersión, en las variables cuantitativas; en el caso de variables cualitativas se obtuvo porcentaje y para el análisis multivarial se utilizó OR como medida de asociación y CHI 2 como medida de significancia.(anexo 1) Aspectos bioéticos: Durante el presente estudio se tomaron en cuenta los principios éticos, los participantes no serán expuestos a ningún tipo de riesgo. La confidencialidad se guardará en cuanto a su identidad y los datos personales no serán utilizados de ninguna manera en el estudio, tan solo fueron identificados a través de su número de historia clínica 114

115 CAPITULO III RESULTADOS 115

116 ANALISIS DESCRIPTIVO TRABAJO DE PARTO 1. Llenado completo del Partograma en la Maternidad Isidro Ayora De los 317 historias clínicas de pacientes ingresadas de Enero a Febrero del 2010 en la Maternidad Isidro Ayora, que utilizaron el partograma, 199 casos, correspondiente al 63 % tenia el llenado completo ( nombres y apellidos, FCF, Tension arterial, posicion de la madre, paridad, estado de membranas y horas de registro) y 118 casos correspondiente al 37 %(118 casos) presentó un llenado incompleto. FIGURA No. 1 Llenado completo del Partograma. FIGURA No. 2 Llenado incompleto del Partograma. 116

117 Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares 2. Trazado correcto de la curva de alerta del Partograma (CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051). De los 199 historias clínicas que llenaron completo el partograma, se obtuvo que el 58% (115 casos) presentaron un trazado correcto de las curvas de alerta, identificándose correctamente el punto de partida o punto cero de la curva de alerta en pacientes con ingreso temprano (menos de 4-5 cm. de dilatación) y el punto donde la curva de dilatación cervical cruza la línea base del partograma en el ingreso tardío (más de 4-5 cm. de dilatación). El 42 %(84 casos) no cumple con la curva de alerta. 117

118 FIGURA No. 3 Trazado de la curva de alerta del Partograma Fuente: HGOIA Realizado por : Viviana Cañizares 3. Distocias encontradas mediante el trazado correcto de la curva de alerta del Partograma (CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051). De las 115 historias clínicas que presentaron el llenado completo de la curva de alerta del partograma, el 66 % (76 casos) presentó verdadera distocia de labor y un 34% (39 casos) no hubo. 118

119 FIGURA No. 4 Distocias encontradas mediante el trazado correcto de la curva de alerta del Partograma Fuente: HGOIA Realizado por : Viviana Cañizares 4. Decisión farmacológico frente a la distocia de labor De las 115 historias clínicas que presentaron el llenado completo de la curva de alerta del partograma, se diagnostico 76 casos de distocia de labor, de los cuales el 46 % (35 casos) recibieron un manejo farmacológico. De estos el 74% (26 casos) usaron oxitóxina, 17 %(6 casos) administraron misoprostrol. 119

120 Un 9 % (3 casos) usaron tramadol como el principal analgésicos para controlar el dolor de la labor de parto. FIGURA No. 5 Decisión farmacológico frente a la distocia de labor Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares 5. Tiempo de acción durante el manejo farmacológico frente a la distocia de labor. De los 76 casos de distocia de los partos atendidos en los que se registró el llenado completo del partograma, 35 casos recibieron un manejo farmacológico. En los casos donde la curva de dilatación cervical se encuentre desviada hacia la derecha de la curva de alerta, la embarazada debe ser valorada en un tiempo máximo de 30 min, para ser considerado un manejo correcto. 120

121 En el presente estudio se observó que las pacientes fueron evaluadas y se tomo una decisión farmacológica en promedio a los 50,51 minutos, con un rango de 3 a 140 minutos y una desviación estándar 49,18 minutos. En esta investigación se definió como manejo ágil, el tiempo estimado menor de 15 minutos al observar en el partograma un enlentecimiento del trabajo de parto; esto ocurrió en 41 %, en un 31 % actuaron fuera de tiempo, es decir, se demoran más de una hora para la toma de decisiones, el 14 % actuaron de forma oportuna hasta media hora, finalmente 14 % tomaron una decisión competente, esto significa que pasaron entre 30 y 60 minutos para manejar el trabajo de parto. Tabla No. 6 Tiempo de acción durante el manejo farmacológico frente a la distocia de labor. Estadísticos descriptivos N Rango Mínimo Máximo Media Desv. típ. Varianza Error Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico típico Estadístico Estadístico Tiempoaccion ,51 8,313 49, ,963 N válido 35 (según lista) 121

122 Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares FIGURA No. 6 Tiempo de acción durante el manejo farmacológico frente a la distocia de labor.. Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares 122

123 6. Decisión no farmacológica frente a la distocia de labor. De las 115 historias clínicas que presentaron el llenado completo de la curva de alerta del partograma, se diagnostico 76 casos de distocia de labor, de los cuales el 54% (41 casos) se tomo una decisión no farmacológico, es decir, el 97%(39 casos) se les realizó la técnica más utilizada para la inducción del parto, la amniorresis y el 3 % (2 casos) uso el fórceps en periodos expulsivo prolongado, el cual depende de varios factores, los más representativos fueron la paridad, la presentación fetal (sobre todo la occípito-posterior) FIGURA No. 7 Decisión no farmacológico frente a la distocia de labor Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares 123

