FRACTURAS DE LA FALANGE MEDIA

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1 FRACTURAS DE LA FALANGE MEDIA Elkin Lozano González 1, Carlos Hernán Méndez Daza 2 INTRODUCCION Las falanges medias son huesos tubulares cortos, marcadamente convexos en el dorso y casi planos en su cara palmar. Los márgenes de las superficies palmares constituyen unos bordes filosos en los cuales se insertan las poleas de los flexores. Las bases de las falanges media y distal tienen dos concavidades poco profundas separadas por una pequeña cresta central que se articulan con una superficie similarmente complementaria de las cabezas de las falanges adyacentes. Las caras laterales de las bases y las cabezas muestran unos tubérculos en los que se insertan los ligamentos colaterales. La placa palmar es una estructura fibrocartilaginosa que se inserta firmemente en el cuello de la falange proximal y en la base de la falange media aumentando la superficie de contacto articular entre los huesos. En ambos lados de la placa palmar se encuentran unos refuerzos llamados check rein o riendas de la placa palmar. El dorso de la base de la falange media recibe la inserción de la bandeleta central del extensor. El rango de movilidad de la interfalángica proximal es de 0 a 115 grados. La complejidad de la anatomía de la articu- 1 Ortopedista y Traumatólogo- Cirujano de Mano; Coordinador del Servicio de Cirugía de la Mano; Hospital Universitario Federico Lleras Acosta-Ibagué Colombia; Universidad Nacional de Colombia; Correo electrónico: elkinl_2000@hotmail.com 2 Ortopedista y Traumatólogo; Cirugía de Mano y Reconstructiva de Miembro Superior; Clínica Farallones,Cali-Colombia, c onsultorio 608,Calle 9C nro.50-25; Correo electrónico: info@cirugia-mano.com 1

2 lación interfalángica proximal dificulta el tratamiento de las fracturas de la falange media. El tratamiento de las fracturas inestables de la falange media puede ser difícil y los resultados funcionales no siempre satisfactorios. Un tratamiento insuficiente o inadecuado puede resultar en deformidad residual y rigidez articular. Fig. 1 do la generalmente se prefiere el abordaje lateral rechazan- ban- ta la- dele- teral. FRACTURAS EXTRAARTICULARES Las fracturas extraarticulares de la falange media que deben tratarse con reducción abierta y fijación interna son las inestables o potencialmente inestables de acuerdo con el trazo de fractura evidenciado en la radiografía. Estas fracturas pueden originar malrotación, angulación o acortamiento. Los tipos de fijación son diversos e incluyen fijación con agujas de kirschner, osteosíntesis con placa y tornillos y fijación externa; y todas tienen resultados finales similares. Así mismo, se indica la fijación de estas fracturas en los casos asociados con lesiones tendinosas u otras lesiones severas de los tejidos blandos. Fig. 2 Fig. 3 En cuanto al abordaje para la reducción abierta, Figs.1 a 3 - Paciente masculino de 28 años. Traumatismo laboral. Fractura del cuello de la falange media tratada con reducción abierta y osteosíntesis con placa en T de 1,3mm. 2

3 continuidad palmar de los elementos restrictores LUXOFRACTURA DORSAL DE LA IN- TERFALÁNGICA PROXIMAL Estas luxaciones, que son las más comunes en la mano, constituyen un reto para el tratamiento por parte del cirujano. Un tratamiento inadecuado puede originar rigidez, subluxación persistente, artritis degenerativa y dolor (1). El patrón de lesión consiste en una fractura del reborde palmar de la base de la falange media. La ruptura de la de la articulación, tales como los ligamentos colaterales y la placa palmar, así como del soporte óseo que provee el labio palmar de la base de la falange media permiten la subluxación dorsal. (2) Schenk ha propuesto una clasificación de A a D basada en el grado de subluxación observado en la proyección radiográfica lateral: Grado A (< 25% de subluxación), grado B (25-50% de subluxación), grado C (> 50% de subluxación) grado D (luxación). Así mismo, de I a IV de acuerdo con el porcentaje de compromiso de la superficie Quadro 1: Clasificación de Schenk de las luxofracturas interfalángicas proximales. (3) Grado de Subluxa- Tamaño de la Fractura Grado ción/luxación <10% I <25% A 11%-20% II 25%-50% B 21%-40% III >50% C >40% IV Total D Grado 3

