Entrenamiento físico para el asma

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1 Ram FSF, Robinson SM, Black PN, Picot J Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...2 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...2 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...3 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 CALIDAD METODOLÓGICA...3 RESULTADOS...3 DISCUSIÓN...4 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...5 AGRADECIMIENTOS...5 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...5 FUENTES DE FINANCIACIÓN...5 REFERENCIAS...5 TABLAS...9 Characteristics of included studies...9 Characteristics of excluded studies...13 CARÁTULA...15 RESUMEN DEL METANÁLISIS...16 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Physical Training vs Control TFEM (L/minuto) VEF1 - litros CVF - litros VEmáx. - l/minuto FCmáx. (lpm) VO2máx. - (ml/kg/minuto) Episodios de sibilancias (días) Capacidad de trabajo - W...19 Entrenamiento físico para el asma i

3 Ram FSF, Robinson SM, Black PN, Picot J Esta revisión debería citarse como: Ram FSF, Robinson SM, Black PN, Picot J. Entrenamiento físico para el asma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 21 de julio de 2005 Fecha de la modificación significativa más reciente: 05 de julio de 2005 RESUMEN Antecedentes Se han diseñado programas de entrenamiento físico para asmáticos con la intención de mejorar la aptitud física, la coordinación neuromuscular y la autoconfianza. La actividad física habitual aumenta el estado físico y disminuye la ventilación durante el ejercicio leve y moderado, y de ese modo, disminuye la probabilidad de provocar el asma inducida por el ejercicio. El entrenamiento con ejercicios también puede disminuir la percepción de la disnea por varios mecanismos, incluido el fortalecimiento de los músculos respiratorios. Subjetivamente, muchos asmáticos informan que se sienten mejor sintomáticamente cuando se mantienen en forma, pero los resultados de los ensayos han variado y ha sido difícil compararlos debido a la diferencia en los diseños y protocolos de entrenamiento. Objetivos El objetivo de esta revisión fue evaluar las pruebas de eficacia y efectividad del entrenamiento físico en pacientes con asma. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group), Sportdiscus y Science Citation Index hasta mayo de Criterios de selección Ensayos aleatorios de pacientes asmáticos con entrenamiento físico. Los sujetos debían ser mayores de ocho años. El entrenamiento físico tenía que realizarse durante al menos 20 a 30 minutos, dos a tres veces a la semana, durante al menos cuatro semanas. Recopilación y análisis de datos La elegibilidad y la calidad de los ensayos fueron evaluadas de forma independiente por dos revisores. Resultados principales Se incluyeron 13 estudios (455 participantes) en esta revisión. El entrenamiento físico no tuvo efecto sobre la función pulmonar en reposo o el número de días de sibilancias. Los resultados de esta revisión han mostrado que la función pulmonar y las sibilancias no empeoran con el entrenamiento físico en los pacientes con asma. El entrenamiento físico mejoró el estado cardiopulmonar medido por un aumento de la captación máxima de oxígeno de 5,4 ml/kg/minuto (intervalo de confianza del 95%: 4,2 a 6,6) y la ventilación espiratoria máxima 6,0 L/minuto (intervalo de confianza 95%: 1,5 a 10,4). No hubo datos disponibles con respecto a medidas de la calidad de vida. Conclusiones de los autores En las personas con asma, el entrenamiento físico puede mejorar el estado cardiopulmonar sin modificar la función pulmonar. No se sabe si la mejoría física se traduce en una mejor calidad de vida. Es reconfortante saber que el entrenamiento físico no tiene un efecto adverso sobre la función pulmonar y las sibilancias en los pacientes con asma. Por consiguiente, no hay ninguna razón por la cual los pacientes con asma no deban participar en una actividad física regular. Página 1

