Depilación con láser. Coordinador invitado: Ezequiel Chouela. Forum de residentes. Vanina Lombardi, Mónica Noguera y María Marta Rossi

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1 Forum de residentes 253 Coordinador invitado: Ezequiel Chouela Depilación con láser Vanina Lombardi, Mónica Noguera y María Marta Rossi 1. Con respecto al tratamiento con láser marque la respuesta incorrecta: a) Los principales cromóforos en la piel son: la melanina, la oxihemoglobina, el agua y el tejido adiposo. b) Las longitudes de onda utilizadas en depilación corresponden al espectro de radiación electromagnética roja o cercana al infrarrojo. c) Los láseres aprobados por la FDA (láser rubí de 694 nm, el láser alexandrita de 755 nm, el láser diodo de 800 nm, el láser Neodynium: Yttrium-aluminium-Garnet (Nd:YAG) de 1064 nm y la luz pulsada intensa ( nm) para la depilación, se basan en el principio de foto termólisis selectiva. d) En relación al principio de fototermólisis selectiva, la duración del pulso debe ser mayor que el tiempo de relajación lenta del folículo piloso. e) Los pulsos más largos son más selectivos por la melanina del folículo piloso. 2. En relación al tratamiento de la depilación con láser marque la respuesta incorrecta: a) El mayor tamaño del spot permite que los fotones del haz de luz penetren en la dermis. b) Los hacer de láser tienen mayor intensidad en la periferia que en el centro. b) La fluencia se define como la cantidad de energía aplicada por unidad de superficie c) El daño epidérmico se puede evitar refrigerando la piel. e) El blanco de la depilación permanente con láser son las stem cells del folículo piloso. 3. En relación a las consideraciones pre- tratamiento indique la respuesta correcta: a) La mayor eficacia está demostrada en pacientes con fototipo de piel claro y pelo oscuro. b) En los fototipos altos la injuria térmica se puede evitar con el uso de equipos que presenten menor longitud de onda. c) Los pacientes con herpes simple oral o genital recurrente no deben recibir tratamiento profiláctico para la misma. d) Las patologías que presenten fenómeno de Koebner son una contraindicación para el tratamiento con láser. e) Se recomienda suspender el uso de isotretinoína 1 mes antes del tratamiento. 4. Acerca de la información que se le debe informar al paciente, marque V o F: a) La reducción permanente de pelo se define como la reducción significativa en el número de pelos terminales luego de recibir un tratamiento. b) El tratamiento con láser produce pérdida o reducción parcial pero permanente de pelos. c) El porcentaje de pelo que se pierde con cada sesión es del 70-80%. d) Las complicaciones más frecuentes son los cambios de pigmentación y la hipertricosis paradójica. e) La combinación durante el tratamiento con otros métodos depilatorios como cera o pinza aumentan la eficacia de la depilación con láser. 5. En relación al láser rubí de 694 nm marque la respuesta correcta: a) Este láser utiliza una lámpara de flash de xenón para activar el cristal rubí. b) Se recomienda en pacientes con fototipos claros (I-II de Fitzpatrick). c) La mayoría de los estudios muestran una mayor eficacia a corto plazo respecto a otros métodos como electrolisis, cera y afeitado. d) Los efectos adversos descriptos con el láser rubí son infrecuentes. e) Todas son correctas. Arch. Argent. Dermatol. 62: , 2012

2 254 Forum de residentes Depilación con láser 6. Con respecto al láser alexandrita indique la respuesta incorrecta: a) En pacientes con fototipo alto es más seguro que el láser rubi, por su mayor longitud de onda. b) La eficacia de éste láser se mantiene a pesar de realizar mayor número de sesiones. c) Los estudios comparativos con láser diodo y Nd:Yag mostraron similares resultados en cuanto a la reducción de pelo. d) El láser Alexandrita genera menos dolor e hiperpigmentación que el láser diodo. e) Los estudios que lo comparan con IPL observaron que el tratamiento con láser alexandrita tiene mayor intervalo libre sin nuevo crecimiento de pelo. 7. En relación a los láseres de 1064 nm, marque la correcta: a) El Q-switched Nd:YAG láser con o sin suspensión de carbón es muy eficaz en la depilación de pelos claros. b) Q-switched Nd:YAG láser se caracteriza por fluencias mayores de 12 J/cm2 y pulsos prolongados. c) Nd: YAG láser de pulso largo es utilizado para tratar la pseudofoliculitis de la barba en pacientes con fototipos IV-VI. d) Es más eficaz que el láser ruby, alexandrita y diodo para la depilación prolongada. e) Ninguna es correcta. 