MANUAL DE PRACTICA CLINICA

Transcripción

1 MANUAL DE PRACTICA CLINICA PROYECTO: HUMANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS EN SALUD DE LAS MUJERES DE LA MATERNIDAD PÚBLICA DE ROCHA ROCHA, NOVIEMBRE 2014.

2 MANUAL DE PRÁCTICA CLÍNICA PROYECTO: HUMANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS EN SALUD DE LAS MUJERES DE LA MATERNIDAD PÚBLICA DE ROCHA 1. INTRODUCCIÓN El parto comenzó a realizarse en hospitales a principios del siglo XX para disminuir la mortalidad materno-neonatal, pero en ese contexto se instaló la idea de que se trataba de algo parecido a una enfermedad. Las familias en general y las mujeres en particular perdieron protagonismo en un hecho trascendental de sus vidas y aceptaron las reglas de las instituciones. (1) De este modo, el parto se transformó en un acto médico cuyo significado científico dejó de lado otros aspectos esenciales para la familia. El equipo de salud pasó a ser el eje de las decisiones y comenzó a usar en todos los casos tecnologías y procedimientos destinados a los embarazos de riesgo. Esto fue alejando a las madres del parto natural sin que se lograse una mejora en los resultados perinatales. (1) En 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó una reunión en la ciudad brasileña de Fortaleza y de ese encuentro surgió la declaración El nacimiento no es una enfermedad, que inició el proceso de transformación del modelo de atención. A esto se sumó un marco legal internacional y local que procura rescatar el papel activo que debe tomar la mujer embarazada y su familia en el cuidado del embarazo y del recién nacido. Siguiendo esta línea en Uruguay, se aprueba la Ley En Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos el 10 de Diciembre de El concepto de maternidad centrada en la familia presupone un proceso de fortalecimiento de la familia y un cambio de paradigma asistencial para sumar a la tecnología el aspecto humano. El parto humanizado es, por definición, aquel en el que se respeta a los protagonistas y se los acompaña en la toma de decisiones seguras e informadas sobre este evento vital familiar. Un parto humanizado significa: 2

3 Tomar en cuenta la opinión de la gestante y su pareja a la hora de generar modelos de atención perinatal y tener en cuenta su opinión en todo el proceso de gestión y evaluación de programas, protocolos de asistencia y procedimientos. El proceso de maternidad, parto y nacimiento es un hecho social y cultural, por lo tanto durante la atención en éste proceso hay que tener en cuenta todos los aspectos de la realidad de la mujer, de su pareja, de sus hijos, de su familia y del medio social al cual pertenece. Reconocer en padres e hijos/hijas a los verdaderos protagonistas, no intervenir ni interferir rutinariamente en este proceso natural, no habiendo una situación de riesgo evidente. Reconocer y respetar las necesidades individuales de cada mujer, pareja y el modo en que desean transcurrir esta experiencia Reconocer el nacimiento como una experiencia única e irrepetible en la vida de las personas involucradas, que las marcará para siempre a nivel existencial, sexual, social y espiritual. Respetar la intimidad del entorno durante el parto y el nacimiento. Favorecer la libertad de posición y movimiento de la mujer durante el trabajo de parto y parto (en cuclillas, en el agua o como desee). Promover el vínculo personalizado entre la pareja y el equipo de salud. Respetar las necesidades de elección de la mujer respecto a las personas que la acompañarán en el parto (familiares, amigos), y estimular a que la mujer esté acompañada en todo momento. Solicitar a la mujer el permiso y consentimiento antes de cualquier procedimiento ó exploración que se le deba realizar. Cuidar el vínculo inmediato de la madre con el recién nacido y evitar someter al niño/a a cualquier maniobra innecesaria. (1) Es responsabilidad de los técnicos vinculados a la perinatología capacitarse para adquirir las destrezas necesarias, que le permitan cumplir con las recomendaciones propuestas en el presente manual. Buenas Prácticas en Atención Perinatal en el proceso de humanización del nacimiento Podríamos definir como Buenas Prácticas en Atención Perinatal en el proceso de humanización al nacimiento, aquellas que van acordes con el nivel de conocimiento científico-técnico, en una estructura donde la humanización es el hilo conductor, que responden a necesidades sociales y se adecuan al nivel socioeconómico existente. Han de 3

4 tener una dimensión universal y de justicia social. Todo ello en un contexto ético de respeto a las personas, a la autonomía de la mujer y a los derechos de la persona recién nacida. (2) El movimiento de humanización del embarazo, el parto y el nacimiento se inscribe en el marco de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y en la reivindicación de los mismos. Este Movimiento está contribuyendo a que reflexionemos sobre diversos procedimientos y prácticas en obstetricia, que se habían instalado casi como algo necesario. (1) A la luz de la medicina basada en las evidencias científicas hoy podemos asegurar como lo dice la OMS que "el nacimiento no es una enfermedad". (1985: Informe sobre "Tecnologías de Parto apropiadas"). Este movimiento en creciente desarrollo en el mundo nos invita a crear nuevos paradigmas y a tener otra mirada acerca del embarazo, el parto y el nacimiento. La elaboración de este manual está dirigida a colaborar en la implementación y posterior evaluación de un modelo de atención al nacimiento humanizado en la maternidad del hospital de Rocha. Se realizó con base a guías de práctica clínica ya probadas y en funcionamiento, y los aportes de los grupos de trabajo generados al comienzo de este proceso. Es un material de trabajo que será revisado posteriormente a su aplicación tanto por profesionales como por usuarios/as. 2. CONTEXTO Y JUSTIFICACIÓN El hospital de Rocha posee una larga trayectoria de esfuerzos en pro de mejorar la calidad de la asistencia a los nacimientos. A pesar de eso, aún persisten prácticas inadecuadas con relación a la atención que creemos deben ser modificadas a la luz de la adopción del paradigma de la humanización y a la luz de las evidencias científicas actuales. Por otro lado, el modelo que se propone propicia la participación activa de todos los actores involucrados en el nacimiento en primer lugar, rescatando las voces de las mujeres y sus familias, quienes son los principales protagonistas, así como del personal que realiza la atención. De acuerdo a la exploración inicial realizada a las mujeres usuarias que participan en éste proceso, a través de su participación en grupos de discusión y entrevistas grupales, ellas afirman la necesidad de un mayor espacio para el diálogo con el personal, de ser escuchadas y respetadas en los tiempos propios del proceso de nacer, así como la necesidad de un trato 4