124 7. Trazado de la curva de dilatación del Partograma (CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051) De los 199 historias clínicas que llenaron completo el partograma, se obtuvo que el 75% (150 casos) presentaron un trazado correcto de las curvas de dilatación, desde el ingreso temprano (menos de 4-5 cm. de dilatación) o el ingreso tardío (más de 4-5 cm. de dilatación) y el 25 %(49 casos), no cumple con la curva de dilatación FIGURA No. 8 Trazado de la curva de dilatación del Partograma Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares 8. Corrección de curva de dilatación posterior a la realización de la amniorresis 124

125 De las 150 historias clínicas que cumplen el llenado completo de la curva de dilatación de los partogramas, 58 casos se les realizó amniorresis, de esto el 70 % (39 casos) tiene una corrección del trazado de la curva de dilatación y el 30 % (17 casos) no trazan los nuevos cambios de la curva de dilatación posterior a la amniorresis. FIGURA No. 9 Corrección de curva de dilatación posterior a la realización de la amniorresis Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares 125

126 9. Control y registro del trabajo de parto. De los 199 historias clínicas que presentan el llenado completo del partograma, 68 % cumplen con las normas de Monitoreo de la Calidad de la Atención de las prestaciones de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, las cuales sugieren el control y registró de la tensión arterial, la actividad uterina (frecuencia y duración), frecuencia cardiaca fetal, durante la atención del trabajo de parto, cada hora desde el momento de la evaluación de la dilatación cervical y el 32 % registraron una sola vez durante todo el progreso del trabajo de parto pero no controlaron cada hora. FIGURA No. 10 Control y registro del trabajo de parto. 126

127 Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares 10. Vía de finalización de los partos atendidos De las 317 gestantes, el 73 % (230 casos) termino su gestación por parto céfalo-vaginal y 27 % (87 casos) por cesáreas indicadas por: sufrimiento fetal agudo, desproporción céfalo-pélvica, distocia de labor y finalmente expulsivo prolongado. De las 199 historias clínicas que presentaron el llenado correcto del partograma, 58 casos termino su gestación por cesáreas. GRAFICO No. 11 Vía de finalización de los partos.- Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares 127

128 CONDICIONES DEL RECIEN NACIDO 11. APGAR de los recién nacido. De los 317 recién nacidos vivos el APGAR valorado al minuto presentó un promedio de 7,83, con un rango de 4 a 9 y una desviación estándar 0,927, es decir, el 94% nacieron con bienestar fetal, seguido de 4,7 % de recién nacidos que presentaron depresión moderada y 1,3 % presentaron depresión severa. El APGAR valorado a los cinco minutos presentó un promedio de 8,98, con un rango de 8 a 10 y una desviación estándar 0,43, es decir, el 100% de los recién nacidos valorado a los 5 minutos presentaron bienestar fetal. TABLA No. 12 APGAR de los recién nacido APGAR 1 MINUTO 128

129 Estadísticos descriptivos N Rango Mínimo Máximo Media Desv. típ. Varianza Apgar 1 min ,83,927,859 N válido (según lista) 317 APGAR 1 min Porcentaje Porcentaje Frecuencia Porcentaje válido acumulado Válidos 4 4 1,3 1,3 1, ,2 2,2 3, ,5 2,5 6, ,6 19,6 25, ,5 55,5 81, ,9 18,9 100,0 Total ,0 100,0 129

130 APGAR 5 MINUTOS Estadísticos descriptivos N Rango Mínimo Máximo Media Desv. típ. Varianza apgar ,98,439,193 N válido (según lista) 317 APGAR 5 min Porcentaje Porcentaje Frecuencia Porcentaje válido acumulado Válidos ,4 10,4 10, ,1 81,1 91, ,5 8,5 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares 130

131 12. Frecuencia cardiaca fetal de recién nacido. La frecuencia cardiaca registrada en la historia clínica perinatal de los 317 casos, tuvo un promedio 140 latidos x, con un rango de 110 a 170 latidos x min y una desviación estándar 8,343, que corresponde al 93.9% con FCF dentro de los parámetros normales, el 3,3% presentaron una FCF de más 160 latidos por minutos, siendo la causa liquido meconial pesado, es decir, se encontraban con sufrimiento fetal agudo y el 2,8% con FCF menor a 120 latidos por minuto. TABLA No. 13 Frecuencia cardiaca fetal de recién nacido. Estadísticos descriptivos N Rango Mínimo Máximo Media Desv. típ. Varianza Frecuencia cardiaca ,73 8,343 69,603 fetal N válido (según lista) 317 GRAFICO No. 12 Frecuencia cardiaca fetal de recién nacido. 131

132 Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares 13. Peso de los recién nacido. De los 317 recién nacidos presentaron promedio de 3073 g, con un rango de 2379 g a 3960 g y una desviación típica de 335,28 ; que corresponde al 86.1% recién nacidos a un peso adecuado (2500 a 3500 g), seguido del 10.1% con peso elevado (más 3500 g), siendo la principal causa la macrosomia y finalmente 3.8% de recién nacidos 132