8. Con respecto al láser diodo, indique la respuesta incorrecta: a) A través de diodos semiconductores se forma la fuente de la luz del láser de una longitud de onda de 800 nm. b) Las ventajas respecto al láser rubi y alexandrita son la mayor longitud de onda, los pulsos largos y el sistema de enfriamiento que tiene este equipo. c) El láser diodo es efectivo a corto y largo plazo. d) Los principales efectos adversos son el dolor y la pigmentación residual. e) El láser diodo de baja fluencia genera mayor daño epidémico que el láser diodo convencional en pacientes con fototipo alto. 9. Acerca de la luz pulsada intensa, marque la incorrecta: a) El nivel de evidencia sobre el uso de IPL en depilación prolongada es IIb. b) Utiliza una lámpara de xenón, y su longitud de onda puede variar entre 400 a 1200 nm. c) La reducción del pelo no suele superar el 30% del basal luego de 4 tratamientos. d) Al igual que con el láser de diodo, la eficacia disminuye con el tiempo. e) Puede ser utilizado para tratar tanto pequeñas como grandes áreas del cuerpo. 10. En relación a los dispositivos de depilación para uso domiciliario, marque V o F: a) Se basan en luz pulsada intensa exclusivamente. b) Suele reducir el número de pelos en más del 60% en el área tratada. c) El crecimiento paradójico de pelo podría deberse a que manejan niveles más bajos de energía. d) Es recomendable evitar su uso en pieles bronceadas, sobre nevos congénitos y tatuajes. e) Longitudes de onda mayores a 450 nm se asociarían a mayor riesgo de atrofia del iris, uveítis anterior y daño retiniano.

3 Vanina Lombardi y colaboradores 255 RESPUESTAS 1. Respuesta correcta: d En las últimas décadas se han desarrollado métodos de depilación rápidos y no invasivos por medio del uso de varios láseres y fuentes de luz. El término láser significa ampliación de la luz por la emisión estimulada de la radiación. El láser interactúa con los tejidos a través de la transmisión, reflexión, dispersión y absorción. Este último principio se basa en la absorción de los fotones por componentes de los tejidos denominados cromóforos. En la piel los principales cromóforos son la melanina, la oxihemoglobina, el agua y el adipocito. Los láseres se clasifican según el mecanismo por el cual generan la destrucción del folículo piloso en: fototérmico, que se refiere a la destrucción a través de calor local, fotomecánico por la formación de ondas de choque secundaria a la expansión térmica y fotoquímico, a través de la interacción con moléculas de los tejidos. Éste es el mecanismo utilizado con la terapia fotodinámica (PDT). A mayor longitud de onda, mayor penetración. La longitud de onda entre los 600 y 1200 nm es absorbida por la melanina y tiene una penetración profunda en dermis, por lo que resulta de utilidad para la depilación de pelos pigmentados. Longitudes menores son absorbidas por la oxihemoglobina y longitudes mayores por el agua. Las longitudes de onda utilizadas para depilación corresponden al espectro de radiación electromagnética roja o cercana al infrarrojo y son el láser rubí de 694 nm, el láser alexandrita de 755 nm, el láser diodo de 800 nm, el láser Neodynium:Yttrium-aluminium-Garnet (Nd:YAG) de 1064 nm y la luz pulsada intensa ( nm). Éstos son los equipos que están aprobados por la FDA para la depilación. Los láseres más utilizados se basan en el principio de la fototermólisis selectiva, que es la destrucción del objetivo evitando lesiones en los tejidos adyacentes. El daño térmico que afecta al folículo piloso se obtiene mediante el uso de una fluencia suficiente y una longitud de onda determinada que es absorbida por la melanina de los folículos pilosos. La duración de pulso debe ser menor que el tiempo de relajación lenta del objetivo (es el tiempo que necesita el cromóforo para perder el 50% de su calor por difusión luego de la aplicación del láser). Esta duración es inversamente proporcional al tamaño del blanco. Para el folículo piloso (300 um) el tiempo ideal es de 10 a 100 mseg dependiendo de la localización, el diámetro y la longitud del folículo piloso y el color de piel. Los pulsos más largos son más selectivos por la melanina del folículo piloso, lo que lleva a menor daño epidérmico. Los haces de luz pueden ser utilizados en ondas pulsadas o continuas. Los haces pulsados permiten una destrucción más selectiva. 