5 cálido y atento. A su vez se remarca la necesidad de ser informadas oportunamente y con información de calidad, y que se respete su derecho a ser partícipe de la toma de decisiones. Con relación a la opinión de los técnicos, parteras, ginecólogos, pediatras, personal de enfermería, obtenida a través de su participación en grupos de discusión existe unanimidad en cuanto a la apreciación del hospital como el lugar propicio para llevar a cabo esta iniciativa. El grupo de parteras ha liderado la iniciativa, por su participación y continuidad, y se destaca la necesidad de revalorizar su aporte en el desarrollo de este cambio de paradigma. De acuerdo a un informe divulgado este año por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (Unfpa) en 73 países de Latinoamérica, África y Asia ocurren déficits importantes con el personal de partería. Las parteras realizan enormes aportes a la salud de las madres y los recién nacidos y al bienestar de toda la comunidad. El acceso a atención médica de calidad es un derecho humano básico. Una mayor inversión en partería es la clave para convertir este derecho en una realidad para las mujeres, (Babatunde Osotimehin, director ejecutivo del Unfpa). El Hospital de Rocha posee fortalezas que fueron remarcadas por todos los grupos que participaron de esta exploración (parteras, médicos/as, usuarios/as, enfermeros/as), es una institución respetada y con una trayectoria reconocida, es un hospital pequeño, donde es posible establecer vínculos personales entre los trabajadores, y con los usuarios. Posee además un grupo de parteras con vasta experiencia y motivación para emprender este proyecto de humanización de los cuidados. Tanto ginecoobstetras como pediatras, así como también el personal de enfermería, destacan la necesidad de fortalecer los equipos de trabajo dentro del hospital, aumentando el número de enfermeras/os asignadas a la maternidad, priorizando la conformación de equipos estables. 3. OBJETIVOS DEL MANUAL 1. Implementar una guía de cuidados para la atención a los nacimientos, en el contexto de un paradigma humanizador. 2. Ofrecer lineamientos claros para cada etapa del proceso, de modo de tomar decisiones clínicas basadas en evidencia, que respeten la fisiología del proceso de nacer, interviniendo en los casos que sea justificado y que contemplen los puntos 5

6 de vista y las necesidades de las mujeres en el proceso de embarazo, parto y puerperio. 4. CRITERIOS DE INCLUSION DE LAS GESTANTES Todas aquellas mujeres que se asisten en el Hospital de Rocha durante los procesos de embarazo, parto y puerperio. Todos aquellos niños/niñas que nacen en la maternidad del hospital. 5. HUMANIZACION EN EL CONTROL PRENTAL Resumen de las recomendaciones para una atención centrada en la mujer y la toma de decisiones informadas. 5.1 Información y cuidados prenatales A las mujeres embarazadas y sus parejas se les debe ofrecer información basada en la evidencia actual disponible y apoyo para que puedan tomar decisiones informadas sobre su atención. Esta información debe estar disponible en los lugares donde se realizara el control y debe ser dada en una forma que sea fácil de entender y accesible para embarazadas, mujeres con discapacidades físicas, sensoriales o de aprendizaje. La información también se puede dar en otras formas, tales como la tecnología de pantalla y debe ser apoyada con información escrita. (3) En cada cita prenatal, los profesionales sanitarios deben ofrecer información coherente y explicaciones claras, y deben ofrecer a las mujeres embarazadas la oportunidad de discutir temas y hacer preguntas. Las decisiones de las mujeres deben ser respetadas, incluso cuando sean diferentes a la opinión ó recomendación del profesional de asistencia sanitaria. (3) 6

7 Las mujeres embarazadas deben ser informadas sobre el propósito de todo examen antes de ser realizado. El/la profesional de la salud debe garantizar que la mujer ha comprendido esta información y tendrá tiempo suficiente para tomar una decisión informada. El derecho de la mujer a aceptar o rechazar una prueba debe quedar claro. (3) Además de la importancia de los controles prenatales, se destaca la importancia de la asistencia a talleres de preparación para la maternidad/paternidad, que deben ofrecerse precozmente a la pareja una vez ésta establece contacto con el equipo de salud, incluyendo talleres de apoyo a la lactancia materna. 5.2 Diseño de un Plan de Parto El plan de parto y nacimiento es un documento escrito que la mujer embarazada utiliza para manifestar sus deseos y expectativas en relación al desarrollo de estos acontecimientos. El mismo debe servir de orientación al equipo de profesionales responsables de su atención durante la estancia en el hospital. Si bien puede elaborarse en cualquier momento de la gestación, es aconsejable hacerlo entre las semanas 28 y 32. (4) Es un soporte documental para recoger la voluntad de la usuaria. Su función, a pesar de su nombre, no es exactamente planificar el desarrollo del parto o el nacimiento, en los que están implicadas muchas variables impredecibles, sino ofrecer la oportunidad de expresar sus preferencias para aquellos aspectos en los que existen alternativas igual de eficaces y seguras. (4) La realización de un plan de este tipo le permitirá a la pareja mejorar su comunicación con el personal sanitario y le evitará tener que exponer sus deseos en momentos en los que preferirá centrarse en vivir con satisfacción la experiencia de ser madre/padre. (4) Los aspectos que debería cubrir un plan de parto se enumeran a continuación: (4) a. Acompañamiento. b. Espacio físico y confort. c. Intimidad. d. Procedimientos durante el trabajo de parto y parto. e. Tratamiento y manejo del dolor. f. Otras condiciones: elección del lugar y posición durante el parto, movilidad, material de apoyo (pelotas, espejos, cuerdas, almohadones, uso de bañera o ducha durante la dilatación). g. Recién nacido: Atención del recién nacido. Contacto inmediato piel a piel. h. Puerperio i. Lactancia j. Capítulo para observaciones y otros aspectos no contemplados. 7