4 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Los síntomas que presentan los sujetos asmáticos a menudo empeoran cuando hacen ejercicios (asma inducida por ejercicio). Este empeoramiento puede prevenirse con la práctica de deportes o intentando mantenerse en forma. Se han diseñado programas de entrenamiento físico para asmáticos con la intención de mejorar la aptitud física, la coordinación neuromuscular y la seguridad en sí mismos. La revisión de los ensayos halló que el entrenamiento con ejercicios no tuvo efecto sobre la función pulmonar en reposo o el número de días con sibilancias. Sin embargo, la revisión halló que el entrenamiento físico mejora el estado cardiopulmonar. Se necesita investigación adicional. ANTECEDENTES Los sujetos con asma tienen una respuesta particular a la actividad física, que tiene consecuencias clínicamente importantes, tanto para su asma, como para su salud general. Por un lado, el ejercicio puede provocar un aumento de la resistencia en las vías respiratorias en la mayoría de los asmáticos, que resulta en asma inducida por el ejercicio (AIE). Por otro lado, la actividad física y la participación regular en los deportes se consideran componentes importantes del tratamiento general del asma, especialmente en los niños y adolescentes (Orenstein 1996). Este aspecto de la relación entre el asma y el ejercicio no ha sido tan investigado como los mecanismos del AIE. El asma inducida por ejercicio puede prevenirse o disminuirse por el pretratamiento con varios fármacos antiasmáticos incluidos los betaagonistas, los cromones y los antagonistas de leucotrienos. El efecto del nedocromilo sódico en la prevención del AIE ha sido bien informado en una revisión del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) (Spooner 1999). No obstante, el temor a la inducción de un episodio de disnea inhibe a muchos asmáticos de participar en actividades físicas. Un bajo nivel de actividad física habitual a su vez lleva a un bajo nivel de aptitud física. Por lo tanto, varios estudios (Clark 1988 y Garfinkel 1992), aunque no todos (Santuz 1997), han informado que los asmáticos tienen un estado cardiorrespiratorio menos satisfactorio que sus pares. Se han diseñado programas de entrenamiento físico para asmáticos con la intención de mejorar la aptitud física, la coordinación neuromuscular y la autoconfianza, pero los resultados informados han variado y ha sido difícil compararlos debido a la diferencia en los diseños de los estudios y los protocolos de entrenamiento. Subjetivamente, muchos asmáticos informan que se sienten mejor sintomáticamente cuando tienen un mejor estado físico, pero la base fisiológica de esta percepción no se ha investigado sistemáticamente. La actividad física habitual aumenta el estado físico y disminuye la ventilación durante el ejercicio leve y moderado, y de ese modo, disminuye la probabilidad de provocar el AIE. El entrenamiento con ejercicios también puede disminuir la percepción de la disnea por varios mecanismos, incluido el fortalecimiento de los músculos respiratorios. OBJETIVOS Esta revisión se realizó para adquirir una mejor comprensión del efecto del entrenamiento físico sobre la salud respiratoria y general de un sujeto asmático, a partir de los resultados de todos los ensayos clínicos pertinentes, y cuando fue posible, mediante un metanálisis de los datos de estos ensayos. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorios de pacientes asmáticos con entrenamiento físico. Tipos de participantes Podían ser incluidos los sujetos de ocho y más años de edad con asma diagnosticada por un médico o mediante el uso de criterios objetivos (p.ej., reversibilidad con broncodilatadores), con cualquier grado de gravedad del asma. Fueron excluidos los estudios que presentan resultados de pacientes con EPOC, pero los datos de estudios de poblaciones mixtas fueron incluidos si, a partir del artículo y después de establecer contacto con los autores, se podían obtener datos separados sobre pacientes asmáticos. Tipos de intervención El entrenamiento con ejercicios físicos (ejercicio aeróbico de todo el cuerpo durante 20 a 30 minutos dos a tres veces por semana) con una duración mínima de cuatro semanas. Tipos de medidas de resultado Uso de broncodilatadores Episodios de sibilancias Síntomas (registrados diariamente en tarjetas) Resistencia al ejercicio Capacidad de trabajo Distancia de caminata Calidad de vida con medidas de síntomas subjetivos Mediciones fisiológicas (es decir, TFEM, VEF 1, CVF, VO 2 máx., VEmáx., FCmáx., VRM) Página 2

5 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se buscaron estudios en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) con los términos: "work capacity" OR (physical* and activit*) OR train* OR rehabilitat* OR fitness* or exercis* Las búsquedas adicionales se realizaron en MEDLINE (1966 a 2005), EMBASE (1980 a mayo de 2005), SportDiscus (1949 a mayo de 2005) y también en el Current Contents Index (1995 a mayo de 2005), así como en el Science Citation Index (1995 a mayo de 2005). Se examinaron las listas de referencias de todos los estudios y artículos de revisión primarios para identificar los ensayos no captados por las búsquedas electrónicas y manuales. Las citas se examinaron sin restricción de idiomas. Cuando se requirieron más datos para la revisión sistemática se estableció contacto con los autores del estudio solicitando la información o aclaración adicional. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Dos revisores, de forma independiente, seleccionaron todos los títulos y resúmenes identificados en la búsqueda que parecían pertinentes para revisar los textos completos. De éstos, se identificaron 49 publicaciones como estudios potencialmente relevantes. Se obtuvo el texto completo de cada trabajo y se tradujo cuando fue necesario. Dos revisores acordaron que 13 de estos estudios eran potencialmente elegibles para la inclusión y excluyeron los 36 estudios restantes. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Todos los estudios eran ensayos controlados aleatorios de pacientes asmáticos con entrenamiento físico. El entrenamiento con ejercicios físicos (ejercicio aeróbico de todo el cuerpo durante 20 a 30 minutos dos a tres veces por semana) con una duración mínima de cuatro semanas. CALIDAD METODOLÓGICA SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y EVALUACIÓN DE CALIDAD Dos revisores evaluaron la inclusión de los ensayos con el examen de la sección de métodos de cada artículo solamente, sin conocer los resultados, la conclusión ni los autores del estudio. Además, cada revisor aplicó los criterios escritos de inclusión/exclusión de forma independiente a la sección de "Métodos" de cada estudio, para determinar si era adecuada la asignación al azar de los pacientes, el cegamiento, la comparabilidad del valor inicial, las medidas de resultado y el tratamiento de retiros/abandonos. Se documentó el grado del acuerdo entre los revisores. Se evaluaron todos los ensayos aparentemente relevantes, y si correspondía, fueron incluidos en la revisión. Dos revisores extrajeron los datos de los ensayos. Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos incluidos, con especial atención al ocultamiento de la asignación, que se calificó según las normas Cochrane: Grado A: ocultamiento adecuado Grado B: incierto Grado C: ocultamiento claramente inadecuado Grado D: no se aplicó (ningún intento de ocultamiento) En todos los casos, los desacuerdos acerca de la inclusión o la exclusión de un estudio se resolvieron mediante debate. Se habría consultado a un tercer revisor si el desacuerdo hubiera persistido, aunque esto no fue necesario. Los estudios seleccionados que fueron posteriormente excluidos por problemas metodológicos se identifican y se proporciona el motivo de la exclusión en la tabla "Características de los estudios excluidos". ANÁLISIS POR SUBGRUPOS No hubo un número suficiente de estudios para justificar el análisis de subgrupos. RESULTADOS Búsqueda de estudios La búsqueda electrónica resultó en 948 estudios potenciales (637 estudios hasta 2002 y 311 desde 2002 hasta mayo de 2005 en una búsqueda actualizada): se hallaron 25 referencias en EMBASE, 82 en MEDLINE, 76 en SPORTSDISCUS y 765 en el registro del Grupo de Vías Respiratorias y CENTRAL. Se agregaron 28 referencias adicionales de la búsqueda bibliográfica de los artículos pertinentes y un estudio adicional (Neder 1999) se agregó como resultado de una comunicación personal. De un total de 977 resúmenes, se identificaron 49 que trataban el entrenamiento físico. Para esta actualización, se agregaron cinco estudios nuevos (Counil 2003 con 16 participantes; Huang 1989 con 90 participantes; Matsumoto 1999 con 16 participantes; Veldhoven van 2001 con 47 participantes; Weisgerber 2003 con ocho participantes). Los dos revisores acordaron que 13 de estos estudios eran potencialmente elegibles para la inclusión y los 36 estudios restantes se excluyeron por las razones presentadas en "Características de los estudios excluidos". La mayoría de los ensayos no describieron el método de asignación al azar y no hicieron referencias al enmascaramiento (cegamiento). Se escribió a 12 autores de los 13 estudios incluidos para solicitarles mayor información y se recibieron Página 3