2. Respuesta correcta: b El spot es el diámetro en milímetros del haz del láser, su tamaño debería ser lo suficientemente grande para maximizar la energía hacia la profundidad del folículo. El mayor tamaño del mismo permite que los fotones del haz de la luz penetren en la dermis, con menor dispersión y, en consecuencia, menor pérdida de los mismos por fuera del área tratada. Se ha demostrado que con spot menores a 7 mm se entrega menor energía hacia la profundidad del folículo, siendo insuficiente para su remoción. Los spots de mayor tamaño permiten utilizar menos pulsaciones para cubrir un área determinada, lo que lleva a un tratamiento más rápido. Sin embargo, spots mayores a 12 mm requieren que el dispositivo láser produzca mayores cantidades de energía para lograr fluencias comparables, lo cual es técnicamente más difícil y costoso de lograr. Cabe mencionar que los haces del láser tienen mayor intensidad en el centro que en la periferia, por lo que siempre es conveniente superponer las áreas de disparo. La fluencia (J/cm 2 ) es definida como la cantidad de energía aplicada por unidad de superficie. Para la depilación láser la fluencia óptima sería la máxima fluencia tolerable por el paciente que no genere daños colaterales. Esta fluencia puede ser determinada por el operador o ser previstas por el equipo de láser. Generalmente mayor fluencia se traduce a mayor eficacia y a una remoción más permanente de pelo. El eritema y el edema sin ampollas ni púrpura indicarían una buena respuesta y sería un buen objetivo del tratamiento. Como mencionamos anteriormente, la melanina epidérmica es un cromóforo no deseado para la depilación con láser. El daño epidérmico puede evitarse refrigerando la piel. Existen diferentes métodos. Dentro de los métodos pasivos existe el gel refrigerante. La mayoría de los equipos actuales tienen incorporado un sistema de enfriamiento: refrigeración por conducción (cristal frío o zafiro) utilizado en los láseres rubí y diodo; refrigeración por evaporación (spray criogénico) en el láser Alexandrita, y refrigeración por contacto como en el láser Nd:Yag e IPL. El tratamiento con láser genera dos respuestas clínicas diferentes: la alopecia transitoria y la alopecia permanente. La primera se debe a la detención del crecimiento del pelo anágeno, siendo el principal objetivo que el pelo entre en la fase catágena. Por otro lado, la pérdida permanente del folículo piloso se debe a la degeneración completa del mismo. Si bien la melanina es el cromóforo utilizado en la depilación láser, el objetivo de estos tratamientos es el calentamiento que se genera cuando ésta absorbe el haz de luz y, de esta manera, se genera la destrucción de las stem cells, localizadas principalmente en la protuberancia y en la papila del folículo piloso. 3. Respuesta correcta: a La condición que determina cual será el equipo más apropiado y efectivo para un paciente son el fototipo, el grosor y el color del pelo. El candidato ideal para la depilación con láser es aquel con fototipo de piel claro con pelo oscuro y grueso. En los fototipos altos la absorción de la melanina epidérmica compite con la del folículo piloso, lo cual reduce la eficacia sobre la remoción del folículo piloso y aumenta

4 256 Forum de residentes Depilación con láser el riesgo de injuria térmica en la superficie de la piel. Esto se evitaría aumentando la duración de pulso, aumentando el enfriamiento de la superficie con la consiguiente dispersión del calor por conducción y disminuyendo la fluencia. A mayor longitud de onda (láser Nd: Yag) la absorción por la melanina y el riesgo de daño epidérmico es menor, por lo que también es más efectivo en pacientes con fototipos altos. Los equipos que existen actualmente no son efectivos para la remoción permanente de los pelos claros y del vello. La presencia de pelo blanco, gris, rojo o rubio es predictor de una pobre respuesta. Algunos equipos, como el Nd:YAG utilizaban cromóforos exógenos como partículas de carbón, para mejorar el tratamiento de pelos claros. El uso de la solución de carbón se basa en que su pico de absorción es cercano al espectro de la radiación infrarroja. Ésta se aplicaba sobre la piel y era posteriormente irradiada con el láser. Este método no resultó del todo adecuado ya que, entre otras cosas, se desconocía el grado de penetración del cromóforo en la profundidad del folículo piloso. El pelo puede ser removido tanto en niños como en adultos y de manera indistinta en cualquier área del cuerpo. No se recomienda el tratamiento en mujeres embarazadas a pesar de no disponer evidencias clínicas de riesgo potencial, Es fundamental obtener una