8 k. Aspectos a ser tenidos en cuenta en caso de que el nacimiento deba ocurrir por operación cesárea. (Ver Anexo 1) 6. HUMANIZACION EN LA MATERNIDAD DEL HOSPITAL 6.1 Ingreso de la embarazada al Sector Maternidad De acuerdo a la opinión de la mayoría del los técnicos, es necesario que la embarazada ingrese directamente a la maternidad, sin pasar por otro sector previamente, cuando el motivo de consulta está relacionado con el embarazo, el parto o el puerperio. 6.2 Acogida La embarazada es recibida por la partera y/o personal de enfermería El personal idóneo para recibir a la embarazada en la maternidad es la obstetra partera interna de guardia, quien evalúa la situación obstétrica, decide su ingreso y eventualmente convoca a otro profesional en caso de tratarse de una patología o de un embarazo de alto riesgo. Es importante recalcar la tarea educativa que posee este vínculo inicial, ya sea porque la usuaria egresa y debe ser instruida en cuanto a signos y síntomas de alarma, así como en caso de que ingrese, debe recibir información clara sobre los pasos que se tomarán a continuación. La partera solicitará la historia clínica, recibirá el Plan de Parto, si no lo obtuvo anteriormente, y lo anexará a la historia clínica. Los profesionales sanitarios y el resto del personal que le atienden, deberán establecer una relación empática con las mujeres, preguntarles por sus expectativas y por sus necesidades, para poder apoyarlas y orientarlas, siendo en todo momento conscientes de la importancia de su actitud, del tono de voz empleado, de las palabras utilizadas y de la forma en que se proporcionan los cuidados. (5). 6.3 Acompañamiento 8

9 Según la Ley N , aprobada en Uruguay en agosto del 2001, toda mujer tiene derecho a estar acompañada por una persona de su confianza y elección durante el tiempo que dure el trabajo de parto y el momento del nacimiento. El acompañamiento continuo durante el trabajo de parto y nacimiento es el factor más importante para el alivio del dolor. La presencia de la pareja, algún familiar u otra persona de su elección es la medida de apoyo más importante para la parturienta. Establece un vínculo de contención y apoyo continuo que mejora la evolución del trabajo de parto: reduce su tiempo de duración, requiere menos analgesia e intervenciones y nacen niños en mejores condiciones (mejores apgar). (6) 6.4 Perfil de los profesionales Se recomienda que los equipos de salud promuevan la atención al parto de bajo riesgo por parte de las parteras, siempre y cuando éste se mantenga dentro de los límites de la normalidad. (7) (8). La partera es la profesional más apropiada y económica, para ser asignada al cuidado de un embarazo y de un parto normal, incluyendo entre sus funciones el establecimiento de los distintos riesgos y el reconocimiento de complicaciones. (6) En los partos de alto riesgo la embarazada será atendida por el equipo interdisciplinario que corresponda según la patología y del cual la obstetra partera seguirá formando parte. 6.5 Aspectos Generales del cuidado durante el parto. Las mujeres en trabajo de parto deben ser tratadas con el máximo respeto, disponer de toda la información y estar implicadas en la toma de decisiones Admisión en maternidad El ingreso de la mujer en situación de parto puede realizarse en el área de Urgencias, pero cada vez un número mayor de hospitales derivan a estas usuarias al espacio físico de la maternidad, siendo esta la conducta recomendable, evitando su pasaje por el área de Urgencias del Hospital. (7) (8) (9). Se recomienda que la admisión a Sala de Nacer se realice cuando se cumplan los siguientes criterios: Dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% 9

10 y una dilatación de al menos 3-4 cm. (7). Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a aquellas mujeres, que acudan para ser atendidas por presentar contracciones dolorosas y que no están en fase activa de parto, alentándolas a que retornen a sus domicilios hasta el inicio de la fase activa, criterio a ser utilizado para mujeres que viven en la ciudad de Rocha. Se deberá explicar a la embarazada y a su acompañante los detalles de la fase en la cual se encuentra, ya que su tranquilidad es primordial para el progreso hacia la fase activa del trabajo de parto. A su vez se deberá hacer hincapié en la normalidad de ésta etapa así como la importancia de que continúe con su vida habitual y explicarles los signos y síntomas de reconsulta. Se deberá dejar asentado en la historia clínica y en el carnet obstétrico perinatal el motivo de consulta y resumen de la situación clínica Intimidad y Privacidad. La valoración que se hace a la embarazada para decidir o no su ingreso, debe ser realizada en un entorno de intimidad y amigable, donde la mujer pueda comunicarse con confianza, y donde se cumplen los criterios de confidencialidad. (8) La privacidad de la mujer debe ser respetada en todo momento durante el proceso del nacimiento. Una gestante necesita su propia habitación para dar a luz y el número de personas presentes debe estar limitado al mínimo necesario. 6.6 Pautas de funcionamiento de la Sala de Nacer. Sala de Nacer es un área dentro de la maternidad, donde las gestantes de bajo riesgo tendrán la posibilidad de transcurrir por todo el proceso del parto-nacimiento, Trabajo de Parto, parto, alumbramiento y puerperio hasta las primeras 2 hrs de vida del recién nacido/a. Ésta debe poseer las condiciones técnicas y de higiene adecuadas que permitan la asistencia del parto en apropiadas condiciones sanitarias. (10) Contará con el equipamiento adecuado para ofrecerle a la embarazada y su acompañante un ambiente cálido, acogedor, que fomente la privacidad y con herramientas para su confort. La usuaria ingresará a Sala de Nacer una vez que esté en la fase activa de trabajo de parto. Podrá estar acompañada por una o dos personas a su elección, con vestimenta adecuada para transitar ésta área que es de acceso restringido. 10

