Láser y Fenol en el Rejuvenecimiento Cutáneo Avanzado. Revisión de la Literatura

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1 ARTÍCULO ORIGINAL Láser y Fenol en el Rejuvenecimiento Cutáneo Avanzado. Revisión de la Literatura - IMCF: Instituto Médico de Cirugía Facial. Hospital Clínica Benidorm. - Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital de San Juan Alicante. - Postgrado Medicina Cosmética y Estética. Universidad de Barcelona. RESUMEN Los peeling o exfoliaciones químicas se encuentran entre los procedimientos cosméticos mas antiguos y mas extendidos por su eficacia y eficiencia. Desde su introducción en la década de los 90, el resurfacing con laser ablativo sigue siendo considerado por muchos autores el gold standard para el rejuvenecimiento en fotoenvejecimento moderado-severo. Hemos realizado una búsqueda sistemática de la literatura con el objetivo de conocer el estado actual sobre los diferentes métodos empleados en el rejuvenecimiento cutáneo facial en estadios de fotoenvejecimiento avanzado comparando su eficacia y seguridad. Se exponen entre otros, los hallazgos de 7 ensayos clínicos randomizados, 6 ensayos clínicos no randomizados y 3 estudios experimentales en animales. INTRODUCCION El termino fotoenvejecimiento o photoaging, fue acuñado por primera vez por Kligman en 1986, refiriéndose a los cambios clínicos e histológicos que ocurrían en la piel con la exposición prolongada a la radiación ultravioleta. 1 Los peeling o exfoliaciones químicas se encuentran entre los procedimientos cosméticos mas antiguos y mas extendidos por todo el mundo por su eficacia y eficiencia en el tratamiento de este tipo de problemas. Mas de 50 preparados comerciales existen hoy en día disponibles en el mercado europeo. 2-4 La historia de los peeling químicos profundos comienza con el descubrimiento del fenol en 1834 por el químico alemán Friedlieb Ferdinand Runge. El nombre phenol fue acuñado en 1841 por Charles Frederick Gerhardt. Su uso se extendió en Europa durante la primera Guerra Mundial, siendo en 1927 cuando un cirujano plástico de Los Ángeles, H.P. Bames, publica el que parece ser el primer artículo científico que describe su uso cosmético como técnica para el rejuvenecimiento cutáneo (Bames, 1927). En 1946, Joseph C. Urkov, un cirujano plástico de Chicago, publica un artículo sobre el uso del fenol en mas de 2000 pacientes con arrugas y cicatrices. Sin embargo, se sabe que en la década de los 40 y principios de los 50, la mayoría de los procedimientos realizados con peeling a base de fenol, eran realizados por operadores no profesionales, intrusistas no médicos. Estos beautifiers empleaban el fenol en sus salones 1

2 de belleza y banalizaron su uso proclamando la técnica como la fountain of youth. Su practica irresponsable, saldada incluso con muertes, fue muy probablemente la razón por la cual el uso del fenol tuvo tan mala reputación durante aquellos años, creando un gran escepticismo y miedo en el ámbito médico que perduraría hasta nuestros días. 5,6 A primeros de los 60, dos generosos cirujanos americanos, Thomas J. Baker y Howard L. Gordon, recuperaron, legitimaron y protocolizaron definitivamente el uso de los peeling a base de fenol mediante la divulgación de sus increíbles resultados, experiencia y valiosa formula magistral (Baker, 1962; Baker & Gordon, 1961). Es a partir de este momento, cuando comienza la nueva era del peeling fenol, aceptándose como estándar para el peeling profundo una combinación de fenol y aceite de croton. El aceite de croton es un extracto de las semillas de la planta Croton tiglium y fue descrito por primera vez por el dermatólogo australiano Ferdinand Hebra y comercializado desde El aceite de croton es un potente activo que produce coagulación proteica de contacto. Su acción ha sido descrita como principal y fundamental en la formula de Baker- Gordon, mas importante y determinante que la acción o concentración del mismo fenol, tanto en términos de eficacia como de seguridad en su uso. 7,8 El rejuvenecimiento cutáneo con láser puede ser: ablativo (produce vaporización del tejido superficial y daño térmico interno), no ablativo (produce daño térmico interno sin vaporización superficial) o fraccional-subablativo, tecnología de reciente aparición para rellenar el hueco en las dos primeras. 