6 cuatro respuestas. No sorprende la baja tasa de respuesta; el ensayo incluido más viejo se publicó en 1972, y el ensayo más viejo considerado para la inclusión se publicó en Los datos de cada medida de resultado se presentan como efectos generales del ejercicio versus control. Los números entre paréntesis indican el número de estudios que contribuyeron a esa medida de resultado particular. TFEM (L/minuto): {cuatro estudios} No hubo ningún efecto significativo del entrenamiento físico en la TFEM, la diferencia media (DM) -5 L/minuto, IC del 95%: -28 a 17. VEF 1 (L): {cinco estudios} El entrenamiento físico no tuvo ningún efecto significativo en el VEF 1, DM 0,01 L (IC del 95%: -0,14 a 0,16). CVF (L): {cuatro estudios} No hubo ningún efecto significativo del entrenamiento físico en la CVF, DM 0,09 L (IC del 95%: -0,12 a 0,30). Episodios de sibilancias (días): {un estudio} El entrenamiento no tuvo ningún efecto significativo en el número de episodios con sibilancias. VEmáx. (L/minuto): {cuatro estudios} El entrenamiento físico mejoró significativamente la VEmáx. en 6 L/minuto (IC del 95%: 1,57 a 10,43). Las pruebas de heterogeneidad no fueron significativas. VO 2 máx. (ml/kg/minuto): {siete estudios} Esta revisión mostró que el entrenamiento físico causó un aumento en el VO 2 máx. de 5,4 ml/kg/minuto, (IC del 95%: 4,24 a 6,61). Este resultado se basó en los datos agrupados de siete estudios. Las pruebas de heterogeneidad no fueron significativas. Capacidad de trabajo (W): {tres estudios} El entrenamiento físico aumento la capacidad de trabajo en 14,95 W, (IC del 95%: 11,52 a 18,38). Sin embargo, este resultado agrupado demostró una heterogeneidad significativa. Dado que los tres estudios eran de calidad similar, sería apropiado un análisis de sensibilidad basado en la calidad. Un análisis más profundo de los estudios permite observar que la única diferencia principal entre los tres estudios es que en el ensayo Ahmaidi 1980 todos los participantes tuvieron un período de preinclusión antes del ingreso al estudio. Es posible que esta diferencia pueda explicar la heterogeneidad observada. Por consiguiente, la capacidad de trabajo se volvió a analizar sin el ensayo Ahmaidi 1980 y no hubo heterogeneidad en el resultado agrupado, que seguía mostrando una mejoría en la capacidad de trabajo con entrenamiento físico de 6,27 W, (IC del 95%: 1,85 a 10,70). No se dispuso de datos utilizables de ninguno de los estudios sobre los siguientes resultados: ventilación respiratoria máxima (VRM), uso del broncodilatador, diario de síntomas, resistencia al ejercicio, distancia de caminata o medidas de calidad de vida. FCmáx. (lpm): {cinco estudios} Cinco estudios informaron la frecuencia cardíaca (FC) máxima como una medida de resultado y el efecto general como un aumento de la FC máxima de 7,70 lpm, (IC del 95%: 5,57 a 9,83). Sin embargo, este efecto promedio general demostró una heterogeneidad significativa. El retiro del estudio Counil 2003 eliminó la heterogeneidad. Se produjo un aumento significativo en la media general de la FCmáx. con cuatro de los estudios, 3,17 lpm, (IC del 95%: 0,65 a 5,70). Análisis de subgrupos Los análisis de subgrupos (ver "Métodos") no pudieron realizarse debido al número pequeño de estudios y a los datos faltantes. DISCUSIÓN Se elaboró una estrategia de búsqueda integral para esta revisión y se intentó identificar todos los estudios pertinentes. Aunque se realizaron varios intentos para identificar trabajos no publicados, es posible que se hayan omitido algunos estudios. Sin embargo, el problema principal fue el número pequeño de ECA que evaluaron los efectos del entrenamiento físico en los sujetos asmáticos, unido al pequeño número de sujetos estudiados. No hubo evidencia de un efecto sobre la función pulmonar en reposo. Esta falta de mejoría de la función pulmonar confirma los resultados de los estudios no controlados anteriores (Arborelius 1984; Nickerson 1983; y Haas 1987). Sin embargo, todos los estudios en esta revisión se realizaron durante un período corto (tres a cuatro meses). Aunque el entrenamiento físico disminuyó el número de días con sibilancias en 7,5 días, este resultado no fue estadísticamente significativo. Hubo beneficios positivos con el entrenamiento con ejercicios. El análisis de los siguientes resultados discutidos individualmente mostró resultados estadísticamente significativos: VO 2 máx. - ml/kg/minuto (siete estudios) Esta es una medida de la máxima captación de oxígeno que puede ser lograda por un sujeto. Hubo un aumento significativo en el VO2 máximo en el grupo con entrenamiento (p <0,00001). Cuatro de los siete estudios mostraron un aumento significativo del VO 2 máximo. Los estudios de entrenamiento en sujetos sanos han mostrado que el VO 2 máximo puede aumentar hasta un 20% (Brooks 1996), y el aumento depende del nivel inicial del estado físico, del tipo de entrenamiento y de la edad. Los asmáticos responden al entrenamiento físico de una manera y grado similares a los no asmáticos (Robinson 1992). VEmáx. - L/minuto (cuatro estudios) El entrenamiento físico mejoró significativamente la VEmáx. en 6 L/minuto. Esta mejoría está de acuerdo con los aumentos de VO 2 máx. y con el efecto beneficioso que los aumentos en la ventilación tendrían sobre la máxima captación de oxígeno. Página 4