11 La embarazada podrá usar su propia ropa (camisón, etc.) siempre y cuando esté en condiciones higiénicas adecuadas. Se le sugerirá en los controles y talleres prenatales que la ropa a usar en la sala de nacer para ella y su pareja deberá estar lavada y planchada. Podrá utilizar objetos de confort, en acuerdo con los profesionales tratantes. Los acompañantes deberán ingresar a la sala con vestimenta adecuada o en su defecto equipo brindado por la institución, zapatones y previamente realizar un correcto lavado de manos. Si desean salir de la Sala de Nacer se cambiarán la ropa y la reutilizarán en caso de reingresar a la misma. La usuaria podrá salir de la Sala de Nacer hacia el pasillo o jardín según momento del trabajo de parto a criterio del profesional que la acompaña y asiste. El personal de salud presente en el parto será el mínimo indispensable para su correcta atención y deberá tener una actitud de respeto por su intimidad, evitando ruidos y conversaciones personales entre ellos que puedan perturbar el desarrollo de este proceso. Podrá ingresar a la Sala de Nacer con equipo limpio y siempre que no haya transitado por lugares de posible contaminación. Luego del nacimiento el /la recién nacido/a saludable permanecerá en contacto piel a piel con su madre por un tiempo de hasta dos horas antes de realizarse maniobras de recepción. Se fomentará un ambiente de tranquilidad y confort para el inicio de la lactancia intentando no interferir en el vínculo temprano madre/hijo Primera etapa del parto: PeríodoDilatante Definiciones Se recomienda adoptar la definición de la fase latente (inicio de trabajo de parto) como el periodo del parto que transcurre entre el inicio del trabajo de parto y los 3-4 cm de dilatación. Se recomienda adoptar la definición de la fase activa (franco trabajo de parto) como el periodo del parto que transcurre entre los 4 y los 10 cm de dilatación y se acompaña de dinámica regular con patrón de trabajo de parto (mínimo 3 cud en 10 min de 35 seg. de duración). La embarazada será ingresada en Sala de Nacer. 11

12 6.7.2 Duración y progreso La decisión de intervenir ante una supuesta prolongación de la fase latente del parto (inicio de t de p) se debe tomar en función de la falta de progreso de la dilatación y otros factores obstétricos, así como también en base a la duración. En el embarazo y parto normal ha de haber una razón válida para interferir en el proceso natural. (6) Se recomienda no intervenir en el desarrollo natural del nacimiento cuando el progreso del mismo se viene desarrollando normalmente y mientras la madre y el bebé se encuentren en buenas condiciones Cuidados en admisión: CTG No se aconseja el uso rutinario de la cardiotocografia en admisión en embarazos de bajo riesgo. (11) Atención una a una Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea atendida individualmente desde su ingreso y de forma continua por una obstetra partera (8). Una mujer en fase activa de parto no debería dejarse sin atención profesional excepto por cortos periodos de tiempo o cuando la mujer lo solicite Movilización y adopción de diferentes posiciones Se debe alentar y ayudar a las mujeres, a adoptar cualquier posición que encuentren cómoda a lo largo del periodo de dilatación y a movilizarse si así lo desean. Se le informará sobre aquellas posiciones o movimientos que estén aconsejados según la situación obstétrica. (8) Ingesta de líquidos y sólidos. Se recomienda permitir la ingesta de líquidos claros durante el trabajo de parto. 12

13 Se recomienda que las mujeres sean informadas que las bebidas isotónicas son eficaces para combatir la cetosis, y por ello, preferibles a la ingesta de agua. Si es posible se ofrecerán zumos de frutas. (12), (13). Un parto requiere una cantidad enorme de energía. Como la duración del parto y nacimiento no pueden ser predecidos, las fuentes energéticas deben ser garantizadas de cara a lograr el bienestar materno y fetal. Una restricción severa de fluidos pueden conducir a una deshidratación y cetosis las cuales pueden ser prevenidas dando fluidos orales durante el parto y dietas ligeras. Infusiones intravenosas de rutina interfieren con el proceso natural y restringen los movimientos de la mujer. (14) Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal. Se recomienda que el método de elección para la monitorización de un feto durante un parto normal sea la auscultación intermitente. Sólo mujeres con riesgo elevado, como partos inducidos ó conducidos con occitocina, complicados por líquido teñido de meconio o por cualquier otro factor de riesgo parecen beneficiarse de la monitorización electrónica. En la mayoría de los partos sin riesgo, la monitorización electrónica incrementa el número de intervenciones sin claro beneficio para el feto y con un grado adicional de incomodidad para la mujer. (14) La sensibilidad de la monitorización electrónica fetal en la identificación de distres fetal es alta, pero su especificidad es baja. Esto significa que el método proporciona un índice muy alto de falsos positivos, y un número muy elevado de intervenciones innecesarias, especialmente si se utilizan en el grupo de mujeres de bajo riesgo (Curzen et al, 1984). En embarazos de alto riesgo el método ha demostrado ser útil y a su vez ofrece tranquilidad a la madre, aunque su uso restrinja sus movimientos. (14) Los estudios aleatorizados, no han podido demostrar que el registro electrónico sea mejor desde el punto de vista de los resultados perinatales, que el registro mediante estetoscopio de Pinard. El cuidado de la salud fetal mediante cardiotocograma fetal continuo presenta menor tasa de convulsiones, pero no mejora la tasa de parálisis cerebral, mortalidad infantil ni otros parámetros de bienestar neonatal a cambio de un incremento en el número de cesáreas y parto instrumental (11), (15) Amniorrexis y utilización de oxitocina. Se recomienda no realizar amniorrexis artificial ni perfusión de oxitocina de forma rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los resultados. (8), (16) 13

14 No se aconseja realizar la Amniotomía electiva (rotura artificial de membranas) de rutina como forma de acelerar el trabajo de parto. (15) Solo debe realizarse cuando: Se constata una distocia de la dinámica uterina (estimula la frecuencia y la coordinación de las contracciones uterinas y facilita el descenso de la presentación) Se requiere realizar el registro cardiotocográfico interno Se necesita conocer la calidad del líquido amniótico. El momento ideal para practicar la Amniotomía es con la presentación encajada en la pelvis, con el fin de evitar un prolapso del cordón o procidencia de miembros. Se debe obtener el consentimiento informado oral de la usuaria. (15) Lavado perineal Se recomienda utilizar agua corriente si se necesita un lavado antes de un examen vaginal, no siendo necesario el uso de antisépticos. Se recomienda no rasurar, ni realizar enema de rutina a ninguna mujer sea cual sea su situación obstétrica Utilización de partograma Se recomienda el uso de partograma de acuerdo a las normas del MSP. El progreso del trabajo de parto debe ser controlado mediante el partograma. Actualmente se recomienda el partograma del CLAP-OMS, pero se debe advertir que existen controversias respecto a su uso, en especial respecto a los tiempos normales del período dilatante precoz. Existe evidencia que la dilatación entre los 3 y 6 cms suele avanzar más lentamente de lo reportado y contenido en el partograma del CLAP. * Se recomienda prudencia en la interpretación de la evolución de la dilatación en esta etapa del parto de forma de evitar la indicación de fármacos y reducir la tasa de cesáreas. (15) Frecuencia de tactos vaginales Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales se reduzcan a la cantidad mínima indispensable. En condiciones normales se realizarán ante el ingreso y para realizar diagnóstico de fase activa del trabajo de parto, ante la rotura de membranas, ó ante un signo clínico que indique probable inicio del período expulsivo. 14