133 presentaron peso bajo, es decir, menos de 2.500, a causa del sufrimiento fetal agudo, asociado a otros factores de riesgo entre los principales encontrados fueron: desnutrición de la madre, escasa ganancia ponderal durante el embarazo, trabajo forzado en la gestación y por ultimo intervalo intergenesico corto. FIGURA No. 13 Peso de los recién nacido Fuente: HGOIA Realizado por: Viviana Cañizares 133

134 14. Complicaciones neonatales. Un 90 % no presentaron complicaciones neonatales y el 10 % presentaron el Sufrimiento Fetal Agudo y la asfixia FIGURA No. 14 Complicaciones neonatales Fuente: HGOIA Realizados por: Viviana Cañizares 134

135 ANALISIS BIVARIAL TRABAJO DE PARTO 15. Relación entre el llenado del Partograma y la vía finalización.- De los partogramas que presentaron el llenado correcto, el 66,7% terminó su gestación por cesáreas y 61,3% por vía céfalo-vaginal. No se observo significancia estadística entre las variables (p = 0,378) y el (OR = 0,79). 135

136 Tabla de contingencia llenado * parto Parto cefalo-vaginal Cesarea Total Llenado Completo Recuento % dentro de parto 61,3% 66,7% 62,8% Incompleto Recuento % dentro de parto 38,7% 33,3% 37,2% Total Recuento % dentro de parto 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. asintótica Sig. exacta Sig. exacta Valor Gl (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson,777 a 1,378 Corrección por,564 1,453 continuidad b Razón de verosimilitudes,784 1,

137 Estadístico exacto de,435,227 Fisher N de casos válidos 317 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 32,38. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Estimación de riesgo Intervalo de confianza al 95% Valor Inferior Superior Razón de las ventajas para,792,472 1,331 llenado (completo / incompleto) Para la cohorte parto =,939,820 1,076 cefalo-vaginal Para la cohorte parto = 1,186,808 1,740 cesarea N de casos válidos

138 16. Relación entre el trazado de la curva de alerta y la vía de finalización.- De los partogramas que cumplen con el correcto trazado de la curva de alerta, el 62,1% terminó su gestación por cesáreas y 56% por vía céfalo-vaginal. No se encontró significancia a entre las variables estudiadas (p = 0,433) y el (OR = 0,77) Tabla de contingencia curvalerta * parto Parto cefalo-vaginal Cesarea Total curvalerta cumple Recuento % dentro de parto 56,0% 62,1% 57,8% no cumple Recuento % dentro de parto 44,0% 37,9% 42,2% Total Recuento % dentro de parto 100,0% 100,0% 100,0% 138

139 Pruebas de chi-cuadrado Sig. asintótica Sig. exacta Sig. exacta Valor Gl (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson,615 a 1,433 Corrección por continuidad b,392 1,531 Razón de verosimilitudes,619 1,432 Estadístico exacto de Fisher,528,266 Asociación lineal por lineal,612 1,434 N de casos válidos 199 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 24,48. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Estimación de riesgo Intervalo de confianza al 95% Valor Inferior Superior 139

140 Razón de las ventajas para,779,416 1,456 curvalerta (cumple / no cumple) Para la cohorte parto =,931,779 1,111 cefalo-vaginal Para la cohorte parto = 1,195,762 1,874 cesarea N de casos válidos Relación entre el trazado correcto de la curva de alerta y la distocia.- De los partogramas que presentaron el trazado correcto de la curva de alerta, el 77,6% se diagnostico distocia de labor. No se encontró significancia entre las variables (p = 0,20) y el (OR = 1,7). Tabla de contingencia curvalerta * distocia Distocia si No Total Curvalerta cumple Recuento

141 % dentro de distocia 77,6% 66,7% 73,9% no cumple Recuento % dentro de distocia 22,4% 33,3% 26,1% Total Recuento % dentro de distocia 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. asintótica Sig. exacta Sig. exacta Valor Gl (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,607 a 1,205 Corrección por continuidad b 1,089 1,297 Razón de verosimilitudes 1,571 1,210 Estadístico exacto de Fisher,262,149 Asociación lineal por lineal 1,593 1,207 N de casos válidos 115 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 10,17. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. 141

142 Estimación de riesgo Intervalo de confianza al 95% Valor Inferior Superior Razón de las ventajas para 1,735,737 4,088 curvalerta (cumple / no cumple) Para la cohorte distocia = si 1,225,869 1,727 Para la cohorte distocia = no,706,420 1,187 N de casos válidos Relación entre la distocia y la vía de finalización.- De las distocias de labor diagnosticas, el 91,4% tuvieron una resolución del parto por cesárea y 40,4% por vía céfalo-vaginal. Siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p = 0,00) y el (OR = 0,06). 142

143 Tabla de contingencia distocia * parto Parto cefalo-vaginal cesarea Total Distocia si Recuento % dentro de parto 40,4% 91,4% 66,1% no Recuento % dentro de parto 59,6% 8,6% 33,9% Total Recuento % dentro de parto 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. asintótica Sig. exacta Sig. exacta Valor Gl (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 33,400 a 1,000 Corrección por continuidad b 31,162 1,