9,10 Desde su introducción en la década de los 90, el resurfacing con laser ablativo sigue siendo considerado por muchos autores el gold standard para el rejuvenecimiento en fotoenvejecimento moderado-severo tipo III y IV de la escala de Glogaw. Su eficacia ha sido ampliamente testada y solo equiparable al efecto que ya podían conseguir los peeling medios-profundos. Pero también se ha asociado con largos periodos de recuperación y diversas secuelas entre las que destacan el retraso en la cicatrización y el eritema prolongado con alta tasa de hyperhipopigmentación, efectos adversos también equiparables a los descritos en la literatura para los peeling medio-profundos Los dos grandes exponentes en este tipo de resurfacing con laser ablativo son: el laser de CO y el laser de Er:YAG 2940, ambas longitudes de onda con gran capacidad ablativa por ser el agua su órgano diana. Los dos grandes exponentes para el peeling químico medio-profundo son: el peeling TCA al 35-50% y el fenol Baker-Gordon, ambos con sus diferentes variantes y combinaciones descritas. En 2004, Manstein et al describieron una nueva técnica creando daño térmico cutáneo en un patrón fraccional. Este nuevo concepto de fototermolisis fraccional ha sido recientemente desarrollado por la industria sanitaria y aplicado a la tecnología laser, primero en dispositivos no ablativos y mas recientemente en los ablativos (CO 2 y Er:YAG), con el ambicioso propósito de soslayar el alto riesgo de efectos adversos del laser ablativo y acortar sus tiempos de recuperación. Todo ello sin pretender disminuir su tasa de eficacia. La técnica consiste en la creación de zonas de tratamiento microtermal (MTZs) en la dermis que se disponen como columnas rodeadas de tejido no tratado. Ajustando los parámetros de los dispositivos, se controla la altura y anchura de estas columnas de tejido dañado. El tejido no tratado circundante es el responsable de la menor injuria creada con la consecuente curación mas rápida y menores efectos adversos. 14 En 2003, una revisión de los todos los artículos publicados en Plastic and Reconstructive Surgery demostró que el 87% de lo publicado tenía un nivel de evidencia de 4 ó 5 y menos del 6% era literatura con nivel de evidencia científica 1 ó 2. Considerando que, sólo el 24% de todas las intervenciones quirúrgicas y actuaciones médicas estaban respaldados por ensayos clínicos randomizados. 15 2

3 OBJETIVOS Con el estudio de la literatura médica y, la evidencia científica publicada hasta la fecha, nuestro objetivo es conocer el estado actual sobre los diferentes métodos empleados en el rejuvenecimiento cutáneo facial en estadios de fotoenvejecimiento avanzado (Glogau III-IV); comparando su eficacia, seguridad y eficiencia estableciendo así una guía para sus indicaciones y manejo. MATERIAL Y METODOS Se llevó a cabo una exhaustiva revisión bibliográfica de la literatura médica publicada desde Enero de 1995 hasta la actualidad en la base de datos de Medline con las palabras clave: skin resurfacing, skin rejuvenetion, laser resurfacing, chemical peels, phenol, phenol peel, TCA peel, seleccionando aquellos artículos que comparaban los distintos métodos de rejuvenecimiento cutáneo en estadios de fotoenvejecimiento avanzados: peeling químico medio-profundo (TCA>35% y fenol Baker-Gordon ) vs laser ablativo (continuo, pulsado o fraxelado). Se seleccionaron un total de 106 publicaciones indexadas en Pubmed cuyo título mas se ajustaba a nuestros criterios de búsqueda. Tras la lectura del abstract de estas 106 publicaciones se descartaron los trabajos que menos se ajustaban al objeto del estudio y procedió a la recopilación completa definitiva de un total de 41 artículos científicos para su lectura crítica completa. Por su especial interés en el tema de estudio, se añadió a la bibliografía un ensayo clínico publicado en español en una revista no indexada en Pubmed. 16 De los 41 artículos estudiados, 7 corresponden a ensayos clínicos randomizados, 6 a ensayos clínicos no randomizados, 3 son estudios experimentales en animales (ver tabla 1), 6 opiniones de expertos y 19 estudios retrospectivos, series de casos y revisiones de la literatura. El máximo nivel de evidencia científica correspondió al 40% de la literatura seleccionada, porcentaje por encima de la media general en las publicaciones en revistas de mayor índice de impacto en medicina y cirugía cosmética. 15 RESULTADOS 1. Evidencias histológicas Laser ablativo y fenol La profundidad hasta donde actúan los peeling superficiales ha sido estimada en unos 0,06 mm, mientras que en el caso de los peeligns mediosprofundos (TCA 35%-50%) y profundos (formula Baker-Gordon), en torno a los 0,45 a 0,6 mm para los primeros y de 0,6 a 0,8 mm para los segundos. A estas profundidades, producen una coagulación de las proteínas de la piel alcanzando la dermis reticular. La reepitelización completa de la epidermis se produce en un período entre 7 y 10 días, mientras que la reparación de la dermis comienza entre la 1 y 3 semana postpeeling pudiendo alargarse hasta los 3-6 meses. 