15 Las exploraciones vaginales se realizarán con mayor frecuencia en las mujeres con un progreso lento del parto, ante la presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta sensación de pujos. (17), (18). Deben rescatarse otras formas de valoración clínica como alternativa al tacto vaginal, para valorar la evolución del trabajo de parto. Se recomienda: Observar la Ubicación del foco máximo de latidos fetales Valoración de las secreciones vaginales Posición ó movimientos que adopta la mujer Contemplación de la vulva Observar cambios externos en la estructura de la pelvis ósea Cambios en el pliegue interglúteo Cambios en la voz, cambios en la mirada de la embarazada. Antes de practicar un tacto vaginal, se debería: Confirmar que es realmente necesario y que la información que proporciona es relevante en la toma de decisiones. Ser consciente que el examen vaginal es una exploración molesta e invasiva y que aumenta el riesgo de infecciones. Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer. Explicar por qué se practica y los hallazgos encontrados con sensibilidad, sobre todo si no son los esperados por la mujer Tratamiento del trabajo de parto detenido La guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) recomienda como diagnóstico de la prolongación del período dilatante considerar todos los aspectos de la progresión del parto, incluyendo los siguientes: dilatación cervical menor de 2 cm a las 4 horas para nulíparas, dilatación cervical menor de 2 cm a las 4 horas o enlentecimiento del progreso del parto en el segundo parto y posteriores, descenso y deflexión de la cabeza fetal cambios en la fuerza, duración y frecuencia de contracciones uterinas. (19) 15

16 Cuando se sospecha un enlentecimiento de la fase activa del trabajo de parto se recomienda: Pesquisar posibles distocias. Ofrecer apoyo a la mujer, hidratación y un método apropiado y efectivo para el control del dolor. Cambio de posturas, hidroterapia, ducha o baño de inmersión en agua tibia, deambular, entre otras técnicas. Indagar sobre aquellos aspectos emocionales que pudieran estar bloqueando el desarrollo fisiológico del trabajo de parto (miedo, situaciones traumáticas de la esfera sexual, conflictos familiares). Exploración vaginal 2 horas después y si el progreso de la dilatación es menor a 1 cm se establece el diagnóstico de trabajo de parto detenido. Se valorará como recurso terapéutico la realización de amniorrexis. -Se ofrecerá la estimulación con oxitocina. Se realizará un nuevo tacto vaginal a las 4 horas de iniciada la perfusión de oxitocina. Si el progreso de la dilatación es inferior a 2 cm se reevaluará considerando la posibilidad de practicar una cesárea. Si el progreso es superior a 2 cm se realizara una nueva exploración 4 horas después. (18) Tratamiento del dolor El factor más importante para el alivio del dolor durante el parto, es el apoyo y acompañamiento constante. Para disminuir la intensidad del dolor se promueve: La relajación. Movilización y cambios de postura La distracción mediante otros estímulos sensoriales, especialmente auditivos, visuales y táctiles-cinestésicos (escuchar, mirar, tocar, moverse). Visualización de imágenes mentales. Se enseña a alguna persona acompañante, técnicas de estimulación cutánea como el masaje superficial, la presión/masaje y la aplicación superficial de calor o frío. Facilitar el uso de posiciones antálgicas de elección de la mujer. Técnicas de respiración. Inmersión en el agua caliente durante el período de dilatación. Uso de esferas de parto. (18) Uso de acupuntura y digitopuntura. (15) 16

17 6.8. Segunda etapa del parto: Período Expulsivo Posición Se recomienda que durante el período expulsivo las mujeres adopten la posición que les sea más cómoda. (18), (21), (22). Si la mujer lo desea, se recomienda que en éste período deambule y adopte durante las contracciones y los pujos la posición de mayor conformidad. Permitir que la mujer adopte la posición de su preferencia en éste estadio ha demostrado que mejora el confort, disminuye las distocias, el traumatismo vagino-perineal y las infecciones de piel. Diferentes estudios demuestran que las posiciones verticales presentan pocas desventajas, en comparación con las horizontales. Los beneficios desde el punto de vista biológico y psicológico son mayores en éstas que en las horizontales. (20) Las posiciones verticales: disminuyen el riesgo de alteraciones cardíacas fetales ya que no hay compresión aorta-cava (Efecto Poseiro) favorecen una mejor acomodación del feto para su paso por el canal de parto, en menor tiempo y con menos uso de oxitocina. permiten que el parto espontáneo sea más frecuente y se reduce el índice de episiotomías y desgarros. disminuye la presión sobre los pulmones aumentando la relajación, la capacidad respiratoria y favoreciendo la oxigenación materna y fetal permiten contracciones uterinas más fuertes y eficientes La posición de litotomía, presenta como ventaja para el personal de salud, el fácil acceso al periné y para la gestante la menor pérdida hemática post parto que en las posiciones verticales. Como desventaja, se destaca la compresión sobre los grandes vasos lo que disminuye el flujo sanguíneo materno-fetal. (20) Monitorización de la salud fetal. Son discutibles los patrones de FCF durante el período expulsivo que hacen diagnóstico de sospecha de pérdida de bienestar fetal. Se denomina bradicardia no complicada, durante el período expulsivo, registros de FCF entre 90 y 110 lpm. Si mantienen buena variabilidad y no existen otros factores de riesgo, no se asocian con acidosis fetal ni resultados perinatales adversos. 17