7 Capacidad de trabajo - W (dos estudios) El entrenamiento físico aumentó la capacidad de trabajo en 6,27 W, que se deriva de los aumentos de la ventilación y la captación de oxígeno. FCmáx. - lpm (cuatro estudios): este resultado mide la frecuencia cardiaca máxima en los sujetos durante el entrenamiento con ejercicios. En los cuatro estudios, el resultado se determinó mediante el registro continuo en un electrocardiograma. La frecuencia cardíaca máxima aumentó en el grupo con entrenamiento físico en 3,17 lpm, (p = 0,01). Una disminución de la FC máxima es la respuesta característica al entrenamiento (Brooks 1996). El presente resultado puede indicar que no se logró un esfuerzo máximo en la prueba inicial o que factores no cardíacos limitaron inicialmente la capacidad de ejercicio. Por ejemplo, el entrenamiento puede dar lugar a una disminución en la percepción de la disnea, lo que resulta en un esfuerzo mayor al ejercicio máximo. Aunque se informaron los efectos estadísticamente significativos del entrenamiento físico, debe recordarse que se derivaron de un número pequeño de sujetos. Los estudios incluidos utilizaron diferentes medidas de resultado, que a menudo no fueron estandarizadas, presentaron diferentes valores iniciales y evaluaron estas medidas en diferentes períodos de tiempo. Los datos faltantes de la mayoría de los estudios minimizan la validez de los hallazgos. Estas limitaciones y restricciones metodológicas dificultan el establecimiento de conclusiones generalizables a una población mayor. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica En las personas con asma, el entrenamiento físico puede mejorar el estado cardiopulmonar sin modificar la función pulmonar. Esta mejoría se debe aparentemente a un efecto de entrenamiento normal y no a una mejoría de la función pulmonar en reposo. No se sabe si la mejoría física se traduce en una mejor calidad de vida. Es reconfortante señalar que el entrenamiento físico no tiene un efecto adverso sobre la función pulmonar y las sibilancias en los pacientes con asma. Por consiguiente, no hay ninguna razón por la cual los pacientes con asma no deban participar en una actividad física regular. Cuando se entrena a sujetos asmáticos, sería apropiado darles orientaciones acerca de la prevención y el tratamiento del asma inducida por el ejercicio. Implicaciones para la investigación Es necesario realizar ensayos clínicos aleatorios adecuadamente diseñados para evaluar la eficacia y la efectividad del entrenamiento físico para el tratamiento del asma bronquial. En particular, es importante medir si el mejor rendimiento en los ejercicios que sigue al entrenamiento físico se traduce en mejor calidad de vida. AGRADECIMIENTOS Los autores de esta revisión desean agradecer a los miembros del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) (St. George's Hospital Medical School, Londres, Reino Unido) su apoyo en el diseño y actualización de esta revisión y al Dr. A. Varray y J. Neder que proporcionara información adicional acerca de sus estudios. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS No existen conflictos de interés conocidos. Para esta revisión no se ha recibido financiación. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Recursos internos La información sobre los recursos de apoyo no está disponible REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Ahmaidi 1980 {published data only} Ahmaidi SB, Varray AL, Savy-Pacaux AM, Prefaut CG. Cardiorespiratory fitness evaluation by the shuttle test in asthmatic subjects during aerobic training. Chest 1993;104(4): Cochrane 1990 {published data only} *Cochrane LM, Clark CJ. Benefits and problems of a physical training programme for asthmatic patients. Thorax 1990;45: Cochrane LM, Clark CJ. Physical training improves perception of breathlessness during exercise in asthmatics. European Respiratory Journal. 1988;1(Suppl 2):192s. Counil 2003 {published data only} Counil FP, Varray A, Matecki S, Beurey A, Marchal P, Voisin M, Prefaut C. Training of aerobic and anaerobic fitness in children with asthma. Journal of Pediatrics 2003;142(2): Fitch 1986 {published data only} Fitch KD, Blitvich JD, Morton AR. The effect of running training on exercise-induced asthma. Annals of Allergy 1986;57: Cochrane LM, Clark CJ. The metabolic and ventilatory consequences of an exercise rehabilitation programme for adult asthmatics. European Respiratory Journal. 1990;3(Suppl 10):182S. Página 5