17,18 Un estudio reciente en ratones, ha demostrado que el grosor de la dermis aumenta el doble después de un peeling químico con TCA al 35% (de 316±58 a 639±79 micras ) y el triple si el peeling es de fenol (de 316±58 a 926±58 1 micras) El laser ablativo de CO 2 puede conseguir vaporización de tejido a intensidades de 250mJ o mayores con pulsos menores de 1 ms que es el tiempo de relajación termal. Tiempos mayores de 1ms producen gran daño térmico colateral al superarse el tiempo biológico necesario para el enfriamiento del tejido entre pulso y pulso. 12 En un estudio histológico en cerdos 17, comparando distintos protocolos de intensidad y numero de pases con laser CO 2 ablativo, no fraccionado, ninguno de los diferentes protocolos ensayados demostraron una mayor profundidad de vaporización. Hasta el punto en el que, si no se eliminaba el detritus del tejido vaporizado superficial, este interactuaba con el 3

4 laser de forma que sin vaporizar mas profundo si ocasionaba mayor daño térmico. Aún eliminando el detritus con gasa húmeda, la profundidad de la lesión total (ablación + daño térmico) del laser CO 2, era equivalente a la necrosis-coagulación producida por un peeling de TCA 35%-50%. En el primer estudio histológico en humanos sobre los efectos del laser ablativo CO 2 Ultrapulse para el rejuvenecimiento cutáneo 19 se observan resultados similares, determinando que la profundidad de la lesión producida por estos dispositivos con protocolos y valores de energía estándar, era equivalente a la de un peeling medio-profundo, sugiriendo el laser CO 2 como alternativa de tratamiento para el rejuvenecimiento cutáneo, siendo necesaria una mayor energía y numero de pases para conseguir mayor impacto en la dermis. Los autores concluyen que bien controlado y en manos experimentadas la ablación con laser ultrapulsado CO 2 demostró eficacia sobrada y seguridad relativa. En otro ensayo clínico randomizado 20 la profundidad y resultado conseguido con un peeling medio profundo (TCA 35% + formula de Jessner) es equiparable al efecto que tiene 1 pase con laser ablativo CO 2 Ultrapulse a 250mJ. Los autores discuten que la profundidad a la que actúa el laser es mucho mas predecible y reproducible que la profundidad a la que actúa un peeling, la cual puede variar no solo entre pacientes sino también en un mismo paciente dependiendo de variables como la presión con la que se aplica el producto, el grado de limpieza y desengrasado previo o el volumen de anejos que presenta un área facial concreta. En los trabajos de Rossi et all, 16 las biopsias iniciales demostraron que siendo las ablaciones con láser de CO 2 más profundas que las del peeling químico con fenol, a los tres meses se demostraba que comparativamente el peeling químico profundo con fenol había producido una zona de neocolágeno más compacta y ancha que la producido por el láser CO 2 ablativo Ultrapulse. Otros autores han reportado resultados similares en otro ensayo clínico randomizado. 21 Laser subablativo (fraccionado) Los pocos estudios publicados sobre los efectos histológicos de este tipo de tecnología demuestran que protocolos que producen un daño térmico mas profundo se correlacionan clínicamente con una mayor mejoría en la flacidez cutánea y corrección de cicatrices de acné mientras que protocolos con mayor área de ablación (mayor densidad de pulso) son mas efectivos para la eliminación de la elastosis solar y las discromías. Con el laser fraccionado, se corren menos riesgos postoperatorios pero son necesarias muchas mas sesiones para conseguir resultados satisfactorios. No hemos encontrado ningún estudio que relacione estos efectos con el numero de sesiones Eficacia y eficiencia Varios autores han presentado largas series de buenos resultados con el uso del laser ablativo, pulsado o fraccionado, destacando su seguridad y buen manejo. Sin embargo también encontramos opiniones muy favorables al empleo de la formula de Baker-Gordon (modificada o no) haciendo hincapié en que su efectividad es insuperable y sus efectos secundarios muy predecibles en buenas manos y sobre el paciente adecuado. 26,30,32 Hasta la fecha, existen muchas dudas de si la seguridad y ventajas del laser fraccionado vs no fraccionado es tan importante como se ha promulgado, y mas especialmente si los comparamos en términos de eficacia de ambas técnicas. 22,31 El primer estudio publicado que compara la efectividad del láser ablativo pulsado vs peeling profundo se centra en el rejuvenecimiento perioral. 33 Se trata de un ensayo clínico prospectivo randomizado split-lip donde se compara la efectividad del laser CO 2 (950 msec, 18 W, 200 mm distancia focal de la pieza de mano, 3 pases) vs peeling fenol Baker-Gordon para rejuvenecimiento cutáneo perioral en 20 mujeres. El ensayo demostró que el tratamiento 4