18 Los períodos expulsivos no necesitan ser monitorizados electrónicamente en forma continua, salvo alguna condición que pueda afectar la salud fetal, ya que esta modalidad no ha demostrado ser más efectiva que la forma intermitente o la auscultación con estetoscopio de Pinard en forma intermitente. (20) Según la recomendación basada en evidencia científica, se recomienda la auscultación intermitente de la frecuencia cardíaca fetal en intervalos de 10 minutos, durante un minuto posterior a una contracción uterina. Sugerimos ajustar éste criterio según la situación clínica y criterio del técnico tratante Pujos maternos espontáneos y pujos dirigidos Se recomienda el pujo espontáneo. En ausencia de sensación de pujo, si la condición materna y fetal lo permiten, se aconseja a la madre a utilizar movimientos y posiciones que lo estimulen naturalmente (cuclillas, balanceo de la pelvis de gran amplitud, con o sin uso de la pelota, caminar) Prevención del trauma perineal No se recomienda la realización de masaje y/ o depresión perineal durante la 2da. etapa del parto ó período expulsivo. Se recomienda posibilitar la aplicación de compresas calientes durante la 2da. etapa del parto para contribuir a la distención perineal. Se recomienda la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión controlada de la cabeza fetal y solicitando a la mujer que no empuje. Cada profesional utilizará las medidas de protección perineal que considere más oportunas. De todos modos la mejor forma de proteger el periné, es la posición vertical y el respeto al pujo espontáneo estimulando el pujo en espiración y en suspensión Episiotomía No debe practicarse episiotomía de rutina en el parto espontáneo. (21), (23), (24), (25). Antes de llevar a cabo una episiotomía deberá realizarse una analgesia eficaz, excepto en una emergencia debida a un compromiso fetal agudo. En el caso de estar indicada, la incisión tiene que hacerse cuando la presentación abomba en la vulva y aprovechando el acmé de la contracción. (27) 18

19 La técnica recomendada es la de episiotomía medio lateral, comenzándola en la comisura posterior de los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado derecho. El ángulo respecto del eje vertical deberá estar entre 45 y 60. Indicaciones de la episiotomía: En los casos de riesgo de desgarro de 2º ó 3er grado. Necesidad de acelerar el parto por sospecha de pérdida del bienestar fetal. Parto instrumental. Parto en Podálica. (27) La episiotomía no debe ser realizada de forma rutinaria durante un parto vaginal en mujeres con antecedentes de desgarros de tercer grado. (19). La medicina basada en la evidencia ha demostrado que el uso restrictivo de la episiotomía debe ser la conducta aconsejada durante el período expulsivo de la mayoría de los partos. La incidencia de desgarros vagino-perineales de 3er grado, son similares en ambas conductas. Tampoco se ha encontrado diferencias en la aparición posterior de trastornos del suelo pélvico ni incontinencia urinaria. (27) Duración de la segunda etapa del parto. La duración de este período (segunda etapa ó período expulsivo) es controversial, pero en general se considera normal hasta 2 horas en primíparas y hasta 1 hora en multíparas (en el caso de analgesia raquídea peridural se aumenta 1 hora respectivamente). (27) Prolongación de la segunda etapa del parto. Para diagnosticar una prolongación de la segunda etapa del parto debe considerarse la presencia de una dinámica uterina acorde a la misma (3 a 5 contracciones uterinas en 10 min), ausencia en el progreso del descenso de la presentación fetal y pujos maternos espontáneos acordes con ésta etapa. Las decisiones acerca de acortar el período expulsivo deben ser basadas en la vigilancia de la condición materna y fetal y en el progreso del parto. Si existen signos de distres fetal o la parte que presenta no desciende en la pelvis entonces existe una buena razón para terminar el parto. (26) Observaciones durante la segunda etapa deben incluir comportamiento materno, efectividad de los pujos maternos, bienestar fetal, actitud y descenso de la presentación. 19

20 Todos estos factores deben ser tenidos en cuenta a lo hora de decidir el momento de un nuevo examen vaginal y la necesidad de derivación al ginecoobstetra. (26) 6.9 Tercera etapa del parto: Alumbramiento Manejo del alumbramiento Si las condiciones lo permiten (apoyo de enfermería, usuaria de acuerdo e informada) se recomienda el manejo activo del alumbramiento. Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestación) de que el manejo activo de la tercera etapa del parto acorta su duración, disminuye el riesgo de hemorragia posparto y la necesidad de oxitocina terapéutica. El alumbramiento activo se realiza administrando una ampolla de 5UI de oxitocina vía intramuscular en el deltoides en el momento que se desprende el hombro anterior, o acelerando el goteo de oxitocina si la misma ya se estaba utilizando. La pérdida de sangre y la hemorragia postparto se encuentra disminuida en comparación con el alumbramiento pasivo, sin embargo existe mayor incidencia de náuseas y vómitos (28), (29), (30). El alumbramiento espontáneo o fisiológico es una opción si la mujer lo solicita Humanización de los cuidados durante el nacimiento por cesárea. Según recomendaciones de la OMS y la medicina basada en la evidencia, alrededor del 15 % de los nacimientos deberían sucederse a través de una operación cesárea. Se recomienda un estudio exhaustivo de las principales indicaciones de nacimiento por cesárea y la implementación de estrategias que permitan disminuir la tasa de cesáreas de la maternidad, actualmente situada en el 37,3% (año 2013), para acercarse a la tasa recomendada por la OMS. En caso de que el nacimiento deba producirse por cesárea se recomiendan los siguientes cuidados enfocados a humanizar la atención durante la misma: La mujer tiene derecho a estar acompañada por una persona de su elección durante la cesárea. (Ley ) El acompañante debe tener la posibilidad de colocarse al lado de la cabeza de la mujer de manera de poder ofrecerle apoyo y sostén continuo durante el acto quirúrgico. 20