historia detallada acerca de enfermedades sistémicas, dermatológicas, ingesta de medicamentos, infecciones locales, historia de cicatrices, exposición solar reciente y métodos depilatorios previos. Se debe identificar pacientes con enfermedades autoinmunes fotosensibles y pacientes con patologías que presenten fenómeno de Koebner, como psoriasis, vitiligo y liquen plano. Si bien estas patologías no son una contraindicación, se les debe advertir a los pacientes sobre las posibles complicaciones que pueden presentar con la terapia con láser. Los pacientes que presenten una infección cutánea activa no deben ser tratados. En los pacientes con antecedentes de infecciones cutáneas recurrentes como herpes simple oral y genital, se debe realizar tratamiento profiláctico para evitar los brotes con el tratamiento. El antecedente de queloides y/o de cicatriz hipertrófica no es una contraindicación absoluta para realizar depilación con láser. Los pacientes con estas condiciones deberán ser tratados menos agresivamente y ser advertidos de posibles efectos adversos. Se deberán suspender fármacos fotosensibilizantes. El uso de isotretinoína es controversial, se recomienda la suspensión de 6 meses a 1 año previo de comenzar con el tratamiento. El uso de retinoides tópicos aplicados en el área a tratar, deberán suspenderse 1 a 2 días previos al tratamiento. Se debe evaluar la presencia de bronceado. Si el paciente está bronceado se deberá posponer el tratamiento. Durante el procedimiento la necesidad de anestesia tópica es variable entre los pacientes y en particular entre los diferentes sitios anatómicos. Varios anestésicos tópicos como lidocaína, prilocaína y otras combinaciones anestésicas pueden ser usados para disminuir el disconfort. Deberán ser aplicados bajo oclusión 30 minutos a 1 hora previa al tratamiento. Debido a que la retina contiene melanina, la cual puede ser dañada con la terapia con láser, deberán usar protección ocular tanto el paciente como el operador. La protección ocular es específica para cada dispositivo según su longitud de onda, por lo que no se pueden intercambiar entre los distintos equipos. 4. Respuesta correcta: a-v, b-v, c -F, d-f, e-f La FDA define como reducción permanente de pelo a la reducción significativa en el número de pelos terminales luego de recibir un tratamiento. Esta reducción debe ser estable por un período mayor que lo que dura el ciclo de crecimiento completo del folículo piloso. Recientemente se ha sugerido añadir 6 meses de observación pos-tratamiento, que es el tiempo que le lleva al folículo piloso dañado por el láser para volver a entrar al ciclo de crecimiento normal. Pérdida completa de pelo se refiere a la ausencia de re-crecimiento del pelo. Puede ser temporaria o permanente. El tratamiento con láser produce pérdida completa pero temporaria por 1 a 3 meses, seguido de una pérdida parcial (reducción) permanente de pelos. Se le debe informar al paciente, con el fin de no crear expectativas falsas, que no se conoce con exactitud el tiempo y el número exacto de sesiones necesarias para obtener una reducción significativa de la cantidad de pelos. Los resultados dependen de múltiples variable como el fototipo y las características del pelo, como así también de los diferentes equipos utilizados y los diferentes parámetros que se utilicen con el mismo equipo. Se considera que el porcentaje de pelo que se pierde en cada sesión es del %, esto indicaría la necesidad de múltiples tratamientos. La reducción significativa del exceso de pelo se logra entre 5 a 7 sesiones de tratamiento con intervalos de 1 a 3 meses. Esta reducción significativa se evidencia con la reducción del número absoluto, el afinamiento, el lento crecimiento y recrecimiento de pelo más claro, lo que contribuye al resultado final cosmético. En el consentimiento informado se les debe explicar a los pacientes los efectos adversos y las complicaciones de estos tratamientos. La mayoría de las complicaciones son transitorias, y su incidencia es menor en casos con pieles claras, no bronceadas, con el uso de un sistema de enfriamiento adecuado y con la fotoprotección durante el período de tratamiento. Los más comunes son el eritema y edema perifolicular que suele resolver en 1 a 2 días o como máximo en 1 semana. Otros menos frecuentes que pueden surgir son las vesículas, costras, cambios pigmentarios (hiperhipopigmentación), cicatrización, pudiendo ocurrir esto último cuando se usa una excesiva fluencia. Un efecto adverso muy poco frecuente es la hipertricosis paradójica, ocurre cuando se trata al vello, especialmente de la parte lateral de la cara y mentón lo que induce al crecimiento de pelo terminal en esa zona. Pueden surgir zonas con pelos no tratados debido a la falta de la superposición entre los