144 Razón de verosimilitudes 36,356 1,000 Estadístico exacto de Fisher,000,000 Asociación lineal por lineal 33,110 1,000 N de casos válidos 115 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 19,33. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Estimación de riesgo Intervalo de confianza al 95% Valor Inferior Superior Razón de las ventajas para,064,022,184 distocia (si / no) Para la cohorte parto =,347,242,498 cefalo-vaginal Para la cohorte parto = 5,439 2,368 12,496 cesarea N de casos válidos

145 dimension1 si 19. Relación entre el manejo farmacológico y el tiempo de acción del manejo.- El tiempo en la toma de decisiones ante el manejo farmacológico, presentó un promedio de 50,51 minutos, es decir, actuaron de manera competente. Siendo estas diferencias significativamente estadísticamente (p = 0,00). Prueba de muestras relacionadas Diferencias relacionadas Desviación 95% Intervalo de confianza para la diferencia Media típ. Inferior Superior t Sig. (bilateral) Par 1 farmaco - tiempoa ccion -49, , , , ,956,000 Informe Tiempoaccion farmaco Media N Desv. típ. Mediana 50, ,183 30,00 145

146 dimension1 si Informe Tiempoaccion farmaco Media N Desv. típ. Mediana 50, ,183 30,00 Total 50, ,183 30,00 Tabla de contingencia farmaco * tiempoaccion Recuento Tiempoaccion Total Fármaco Si Total Relación entre la curva de alerta y la curva de dilatación De las 199 historias clínicas llenadas completamente, el 58,7% presentó un trazado correcto de la curva de dilatación y alerta. Por otra lado, se puede observar que no existe una asociación entre ambas variables (p= 0,66), con (OR= 1,15). 146

147 Tabla de contingencia curvaalerta * curvadilatacion curvadilatacion si no Total curvaalerta Si Recuento % dentro de curvadilatacion 58,7% 55,1% 57,8% No Recuento % dentro de curvadilatacion 41,3% 44,9% 42,2% Total Recuento % dentro de curvadilatacion 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado Sig. asintótica Sig. exacta Sig. exacta Valor gl (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson,192 a 1,661 Corrección por continuidad b,074 1,786 Razón de verosimilitudes,192 1,661 Estadístico exacto de Fisher,740,

148 Asociación lineal por lineal,191 1,662 N de casos válidos 199 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 20,68. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Estimación de riesgo Intervalo de confianza al 95% Valor Inferior Superior Razón de las ventajas para 1,157,604 2,215 curvaalerta (si / no) Para la cohorte 1,037,881 1,220 curvadilatacion = si Para la cohorte,896,551 1,460 curvadilatacion = no N de casos válidos

149 21. Relación entre el llenado del Partograma vs el control y registro del trabajo de parto.- De los partogramas llenados completos, el 82,4% presentan un registro y control cada hora del trabajo de parto. Finalmente, se puede observar que existe una asociación entre ambas variables (p= 0,014), con (OR= 2,333). Tabla de contingencia llenado * control Control Si no Total llenado completo Recuento % dentro de control 82,4% 66,7% 77,4% incompleto Recuento % dentro de control 17,6% 33,3% 22,6% Total Recuento % dentro de control 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de chi-cuadrado 149

150 Sig. asintótica Sig. exacta Sig. exacta Valor gl (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 6,054 a 1,014 Corrección por continuidad b 5,191 1,023 Razón de verosimilitudes 5,802 1,016 Estadístico exacto de Fisher,018,012 N de casos válidos 199 a. 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 14,25. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Estimación de riesgo Intervalo de confianza al 95% Valor Inferior Superior Razón de las ventajas para 2,333 1,177 4,627 llenado (completo / incompleto) Para la cohorte control = si 1,364 1,020 1,822 Para la cohorte control = no,584,390,

151 Estimación de riesgo Intervalo de confianza al 95% Valor Inferior Superior Razón de las ventajas para 2,333 1,177 4,627 llenado (completo / incompleto) Para la cohorte control = si 1,364 1,020 1,822 Para la cohorte control = no,584,390,876 N de casos válidos 199 CONDICIONES DEL RECIEN NACIDO 22. Relación entre el APGAR y las complicaciones neonatales.- De las 317 historias clínicas se pudo observar que el 94% de los recién nacidos vivos no presentaron complicaciones, con una media de 7,9 de APGAR, es decir tuvieron mejor puntaje que los que presentaron complicaciones, los cuales mostraron una media de 6,42, siendo la diferencia de medias de 1,56. Existe asociación significativa entre las variables (p= 0,00). 151

152 dimension1 Estadísticos de grupo comp N Media Desviación típ. Error típ. de la media si 31 6,42 1,177,211 no 286 7,98,754,045 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t Gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de diferencia a p g ar 1 Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales 20,341,000-10, ,000-1,560,1-7,220 32,720,000-1,560,2 152

153 dimension1 23. Relación de la FCF y las complicaciones neonatales.- De las 317 historias clínicas se pudo observar que el 94% no presentaron complicaciones con una media de 141 latidos por minutos, es decir tuvieron mejor FCF que los que presentaron complicaciones, los cuales mostraron una media de 137 latidos por minutos, siendo la diferencia de medias de 4 latidos por minutos. Existe asociación significativa entre ambas variables (p= 0,00). Estadísticos de grupo comp Error típ. de la N Media Desviación típ. media Si ,10 16,296 2,927 No ,12 6,901,408 Prueba de muestras independientes 153