5 Tabla 1: Relación de artículos revisados con nivel de evidencia 1-2 Autor Titulo Revista Año Tipo 15. Pannucci et al 21. Moy et al 30. El-Domyati et al 33. Chew et al 35.Yang et al 36. Hong et al 34. Karsai S et al 16. De-Rossi- Fattaccioli 19. Cotton et al 20. Fulton et al A randomized controlled trial of skin care protocols for facial resurfacing: lessons learned from the Plastic Surgery Educational Foundation's Skin Products Assessment Research study The histologic evaluation of pulsed carbón dioxide laser resurfacing versus phenol chemical peels in vivo Fractional versus ablative erbium:yttrium-aluminum-garnet laser resurfacing for facial rejuvenation: an objective evaluation. Treatment of upper lip wrinkles: a comparison of 950 microsec dwell time carbon dioxide laser with unoccluded Baker's phenol chemical peel Treatment of Striae Distensae with Nonablative Fractional Laser versus Ablative CO(2) Fractional Laser: A Randomized Controlled Trial Split-face comparative study of 1550 nm fractional photothermolysis and trichloroacetic acid 15% chemical peeling for facial melasma in Asian skin Ablative fractional lasers (CO(2) and Er:YAG): a randomized controlled double-blind split-face trial of the treatment of peri-orbital rhytides Histological comparison between deep chemical peeling (modified Litton s formulae) and ultra pulsed CO2 laser resurfacing Histologic evaluation of preauricular and postauricular human skin after high-energy, short-pulse carbón dioxide lase Neck rejuvenation by combining Jessner/TCA peel, dermasanding, and CO2 laser resurfacing Plast Reconstr Surg 2011 EC Dermatol Surg 1999 EC J Am Acad Dermatol 2013 EC Dermatol Surg 1999 EC Trial. Ann Dermato 2011 EC J Cosmet Laser Ther 2012 EC Lasers Surg Med EC Dermatol Perú Arch Dermatol Dermatol Surg Langsdon et al Comparison of the laser and phenol chemical peel in facial skin resurfacing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Cohen et al Combined fractional ablative and nonablative laser resurfacing treatment: a split-face comparative study J Drugs Dermatol De Mendonça et al Clinical protocol for punctuated 88% phenol peels in the treatment of photoaging: a histopathological study of three cases Dermatol Surg Park et al Effectiveness of modified phenol peel (Exoderm) on facial wrinkles, acne scars and other skin problems of Asian patients J Dermatol 2007 EX 1.Han et al 17. Fitzpatrick et al Skin rejuvenating effects of chemical peeling: a study in photoaged hairless mice Pulsed carbon dioxide laser, trichloroacetic acid, Baker-Gordon phenol, and dermabrasion: a comparative clinical and histologic study of cutaneous resurfacing in a porcine model EC : ensayo clínico ramdomizado. : ensayo clínico no randomzado. EX: Estudio Experimental Int J Dermatol 2011 EX Arch Dermatol 1996 EX de las arrugas priorales mediante peeling químico profundo con formula de Baker era estadísticamente mas efectivo que el tratamiento con laser CO 2. Clasificación de gravedad: de 0 (sin arrugas) a 5 (fotoenvejecimiento severo). El rango de mejoría con laser fue de 4.30±0.20 antes del tratamiento a 1.11±0.28 a los 6 meses del tratamiento. En el caso del peeling profundo, de 4.20±0.20 a 0.47±0.12 (p<0.03), siendo el eritema y las complicaciones similares en los 2 grupos (el eritema a la semana fue mayor en la zona de peeling con fenol en un 35% de los pacientes vs el 10% en los lados tratados con laser). Si buscamos estudios con nivel de evidencia que comparen la eficacia del laser ablativo vs fraxelado, 2 encontramos que cuando se comparan los efectos del laser Er:YAG ablativo (1 sesión) vs fraxelado (4 sesiones cada 15 días): Ambas 5

6 técnicas mostraron efectos significativos similares pero la modalidad ablativa tuvo mayores efectos sobre el grosor de la epidermis, la elastina y la tropoelastina. Otro ensayo clínico randomizado split-face compara la eficacia del laser fraxelado de CO 2 vs el fraxelado de Er:YAG en el tratamiento de arrugas perioculares en 1 sesión en 28 pacientes 34. Se realizaron análisis clínicos e histológicos así como encuesta de satisfacción a los 1,3,6 días y 3 meses después del tratamiento. La profundidad de las arrugas en la escala de Fitzpatrick se redujo en un 20% y 10% respectivamente sin apreciar diferencia estadísticamente significativa entre los dos láseres. Los efectos secundarios en las hemicaras tratadas con fraxel ER:YAG fueron mas importantes los primeros 3 días (petequia, eritema) sin embargo, en los días siguientes, las quejas de los pacientes fueron mayores en el lado tratado con fraxel CO 2. Aunque la valoración de los pacientes fue buena y la mayoría volverían a hacerse el tratamiento, los autores concluyen que la eficacia de ambos láseres es comparable requiriéndose múltiples sesiones para obtener buenos resultados lo que