4 articular, siendo consideradas inestables a partir del 40% del compromiso de la superficie articular. De acuerdo con el Instructional Course de septiembre de 2012 (ASSH), las lesiones se consideran estables si el fragmento de fractura es menor del 40% de la superficie articular volar y la porción dorsal del ligamento colateral permanece insertada en la falange media. Son inestables las lesiones con un fragmento óseo de más del 40% de la superficie articular y la mayor parte del ligamento colateral permanece insertada en el fragmento de fractura. El tratamiento en las fracturas estables tipo I es la inmovilización con férula por 3 a 5 días y movilidad precoz. En las estables tipos II y III el tratamiento consiste en una inmovilización con férula en flexión de 20 a 30 grados por 7 a 14 días y se puede usar una férula con bloqueo dorsal para permitir una flexión temprana. En las luxofracturas inestables, pero con fragmentos de menos del 40% se realiza reducción cerrada y se comprueba su reducción con radiografías. Se inmoviliza con una férula que permita movilidad en flexión y cuya extensión aumente progresivamente en 10 a 15 grados por semana. Se producirá una contractura en flexión si se requieren más de 30 grados de flexión en la reducción inicial de la fractura. Si el edema es muy importante, se puede realizar el bloqueo en flexión de la IFP mediante un clavo de kirschner a través de la cabeza de la falange proximal que debe pasar entre una bandeleta lateral y la bandeleta central. La reducción abierta con fijación interna se indica cuando se trata de fragmentos óseos únicos y grandes. Diferentes técnicas de abordaje y fijación han sido descritas. Lee y Teoh en 2006 describen una serie de 12 dedos con luxofractura dorsal interfalángica proximal tratadas con tornillos de compresión interfragmentaria a través de un abordaje dorsal. La reducción se realiza mediante tracción longitudinal con atrapadedos chinos y después de control radiológico se practica la osteosíntesis con 2 tornillos interfragmentarios de 1,3mm que son colocados a lado y lado entre la bandeleta central y las bandeletas laterales. Sin embargo, describen que en 4 casos debieron combinar el abordaje dorsal con uno palmar mediante incisiones 4

5 de Bruner debido a que no se logró la reducción lado no afectado. adecuada a través de un solo abordaje. El abordaje más usado para realizar la osteosíntesis de la base de la falange media es el palmar. Este se realiza entre las poleas C1 y C2 incluyendo la A3; se rechazan los tendones flexores y se Fig. 4 incide la placa palmar exponiendo la fractura. Al terminar, se restituye la placa palmar. En los casos en los que la fractura es conminuta y compromete el 50% ó más de la superficie articular, se tiene como opción de reconstrucción el injerto autólogo tomado del hamate. Se resecan los fragmentos palmares y a la medida se talla el Fig. 5 injerto y se fija mediante dos tornillos interfragmentarios de 1,3 o 1,5mm. El abordaje se realiza de la misma manera como se mencionó anteriormente para la osteosíntesis, pero disecando además los pedículos neurovasculares para evitar su tracción cuando la articulación se hiperextienda para ser expuesta a la manera de un doble cañón de escopeta. (4) Williams y Stern reportan arcos de movimiento en promedio de 85 grados y un promedio de recuperación de la fuerza del 80% del Fig. 6 Figs.4 a 6 - Abordaje en doble cañón de escopeta para tratamiento de luxofractura inveterada de la base de la falange media. 5

6 la depresión articular es mayor se puede combinar con fijación interna limitada, lo cual puede acortar FRACTURAS QUE COMPROMETEN LOS REBORDES DORSAL Y PALMAR DE LA BASE DE LA FALANGE MEDIA- FRACTURAS DEL PILÓN Las fracturas de la base de la falange media que comprometen las superficies dorsal y palmar con una depresión central son llamadas fracturas del pilón. (5) Estas lesiones son causadas generalmente por cargas axiales aplicadas con el dedo en extensión y originan inestabilidad dorsal. Las fracturas del pilón conducen a la rigidez, dolor crónico, reducción del rango de movimiento, artrosis y subluxación recurrente. (6) Las fracturas del pilón son muy inestables y de difícil tratamiento. Diversos métodos han sido mencionados incluyendo la inmovilización, la reducción abierta con fijación interna, la artroplastia de la placa palmar, las prótesis y la tracción dinámica. No hay muchos reportes que mencionen los resultados de los diversos tipos de tratamiento, pero en general el método de reducción indirecta y tracción con movilidad precoz es el más aceptado. Cuando el tiempo de utilización del aparato de tracción. (7) Diferentes aparatos de tracción han sido descritos desde 1946, todos persiguiendo la ligamentotaxis y la movilidad precoz unos utilizando una sola aguja de kirschner para la tracción, otros utilizando 2 y 3 agujas y bandas de caucho. (8,9) Nosotros preferimos el diseño descrito por Badia y Orbay en 2005 (10) que utiliza un montaje simple con 2 clavos de kirschner sin utilizar bandas de caucho y que es una modificación del que fue descrito pot Gaul y Rosenberg en (11) El distractor es retirado después de 3 o 4 semanas. En su serie de 6 pacientes el promedio del rango de movimiento fue de 5 a 89 grados en la interfalángica proximal. Las complicaciones fueron menores y consistieron en 2 casos de infección del trayecto de los clavos que mejoraron con antibióticos orales. (Figs. 4 a 11) No hay estudios disponibles que comparen los resultados de los diferentes tipos de tratamiento de las fracturas conminutas de la base de la falange media. Kiefhaber y Stern en una revisión de la literatura en 1998 concluyeron que los resultados de la 6