154 Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igu Diferencia de F Sig. T gl Sig. (bilateral) medias Frecuenciacardiacafetal Se han asumido varianzas iguales 51,332,000-2, ,010-4,02 No se han asumido varianzas iguales -1,362 31,177,183-4, Relación del Peso y las complicaciones neonatales.- De las 317 historias clínicas se pudo observar que el 94% no presentaron complicaciones con una media de 3074 g similar a los que presentaron complicaciones, los cuales mostraron una media de 3070 g, siendo la diferencia de medias de 4 g. No Existe asociación significativa entre ambas variables (p= 0,54). Estadísticos de grupo comp Error típ. de la N Media Desviación típ. media 154

155 dimension1 si ,58 340,935 61,234 no ,34 335,274 19,825 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de m F Sig. t Gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error t dife pesoo Se han asumido varianzas iguales,364,547 -, ,953-3,759 No se han asumido varianzas iguales -,058 36,577,954-3,

156 CAPITULO V DISCUSIÓN La investigación realizada se centró en el Partograma (CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051) como una herramienta de registro, con la finalidad de mejorar la calidad de atención en salud materno-perinatal. Al analizar los resultados que se obtuvieron de 317 historias clínicas de pacientes ingresadas por trabajo de parto, todas tenían partograma, lo que viene a significar que el personal de esta Unidad de salud conoce el instrumento como tal y a pesar de que es una norma el llenado del mismo existe una escasa mayoría que lo realiza de manera completa. Se encontró, que quienes atendieron los partos, no utilizaban la nomenclatura aceptada para el llenado del partograma, específicamente existían errores en nombres y apellidos, frecuencia cardiaca fetal, tension arterial, posicion de la madre, estado de membranas y horas de registro. La literatura revisada menciona que Pavón León y col. en México (1997) realizaron un estudio hospitalario para evaluar la integración y el llenado del expediente clínico obstétrico, en lo que se refiere al partograma, encontraron que solamente el 11.8% de los 156

157 expedientes tenían dicho instrumento llenado correctamente. 29 Otro estudio en Guatemala, a través de la estrategia de Promoción y Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales (ProCONE), introdujeron y monitorearon el uso del partograma en la atención de los partos, con la supervisión de Equipos de Mejoramiento Continuo de la Calidad (EMCC), los cuales, revisaron los partogramas para verificar su correcto llenado y la toma de decisiones con base en ellos. Los resultados indican que de agosto de 2007 a septiembre de 2008, el llenado correcto del partograma mejoró de 63% a 98% en estos servicios, habiéndose mantenido arriba del 85% desde enero del Esto nos indica que cada vez es más utilizado y asequible al personal médico para el seguimiento del trabajo de parto, lo que debería ser tomado en cuenta en nuestro medio para poder alcanzar los niveles adecuados del uso del mismo, tal como se ha demostrado en el estudio realizado en Guatemala, ya que según los resultados obtenidos existe todavía un porcentaje importante de error en el llenado completo del partograma. En el Ecuador en el 2000 se utilizó el CD-Rom del Proyecto 2000 (USAID-Perú), para capacitar personal en los hospitales cantonales y a grupos de profesionales en algunos hospitales generales. Varios optaron por capacitar sobre el Partograma a cada nuevo grupo de Internos Rotativos, incluyendo ejercicios de llenado e interpretación del 29 Patricia Pavón- León M.C. MASS, María del Carmen Gageascuecbea-Tejo M.C. MASS, Miguel Ramirez-Muro M.C, Víctor Landa Ortiz M.C. Instituto de ciencia de la Salud. Universidad Veracruzana Xalapa, Ver. Evolución del expediente clínico en la atención obstétrica. 2002,2(1) 30 González de Ch. X et al. Impacto del Partograma en la atención del trabajo de Parto. Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo, Agosto Vol. 7 - N 2 157

158 mismo. En un estudio realizado en nuestro país, los partos con partograma graficado y con control, en las unidades de salud desde Julio del 2003 a Diciembre del 2007, alcanzó de niveles bajos de menos del 50% hasta cumplimientos que sobrepasan el 80%, los mismos que se han logrado mantener a lo largo de más de un año. 31 Sin embargo, en la actualidad se desconoce si existe un control adecuado sobre el llenado del mismo, ya que en los resultados obtenidos en el presente estudio, en un Hospital de tercer nivel, hay conocimiento parcial del método y elaboración. De los partogramas llenados adecuadamente la mayoría cumplen con las normas de Monitoreo de Calidad de la Atención de las prestaciones de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, las cuales sugieren el control y registro horario de la tensión arterial, actividad uterina (frecuencia y duración), frecuencia cardiaca fetal, durante la atención del trabajo de parto, desde el momento de la evaluación de la dilatación cervical, siendo su relación estadísticamente significativa. Sin embargo, todavía existe personal de salud que realiza un registro en el ingreso, pero no lleva el control cada hora, lo que posiblemente se deba a una falta de conocimiento de utilidad de la herramienta o falta de supervisión o a la falta de personal necesario para cubrir la gran demanda de pacientes que existe en este Hospital. Es importante señalar como marco de referencia que los estudios revisados hacen mención de la utilidad del partograma como una herramienta en la que se registra el 31 Dra. Bernarda Salas M. Dr. Eduardo Yépez Dra. María de Lourdes Freire et col.msp del Ecuador, Proyecto de mejoramiento de la atención en Salud, HCI / USAID, COMPONENTE NORMATIVO MATERNO NEONATAL, Junio del