neutraliza las ventajas que supuestamente se le habían atribuido a los laseres fraxelados: menor tasa de efectos secundarios y menor tiempo de recuperación. Parece haber consenso en la afirmación de que un tratamiento de rejuvenecimiento aislado con láser fraccionado, es raro que de lugar al cambio deseado. Desafortunadamente, un rejuvenecimiento facial completo equiparable al que se consigue con 1 sesión de láser ablativo tradicional requiere de 4-6 sesiones o más, espaciadas en 0,5-1 mes o más con láser fraccionado. Con todo y con esto, arrugas profundas, especialmente las periorales, pueden no responder a los protocolos más agresivos de laser fraccionado. Otro estudio compara la eficacia de 2 protocolos en resurfacing fraxelado 8 : Pacientes que recibieron energías mas altas vs densidades mas bajas (media: 16.3 mj y 1000 MTZ/cm2) tuvieron una menor prevalencia de hiperpigmentación que aquellos que habían recibido el protocolo de baja energía y alta densidad (media: 8.2 mj y 2000 MTZ/cm2) lo que se correspondía con una mayor satisfacción de los pacientes. A favor de las terapias no ablativas, aunque fuera del tema que nos ocupa, encontramos que en un ensayo clínico randomizado split-area en 22 pacientes 35 se demostró que el tratamiento con láser fraccionado CO 2 no fue estadísticamente más efectivo que el tratamiento con láser no ablativo Er:Glass fraccionado de 1,550 nm para el tratamiento de las estrías después de 3 sesiones. Siendo los efectos secundarios mayores con el primero. Cuando comparamos terapias menos agresivas 36 encontramos que en un estudio split-face randomizado donde se compara la efectividad de laser fraxel de longitud de onda 1550 vs TCA 15% para el tratamiento del melasma en pacientes asiáticos, no hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los dos tratamientos en ninguna de las mediciones. Otros autores, sugieren la combinación de ambos tipos de laser: ablativos y no ablativos, a la luz de otro ensayo clínico split-face donde se compara la eficacia del laser ablativo (2,940) vs ablativo + no-ablativo (2,940/1,440). Se observa que, teniendo una eficacia equiparable, el postoperatorio (dolor, edema-eritema, petequias) inmediato (1-3 días) fue estadísticamente mas favorable en las hemicaras donde se había procedido al protocolo que combinaba laser ablativo y no-ablativo. 37 Grema et al 38 en una rigurosa revisión bibliográfica concluyen que: después de una revisión crítica y evaluación de la literatura medica en el tratamiento de las arrugas, los métodos con laser no ablativo no son equiparables con los ablativos para el rejuvenecimiento cutáneo en términos de eficacia y efectos secundarios. 3. Down time y complicaciones La mayoría de los tipos y protocolos de resurfacing ablativo descritos, tanto químicos 6

7 (coagulación) como físicos (vaporización), ofrecen grandes resultados pero con largos periodos de convalecencia y potenciales efectos secundarios adversos. Estos efectos adversos han sido ampliamente reconocidos y reportados. 13,26,27 Los nuevos láseres fraccionados subablativos, se presentan al mercado como algo novedoso para tratar de combinar estos dos aspectos antagonistas: tiempos de recuperación cortos y resultados similares a los métodos tradicionales. Sin embargo, ofrecen efectos demasiado discretos siendo necesarias múltiples sesiones continuadas para poder acercarse a los resultados del rejuvenecimiento ablativo: químico o con láser 10,25,28 y, aunque la tasa de complicaciones asociadas al láser fraccionado es menor que las asociadas al láser ablativo tradicional, publicaciones recientes han reportado que también pueden darse complicaciones serias incluyendo infecciones, eritema prolongado, alteraciones pigmentarias y cicatrices. 41 La tasa de infecciones por herpes simple es la mas frecuente y se ha estimado en resurfacing fraxelado en el 0.3 a 2% de los casos. La infección bacteriana se ha reportado en un 0,1% de los casos. La complicación más temida es la cicatriz, habiendo sido documentada en un 3,8% de los casos asociada a infección cutánea y escaso cuidado pre-post operatorio así como a la mala praxis del operador en relación a la intensidad seleccionada y número de pases. 20 Aunque algunos autores han propuesto el uso de corticoides sistémicos y tópicos para el tratamiento del eritema postratamiento con láser o fenol, otros autores no solo lo desaconsejan sino que refieren el uso de corticoides tópicos como causa muy probable de eritema persistente 29 DISCUSIÓN Para que un procedimiento sea efectivo y seguro debe realizarse en los pacientes para los que se ha indicado su uso. Sólo desde la experiencia y mediante ensayos experimentales o clínicos randomizados, se deberían buscar nuevas indicaciones. Aunque originalmente el paciente ideal para la realización de un peeling profundo era: mujer rubia con ojos claros y sin antecedentes médicos relevantes, hay autores que han reportado su aplicación segura y efectiva en pacientes con ojos y piel oscura y con HTA, dislipemia u otras enfermedades si están controladas. 