5 Vanina Lombardi y colaboradores 257 distintos pulsos de láser, dependiendo esto último exclusivamente de la experiencia del operador. Es importante que durante el tratamiento con láser y por lo menos 6 semanas antes de comenzarlo, el paciente no utilice métodos depilatorios que arranquen por completo al pelo (cera-pinza de depilar). Con el objetivo de no disminuir el porcentaje de pelos en la fase anágena del ciclo folicular. Durante el tratamiento se recomienda afeitado, uso de cremas depilatorias y el blanqueamiento de los pelos. 5. Respuesta correcta: e La eficacia de los métodos de depilación es diferente en función a distintas variables como: el fototipo, la zona anatómica a tratar, la duración del ciclo del folículo piloso y el status androgénico. Por eso muchos de los estudios realizados comparando los distintos métodos de depilación han sido realizados en el mismo paciente, en la misma localización. El sistema de depilación con láser rubí fue el primer sistema de depilación láser con fines cosméticos que se desarrolló. En el año 1994 la FDA lo aprobó para el tratamiento de la depilación. Este láser produce un haz de láser de 694 nm utilizando una lámpara de flash de xenón para activar el cristal de rubí. El láser rubí tiene una elevada absorción por la melanina, por lo que es recomendable en fototipos claros (I-III de Fitzpatrick) con pelo oscuro. Existen pocos estudios randomizados y controlados que evalúen la eficacia de este láser. La mayoría de los estudios muestran una mejoría en la reducción y eliminación del pelo a corto plazo (3 meses aproximadamente) en comparación con otros métodos como la electrolisis, la cera, el afeitado. En 1998, Dierickx y col. demostraron una pérdida de pelo significativa con un seguimiento a 2 años con láser rubí de pulso largo (spot 6 mm, fluencias 30 a 60J/cm 2, 27 mseg). El porcentaje de reducción de pelo varía del 20-60% del pelo según los estudios y, la mayoría de éstos, mostraron una mayor disminución en relación al número de sesiones. Un estudio multicéntrico con 200 pacientes mostró una disminución mayor al 75% tras 6 meses de tratamiento con 4 sesiones. Los resultados con este láser a largo plazo varían probablemente por la diferente duración de pulso utilizada en cada uno. El desarrollo de láser rubí con pulsos más largos permitió mejorar los resultados, al aproximarse al tiempo de relajación térmica del folículo piloso. Los efectos adversos descriptos fueron bajos. Los más frecuentes fueron hipopigmentación y se obtuvo menor daño epidérmico con pulsos de 20 ms vs 1 ms en pacientes con fototipo alto. El sistema de enfriamiento a través de la pieza de mano y la menor frecuencia de repetición (1Hz) que tienen estos equipos, permiten una terapia poco dolorosa para el paciente. Actualmente este láser ya no se utiliza por sus costos altos. 6. Respuesta correcta: b La longitud de onda más larga en el láser Alexandrita (755 nm), permite una mayor penetración en profundidad y es absorbida en menor grado por la melanina epidérmica, disminuyendo así el riesgo de daño epidérmico. Es por esto que se lo considera más seguro que el láser rubí en pacientes con fototipos más altos. Existen múltiples equipos de Alexandrita pulso largo que se comercializan en la actualidad. Estos presentan una duración de pulso que varía desde 3 a 300 ms, fluencias de 50 J/cm 2 y frecuencias de 1-3 Hz. Según diferentes estudios, la eficacia en cuanto a reducción del pelo luego de 4 y 6 meses de finalizar varias sesiones de tratamiento fue del 40-80%. La mayoría de los estudios muestran mayor eficacia en relación al afeitado y la electrólisis. Y menor dolor respecto a este último. Como ocurre con el láser rubí, la eficacia aumenta con el número de sesiones (2 a 4 sesiones). Un estudio reciente, randomizado, doble ciego con pacientes fototipo III-IV tratados con láser alexandrita de pulso largo (12 mm spot, 40 ms duración pulso, fluencia de 20 a 40) con 4 sesiones mostró una reducción a los 18 meses del 75-84%, obteniendo la mejor evidencia descripta con este láser. Las variaciones en la duración de pulso no influenciaron en la eficacia ni en los efectos adversos. Los estudios comparativos con diodo y con Nd:Yag láser no mostraron diferencias