8 Girodo 1992 {published data only} Girodo M, Ekstrand KA, Metivier GJ. Deep diaphragmatic breathing: rehabilitation exercises for the asthmatic patient. Archives of Physiology, Medicine and Rehabilitation 1992;73: Huang 1989 {published data only} Huang SW, Veiga R, Sila U, Reed E, Hines S. The effect of swimming in asthmatic children--participants in a swimming program in the city of Baltimore. Journal of Asthma 1989;26(2): Matsumoto 1999 {published data only} Matsumoto I, Araki H, Tsuda K, Odajima H, Nishima S, Higaki Y, et al. Effects of swimming training on aerobic capacity and exercise induced bronchoconstriction in children with bronchial asthma. Thorax 1999;54(3): Sly 1972 {published data only} Sly RM, Harper RT, Rosselot I. The effect of physical conditioning upon asthmatic children. Annals of Allergy 1972;30(2): Swann 1983 {published data only} Swann IL, Hanson CA. Double-blind prospective study of the effect of physical training on childhood asthma. 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Exercise conditioning in children with asthma. The Journal of Pediatrics 1985;106: Pin 1993 Pin L, Bozel P, Ceugniet F, Eberhard Y, Bost M, Paramelle B. Effect of 2 physical training programmes on oxygen consumption and exercise-induced asthma in asthmatic teenagers. European Respiratory Journal. 1993;6(Suppl 17):613s. Postolache 2002 Postolache PA. Long-term benefits of pulmonary rehabilitation in patients with chronic asthma. European Respiratory Journal. 2002;20(Suppl 38):454s. Riegels-Nielsen 2000 Riegels-Nielsen T, Sondergaard R, Jensen JI, Pedersen PK. Improved lung function and exercise tolerance in adult asthmatics following 7 weeks of strenuous bicycle training. Journal of Sports Sciences 2000;18(7): Rosimini 2003 Rosimini C. Benefits of swim training for children and adolescents with asthma. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2003;15(6): Rothe 1990 Rothe T, Kohl C, Mansfeld HJ. Controlled study of the effect of sports training on cardiopulmonary functions in asthmatic children and adolescents. Pneumologie 1990;44(9): Satta 2000 Satta A. Exercise training in asthma. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness 2000;40(4): Schmidt 1997 Schmidt SM, Ballke EH, Nuske F, Leistikow G, Wiersbitzky SK. Effect of ambulatory sports therapy on bronchial asthma in children. Pneumologie 1997;51(8): Stiefelhagen 2003 Stiefelhagen P. Physical exercise and bronchial obstruction: sports for asthmatic patients. MMW-Fortschritte der Medizin 2003;145(12):4-8. Svenonius 1983 Svenonius E, Kautto R, Arborelius Jr. M. Improvement after training of children with exercise-induced asthma. Acta Paediatrica Scandinavica 1983;72: Turchetta 2002 Turchetta A, Cutrera R. Physical activity and sport in the asthmatic child. Medicina Dello Sport 2002;55(1):67-8. van Veldhoven 2000 van Veldhoven NH, Wijnroks L, Bogaard JM, Vermeer A. Effects of an exercise program (PEP) for children with asthma: results of a pilot study. Pediatric Exercise Science 2000;12(3): Weller 1999 Weller T. Exercise in the management of asthma in children. Sportex Medicine: the Multidisciplinary Journal for Professionals working with Musculoskeletal Injuries 1999;2:13-7. Worth 2000 Worth H. Asthma training in Germany: first standardized program. Allergo Journal 2000;9(8):454. Referencias adicionales Arborelius 1984 Arborelius M, Svenonius E. Decrease of exercise-induced asthma after physical training. European Journal of Respiratory Disease 1984;65(Suppl 136): Brooks 1996 Brooks GA, Fahey TD, White TP. Exercise Physiology. Human Bioenergitics and Its Applications. 2nd Edition. California, USA: Mayfield, 1996:Chapter 16. Clark 1988 Clark C, Cochrane L. Assessment of work performance in asthma for determination of cardiorespiratory fitness and training capacity. Thorax 1988;43: Garfinkel 1992 Garfinkel S, Kesten S, Chapman K, Rebuck A. Physiologic and nonphysiologic determinants of aerobic fitness in mild to moderate asthma. American Review of Respiratory Disease 1992;145: Haas 1987 Haas F, Pasierski S, Levine N, Bishop M, Axen K, Pineda H, et al. Effect of aerobic training on forced expiratory airflow in exercising asthmatic humans. Journal of Applied Physiology 1987;63(3): Nickerson 1983 Nickerson BG, Bautista S, Namey MA, Richard W, Keens TG. Distance running improves fitness in asthmatic children without pulmonary complications or changes in exercise-induced bronchospasm. Pediatrics 1983;71: Orenstein 1996 Orenstein DM. The child and the adolescent athlete. In: Bar-Or O, editor(s). Asthma and Sports. Blackwell Science, 1996: Robinson 1992 Robinson DM, Egglestone DM, Hill PM, Rea HH, Richards GN, Robinson SM. Effects of physical conditioning programme on asthmatic patients. New Zealand Medical Journal 1992;105(937): Santuz 1997 Santuz P, Baraldi E, Filippone M, Zacchello F. Exercise performance in children with asthma: Is it different from that of healthy controls?. European Respiratory Journal 1997;10(6): Spooner 1999 Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction. In: The Cochrane Library, 4, CD Página 7