21 Se recomienda la aplicación de anestesia raquídea en vez de anestesia general, ya que disminuye los riesgos anestésicos quirúrgicos. A su vez disminuye la cantidad de anestésicos que atraviesan la placenta, llegando en menor cantidad al feto, otorgando más tiempo para realizar la extracción del mismo Se recomienda realizar incisión de pfanennstiel y no mediana, pues presenta menos riesgo de eventración, e infección post operatoria. Se recomienda realizar ligadura tardía del cordón, esperando a que el mismo deje de latir en forma espontánea. (Se puede evitar pérdida de sangre materna mientras se espera pinzando las comisuras de la histerotomía). Durante la intervención, se recomienda dejarle a la mujer un brazo libre para que pueda tocar y acariciar a su bebé recién nacido inmediatamente al nacimiento. Se recomienda permitir el contacto piel a piel del recién nacido con su madre, inmediatamente después del nacimiento, evitando la pérdida de calor del mismo mediante el secado con un campo previamente calentado. Según norma nacional de lactancia materna, se recomienda alentar el inicio de la lactancia en la primera hora de vida dentro del mismo block quirúrgico. (31) Se recomienda la permanencia del RN y el acompañante en block quirúrgico hasta finalizar la cesárea, y el traslado a sala de alojamiento conjunto del trinomio. 7. HUMANIZACION DE LOS CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO La adaptación neonatal inmediata en el momento del parto es un conjunto de modificaciones cardiacas, hemodinámicas, respiratorias, de termorregulación, etc., de cuyo éxito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior. En el momento de la salida del bebé se incentiva a la madre a ver el nacimiento si ella lo desea. Se coloca al recién nacido sobre el pecho de la madre apenas nacido, si ella lo desea, y se favorece el inicio espontáneo de la lactancia (Breast Crowl: movimiento espontáneo de reptación del recién nacido hacia el pecho materno). La evaluación de los recién nacidos que no precisan reanimación puede realizarse sobre la madre así como la valoración del puntaje de Apgar. 21

22 Si hubiera que practicar una reanimación, una vez realizada y si el recién nacido está bien, se coloca de nuevo junto a su madre. (32) Es importante interferir lo mínimo posible con la adaptación normal a la vida extrauterina. No se debe separar al recién nacido de su madre en el caso que no existan riesgos para la salud de ambos y promover el vínculo con su familia. Promover el contacto piel a piel en el momento del parto mejora la adaptación a la vida extra uterina, disminuye la incidencia de hipotermia e hipoglicemia. Se debe promover que se inicie la lactancia materna en la primera hora de vida. (33) El ambiente térmico adecuado para el recién nacido es de 24 a 26 ºC, sin corriente de aire en la sala donde se produce el parto y de 36 ºC en la mesa donde se le realizará la antropometría y/u otras maniobras si fueran necesarias. CUIDADOS A TODOS LOS RECIÉN NACIDOS: 7.1 Contacto inmediato piel a piel con su madre El contacto temprano evita la hipotermia y favorece la relación madre-hijo, la involución uterina y el inicio temprano de la lactancia materna, y a largo plazo aumenta el tiempo de lactancia materna. (32) Se recomienda evitar la separación de la madre y el bebé dentro de la primera hora de vida y hasta que haya finalizado la primera lactada. Durante este periodo se recomienda que la partera mantenga una vigilancia con observación periódica, que interfiera lo menos posible en la relación entre la madre y el RN, con registro de signos vitales (color, movimientos respiratorios, tono y si es preciso la frecuencia cardiaca). Se recomienda cubrir al recién nacido con toalla ó campo de tela previamente calentado, para evitar la pérdida de calor del mismo, mientras se mantiene el contacto piel con piel con su madre. Intentando ser lo menos invasivos posibles, respetando la intimidad de un momento tan significativo en la vida, se inician las medidas de secado, fundamentalmente del polo cefálico y estimulación del recién nacido. Todas las medidas iniciales pueden realizarse sobre el vientre de la madre. (32) 7.2 Valoración del puntaje de Apgar El test de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida permiten valorar como se realiza la adaptación neonatal a la vida extra uterina. Está valoración puede realizarse cuando el neonato es colocado en el vientre materno favoreciendo el vínculo de la díada y sin necesidad de separarlo de su madre. (33) 22

23 Las maniobras de reanimación cuando son necesarias se deben iniciar lo más precozmente posible. 7.3 Pinzamiento del cordón umbilical. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical, tras el cese del latido, salvo en aquellos casos en que la situación de la madre o el neonato lo desaconsejen. La ligadura tardía del cordón umbilical permite que el recién nacido aumente su volemia en casi un 30% y que sus depósitos de hierro sean mayores durante el primer año de vida, siendo ésta una importante medida para la prevención de la anemia ferropénica, de alta prevalencia en nuestro medio. (32) 7.4 Limpieza de las vías aéreas y sondaje ano rectal No se deben aspirar nariz y boca de los recién nacidos vigorosos de rutina pues no hay evidencias de que esto sea necesario para favorecer la adaptación al medio extrauterino. Si bien existe en nuestro país una conducta rutinaria adoptada durante décadas de realizar el pasaje de sonda oro-gástrica y rectal para ver su permeabilidad, hay que señalar que no hay evidencias científicas que sustenten la necesidad de estas maniobras en forma rutinaria, sólo sería necesario si hay antecedentes o sintomatología que lo justifiquen. (33) La succión activa de las vías aéreas (aspiración) está indicada únicamente en casos de aspiración de meconio, sangre o pus, ó en situaciones donde el recién nacido requiere de maniobras de reanimación de manera de asegurar la permeabilidad de la vía aérea. (34) LOS CUIDADOS QUE SIGUEN A CONTINUACION PUEDEN DIFERIRSE PARA NO INTERFERIR CON EL CONTACTO PIEL A PIEL 7.5 Medidas antropométricas La toma de medidas de peso, talla y perímetro cefálico deben realizarse de rutina en todos los recién nacidos. Debe realizarse en las primeras 12 h de vida, NO siendo necesario que sea inmediatamente al nacimiento, pudiendo retrasarse hasta luego de finalizada la primera lactada en beneficio del contacto con la madre. (33) 7.6 Administración de vitamina K1 23