159 progreso del trabajo de parto, especialmente la velocidad de dilatación cervical. Además se controla la frecuencia cardíaca fetal, el moldeamiento y descenso de la cabeza fetal, las contracciones, las características del líquido amniótico y los signos vitales de la parturienta. También el partograma conduce a tomar las decisiones oportunas con respecto al parto, sobre todo si se toma en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo. La aplicación adecuada de este instrumento a cada mujer en labor de parto permite identificar precozmente la necesidad de una intervención médica inmediata o una referencia a un servicio con mayor capacidad de resolución; lo que contribuye a disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatales. También evita la prolongación innecesaria del trabajo de parto, disminuye en parte las proporciones de cesárea en los servicios especializados y, además, es una práctica económica y asequible. 32 Al relacionar la vía de finalización del parto, las mujeres que terminaron su gestación por cesárea, en su totalidad, tuvieron un completo llenado del partograma, a diferencia de las que presentaron un parto céfalo-vaginal. Esto nos demuestra que se está aplicando de manera adecuada el instrumento, para detectar precozmente cualquier anomalía en el trabajo de parto, ya que las cesáreas encontradas, fueron realizadas por presencia de Distocia de labor. 32 Organización Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para matronas y médicos. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud;

160 Por otra parte, no existe una diferencia significativa en la gráfica de la curva de alerta, en los pacientes con llenado completo del partograma, es decir, una leve mayoría no identificó correctamente el punto de partida o punto cero de la curva de alerta a pacientes con ingreso temprano (menos de 4-5 cm. de dilatación) o tardío (más de 4-5 cm. de dilatación). Sin embargo, al relacionarlo con la vía de finalización, los partos resueltos por cesárea presentaron una gráfica correcta de la curva de alerta, lo que indica que el partograma viene a ser una herramienta idónea, objetiva y eficaz en la vigilancia del parto y específicamente en lo concerniente al diagnóstico del sufrimiento fetal. La elaboración de estas curvas de alerta fue resultado de dos investigaciones prospectivas realizadas en 1188 partos de riesgo bajo, de inicio y terminación espontánea, sin medicación y con recién nacidos normales y vigorosos. Por medio del programa de investigación de maternidad segura, el Proyecto de Garantía de Calidad realizó tres estudios para explorar estos temas en países con un alto índice de mortalidad materna, en el Ecuador de septiembre del 2001 a julio del 2002, se observó que en el 75% de los casos, no se trazaba la curva de alerta en el partograma. 33 Por otra parte, en una investigación realizada en el 2007 en el HGOIA se encontró que el porcentaje de partos atendidos con partograma llenado correctamente, tanto en su curva de alerta como su curva de dilatación cervical, con registro de: tensión arterial, actividad uterina y frecuencia cardiaca fetal, fue del 21% en las historias evaluadas, un resultado similar al 33 Dra. Bernarda Salas M. Dr. Eduardo Yépez Dra. María de Lourdes Freire et col.msp del Ecuador, Proyecto de mejoramiento de la atención en Salud, HCI / USAID, COMPONENTE NORMATIVO MATERNO NEONATAL, Junio del

161 estudio realizado en el , 34 lo que no demuestra una mejoría. Sin embargo, gracias a las intervenciones realizadas durante los últimos años en cuanto a la capacitación del personal de salud sobre el uso de este instrumento, se observa en la actualidad, que los resultados obtenidos demuestran un mejor conocimiento del partograma, ya que es mayor el porcentaje de graficación de la línea de alerta, lo que ha proporcionado mejores resultados en el diagnóstico precoz de distocia como complicación. La llamada "curva de alerta" que representa el percentil 10( 10 % mas lentas en dar a luz) permite al trabajador de salud que está monitoreando la evolución del parto, adoptar una actitud positiva para reducir la morbimortalidad materna y perinatal. De este modo, la desproporción céfalo-pélvica puede ser precozmente diagnosticada, evitando así el parto prolongado, la deshidratación y el agotamiento materno. La desproporción céfalopélvica es la distocia más frecuente, produciendo trabajos de parto prolongados. En esta investigación con la correcta grafica de la curva de alerta, se diagnosticaron distocias de labor, las mismas que fueron resueltas por cesárea, siendo estadísticamente significativa esta relación, es decir, debido al uso del partograma se pudo diagnosticar precozmente 34 Martha Tapia, Sandra Jaramillo, Susana Calero et col. Veeduria para el cumplimiento de la ley de Maternidad gratuita y atención a la infancia en el Hospital Gineco-Obstetrico Isidro Ayora, Noviembre de