6 Como se ha descrito, después de un peeling profundo, la reepitelización completa de la epidermis se produce en un periodo de entre 7 y 10 días, mientras que la reparación de la dermis comienza entre la 1 y 3 semana postpeeling, pudiendo alargarse hasta los 3 meses. Este es el estado que justificaría el principal pseudoefecto adverso de este tipo de tratamientos: el eritema post inflamatorio que sistemáticamente muestran los pacientes y que suele durar varios meses. Decimos pseudo efecto adverso porque no debemos considerarlo adverso, siempre y cuando, mas pronto que tarde remita completamente y sin secuelas. De ser así, siempre deberíamos considerarlo como un efecto secundario y no como un efecto adverso. En cualquier caso, la reepitelización después de un peeling medio-profundo, permite la reincorporación del paciente a su vida social y laboral en un periodo de 7-15 días pudiendo ser el eritema camuflado con maquillaje hasta su resolución. El largo tiempo de maduración dérmica que se produce da lugar a un mayor grosor regenerado cuando se compara con el laser ablativo. 16,21 Esto puede ocurrir por dos motivos: porque la profundidad de la lesión es mayor que con cualquier otro protocolo descrito: térmico, químico o mecánico. Y segundo, porque es probable que tanto la profundidad del target conseguida, como el mecanismo por el que se produce (quimiocoagulación), hagan que también la calidad de la dermis sea mejor, asemejándose más a la piel joven no fotoenvejecida con un mayor numero de fibras colágenas tipo III vs tipo I y sobre todo con mayor número de fibras elásticas mejor constituidas y dispuestas. Pudiera ser que, puesto que el daño termal que producen los dispositivos laser sigue siendo un tema polémico en lo que respecta a su acción en 7

8 la formación de colágeno 18,21,23,, que éste provoque mayor tejido reparativo mientras que la exfoliación química de lugar a mayor tejido regenerativo: Quimicoagulación vs termovaporación y Regeneración vs Reparación. No hemos encontrado ninguna evidencia científica a favor del uso de la energía láser ablativa vs la exfoliación química profunda con fenol. Resultados equiparables a otros publicados. 38 Es mas, sí parece evidente que sus resultados son equiparables en pacientes con fotoenvejecimeito moderado y mayores para el peeling químico profundo en el fotoenvejecimiento avanzado. Es por tanto que, para fotoenvejecimiento avanzado tipo IV, especialmente en región perioral, el peeling profundo fenol-croton parece ser el tratamiento que mejores resultados puede aportar, cuando lo comparamos con el laser ablativo. 16 En fotoenvejecimientos incipientes y moderados Glogaw I-II, las tecnologías no ablativas que han demostrado relativa eficacia, son una oportunidad de negocio. Es en pacientes con grado de envejecimiento Glogaw tipo III donde el láser y el peeling profundo compiten a la par, tan solo separados por muchos miles de euros. Aunque la literatura sobre los peeling químico es muy extensa, hay pocos estudios bien diseñados y de calidad. Podemos encontrar hasta 400 referencias ilustrando diferentes protocolos e indicaciones pero muy pocos ensayos clínicos randomizados. Sin embargo, podemos decir que trabajos como los de Hetter et al, de obligada lectura, describen el manejo perfecto de la técnica del peeling profundo. Del mismo modo que Cortez et al 8 consideramos que las diferentes concentraciones de aceite de croton en la formulación de Baker-Gordon según describió Hettet, son esenciales para el buen manejo y eficacia del producto. Con estas variaciones descritas en la literatura, tendremos mayor control de la profundidad alcanzada según el daño solar de cada zona. Adoptando este cambio, podemos conseguir un mayor espectro de pacientes, resultados inmejorables, predecibles y un mínimo riesgo controlado. Con las variaciones en la concentración de aceite de crotón no solo para cada paciente sino también incluso para cada zona a tratar en un mismo paciente, los periodos de recuperación y los efectos adversos se minimizan, siendo esto sin duda la clave del éxito. Hay muchos peeling químicos comercializados disponibles en el mercado. 