significativas en cuanto a la reducción de pelo, pero algunos estudios describen que el tratamiento con alexandrita es menos doloroso y produce menor hiperpigmentación y menor formación de ampollas respecto al láser diodo. Un estudio comparativo de la depilación con IPL y con láser alexandrita de pulso corto y largo, mostró una eficacia similar en reducción de pelo con ambos métodos. Aunque se requirieron menos sesiones para obtener el mismo resultado y el período libre de pelos fue mayor para el láser. Asimismo, otro estudio que comparó la depilación facial con láser alexandrita e IPL en mujeres con Síndrome de ovario poliquístico (SOP), mostró una mayor reducción del pelo, con un mayor intervalo libre de pelo y mayor grado de satisfacción con el láser. 7. Respuesta correcta: c El láser Q-switched Nd:YAG se caracteriza por fluencias entre 8 y 10 J/cm2, una elevada tasa de repetición (10 Hz) y una gran longitud de onda (1064 nm) que penetra en la profundidad de la dermis (5-7 mm). La duración del pulso es muchísimo menor (nanosegundos) al tiempo de relajación térmica de los folículos pilosos terminales, lo que facilita la disrupción fotomecánica del folículo piloso por medio del rápido calentamiento del cromóforo. Además por efecto fotoacústico hay disrupción del tallo piloso y subsecuente daño del folículo. Inicialmente el Q-switched Nd: YAG fue usado en conjunto con cromóforos exógenos como partículas de carbón. Este método no resultó del todo adecuado para inducir una depilación prolongada, ya que en parte se desconocía el grado de penetración del cromóforo en la profundidad del folículo piloso, y además su corto pulso limitó la extensión del daño folicular. El uso de Q-switched Nd:YAG sin suspensión de car-

6 258 Forum de residentes Depilación con láser bón fue propuesto inicialmente por Nanni y Alster en Aunque favorecería el retraso del crecimiento de pelo, no hay evidencia contundente que muestre una clara eficacia del método para depilación a largo plazo. Las primeras comunicaciones acerca del uso del Nd:Yag de pulso largo (1064 nm) en la depilación fueron en 1990 cuando se utilizaban en la depilación de colgajos de piel con folículos pilosos. Casi diez años después comenzaron a publicarse estudios utilizando este láser como método para depilación prolongada en general. También es utilizado para el tratamiento de la pseudofoliculitis barbae. Los estudios publicados muestran una eficacia variable de este láser en la depilación prolongada. Una investigación reciente, mostró una mayor reducción en la cantidad de pelo con el uso del láser Nd:YAG de 1064 nm en relación al uso de IPL (cerca del 80% y 55% respectivamente) luego de 6 meses del quinto tratamiento. A pesar de que el primero se asoció a un mayor nivel de dolor e inflamación, presentó mayor grado de satisfacción entre los tratados. A pesar de que este láser parece ser más eficaz que la luz pulsada, la mayoría de los estudios mostraron menor reducción de pelo a largo plazo con el Nd: YAG laser de pulso largo, en relación al láser rubí, alexandrita y diodo. Debido a que el láser es más efectivo cuanto más grueso es el pelo, aquellos de pequeño calibre suelen ser mucho más resistentes a la depilación láser. Bakus y cols propusieron el uso de un láser electro óptico Q-switched Nd: YAG. Esta tecnología combina el uso de energía eléctrica (radiofrecuencia) y óptica (láser). Esta combinación sería de utilidad para la remoción de pelos ya que permitiría que se genere calor en forma uniforme sobre el tallo y el folículo piloso. Los autores mostraron una reducción cercana al 50% del pelo pigmentado de pequeño calibre luego de 6 meses de finalizado el tratamiento con 4 sesiones separadas de un mes. 8. Respuesta correcta: e El sistema de depilación con láser diodo es relativamente nuevo. En este equipo, a diferencia de los anteriores, la longitud de onda de 800 nm se genera a través de diodos semiconductores. Entre las ventajas del láser diodo se destacan su mayor longitud de onda, sus pulsos largos de mseg, el tamaño de spot (9-12 mm) y su sistema de enfriamiento. Presenta una pieza de mano dónde se emite la luz con una punta de zafiro refrigerada a 4 C gracias a un circuito de agua que la mantiene a esta temperatura. Estas características le brindan a esta técnica mayor seguridad para su uso en pacientes con pieles más oscuras (Fototipo I- V) y es más efectivo para el pelo terminal. La reducción del pelo fue de 30 a 85% en los diferentes estudios. No sólo mostró ser