24 Todo neonato debe recibir vitamina K 4mg v/o el día de nacido. La administración profiláctica de vitamina K1 debe realizarse de rutina en todos los recién nacidos. Se ha demostrado que previene el sangrado temprano por deficiencia (enfermedad hemorrágica del recién nacido) y también evita el sangrado posterior. 7.7 Realizar profilaxis ocular Se administra nitrato de plata al 1% ocular para prevenir la oftalmia gonocócica, y en las niñas en los genitales externos para prevenir la enfermedad gonocóccica. 7.8 LACTANCIA MATERNA La leche materna es fundamental para la salud, el bienestar, el crecimiento y el desarrollo del niño/a, por ser un alimento nutricionalmente completo, con factores de protección contra las infecciones, exento de contaminación y perfectamente adaptado al metabolismo del niño y de la niña. El acto de amamantar aumenta la calidad de la interacción madre-hijo y constituye un estímulo irremplazable para el desarrollo del potencial del niño/a. Toda mujer y su pareja tienen derecho a obtener del personal de salud desde la etapa prenatal, la información y las destrezas necesarias así como la conserjería sobre las ventajas y beneficios que provee el amamantamiento en forma exclusiva hasta los 6 meses y las prácticas óptimas de alimentación complementaria. De ésta forma la familia estará en condiciones de tomar una decisión informada y responsable que conlleve a la mejor alimentación del lactante y niño/a pequeño/a. (35) El equipo de salud presente en la sala de partos deberá apoyar a la madre a iniciar la lactancia en la primera hora post parto. Durante el contacto piel a piel debe facilitar el inicio del amamantamiento e informar a la madre sobre la importancia del calostro. (35) Según las Buenas prácticas de alimentación del lactante, el equipo de salud debe administrar a los recién nacidos sólo leche materna, sin otro alimento ó bebida a no ser que exista una razón médica justificada. A su vez debe explicar la interferencia del uso de mamaderas y chupetes en la instalación de la lactancia materna. Todo el equipo de salud deberá promover la lactancia materna a libre demanda en forma exclusiva hasta los 6 meses de edad. Cuando el amamantamiento tiene que interrumpirse ó postergarse en forma temporal, se debe ayudar a las madres a establecer ó mantener la lactancia, extraer la leche manual ó 24

25 mecánicamente, en preparación para el momento cuando la lactancia materna pueda reiniciarse ó ser re-establecida. (35) (Ver ANEXO II). 8. HUMANIZACION DE LOS CUIDADOS EN EL PUERPERIO El puerperio es el período que empieza después del nacimiento hasta 60 días después aproximadamente; tiempo que necesita el cuerpo materno para volver a las condiciones pregestacionales a excepción de las mamas. Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas posteriores al nacimiento. Puerperio precoz: comprende desde el día 1 hasta el día 10 después del nacimiento. Puerperio tardío: se extiende desde el día 11 hasta el día 42. Puerperio alejado: a partir de los 42 días. 8.1 Puerperio inmediato El personal de salud que acompaña y asiste a la mujer y su recién nacido/a inmediatamente después del nacimiento debe: Favorecer el establecimiento de un contacto piel a piel prolongado y el inicio de la primera mamada dentro de la hora posterior al nacimiento. La mayoría de exámenes y controles que se realizan al recién nacido pueden realizarse sin separarlo de su madre, incluyendo la vacunación y la punción de talón para el screening neonatal. Facilitar o potenciar un ambiente de silencio y confort para la madre. En las primeras dos horas se debe realizar un control estricto de la pérdida sanguínea, pulso, presión arterial y la persistencia del globo de seguridad de Pinard (útero bien contraído que llega a ser leñoso inmediatamente por debajo del ombligo). Si el útero está blando y con contornos poco nítidos se puede realizar maniobras de expresión para expulsar la sangre y coágulos, y colocar una bolsa de hielo en el hipogastrio a la vez que se indican uterotónicos. El masaje continuo del útero es inútil y puede llegar a ser nocivo. (36) Los loquios sospechosos de proceso infeccioso son turbios, achocolatados, purulentos y/o fétidos. Cuando el útero es sensible, suele ser anormal. Un útero blanduzco, doloroso, 25

26 al que cuesta delimitar, que no se contrae al excitarlo y que es más voluminoso de lo que corresponde debe ser considerado como patológico. (36) Es importante brindar educación a la mujer puérpera y su familia que le permitan reconocer los signos y síntomas de sospecha de infección puerperal frente a los cuales debe consultar inmediatamente. 8.2 Puerperio precoz y tardío Una de las complicaciones más importantes que pueden ocurrir en el puerperio precoz y tardío son las infecciosas Los síntomas sospechosos o de alarma son: fiebre, chuchos de frío persistentes, malestar general y decaimiento, loquios fétidos, rubor y dolor mamario, dolor abdóminopelviano que no cede con analgésicos comunes, tos con expectoración mucopurulenta, síndrome urinario bajo y alto, etc. Frente a cualquiera de estos síntomas, se debe estimular la consulta precoz. En el caso de las mujeres que no reciben la visita de puerperio domiciliario, es importante establecer un plan de visitas a la consulta ginecológica con el fin de hacer una valoración global de su estado de salud y de recuperación, así como dar asesoramiento en aquellos temas que se crean necesarios en función de la situación de cada una (lactancia, anticoncepción, sexualidad, etc.). El puerperio se trata de un periodo de adaptación, en el que se experimentan diversas emociones y sensaciones: confusión, dolor, ilusión, angustias, miedos, frustración; es un cambio de etapa (la ruptura de una situación y el inicio de otra). Este proceso lleva a una transformación de la identidad de la mujer. El personal de salud debe tener en cuenta éstos aspectos a la hora de brindar asistencia a la mujer puérpera, controlar no sólo los aspectos clínicos sino también monitorear los aspectos emocionales, relacionales, los soportes de su entorno familiar y el vínculo con su bebé recién nacido. Como parte de las observaciones que debe hacer el personal de salud en ésta etapa enfatizamos en: Observar el estado emocional de la madre y sus preocupaciones. Detectar síntomas de depresión postparto. Potenciar la autoestima de la madre y la confianza en sus capacidades y en las del recién nacido. Normalizar emociones y sentimientos. 26