39 Nuevos agentes y formulaciones recientemente introducidos se están probando para conseguir mayor efecto con menores riesgos. Especial mención merece la apuesta actual por las fórmulas a base de fenol: fenoles modificados que pretenden acercar al público general (médicos y pacientes) el poder absoluto del fenol. Se necesitan más y mejores ensayos clínicos para establecer las concentraciones y protocolos que consigan resultados equiparables al peeling profundo Baker-Gordon disminuyendo los riesgos y acortando los tiempos de baja laboral y social. De la misma forma, la tecnología lumínica, es un campo que avanza tan rápidamente que muchos dispositivos millonarios salen al mercado contínuamente. Sus fabricantes y comerciales prometen grandes resultados sin efectos secundarios, sin embargo los ensayos clínicos de calidad que avalan su eficacia no siempre están disponibles. Al la luz de nuestra revisión de la literatura basada en los estudios con mayor nivel de evidencia encontrados, una sesión con láser ablativo puede ser equiparable en términos de eficacia a entre 4 y 6 sesiones de laser fraxelado, que se deben realizar con intervalos entre 2 y 4 semanas dependiendo de la respuesta del paciente. Este protocolo de trabajo supone entre 4 y 6 visitas durante 2 a 6 meses. Si los estudios demuestran que la recuperación completa del paciente con láser subablativo es a los 3-4 días y con láser ablativo la reepiletización completa 8

9 ocurre antes de los 15 días con un eritema postinflamatorio que se resuelve en el primer mes y que se puede cubrir con maquillaje hasta su total desaparición: qué ventajas reales ofrecen estos nuevos sistemas fraxelados? Hacia dónde nos dirigimos? podemos acortar el tiempo de baja de los pacientes sometidos a peeling profundo?. Podemos acortar el eritema postinflamatorio?, podemos acortar los tiempos de maduración dérmica y minimizar riesgos? En este sentido, la aplicación de los conocimientos en medicina regenerativa (factores de crecimiento, células madre ) abre un abanico de posibilidades. También, la combinación de protocolos de peeling químico junto con terapia lumínica y/o láser no ablativo en el postoperatorio inmediato y seguimiento, puede ser otro camino a andar con el fin de acortar los tiempos de recuperación. También, para minimizar estos riesgos, otros autores han sugerido variaciones en la técnica: fenol fraxelado 40 No se trata pues de restar (laser o peeling) sino de sumar: peeling + laser + medicina regenerativa. CONCLUSIONES A la luz de lo expuesto: No debe considerarse el láser ablativo o subablativo el verdadero gold standar para el tratamiento del rejuvenecimiento cutáneo en estadios avanzados ya que el potencial regenerador del peeling profundo es mayor cuando se comparan. Tanto el peeling químico profundo como el tratamiento con láser ablativo para el rejuvenecimiento cutáneo, son tratamientos complejos equiparables a los quirúrgicos y por tanto no exentos de riesgos, por lo que solo deben hacerse por profesionales médicos con formación y entrenamiento específico. Antes que nuevos dispositivos y técnicas en el mercado, deberían salir a la luz mas y mejores ensayos clínicos randomizados que comparen, legitimen y mejoren los que ya tenemos. En este camino, no se trata pues de restar sino de sumar esfuerzos y recursos para satisfacción nuestra y beneficio de nuestros pacientes. Los autores aseguran no tener conflictos de intereses. BIBLIOGRAFIA 1. Han SH, Kim HJ, Kim SY, Kim YC, Choi GS, Shin JH. Skin rejuvenating effects of chemical peeling: a study in photoaged hairless mice. Int J Dermatol 2011;50(9): Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno B; Cosmetic Dermatology European Expert Group. Chemical peels in aesthetic dermatology: an update J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(3): Fabbrocini G, De Padova MP, Tosti A. Chemical peels: what's new and what isn't new but still works well. Facial Plast Surg 2009;25(5): Monheit GD. Chemical peels. Skin Therapy Lett 2004;9(2): Stuzin JM. Phenol peeling and the history of phenol peeling. Clin Plast Surg 1998;25(1): Landau M. Advances in deep chemical peels. Dermatol Nurs 2005;17(6): Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: part IV. Face peel results with different concentrations of the phenol and croton oil. Plast Reconstr Surg 2000;105(3): Larson DL, Karmo F, Hetter GP. Phenol-croton oil peel: establishing an animal model for scientific investigation. Aesthet Surg J 2009;29(1): Abbasi NR, Dover JS. Fractional laser resurfacing: why all the fuss? Dermatol Surg 2010; 36(3): Hassan KM, Benedetto AV. Facial skin rejuvenation: ablative laser resurfacing, chemical peels, or photodynamic therapy? Facts and controversies. Clin Dermatol 2013;31(6): Sandel HD 4th, Perkins SW. CO2 laser resurfacing: still a good treatment. Aesthet Surg J 2008;28(4): Fitzpatrick RE, Goldman MP, Satur NM, Tope WD. Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photo-aged facial skin Arch Dermatol 1996;132(4): Ramsdell WM. Fractional CO2 Laser Resurfacing Complications. Semin Plast Surg 2012;26(3): Ramsdell WM. Fractional carbon dioxide laser resurfacing. Semin Plast Surg 2012;26(3): Pannucci CJ, Reavey PL, Kaweski S, Hamill JB, Hume KM, Wilkins EG, Pusic AL. A randomized controlled trial of skin care protocols for facial resurfacing: lessons learned from the Plastic Surgery Educational Foundation's Skin Products Assessment Research study. Plast Reconstr Surg 2011;127(3): De-Rossi-Fattaccioli D. Histological comparison between deep chemical peeling (modified Litton s formulae) and ultra pulsed CO2 laser resurfacing. Dermatol Perú 2005; 15: 181-9