10 Referencias de otras versiones de esta revisión Ram 2000 Ram F, Robinson S, Black P. Effects of physical training in asthma: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2000;34(3): Ram 2002 Ram FSF, Robinson SM, Black PN. Does regular exercise help in the treatment and management of bronchial asthma?. In: MacAuley D, Best TM, editor(s). Evidence-based sports medicine. BMJ Publishing Group, 2002: Ram 2005 Ram FSF, Picot J. Benefits of regular exercise in the treatment and management of bronchial asthma. In: MacAuley D, Best TM, editor(s). Evidence-based sports medicine. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2005 (in press). * El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio Página 8

11 Characteristics of included studies Ahmaidi 1980 TABLAS Randomised controlled trial with a run-in period 48 asthmatic subjects aged 12 to 17 years performed both a maximal incremental exercise test on a cycle ergometer and 20-MST. Ten of the subjects were then randomly chosen and trained three times per week at their ventilatory threshold (Vth) intensity level for three months. Another group of ten asthmatic subjects served as control subjects. Training intensity was adjusted monthly. There were twenty asthmatic subjects (10 in the intervention group and 10 in the control group). The training group participated in 36 sessions (3 d/wk for 3 months) of running on an outdoor track. Each session lasted 1 hour during which the children ran for 10min, 3 times, at their own predetermined ventilatory threshold. VO2max, Vth, HRmax, Wmax, maximum oxygen pulse. Lung function testing was done for the whole sample (of all possible 48 subjects) after the run-in period and before training but not after training. B Cochrane 1990 Patients were randomly allocated to either the training or the control group. A six week run-in period preceded training. 36 adults (14 male, 22 female) aged years, with chronic asthma of mild to moderate severity as defined by a requirement for regular prophylactic treatment and reproducible airways obstruction when treatment withdrawn. 30 minute training sessions, 3 times a week for 3 months. FEV1, VO2max, VEmax, maximum oxygen pulse, HRmax, RR, Vth and VE/VO2max The mean number of training sessions undertaken by each patient was 36 (range was sessions). B Counil 2003 Randomised controlled trial with no run in period. 16 male asthmatic children aged years were randomly assigned to a control group (n=7) or a training group (n=9) however two of the training group did not complete the study & results are only presented for the 7 participants in the training group who did complete the study. Nine of the 14 children were taking inhaled steroids. All participants underwent pulmonary function tests and aerobic fitness testing at the start of the study and had acclimitised to altitude (1400m) for at least 1 month. The study took place in a small city in the Pyrenees Mountains. The training group exercised by continuous cycling 3 times weekly for 6 weeks, 45 minutes each session. The target heart rate was individualised and corresponded to the anaerobic threshold level. Training sessions were supervised. PEFR, FEV1, FVC, FRC, VEmax, HRmax, VO2, Episodes of Wheeze (days), Work capacity W, FRC%, maximal aerobic power, ventilatory reserve, aerobic threshold Página 9

12 Characteristics of included studies Testing was done blindly regarding the training groups. B Fitch 1986 Randomised controlled trial with no run-in period. 26 asthmatic volunteers aged between 10 and 14 years were selected to participate in the study. The 1962 American Thoracic Society definition of asthma was utilised. 10 of the children formed the training group while the other 16 formed the control group. Warm-ups (i.e. jogging, calisthenics), followed by running sports (i.e. soccer, netball, volleyball, interval and continuous sprints). Intensity was at 75% of target heart rate. PEFR, HRmax and VO2max Nil B Girodo 1992 Randomised controlled trial with a run-in period. Media solicitations for asthmatics to volunteer for an experimental breathing study yielded 274 respondents. 150 eliminated, eventually 92 volunteers remained. Of these 67 were randomly allocated to one of three groups. Mean age varied from years. No details provided in published paper, written to author for information. Intensity level not mentioned. No details provided in published paper, written to author for information, no reply to date. We ignored the deep diaphragmatic breathing data and only used the control and physical training data. A Huang 1989 Randomised controlled trial with no run in period. 45 asthmatic children aged 6-12 years were randomly assigned to a control group (n=45) matched for age, sex & severity of asthma to a training group (n=45). All participants underwent a pre-enrollment physical, evaluation of pulmonary function with a peak flow meter every three months, and monitoring of clinical progress. Swimming training conducted 3 times a week for an hour each session over an 8 week period. Clinical progress was assessed by school absenteeism, emergency room visits, hospitalizations, days requiring daily medications and days of wheezing during a period of 12 months after the swimming sessions. A total of 63 children had participated in training sessions but the results presented only include the 45 children who had attended all the sessions. B Matsumoto 1999 Randomised controlled trial with no run in period. Página 10