efectivo a corto plazo. Dos estudios a largo plazo, no randomizados, controlados, demostraron la eficacia del láser de diodo para la depilación a largo plazo. En uno de estos, se observó una reducción del pelo del 40% a los 20 meses luego de 3 sesiones (pulsos 5-30ms, 15 a 40J/cm 2 ). Y en el otro estudio, se observó una reducción del 84% al año luego de 4 sesiones (utilizaron spot 9 mm, duración de pulso de 5 a 30 mseg y fluencias de 12 a 40J). Como mencionamos anteriormente tanto el láser Alexandrita como el láser diodo demostraron ser los tratamiento más efectivos para una remoción parcial del pelo a largo plazo (6-12 meses post operatorios) con 3 a 4 sesiones. El láser de diodo de alta fluencia con enfriamiento de contacto se ha convertido en el tratamiento estándar para eliminar el vello no deseado. Sin embargo, sus efectos adversos como el dolor y los cambios de pigmentación, especialmente en pacientes con fototipos altos, limitaron su uso. A finales del año 2006, se comenzó a utilizar un láser de diodo de nueva emisión de baja fluencia. Este dispositivo funciona como un láser diodo convencional, pero ofrece la posibilidad de trabajar en un modo distinto, donde los pulsos son emitidos a una frecuencia fija de 10 hz; es decir, 10 impactos por segundo y con fluencias entre 5 a 20 J/cm 2. La duración del pulso se adapta de acuerdo la fluencia y varían de 10 ms para 5 J/cm 2 y 20 ms para10 J/ cm 2. Su aplicación, en lugar de ser por disparos concretos sobre la superficie a tratar, se realiza a través de un movimiento de barrido constantes a 10 cms/segundo, realizando entre 6 y 8 pasadas sobre la zona. Mediante el uso de esta técnica, la piel nunca se somete a un pulso de diodo láser único mayor que 10 J/cm 2. La pieza de mano de este equipo tiene una ventana de 10 x 12 mm, a través del cual un líquido refrigerante está en circulación constante a una temperatura de 5 C. Esto lleva a un incremento gradual de temperatura de la superficie cutánea y de esta forma la energía térmica se concentra principalmente en la dermis, generando menor daño epidérmico. La evidencia es controvertida en cuanto a la eficacia de este láser respecto al láser diodo de alta fluencia. Algunos estudios describen una mejoría en la reducción del grosor del pelo con el primero, otros estudios no obtuvieron diferencias significativas en cuanto al porcentaje en la reducción de pelo. Sin embargo, varios estudios demostraron que el láser de baja fluencia es menos doloroso que los lásers diodo de alta fluencia y menor frecuencia de repetición en pacientes con fototipo alto. Por otro lado, su alta frecuencia permite tratar grandes áreas en un período de tiempo más corto. 9. Respuesta correcta: c Desde el año 1994, la luz pulsada intensa (IPL) se encuentra en el mercado de la tecnología médica. Entre sus múltiples usos, la depilación figura como una de sus indicaciones claves. El nivel de evidencia en este tema es IIb, ya que a pesar de que hay muchas publicaciones acerca de la eficacia de la IPL en la depilación prolongada, son pocos los trabajos clínicos randomizados que lo documentan. El principio básico es similar al de los otros láseres, en el que los fotones son absorbidos por cromóforos de la piel, generando calor y consecuente destrucción del mismo. Las fuentes de IPL utilizan una lámpara de xenón y

7 Vanina Lombardi y colaboradores 259 producen una luz pulsada, no coherente, con una longitud de onda entre 400 a 1200 nm, según el filtro utilizado. Debido a que los cromóforos pueden ser absorbidos a la vez por este amplio espectro de longitudes de onda, ésta resulta menos selectiva. Las fluencias más utilizadas varían entre 10 y 45 J/cm 2, pero pueden alcanzar de acuerdo al sistema utilizado hasta 600 J/cm 2. La duración del pulso también es muy variable. Éste puede ser corto o durar hasta 500 ms. Y tanto la duración como la energía dependen de cada equipo. Aunque el pulso corto es útil en la remoción de pelos, no es igual de efectivo que los pulsos largos. Estos últimos al ser mayores que el tiempo de relajación térmica de los melanocitos en la epidermis, serían más selectivos para la melanina del folículo piloso. El tamaño del spot es mayor que el del láser, lo que permite tratar áreas más extensas. Aún no hay evidencia suficiente que demuestre la eficacia a largo plazo (más de 12 meses) de la depilación con luz pulsada. Los resultados de diferentes estudios muestran una gran variación en el nivel de reducción de pelo y en el grado de satisfacción