7 inmovilización no son satisfactorios, que la reducción abierta debe ser mirada con precaución y que la tracción dinámica es segura y con resultados similares a los alcanzados con la reducción abierta. (12) Así mismo, Majumder y Peck en 2003 lograron concluir a partir de una cohorte de 14 pacientes que más importante que obtener una reducción anatómica congruente de la superficie articular no es un componente esencial en el tratamiento como sí lo es la movilidad precoz. El movimiento promueve la regeneración del cartílago promueve la cicatrización de los tejidos blandos periarticulares y reduce la formación de adherencias. (13) En nuestro concepto, se deben utilizar diseños de distractor sencillos que sean bien tolerados por el paciente y no deben permanecer por más de 4 semanas. Para concluir, el objetivo final del tratamiento debe ser primordialmente la obtención de un rango de movimiento funcional y esto solo puede ser logrado mediante la movilidad precoz independientemente del tipo de tratamiento que se decida realizar. 7

8 Fig. 9 Fig. 7 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 8 Figs.7 a 11 - Paciente femenino de 25 años. Traumatismo en accidente motociclístico.fractura del pilón. Tratamiento con tracción dinámica con dispositivo diseñado por Badia y Orbay. Movilidad con el dispositivo en la primera semana del post-operatorio. Control a la sexta semana, dos después de haber retirado el dispositivo. 8

9 BIBLIOGRAFIA 1. Lee JYL,Teoh LC.Dorsal fracture dislocations of the proximal intrephalangeal joint treated by open redeuction and intrefragmentary screw fixation:approaches and results. J Hand Surg(B) B:2: Zemel NP,Stark HH. Problem fractures and dislocations of the hand. En: Basset III FH(Ed) Injuries to bone and muscle.aaos instructional course lectures.37th Ed, CV Mosby,St Louis 1988: Schenk RR(1994a) Classification of fractures and dislocations of the proximal interphalangeal joint.hand Clinics, WilliamsRM,Kiefhaber TR,Sommerkamp TG, Stern PJ Treatment of unstable dorsal proximal interphalangeal fracture/dislocations using a hemi-hamate autograft.j Hand Surg 2003;28A: Stern PJ,Roman RJ, Kiefhaber TR, Mc Donough JJ.Pilon fractures of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg 1991;16: Ellis SJ, Cheng R,Prokopis P,Chetboun A,Wolfe, SW,Athanasian EA,Weiland AJ.Treatment of proximal intrephalangeal dorsal fracture dislocation injuries with dynamic external fixation : a pin and rubber band system J Hand Surg 2007;32A: Sarris I, Goitz RJ, Sotereanos DG. Dynamic traction and minimal internal fixation for thumb and digital pilon fractures. J Hand Surg 2004;29A: Allison DM. Fractures of the base of the middle phalanx treated by a dynamic external fixation device. J Hand Surg 1996;21B:3: Sarris I,Goitz RJ,Sotereanos DG. Dynamic traction and minimal internal fixation for thumb and digital pilon fractures. J Hand Surg 2004;29A: Badia A,Riano F,Ravikoff J, Khouri R,Gonzalez-Hernandez E, Orbay J. Dynamic intradigital external fixation for proximal interphalangeal joint fracture dislocations. J Hand Surg 2005;30A: Gaul JD, Rosenberg SN.Fracture-dislocation of the middle phalanx at tehe proximal interphalangeal joint: repair with a simple intradigital traction-fixation device.am J Orthop 1998;27: Kirfhaber TR,Stern PJ.Fracture dislocations of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg 1998;23A: Majumder S,Peck F,Watson JS,Lees VC.Lessons learned from the management of complex intra-articular fractures at the base of the middle phalanges of fingers. J Hand Surg 2003;28B:6: