North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid)

Transcripción

1 North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid) Manual del participante 2015 Hacemos que sea fácil obtener un cuidado excelente. Servicios al participante: (855) NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell H3129_ENR15_01V2_SP Alternate Format

2 H3129_ENR15_01V2_SP Alternate Format Manual del participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell Participant Handbook 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Su cobertura de salud y medicamentos en North Shore-LIJ FIDA LiveWell Este folleto le informa sobre su cobertura en North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare- Medicaid) desde la fecha en que se inscribió en North Shore-LIJ FIDA LiveWell hasta el 31 de diciembre de Explica cómo North Shore-LIJ FIDA LiveWell cubre los servicios de Medicare y Medicaid, incluida la cobertura de medicamentos con receta médica, sin ningún costo para usted. Explica los servicios de atención médica, servicios de salud conductual, medicamentos con receta médica y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Los servicios y apoyo a largo plazo incluyen atención de largo plazo en el centro y servicios y apoyos en la comunidad. Los servicios de largo plazo en la comunidad proporcionan la atención que usted necesita en casa y en su comunidad y pueden ayudar a reducir las posibilidades de que usted deba ir a un centro de enfermería o a un hospital. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro. North Shore-LIJ FIDA LiveWell es un Plan de ventaja doble totalmente integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) que ofrece North Shore-LIJ Health Plan, Inc. Cuando en este Manual del participante se menciona nosotros, o nuestro, se refiere a North Shore-LIJ Health Plan, Inc. Cuando se menciona el plan o nuestro plan, significa North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Aviso legal North Shore-LIJ Health Plan, Inc. es un plan de cuidado administrado que tiene contratos con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para ofrecer beneficios de ambos programas a los Participantes a través de la Demostración Ventaja Doble Completamente Integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Si desea más información, llame a Servicios al Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell o lea el Manual del Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Esto significa que debe seguir ciertas reglas para que North Shore-LIJ FIDA LiveWell pague sus servicios. Los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar eventualmente a lo largo del año y el 1 de enero de cada año. 1

3 Capítulo 1: Cómo empezar como participante Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Puede llamar al (855) y al TTY/TDD, 711, de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratis. You can get this information for free in other languages. Call (855) and TTY/TDD is 711 during Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. 您 可 免 費 取 得 以 其 他 語 言 撰 寫 的 資 訊 請 於 週 一 至 週 日 上 午 8 時 至 下 午 8 時 致 電 (855) ,TTY/TDD 使 用 者 :711 此 為 免 付 費 電 話 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру (855) или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. 이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 월요일-일요일 8:00 a. m. 8:00 p. m. 중 (855) 나 TTY/TDD 711 로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다. Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan (855) ak nan TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 a. m. - 8:00 p. m. Apèl la gratis. È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il (855) e TTY/TDD 711 dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito. Puede obtener este manual en otros formatos, tales como Braille o en letra grande. Llame al (8 55) El TTY/TDD es 711. Nuestro horario de atención es de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. El Estado de Nueva York creó un Programa del Defensor de los Derechos Humanos de los Participantes (Participant Ombudsman Program) llamado Red de asesoría al consumidor independiente (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para ofrecer a los Participantes, asistencia gratuita y confidencial sobre cualquier servicio que ofrece North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Puede comunicarse con el ICAN al número gratuito o en línea en 2

4 Capítulo 1: Cómo empezar como participante Capítulo 1: Cómo empezar como participante Índice A. Bienvenido a North Shore-LIJ FIDA LiveWell... 4 B. Qué es Medicare y Medicaid... 4 Medicare... 4 Medicaid... 4 C. Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA... 5 D. Qué es un área de servicio de North Shore-LIJ FIDA LiveWell... 6 E. Qué le hace elegible para ser un Participante del plan... 6 F. Qué debe esperar si se une a un plan FIDA por primera vez... 8 G. Qué es un Plan con Servicios Centrados en el Paciente... 9 H. North Shore-LIJ FIDA LiveWell tiene una prima mensual del plan... 9 I. Acerca del Manual del Participante J. Qué otra información recibirá de nosotros Su tarjeta de identificación de Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell Directorio de proveedores y farmacias Lista de medicamentos cubiertos La Explicación de beneficios K. Cómo puede mantener su registro de Participante al día Mantenemos la privacidad de su información médica personal

5 Capítulo 1: Cómo empezar como participante A. Bienvenido a North Shore-LIJ FIDA LiveWell North Shore-LIJ FIDA LiveWell es un Plan de ventaja doble totalmente integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). El plan FIDA es una organización integrada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y de apoyo a largo plazo y otros proveedores. También tiene Administradores de cuidado y equipos interdisciplinarios (Interdisciplinary Teams, IDTs) que le ayudan a controlar a todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle el cuidado que necesita. North Shore-LIJ FIDA LiveWell fue aprobado por el estado de Nueva York y los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para ofrecerle servicios como parte de una demostración de FIDA. FIDA es un programa de demostración que dirige el estado de Nueva York y el gobierno federal para brindar un mejor cuidado de la salud a personas que tienen el programa Medicare y Medicaid. En esta demostración, el gobierno estatal y federal desean realizar pruebas de nuevos métodos para mejorar la forma en que usted recibe sus servicios de atención de salud de parte de Medicare y Medicaid. En este momento, esta demostración está programada para que termine el 31 de diciembre de North Shore-LIJ FIDA LiveWell está diseñado para hacer que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor juntos y para hacer que funcionen mejor para usted. Como participante, usted puede obtener todos los servicios cubiertos de Medicare y Medicaid a través de North Shore-LIJ FIDA LiveWell, incluidos sus medicamentos con receta médica. No hay costo para usted por ningún servicio cubierto. B. Qué es Medicare y Medicaid Medicare Medicare es el programa de seguro médico federal para: personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (falla renal). Medicaid Medicaid es un programa que dirige el gobierno federal y el estado de Nueva York que ayuda a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los servicios y soporte a largo plazo y costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que Medicare no cubre. 4

6 Capítulo 1: Cómo empezar como participante Cada estado decide qué se toma como ingreso y recurso y quién califica. Además, cada estado decide qué servicios están cubiertos y el costo de estos servicios. Cada estado puede decidir cómo funcionarán sus programas, siempre que siga los reglamentos federales. Medicare y el estado de Nueva York deberán aprobar cada año a North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid). Puede obtener los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, si: Es elegible para participar en la demostración de FIDA, Elegimos ofrecer el Plan FIDA y Medicare y el estado de Nueva York autorizan que North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid) participe en la Demostración FIDA. Si su plan deja de funcionar en cualquier momento, su elegibilidad para los servicios de Medicare y Medicaid no se verá afectada. C. Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA En la demostración de FIDA, usted podrá obtener todos los servicios cubiertos de Medicare y Medicaid a través de North Shore-LIJ FIDA LiveWell, incluidos los servicios y apoyos a largo plazo (long-term services and supports, LTSS) y sus medicamentos con receta médica. No paga nada por unirse o por recibir servicios de este plan. North Shore-LIJ FIDA LiveWell ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor juntos y funcionen mejor para usted. A continuación encontrará algunas ventajas de tener North Shore-LIJ FIDA LiveWell: Tendrá un Equipo Interdisciplinario que lo ayudará a organizar. Un Equipo interdisciplinario (IDT) es un grupo de personas que llegarán a conocer sus necesidades y trabajarán con usted para desarrollar y llevar a cabo un Plan de servicio enfocado en la persona específico para sus necesidades. Su IDT incluirá a un administrador del cuidado, médicos, proveedores de servicio y otros profesionales de la salud que están allí para ayudarle a obtener la atención que necesita. Usted tendrá a un Administrador del cuidado. Esta es una persona que trabaja con usted, con North Shore-LIJ FIDA LiveWell y con sus proveedores de cuidado para asegurarse de que reciba la atención que necesita. Usted podrá dirigir su propia atención con ayuda de su IDT y de su administrador del cuidado. El IDT y el administrador del cuidado trabajarán con usted para encontrar un Plan de servicio enfocado en la persona, especialmente diseñado para satisfacer sus necesidades. El IDT estará a cargo de la coordinación de los servicios que necesita. Esto significa, por ejemplo: 5

7 Capítulo 1: Cómo empezar como participante» Su IDT se asegurará de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que toma para que puedan disminuir sus efectos secundarios.» Su IDT se asegurará de que los resultados de sus pruebas lleguen a todos sus médicos y a todos sus proveedores.» Su IDT le ayudará a programar y obtener citas con médicos y otros proveedores. D. Qué es un área de servicio de North Shore-LIJ FIDA LiveWell El área de servicio del plan North Shore-LIJ FIDA LiveWell incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Condados de Kings, Queens, New York, Richmond, Suffolk y Nassau. Solamente las personas que viven en nuestra área de servicio podrán unirse a North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Si se muda fuera del área de nuestro servicio, no podrá permanecer en este plan. E. Qué le hace elegible para ser un Participante del plan Usted es elegible para nuestro plan, si: vive dentro de nuestra área de servicio; 6

8 Capítulo 1: Cómo empezar como participante 7

9 Capítulo 1: Cómo empezar como participante tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y es elegible para la Parte D de Medicare; es elegible para recibir Medicaid; tiene 21 años de edad o más, al momento de inscribirse; si requiere de 120 días o más de LTSS basado en la comunidad o en un centro, si es clínicamente elegible para un centro de enfermería y recibe servicios de apoyo a largo plazo de un centro o si es elegible para una exención de Transición y derivación de un hogar de ancianos (NHTD) 1915(c); y no se le ha negado la inscripción basado en una de las dos exclusiones que se indican abajo. No se permitirá que se una a nuestro plan si: es residente de un Centro de Salud Mental de la Oficina del estado de Nueva York (New York State Office of Mental Health, OMH) centro de psiquiatría; usted recibe servicios del sistema de la Oficina del Estado para Personas con Discapacidades del Desarrollo (State Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD), ya sea que reciba servicios de un centro OPWDD o un centro de tratamiento, que reciba servicios de una exención d OPWDD, que tenga la posibilidad de elegir recibir servicios en un ICF/IID, pero elige no hacerlo, o; se espera que sea elegible para Medicaid por menos de seis meses; es elegible para recibir beneficios de Medicaid únicamente para servicios relacionados con la tuberculosis, servicios para cáncer de seno u otros servicios para cáncer cervical; recibe servicios de cuidados paliativos (en el momento de la inscripción); es elegible para el programa de ampliación de planificación familiar; es residente de un programa residencial de tratamiento a largo plazo para abuso de alcohol o de sustancias; es elegible para recibir Medicaid de emergencia; está inscrito en el programa de exención 1915(c) para Lesiones traumáticas del cerebro (TBI); participa en y reside en un Programa de vivienda asistida; o está en la Demostración de cuidados de familia de acogida. F. Qué debe esperar si se une a un plan FIDA por primera vez Cuando recién se une al plan, recibirá una evaluación integral de sus necesidades en los primeros 30 o 60 días, dependiendo de su tipo y fecha de inscripción. La evaluación la realizará una enfermera registrada de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. 8

10 Capítulo 1: Cómo empezar como participante Si North Shore-LIJ FIDA LiveWell es nuevo para usted, puede continuar viendo a los médicos que consulta ahora y puede seguir obteniendo sus servicios actuales durante cierto período. A esto se le llama período de transición. En la mayoría de los casos el período dura 90 días o hasta que el Plan de Servicios Centrados en la Persona finalice y se implemente, lo que suceda después. Después del período de transición, deberá ver a los médicos y a otros proveedores en la red de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Para obtener más información sobre cómo obtener atención médica, consulte el capítulo 3. A continuación se describen dos excepciones a este período de transición: Si es un residente de un asilo de ancianos, podrá continuar viviendo en ese centro de enfermería mientras dure la demostración de FIDA, incluso si el centro de enfermería no participa en la red de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Si está recibiendo servicios de un proveedor de salud conductual al momento de su inscripción, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que el tratamiento esté completo, pero no por más de dos años. Este es el caso incluso si el proveedor no participa en la red de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. G. Qué es un Plan con Servicios Centrados en el Paciente Después de que una enfermera registrada de North Shore-LIJ FIDA LiveWell hace una evaluación integral, usted se reunirá con los miembros de su equipo interdisciplinario (IDT) para hablar de sus necesidades y para desarrollar un plan de servicio centrado en la persona (PCSP). Un PCSP es un plan para los servicios de salud, servicios y apoyo a largo plazo y medicamentos con receta médica que se le darán y cómo puede obtenerlos. Se le volverá a hacer una evaluación integral cuando sea necesario, pero por lo menos cada seis meses. Después de 30 días de haber vuelto a hacer una evaluación, su IDT trabajará con usted para actualizar su PCSP. En cualquier momento podrá solicitar una nueva evaluación o una actualización de su PCSP llamando a su Administrador del cuidado. H. North Shore-LIJ FIDA LiveWell tiene una prima mensual del plan No. No hay primas mensuales para el plan y no hay otros costos por participar en North Shore-LIJ FIDA LiveWell. 9

11 Capítulo 1: Cómo empezar como participante I. Acerca del Manual del Participante Este Manual del participante es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas en este documento. Si cree que hemos hecho algo que va en contra de estas reglas, usted puede presentar una apelación o cuestionar nuestra acción. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9, llame al MEDICARE ( ), o llame a la Red de asesoría al consumidor independiente (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) al También puede hacer un reclamo sobre la calidad de los servicios que prestamos, al llamar a Servicios al Participante al (855) El contrato tiene validez para los meses en que está inscrito en North Shore-LIJ FIDA LiveWell entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de J. Qué otra información recibirá de nosotros Ya debe haber recibido su tarjeta de identificación de Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell, un Directorio de proveedores y farmacias tiene una Lista de medicamentos cubiertos. Su tarjeta de identificación de Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell En nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, incluidos los servicios y soportes de largo plazo y los medicamentos con receta médica. Deberá mostrar esta tarjeta cuando obtenga cualquier servicio o medicamento con receta médica. A continuación encontrará una tarjeta de ejemplo para mostrarle cómo se verá la suya: 10

12 Capítulo 1: Cómo empezar como participante Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios al Participante y le enviaremos una nueva tarjeta. Mientras sea participante de nuestro plan, no necesitará usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare ni su tarjeta de Medicaid para obtener servicios. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro, en caso las necesite después. Directorio de proveedores y farmacias El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de proveedores y farmacias en la red de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Mientras sea un Participante de nuestro plan, debe utilizar los proveedores de la red para obtener servicios cubiertos. Hay algunas excepciones cuando se une al plan por primera vez (consulte la página 32). Hay algunas excepciones si no puede encontrar a un proveedor en nuestro plan que pueda satisfacer sus necesidades. Deberá hablar de esto con su Equipo Interdisciplinario (IDT). Usted recibirá anualmente un Directorio de proveedores y farmacias. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en Tanto Servicios del participante como el sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los cambios en nuestros proveedores de la red. 11

13 Capítulo 1: Cómo empezar como participante Qué es un proveedor de la red Los proveedores de la red son médicos, enfermeras, profesionales de atención médica y otros proveedores que puede visitar como participante de nuestro plan. Los proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, centros de enfermería, agencias de salud en el hogar, proveedores de equipo médico y otros que proporcionan servicios y bienes que puede obtener a través de Medicare y Medicaid. Si lo necesita, podrá obtener servicios y apoyo de largo plazo (long-term services and supports, LTSS) como Atención en el hogar, transporte de y hacia servicios/oficinas médicas, entrega de alimentos en casa, soporte social y ambiental (como servicios de tareas domésticas y modificaciones en el hogar) y Sistemas de Respuesta de Emergencias Personales (Personal Emergency Response Systems, PERS) Los proveedores de la red han acordado aceptar pagos de nuestro plan para servicios cubiertos como pago total. Al consultar a estos proveedores, usted no deberá pagar por ninguno de los servicios cubiertos. Cuáles son las farmacias de la red Las farmacias de la red son farmacias que han aceptado suministrar las recetas médicas para los Participantes de nuestro Plan. Utilice el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia de la red que desee usar. Excepto durante una emergencia, debe surtir sus medicamentos con receta médica en una de nuestras farmacias de la red si desea que su plan las pague. Si obtiene sus medicamentos con receta médica de una farmacia de la red, esto no tiene ningún costo para usted. Llame a Servicios al participante al (855) para obtener más información acerca del Directorio de proveedores y farmacias. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en o descargarlos de este sitio web. Tanto Servicios del participante como el sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los cambios en nuestras farmacias de la red. Lista de medicamentos cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos la Lista de medicamentos de manera abreviada. Indica qué tipos de medicamentos con receta médica están cubiertos por North Shore-LIJ FIDA LiveWell. La Lista de medicamentos le indica si hay alguna norma o restricción en cualquier medicamento, como un límite en la cantidad que puede obtener. Para obtener más información acerca de estas reglas y restricciones, consulte el capítulo 5. Cada año le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos, pero es posible que ocurran cambios durante el año. Para obtener la información más actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, visite o llame al (855)

14 Capítulo 1: Cómo empezar como participante La Explicación de beneficios Cuando usa los beneficios de medicamentos con receta médica de la Parte D, le enviaremos un resumen para ayudarlo a entender y llevar el control de los pagos de sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Este resumen se llama Explicación de beneficios (o EOB). La Explicación de beneficios le indica el monto total que hemos pagado durante el mes por sus medicamentos con receta médica de la Parte D. En el Capítulo 6 encontrará más información acerca de la Explicación de beneficios y cómo puede ayudarle a llevar el control de la cobertura de sus medicamentos. También hay disponible un resumen de su Explicación de los beneficios si lo solicita. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al participante. También puede visitar nuestro sitio Web en K. Cómo puede mantener su registro de Participante al día Puede mantener actualizado el expediente del participante si nos informa acerca de los cambios en la información. Los proveedores y las farmacias de la red del plan necesitan tener su información correcta. Usan su expediente de participante para saber qué servicios y medicamentos obtiene. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos lo siguiente: Si hay cualquier cambio en su nombre, su dirección o su número de teléfono Si hay cualquier cambio en alguna otra cobertura de seguro médico, tal como la que recibe de su empleador, del empleador de su cónyuge o compensación de los trabajadores Si tiene algún reclamo de responsabilidad, como reclamo por un accidente automovilístico Si es admitido en un centro de enfermería u hospital. Si obtiene atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red Si cambia su administrador de cuidados o cualquier persona que sea responsable de usted Si participa en un estudio de investigación clínica Si cambia cualquier información, llame a Servicios al participante al (855)

15 Capítulo 1: Cómo empezar como participante Mantenemos la privacidad de su información médica personal Sí. La Ley requiere que mantengamos la privacidad de su expediente médico y la información médica personal. Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida. Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud, consulte el Capítulo 11, página 217 de este manual. 14

16 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Índice A. Cómo comunicarse con Servicios al Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell Use esta información para comunicarse con Servicios del participante: Preguntas acerca de nuestro plan Preguntas acerca de quejas, facturación o las tarjetas de identificación del Participante Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y artículos Apelaciones acerca de sus servicios y artículos Reclamos acerca de sus servicios y artículos Decisiones de cobertura de sus medicamentos Apelaciones de sus medicamentos Reclamos de sus medicamentos Pago por cuidado de salud o medicamentos que usted ya pagó B. Cómo comunicarse con su Administrador del Cuidado Comuníquese con su Administrador del cuidado acerca de: Preguntas acerca de su cuidado y los servicios, artículos y medicamentos cubiertos Ayuda para programar y llegar a las citas Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud conductual, transporte, y servicios y apoyo de largo plazo (long-term services and supports, LTSS) Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos Solicitudes para una nueva evaluación o cambios a un Plan de Servicios Centrados en el Paciente C. Cómo comunicarse con la Línea de Llamada de Consejos de Enfermería Comuníquese con la Línea de Llamada de Consejos de Enfermería sobre: Preguntas inmediatas sobre su salud D. Cómo comunicarse con el Agente de Inscripción

17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Comuníquese con New York Medicaid Choice sobre: Preguntas sobre sus opciones del Plan FIDA E. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia de Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) Comuníquese con HIICAP sobre: Preguntas sobre su seguro médico de Medicare F. Cómo comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la salud (Quality improvement organization, QIO) Comuníquese con Livanta sobre: Preguntas sobre la atención médica G. Cómo comunicarse con Medicare H. Cómo comunicarse con Medicaid I. Cómo comunicarse con la Red independiente de Asesoramiento al consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) J. Cómo comunicarse con el Defensor de los Derechos Humanos de cuidado de largo plazo del Estado de Nueva York K. Otros recursos

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes A. Cómo comunicarse con Servicios al Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell LLAME AL (855) Esta llamada es gratuita. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Contamos con servicios de intérprete gratuitos para las personas que no hablan inglés. TTY 711. Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas que tienen problemas para hablar o escuchar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. ESCRIBA SITIO WEB Servicios al Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell P.O. Box 5158 New York, NY Use esta información para comunicarse con Servicios del participante: Preguntas acerca de nuestro plan Preguntas acerca de quejas, facturación o las tarjetas de identificación del Participante Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y artículos Una decisión de cobertura es una decisión acerca de si puede obtener ciertos medicamentos y artículos con cobertura o cuánto puede obtener de cierto tipo de medicamento con cobertura. Hable con su Administrador del cuidado si tiene alguna consulta sobre la decisión de cobertura que North Shore-LIJ FIDA LiveWell o de su equipo interdisciplinario (IDT) tomó acerca de sus servicios y artículos. Para conocer más acerca de las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 9. 16

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con el Departamento de Reclamos y Apelaciones de North Shore-LIJ FIDA LiveWell: LLAME AL TTY ESCRIBA (855) Esta llamada es gratuita. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Contamos con servicios de intérprete gratuitos para las personas que no hablan inglés Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas que tienen problemas para hablar o escuchar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Departamento de Reclamos y Apelaciones de North Shore-LIJ FIDA LiveWell P.O. Box 5159 New York, NY Use esta información para comunicarse con North Shore-LIJ FIDA LiveWell acerca de: Apelaciones acerca de sus servicios y artículos Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión que nosotros o su IDT hayamos tomado acerca de su cobertura y para pedirnos que la cambiemos si usted considera que nosotros o su IDT cometimos un error. Para conocer más acerca de las apelaciones, consulte el Capítulo 9. Reclamos acerca de sus servicios y artículos Puede presentar un reclamo (también llamado hacer un reclamo ) sobre nosotros o cualquier proveedor (incluido un proveedor de la red o fuera de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con North Shore-LIJ FIDA LiveWell. También puede presentar ante nosotros un reclamo sobre la calidad de la atención que obtuvo o ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad (consulte la Sección G abajo). Nota: Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura relacionada de North Shore-LIJ FIDA LiveWell o de su IDT en relación con sus servicios o artículos, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior). También puede enviar un reclamo sobre North Shore-LIJ FIDA LiveWell directamente a Medicare. Puede usar un formulario en línea en O puede llamar al MEDICARE ( ) para solicitar ayuda. 17

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Para conocer más acerca de cómo presentar un reclamo, consulte el Capítulo 9. Cómo comunicarse con North Shore-LIJ FIDA LiveWell en relación a las decisiones de su cobertura de medicamentos con receta médica y apelaciones: LLAME AL TTY (855) Esta llamada es gratuita. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas que tienen problemas para hablar o escuchar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. FAX (855) ESCRIBA CVS Caremark Part D Services MC 109 P.O. Box Phoenix, AZ Use esta información para comunicarse con North Shore-LIJ FIDA LiveWell acerca de: Decisiones de cobertura de sus medicamentos Una decisión de cobertura es una decisión acerca de si puede obtener ciertos medicamentos con cobertura o cuánto puede obtener de cierto tipo de medicamento con cobertura. Esto aplica a sus medicamentos de la Parte D, a medicamentos con receta médica de Medicaid y medicamentos de venta libre de Medicaid de acuerdo a la cobertura de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Para obtener más información sobre sus beneficios de medicamentos y cómo obtener medicamentos con cobertura, consulte el Capítulo 5 y la Lista de medicamentos cubiertos. Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura de sus medicamentos con receta médica, consulte el Capítulo 9. Apelaciones de sus medicamentos Una apelación es una forma de pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura. Los medicamentos en la Lista de Medicamentos cubiertos (Formulario) que están marcados con un * son medicamentos de Medicaid y es posible que sigan un proceso de apelación diferente. Para obtener más información sobre cómo hacer una apelación acerca de sus medicamentos con receta médica, consulte el Capítulo 9. 18

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con North Shore-LIJ FIDA LiveWell en relación a sus reclamos de medicamentos: LLAME AL TTY (855) Esta llamada es gratuita. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas que tienen problemas para hablar o escuchar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. FAX (866) De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. ESCRIBA CVS Caremark Grievances Department MC 121 P.O. Box Phoenix, AZ Use esta información para comunicarse con North Shore-LIJ FIDA LiveWell acerca de: Reclamos de sus medicamentos Puede presentar un reclamo (también llamado hacer un reclamo ) sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye un reclamos sobre sus medicamentos con receta médica. Nota: Si no está de acuerdo con nuestra decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos con receta médica, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior). También puede enviar un reclamo sobre North Shore-LIJ FIDA LiveWell directamente a Medicare. Puede usar un formulario en línea en O puede llamar al MEDICARE ( ) para solicitar ayuda. Para obtener más información acerca de sus medicamentos con receta médica, consulte el capítulo 9. Pago por cuidado de salud o medicamentos que usted ya pagó Para conocer cómo pedirnos que le reembolsemos, consulte el Capítulo 7. 19

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes B. Cómo comunicarse con su Administrador del Cuidado Su Administrador del cuidado es el punto de contacto responsable designado de North Shore-LIJ FIDA LiveWell para la coordinación de su atención y para los servicios de administración del cuidado. El Administrador del Cuidado es la persona principal responsable de realizar, dirigir o delegar las tareas de administración del cuidado, según sea necesario. Las responsabilidades incluyen: facilitar las actividades y la comunicación del equipo interdisciplinario (IDT); facilitar la evaluación de necesidades; asegurar y asistir en el desarrollo, implementación y monitoreo del Plan de Servicio centrado en la persona; y servir como líder del IDT. Puede comunicarse con su Administrador del Cuidado usando la información de la tabla de abajo. Si, por cualquier razón, usted desea cambiar a su Administrador del Cuidado, lo puede hacer si llama al número de abajo o si escribe a la dirección de abajo. LLAME AL TTY ESCRIBA (855) Esta llamada es gratuita. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Contamos con servicios de intérprete gratuitos para las personas que no hablan inglés Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas que tienen problemas para hablar o escuchar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. North Shore-LIJ FIDA LiveWell Care Management P.O. Box 5158 New York, NY Comuníquese con su Administrador del cuidado acerca de: Preguntas acerca de su cuidado y los servicios, artículos y medicamentos cubiertos Ayuda para programar y llegar a las citas Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud conductual, transporte, y servicios y apoyo de largo plazo (long-term services and supports, LTSS) Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos Solicitudes para una nueva evaluación o cambios a un Plan de Servicios Centrados en el Paciente 20

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes C. Cómo comunicarse con la Línea de Llamada de Consejos de Enfermería North Shore-LIJ FIDA LiveWell opera una línea directa de enfermería gratuita con enfermeras que están disponibles para responder las preguntas relacionadas con la salud, veinticuatro (24) horas al día, los siete (7) días de la semana. Las enfermeras de la Línea de Llamada de Consejos de Enfermería proporcionan información general relacionada con la salud así como asistencia para acceder a los servicios, integrantes de IDT y autorizaciones de servicio fuera del horario hábil normal. LLAME AL TTY (855) Esta llamada es gratuita. La Línea de Llamada de Consejos de Enfermería está disponible 24 horas al día, los 7 días de la semana. Tenemos servicios gratuitos de intérprete para las personas que no hablan inglés Esta llamada es gratuita. La Línea de Llamada de Consejos de Enfermería está disponible 24 horas al día, los 7 días de la semana. Comuníquese con la Línea de Llamada de Consejos de Enfermería sobre: Preguntas inmediatas sobre su salud 21