13 Characteristics of included studies 16 children with severe asthma diagnosed according to the ATS criteria aged 8-12 years were randomly assigned to a control group (n=8) or a training group (n=8). No participants were taking oral steroids and other medication was not modified during the study period. The aerobic capacity of each child was determined at the start of the study. An evaluation of exercise induced bronchoconstriction and a histamine challenge test were also conducted. A swimming ergometer was used to assess work rate and corresponding heart rate at 125% of the lactate threshold. The training intensity was set to 125% of the lactate threshold for each participant individually. Training took place for 6 weeks in a heated indoor pool for 2 periods of 15 minutes on 6 days each week. A 10 minute break was taken between the two 15 min training periods. Training intensity was increased as necessary to remain at 125% of the lactate threshold. Aerobic capacity of the subjects in both training and control groups was assessed again after the training period. Histamine responsiveness was also reassessed. include change in work load during cycle test, % fall in FEV1 during swimming & cycle tests, changes in concentrations of histamine required to provoke a fall in FEV1 of 20% or more. The mean duration of swimming training was 31.4 days (SD 3.2) and the mean distance swum per day was 851.5m (SD 52.2). The mean total distance achieved during the entire training period was 26,675m (SD ). B Sly 1972 Randomised controlled trial. No run-in period was used. 26 asthmatic children aged between 9-13 years selected for the study from patients attending the pediatric allergy clinics of Charity Hospital. Breathing control swimming, calisthenics, tumbling, parallel bars, rope climbing, abdominal strengthening, wall ladder, running. Three times a week for 2 hours per session, 39 sessions in total. Wheezy days, FVC, FEV1 and PEFR. Attendance at training sessions varied from sessions with an average attendance of 33 sessions. C Swann 1983 Randomised controlled trial with a run-in period. Children attending the asthma clinic with proven exercise-induced bronchospasm (>20% fall in PEFR after exercise). Children aged between 7-14 years in the control group and between 8-13 years in the exercise group. Warm-ups, squat thrusts, star jumps, sit-ups and press-ups. Exercise loads were increased at each session. Twice a week for 3 months. Minimum PEFR All children were given sodium cromoglycate by Spinhaler, 15 minutes before exercise. Wrote to author to find out the duration of the training, received no reply to date. B Página 11

14 Characteristics of included studies Varray 1991 Randomised controlled trial with no run-in period. Authors update: randomisation was ensured by drawing lots. Atopic asthmatic children were divided into 2 groups, control subjects (7) and swimmers (7). All 14 subjects were known to have recurrent reversible wheezing episodes and were required to fulfil at least 3 of the 4: clinical, allergic, immunological or functional (improvement of > 15% in FEV1 after bronchodilator) criteria. Indoor swimming pool training, twice a week for 3 months. Each session lasted for an hour (i.e. 10 minutes on and 10 minutes off). FEV1 and FVC had 2 stages and went for 6 months but we only used the first 3 months data, because the second 3 months was specialised high intensity training. A Varray 1995 Randomised controlled trial with no run-in period. Authors update: randomisation was ensured by drawing lots. Subjects included presented a functional improvement of 15% at least in FEV1 by inhaling a bronchodilator. In addition all subjects were required to fulfil: clinical, allergic and immunological criteria. Eighteen asthmatic children (7 boys and 2 girls in each group), mean age was 10.3 for the exercise group and 11.7 for the control group. Authors update: Age range in both groups was 9-13 years. Indoor swimming pool, individualised training intensity was used during the sessions. Twice a week for 3 months with each session lasting for total 30 minutes for an hour (i.e. 10 minutes on and 10 minutes off). Individualised training intensity used during study for each subject. VO2max and Vth Nil A Weisgerber 2003 Randomised controlled trial with no run-in period. Subjects were recruited from the Medical College of Georgia Pediatric Pulmonary Allergy/Immunology and General Pediatric clinics. Children included in the study were between 7 and 14 years of age. The study was performed from August 2001 to May Criteria for inclusion was moderate persistent asthma according to symptom criteria and a need for preventive daily asthma therapy. Exclusion criteria were other comorbidities that would make training unsafe or difficult, asthma therapy changed during trial duration or if an exacerbation occured during the trial period. Mean baseline values: FEV1 (L) 1.44 (training group), 1.19 (control); FVC (L) 1.84; 1.45; PEFR (L/s) 3.47, 2.89; age 8.4, 7.3. Swimming training according to the childs ability. Lessons were conducted twice per week for 5 to 6 weeks, depending on the time of the year, for 45 minutes each. Lessons were taught by certified swim lesson instructors who were not aware of the child's involvement in the study. Children were excluded from the study if the did not attend at least 80% of the lessons. however, all children assigned to the swim group met this attendance requirement. Página 12

15 Characteristics of included studies FEV1 FVC PEFR Randomisation was conducted using random number table. A van Veldhoven 2001 Randomised controlled trial with no run in period. 47 children with asthma aged 8-13 years were randomly assigned to a control group (n=24) or a training group (n=23). were recruited from an asthma centre (n=9), following an advertisement in a local paper (n=19), and from a special school (n=20). One child in the experimental group dropped out because of a physical problem not related to asthma & was omitted from further analysis. Severity of asthma was diagnosed using the questionnaire of the classification of the Dutch Central Advisory Committee for Peer Review. The 3 month exercise programme consisted of group exercises twice a week for one hour in a gymnasium and one 20-minute exercise session per week at home. The gym sessions started with 10 minutes warming up, 20 minutes of fitness training then 15-20minutes different physical activities followed. The training group also received information about asthma and exercise to improve coping behaviour with asthma. Medication was taken before training as prescribed by the child's paediatrician. If wheezing following exercise occurred this was relieved by inhalation of salbutamol. Children in the control group did not receive an extra care or treatment. A maximum incremental exercise test was used to determine maximum workload, HR, minute ventilation, oxygen uptake, CO2 production and a treadmill endurance test at submaximal heart rate was also taken. A translated version of the Self-Perception Profile for Children was used to measure perceived competence and the Asthma Coping Test was also administered. Lung function measures (FCV, FEV1, PEF) were recorded and exercise provocation was measured on a treadmill. Assessments took place immediately before and after the intervention. B Characteristics of excluded studies Reason for exclusion Altintas 2003 Bauer 2002 Bundgaard 1983 Cambach 1997 Cox 1989 Dean 1988 Edenbrandt 1990 Emtner 1998 Not an RCT but a CCT (controlled clinical trial with randomisation). does not included physical training using whole body. Both the groups were trained and the only difference was the intensity of training with no difference in duration or frequency of training. included a composite intervention and included both subjects with asthma and COPD. A physiotherapist run program included breathing retraining, mucus evacuation and exercise. Not an RCT. The study was too short, being only for 5 days. Duration did not meet our minimum. Subjects only exercised once per week. Follow up analysis where either all groups had physical training or where study was a before & after assessment. Also includes retrospective interview results. Página 13