10 Fitzpatrick RE, Tope WD, Goldman MP, Satur NM. Pulsed carbon dioxide laser, trichloroacetic acid, Baker-Gordon phenol, and dermabrasion: a comparative clinical and histologic study of cutaneous resurfacing in a porcine model. Arch Dermatol 1996;132(4): Hruza GJ, Dover JS. Laser skin resurfacing. Arch Dermatol 1996;132(4): Cotton J, Hood AF, Gonin R, Beesen WH, Hanke CW. Histologic evaluation of preauricular and postauricular human skin after high-energy, short-pulse carbón dioxide laser. Arch Dermatol 1996;132(4): Fulton JE, Rahimi AD, Helton P, Dahlberg K. Neck rejuvenation by combining Jessner/TCA peel, dermasanding, and CO2 laser resurfacing. Dermatol Surg Oct;25(10): Moy LS, Kotler R, Lesser T. The histologic evaluation of pulsed carbón dioxide laser resurfacing versus phenol chemical peels in vivo. Dermatol Surg1999;25(8): Lipozenčić J, Mokos ZB. Will nonablative rejuvenation replace ablative lasers? Facts and controversies. Clin Dermatol 2013;31(6): Langsdon PR, Milburn M, Yarber R. Comparison of the laser and phenol chemical peel in facial skin resurfacing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 Oct;126(10): Shah S, Alam M. Laser resurfacing pearls. Semin Plast Surg 2012;26(3): Niamtu J 3rd. Does laser history have to repeat itself? Laser resurfacing and the risk/recovery/result ratio. Dermatol Surg 2010; 36(11): Preissig J, Hamilton K, Markus R. Current Laser Resurfacing Technologies: A Review that Delves Beneath the Surface. Semin Plast Surg 2012;26(3): Nikalji N, Godse K, Sakhiya J, Patil S, Nadkarni N. Complications of Medium Depth and Deep Chemical Peels. J Cutan Aesthet Surg 2012; 5(4): Goel A, Krupashankar DS, Aurangabadkar S, Nischal KC, Omprakash HM, Mysore V. Fractional lasers in dermatology--current status and recommendations. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77(3): Rapaport MJ, Rapaport V. Prolonged erythema after facial laser resurfacing or phenol peel secondary to corticosteroid addiction. Dermatol Surg 1999;25(10): Cortez EA, Fedok FG, Mangat DS. Chemical peels: panel discussion. Facial Plast Surg Clin North Am 2014;22(1): El-Domyati M, Abd-El-Raheem T, Abdel-Wahab H, Medhat W, Hosam W, El-Fakahany H, Al Anwer M. Fractional versus ablative erbium:yttrium-aluminum-garnet laser resurfacing for facial rejuvenation: an objective evaluation. J Am Acad Dermatol 2013;68(1): Hunzeker CM, Weiss ET, Geronemus RG. Fractionated CO2 laser resurfacing: our experience with more than 2000 treatments. Aesthet Surg J 2009;29(4): Chew J, Gin I, Rau KA, Amos DB, Bridenstine JB. Treatment of upper lip wrinkles: a comparison of 950 microsec dwell time carbon dioxide laser with unoccluded Baker's phenol chemical peel. Dermatol Surg 1999;25(4): Karsai S, Czarnecka A, Jünger M, Raulin C. Ablative fractional lasers (CO(2) and Er:YAG): a randomized controlled double-blind split-face trial of the treatment of periorbital rhytides. Lasers Surg Med 2010;42(2): Yang YJ, Lee GY. Treatment of Striae Distensae with Nonablative Fractional Laser versus Ablative CO(2) Fractional Laser: A Randomized Controlled Trial. Ann Dermatol 2011;23(4): Hong SP, Han SS, Choi SJ, Kim MS, Won CH, Lee MW, Choi JH, Moon KC, Kim YJ, Chang SE. Split-face comparative study of 1550 nm fractional photothermolysis and trichloroacetic acid 15% chemical peeling for facial melasma in Asian skin. J Cosmet Laser Ther 2012;14(2): Cohen JL, Ross EV. Combined fractional ablative and nonablative laser resurfacing treatment: a split-face comparative study. J Drugs Dermatol Feb;12(2): Grema H, Greve B, Raulin C. Facial rhytides--subsurfacing or resurfacing? A review. Lasers Surg Med 2003;32(5): Park JH, Choi YD, Kim SW, Kim YC, Park SW. Effectiveness of modified phenol peel (Exoderm) on facial wrinkles, acne scars and other skin problems of Asian patients. J Dermatol 2007;34(1): De Mendonça MC, Aarestrup FM, Aarestrup BJ. Clinical protocol for punctuated 88% phenol peels in the treatment of photoaging: a histopathological study of three cases. Dermatol Surg 2012;38(12): Metelitsa AI, Alster TS. Fractionated laser skin resurfacing treatment complications: a review. Dermatol Surg 2010;36(3):