162 esta complicación y decidir de manera oportuna el tratamiento para obtener buenos resultados maternos-perinatales. Por otra parte, en cuanto a los resultados obtenidos en la toma de decisiones frente al manejo durante el enlentecimiento del trabajo de parto, fue en su mayoría el tratamiento no farmacológico, en donde se llevó a cabo un seguimiento riguroso, con una finalización espontanea, sin presentar complicaciones materno-perinatales. En lo referente al manejo farmacológico, se encontró que el medicamento más utilizado es la Oxitocina, seguido del Misoprostol, los mismos que son administrados de forma competente, es decir, la toma de decisiones para un trabajo de parto anormal se realizó en un tiempo de 30 minutos a una hora, siendo estadísticamente significativa su relación con el manejo farmacológico. Con esta espera, se obtuvieron adecuados resultados frente a la atención del parto aunque estos se hayan prolongado. Sin embargo, cabe recalcar que la literatura menciona que la toma de decisiones debe realizarse en un máximo de treinta minutos para ser catalogado como manejo correcto. 35 En estudios revisados se demuestra que la utilización de un manejo estandarizado del trabajo de parto no incrementa la progresión de la dilatación en la fase activa, ni disminuye el tiempo del expulsivo 36. Similares resultados se encontraron en el presente 35 Mackenzie IZ. Induction of labour at the start of the new millennium. Reproduction 2006 Jun;131(6): anel.pubmed_defaultreportpanel.pubmed_rvdocsum 36 Alfredo Uranga, Jorge Urman, Celia Lomuto et col. Guia para la atención del parto normal en Maternidades centradas en la familia, Direccion Nacional de Salud Materno Infantil. MSP, Argentina

163 estudio, debido a que solo los casos con distocia intraparto fueron los que se trataron de manera farmacológica, y se tomó una decisión adecuada en la vía de finalización del parto debido a que terminaron su gestación por cesárea. No hay evidencia clínica que demuestre que la utilización de oxitocina durante el trabajo de parto normal sea beneficiosa para inducir el mismo. La modalidad actual de manejo médico del trabajo de parto empleando conducción de oxitocina y rotura artificial de membranas en todas las pacientes en fase activa, no produce un gran beneficio sobre la duración de éste, e indirectamente sobre la vía del parto. En conclusión, la oxitocina es una medicación que debe ser utilizada bajo válidas indicaciones y con estricto control de las contracciones y de la salud fetal. A pesar de estos resultados en muchos hospitales de tercer nivel de nuestro país es común el uso de esta medicación de forma rutinaria, para la inducción del trabajo de parto. En cuanto al trazo de la línea de dilatación, se observa que gran porcentaje del personal la realiza correctamente desde el ingreso a la sala de labor, lo que significa que esta curva muestra la evolución de la dilatación del cuello durante el trabajo de parto. En el Ecuador de septiembre del 2001 a julio del 2002, se observó que en el 81% de los casos, no se traza la línea de dilatación en el partograma 37, datos que mejoran en el estudio 37 Dra. Bernarda Salas M. Dr. Eduardo Yépez Dra. María de Lourdes Freire et col.msp del Ecuador, Proyecto de mejoramiento de la atención en Salud, HCI / USAID, COMPONENTE NORMATIVO MATERNO NEONATAL, Junio del

164 realizado, donde se puede ver que existe un mejor conocimiento del llenado del partograma debido a que es mayor el porcentaje de la grafica de la línea de dilatación. En lo referente a la curva de dilatación cabe mencionar que 58 casos se les realizo aminiorresis. En las pacientes en quienes se realizó esta maniobra, se encontró que la mayor parte corrigen la curva de dilatación, lo que demuestra un conocimiento en el personal de salud sobre la influencia de esta maniobra en la graficación del partograma. Por otro lado, en cuanto a la realización de la amniorresis, no existe evidencia que demuestre ventaja sobre la inducción del trabajo de parto, por lo que debe reservarse en aquellos casos con patrón anormal de la progresión del mismo. En otra investigación realizada en el HGOIA en el 2007 se encontró que el porcentaje de partos atendidos en los que se tomó decisiones frente a desviaciones de la curva de dilatación cervical del partograma fue del 20%. Por otra parte, un estudio prospectivo clínico randomizado de Levy tuvo como objetivo determinar los resultados del trabajo de parto en mujeres, bajo inducción del mismo con amniorresis temprana y tardía u oxitocina. Los resultados mostraron que en el grupo de amniorresis temprana, la incidencia de cesáreas fue significativamente mayor que en los casos de amniorresis tardía. La principal causa de la cesárea fue la distocia. Excluyendo la cesárea, no existieron diferencias en la duración del parto entre ambos grupos. Se concluye que la aceleración del parto con oxitocina seguida con amniorresis tardía, 164