por parte de los pacientes. Algunos de ellos mostraron una reducción del pelo de alrededor del 50% a los 3 meses del primer tratamiento y cercano al 66%, tras 3 meses luego de la cuarta sesión. Con respecto al tratamiento con láser diodo, los estudios muestran resultados contradictorios. En un estudio de pacientes hirsutas tratadas con este láser y con IPL, se observó que el grado de reducción de pelo fue similar. Aunque su eficacia disminuyó en forma significativa a lo largo del tiempo (34% diodo vs 40% IPL a los 6 meses de la quinta sesión). Ambos grupos tuvieron una tasa similar de cambios pigmentarios menores, con un mayor grado de dolor en los tratados con IPL. Por el contrario, otro estudio mostró mayor eficacia en la depilación con el uso de láser de diodo (75% vs 46%), aunque con mayor nivel de dolor e inflamación que con IPL. En el año 2000 Bjerring y col. compararon la reducción en la cantidad de pelo obtenida con el uso de 3 sesiones de IPL y 3 sesiones de láser rubí. Tras 6 meses de finalizadas los tratamientos, la reducción fue del 49% y 21% respectivamente. Los efectos adversos fueron mayores con el uso de IPL. Algunas de las ventajas de la IPL son el menor costo y la posibilidad de tratar grandes áreas, debido a sus spots de mayor tamaño. Por el contrario, el mayor número de sesiones para alcanzar los resultados, el peso y la maniobrabilidad del aparato son algunos de sus puntos débiles. 10. Respuestas: a. F; b. F; c. V; d. V; e. F En relación a los métodos disponibles para su uso en domicilio, existen más de 10 dispositivos basados en láser o luz pulsada intensa. Debido a que estos surgieron recientemente en el mercado, la evidencia es escasa, por lo que se desconoce el grado de eficacia y el número de sesiones que se requiere con estos tratamientos. Además, cabe aclarar que aún no existen guías basadas en la evidencia acerca del uso de estos dispositivos de IPL en domicilio. Sólo 1/3 de los métodos lásers de depilación disponibles para uso ambulatorio fueron evaluados por estudios clínicos, ninguno de los cuales fueron randomizados. Las variaciones en las eficacias comunicadas en los distintos estudios se deberían a diferencias en el tipo de aparatología utilizada, número de tratamientos (1 a 6), intervalo entre los mismos (entre 1 a 4 semanas), y color y región de piel tratada. Utilizaron diferentes longitudes de ondas (diodo y IPL), fluencias (2 a 24 J/cm 2 ) y pulsos (hasta 600 ms). El promedio de reducción de pelo fue en promedio mayor al 40% luego de por lo menos 3 tratamientos semanales o bimensuales. La real incidencia de efectos adversos con el uso de estos aparatos no es conocida aún, ya que los estudios clínicos no incluyeron a aquellos que no son candidatos para el tratamiento y, que en consecuencia, podrían sufrir complicaciones por el uso o abuso del mismo. Las guías de la Sociedad Europea de Dermatología Laser recomiendan evitar el uso de IPL domiciliario sobre pieles bronceadas, sobre nevos displásicos, congénitos y tatuajes, debido al mayor riesgo de quemaduras. En relación a los daños cutáneos que pueden ocurrir ante el uso excesivo o la falta de cumplimiento de instrucciones pre y post-tratamientos figuran entre otros, edema, eritema, irritación, cambios pigmentarios transitorios, prurito, leucotriquia y activación de herpes simple. El crecimiento paradójico de pelo es un riesgo potencial que ha sido comunicado hasta en el 10% de los casos tratados con láser o luz pulsada, en especial en la cara de mujeres con fototipos altos y trastornos hormonales asociados. Es posible que esto sea aún más frecuente en caso del uso de los dispositivos domiciliarios ya que manejan niveles más bajos de energía, y podrían así causar un daño térmico sub-terapéutico e inducir y estimular el ciclo piloso. Aún no han sido descriptas comunicaciones de daño ocular con el uso de los dispositivos domésticos. Por otro lado, el riesgo de daño oftalmológico sería menor en estos casos porque estos tienen sensores de contacto de piel que evitarían la exposición ocular a la luz o láser. Además como muchos poseen filtros con longitudes de onda mayor a 450 nm, habría una menor asociación a cataratas o daño de la córnea. Las fluencias bajas (cercanas a 20/ cm 2 ) pueden causar atrofia del iris, distorsión de la papila, uveítis anterior y daño retiniano entre otros. BIBLIOGRAFÍA 1. Ibrahimi, O.A; Avram, M.; M, Hanke, C.W.; Kilmer, S.L.; Anderson, R.R.: Laser hair removal. 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