16 Characteristics of excluded studies Emtner 1999 Foglio 2001 Graff-Lonnevig 1980 Hallstrand 2000 Henriksen 1983 Hirt 1964 Kendrick 2000 Kennedy 2002 Kriegel 1998 Malkia 1998 Meyer 1999 Meyer 2002 Muzembo 2001 Neder 1999 Orenstein 1985 Pin 1993 Postolache 2002 Riegels-Nielsen 2000 Rosimini 2003 Rothe 1990 Satta 2000 Schmidt 1997 Stiefelhagen 2003 Svenonius 1983 Turchetta 2002 Weller 1999 Not an RCT. a review. All patients had already undergone an 8 week rehabilitation program training prior to being included in the current trial. was not truly randomised. Allocation was based on who lived closer to the gymnasium and this group being included in the exercise training arm. Health control subjects used, not participants with asthma. Subjects are said to be randomly choosen but the intervention group of 28 were choosen from a total of 42 because they were inactive in sports and related physical games and had poor physical fitness. Control groups were more physically active than the subjects in the intervention group. Mentioned as randomised, but all patients who were in hospital were assigned to the control group. Subjects who had severe asthma were assigned to the control group. Not an RCT. Not an RCT. not an RCT, but a long term observational study. Not an RCT, but a questionnaire based study. Not an RCT. Questionnaire based study. Not an RCT and composite patient group and not able to obtain data for asthma patients only. not randomised, subjects were consecutively allocated to the training and placebo groups, where the first 26 subjects were allocated to the training group and the next 16 to the placebo group. Not truly randomised, subjects were assigned to groups according to the availability of transport. Both study groups underwent physical training. One had intermittent training and the other group had aerobic training. Not an RCT but a CCT. Not an RCT. Not an RCT. Exercise prescription is of too short a duration. Not an RCT. Not a truly randomised study. were randomised on the basis of distance from training centre. Recommendations for sports training in asthma, not a RCT. Not randomised since the subjects could choose which one of the four groups they would like to be in. Not an RCT. Not an RCT. Página 14

17 Characteristics of excluded studies Worth 2000 Not an RCT. van Veldhoven 2000 Not an RCT, but a before and after study. CARÁTULA Titulo Autor(es) Contribución de los autores Número de protocolo publicado inicialmente Número de revisión publicada inicialmente Fecha de la modificación más reciente" "Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente Cambios más recientes Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos Entrenamiento físico para el asma Ram FSF, Robinson SM, Black PN, Picot J FR, PB y SR redactaron el borrador del protocolo y la revisión final. FR y SR seleccionaron los ensayos para la inclusión, los examinaron y evaluaron la calidad. FR y SR extrajeron los datos de los resultados. FR y SR redactaron el texto del borrador, y junto con PB redactaron la versión final para la Cochrane Library. FR y SR actualizaron la revisión en diciembre de 1998; FR buscó estudios adicionales en diciembre de 1999, aunque no encontró ninguno. FR reformateó la revisión de la versión Revman 3.1 a Revman Octubre de 2003, revisión actualizada por FR y JP en mayo de /4 1999/1 21 julio julio 2005 Cinco nuevos estudios añadidos (Counil 2003 con 16 participantes; Huang 1989 con 90 participantes; Matsumoto 1999 con 16 participantes; van Veldhoven 2001 con 47 participantes; Weisgerber 2003 con ocho participantes). Se agregaron 25 estudios a la lista de estudios excluidos. Actualmente, el entrenamiento físico ha mejorado la ventilación espiratoria máxima. Esta observación está de acuerdo con los aumentos anteriormente observados en el estado cardiopulmonar a través de aumentos registrados en la máxima captación de oxígeno. Aunque los resultados de la revisión ahora tienen intervalos de confianza más estrechos comparados con la revisión original, no hay cambios en la conclusión. 10 mayo 2005 El autor no facilitó la información 08 mayo 2005 Página 15

18 Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores Dirección de contacto Número de la Cochrane Library Grupo editorial Código del grupo editorial 10 mayo 2005 Dr Felix S F Ram Senior Lecturer in Clinical Pharmacology School of Health Sciences Massey University - Albany Private Bag North Shore Mail Centre Auckland NEW ZEALAND Facsimile: CD ES Cochrane Airways Group HM-AIRWAYS Resultado 01 TFEM (L/minuto) 02 VEF1 - litros 03 CVF - litros 04 VEmáx. - l/minuto 05 FCmáx. (lpm) 06 VO2máx. - (ml/kg/minuto) 07 Episodios de sibilancias (días) RESUMEN DEL METANÁLISIS Nº de estudios Physical Training vs Control Nº de participantes Método estadístico Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95% Tamaño del efecto [-27.55, 16.60] 0.01 [-0.14, 0.16] 0.09 [-0.12, 0.30] 6.00 [1.57, 10.43] 7.70 [5.57, 9.83] 5.43 [4.24, 6.61] [-22.42, 7.42] Página 16

19 08 Capacidad de trabajo - W 3 01 Physical Training vs Control 83 Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) IC del 95% [11.52, 18.38] GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Physical Training vs Control TFEM (L/minuto) VEF1 - litros Página 17

20 01.03 CVF - litros VEmáx. - l/minuto FCmáx. (lpm) Página 18

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