165 disminuye la frecuencia de cesárea por distocia. 38. Es necesario mencionar, que en la institución donde se realizó esta investigación, se utiliza con gran frecuencia, oxitocina seguida de amniorresis tardía, por lo que se sugiere se realicen otras investigaciones para encontrar los beneficios de esta práctica en las complicaciones del parto. Además, se relacionó la aplicación del partograma y sus resultados perinatales, donde se encontró que gran porcentaje no presentó complicaciones, tomando en cuenta el peso, frecuencia cardiaca fetal y el APGAR. Esto demuestra que mediante el uso del partograma se ha mejorado la atención del trabajo de parto, por lo tanto una intervención de calidad, tanto a la madre como al recién nacido es fundamental para incidir en la mortalidad y morbilidad perinatal. En un trabajo multicentrico patrocinado por la OMS, donde se evaluó el manejo y el resultado del parto, con llenado del partograma, se encontró una reducción del trabajo de parto prolongado, disminución del uso de oxitocina, el numero de cesáreas de emergencia y las muertes fetales, concluyendo que el partograma es un método valido, aceptable y de bajo costo en la vigilancia del trabajo de parto Howarth GR, Botha DJ. Amniotomía más ocitocina intravenosa para la inducción del trabajo de parto. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Updated Software. A substantive amendment to this systematic review was last made 25 Mayo Cochrane reviews are regularity checked and updated if necessary. 39 Organización Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para matronas y médicos. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud;

166 En esta investigación se consiguió, tanto en los partos vaginales con o sin distocia, mejores condiciones neonatales, determinado por el diagnostico precoz de cualquier anomalía que conlleva a un tratamiento inmediato. Igualmente la resolución por cesárea, a quienes se les realizo partograma presento mejores condiciones neonatales. En conclusión, el partograma, siendo una herramienta mundialmente reconocida por su utilidad en la atención del trabajo de parto y en la identificación de anormalidades, debe ser utilizado en todas las pacientes que se encuentran en labor, ya que permite una intervención oportuna y adecuada, como se ha demostrado en esta investigación, evitando la aparición de complicaciones que ponen en riesgo la vida tanto fetal como materna. 166

167 CAPITULO VI CONCLUSIONES En el Hospital Gineco-Obstetrico Isidro Ayora, se elabora un partograma por cada paciente que ingresa a sala de labor. El Partograma es un registro grafico de la evolución del trabajo de parto, que ayuda a la toma de decisiones de manera competente. En base a los estándares de calidad para el llenado adecuado de partograma, considero que siendo un Hospital de tercer nivel, de atención en salud, un número importantes de partogramas no son llenados completamente, ya sea por falta de conocimiento o capacitación, el cual no es objetivo de este estudio. Las principales fallas encontradas en el llenado del partograma son: o Falta de datos generales de la paciente (nombre y apellido, posición de la madre, estado de membranas, paridad, tensión arterial). o Falta de monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal. o Selección incorrecta del patrón de curva de alerta. o Gráfica inadecuada de la curva de alerta y dilatación. 167

168 o No adecuada interpretación de la curva de dilatación con respecto a la curva de alerta. En caso de distocia existe un mejor llenado e interpretación del partograma, Se cumple parcialmente con las normas de Monitoreo de Calidad de la Atención de las prestaciones de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, para el control y registro horario del estado de la madre y feto, durante la atención del trabajo de parto. Los partos resueltos por cesárea, presentaron mejor llenado e interpretación del partograma. A pesar que no hay evidencia científica de que sea beneficiosa el uso de la Oxitocina y amniorresis, para el trabajo de parto anormal, son manejados de manera rutinaria para la inducción del mismo. La toma de decisiones frente a la distocia se lo realiza en un tiempo máximo a una hora, es decir actúan de manera tardia, a pesar del tiempo, se obtuvieron adecuados resultados frente a la atención del parto. 168

169 Existe conocimiento sobre la influencia de la amniorresis en la graficación del partograma, debido a que existe corrección de la curva de dilatación a las embarazadas que se les realizo esta maniobra. En la paciente que se uso correctamente del partograma, se encontró mejores resultados perinatales, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requiere una actuación médica inmediata. 169

170 RECOMENDACIONES Utilizar el Partograma como método de evaluación del progreso del trabajo de parto y toma de decisiones oportunas según las desviaciones de su curva. Capacitar al personal de salud, estudiantes, internos, médicos rurales y médicos residentes, acerca de la importancia del llenado correcto del partograma. Impartir programas de Capacitación sobre llenado del Partograma y manejo de emergencias Obstétricas a los Internos Rotativos y residentes de Medicina en su pasantía en el Hospital Gineco - Obstétrico Isidro Ayora Realizar controles periódico de calidad del llenado del partograma Promover la realización de trabajos investigativos que evalúen el uso de Oxitocina y amniorresis frente a la desviación en la evolución del trabajo de parto. No realizar amniorresis de rutina. 170

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178 ANEXOS 1 HOJA DE MONITOREO HOJA DE REGISTRO Llenado del Partograma Nombres y Apellidos SI NO Vía de finalización del parto SI NO FCF Cefalovaginal Tensión Arterial Cesárea Posición Vertical Horizontal Paridad nulíparas Multíparas Estado de membranas Integras Rotas ovulares Horas de registros Completo Incompleto Curva de alerta Curva de acción Cumple No cumple Complicaciones perinatales asfixia sufrimiento fetal APGAR FCF Manejo del parto SI NO Farmacológicos Oxitocina 178

179 Analgésicos Analgésicos epidural No farmacológicos Amniorresis Parto con Fórceps Parto con vacum Tiempo de acción Si No Peso del RN Monitoreo de la Calidad de la Atención de las prestaciones de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia Ministerio de Salud Pública del Ecuador - Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia - Proyecto de Garantía de Calidad QAP / URC - CH 179