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes D. Cómo comunicarse con el Agente de Inscripción New York Medicaid Choice es el Agente de inscripción del estado de Nueva York para el programa FIDA. New York Medicaid Choice proporciona asesoramiento gratuito sobre las opciones de su plan FIDA y le puede ayudar a inscribirse o cancelar la suscripción en un plan FIDA. New York Medicaid Choice no está relacionada con ninguna aseguradora, plan de atención administrada o plan FIDA. LLAME AL FIDA. Esta llamada es gratuita. El Agente de inscripción está disponible de lunes a viernes de 8:30 a. m. a 8:00 p. m., y el sábado de 10:00 a. m. a 6:00 p. m. TTY Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas que tienen problemas para hablar o escuchar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. ESCRIBA SITIO WEB New York Medicaid Choices P.O. Box 5081 New York, NY Comuníquese con New York Medicaid Choice sobre: Preguntas sobre sus opciones del Plan FIDA Los asesores de New York Medicaid Choice pueden:» ayudarle a comprender sus derechos,» ayudarle a comprender sus opciones del Plan FIDA y» responder sus preguntas sobre el cambio a un nuevo Plan FIDA. 22

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes E. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia de Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) El Programa Estatal de Asistencia de Seguros Médicos (SHIP) brinda orientación gratuita sobre el seguro médico a las personas de Medicare. En el Estado de Nueva York, al SHIP se le llama el Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia sobre Seguros Médicos (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP). HIICAP no está relacionado con ninguna aseguradora, plan de atención administrada o Plan FIDA. LLAME AL SITIO WEB Esta llamada es gratuita. También se puede comunicar con su oficina local de HIICAP directamente: OFICINA LOCAL LLAME AL ESCRIBA Condado de Nassau Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York Ciudad de Nueva York Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY Condado de Suffolk Office for the Aging H. Lee Dennison Building 100 Veterans Memorial Highway, 3rd Floor Hauppauge, NY Westchester County Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY Comuníquese con HIICAP sobre: Preguntas sobre su seguro médico de Medicare Los asesores de HIICAP pueden:» ayudarle a comprender sus derechos,» ayudarle a comprender sus opciones del plan Medicare y» responder sus preguntas sobre el cambio a un nuevo plan de Medicare. 23

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes F. Cómo comunicarse con la Organización para el mejoramiento de la salud (Quality improvement organization, QIO) Nuestro estado tiene una organización llamada IPRO. Este es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que ayuda a mejorar la calidad de atención para las personas de Medicare. IPRO no está conectado con nuestro plan. LLAME AL La llamada es gratis. Livanta está disponible de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., y de sábado a domingo de 11:00 a. m. a 3:00 p. m. ESCRIBA CORREO ELECTRÓNICO Programa BFCC-QIO 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com SITIO WEB Comuníquese con Livanta sobre: Preguntas sobre la atención médica Puede hacer un reclamo sobre la atención que ha recibido si:» Tiene un problema con la calidad de atención,» Piensa que su estadía en el hospital terminará pronto, o» Piensa que los servicios de atención médica en el hogar, atención en el centro de enfermería especializada o centro de rehabilitación integral de pacientes ambulatorios (CORF) terminarán muy pronto. 24

27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes G. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare es Centros para los servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). LLAME AL MEDICARE ( ) Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Esta llamada es gratuita. Este número es para las personas que tienen problemas para hablar o escuchar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. SITIO WEB Este es el sitio web oficial de Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare. También tiene información sobre los hospitales, centros de enfermería, médicos, agencias de atención médica en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directo desde su computadora. También puede encontrar los contactos de Medicare en su estado al seleccionar Help & Resources (Ayuda y recursos) y luego hacer clic en Phone numbers & websites (Números telefónicos y sitios web). El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta que le ayuda a encontrar los planes disponibles en su área: Buscador del plan Medicare: Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos con receta médica de Medicare, planes de salud de Medicare y políticas de Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Seleccione Find health & drug plans (Encontrar planes de salud y medicamentos). Si no tiene una computadora, es probable que encuentre ayuda en su biblioteca local o centro para el adulto mayor para visitar este sitio web por medio de su computadora. O puede llamar a Medicare al número anterior y explicarles qué información está buscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y la enviarán a usted. 25

28 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes H. Cómo comunicarse con Medicaid Medicaid ayuda con los costos de servicios y apoyo médico de largo plazo para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Está inscrito en Medicare y en Medicaid. Si tiene preguntas sobre la ayuda que recibe de Medicaid, llame a la Línea de ayuda de Medicaid. LLAME AL La llamada es gratuita. La línea de ayuda de Medicaid está disponible de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. y el sábado de 9:00 a. m. a 1:00 p. m. TTY La llamada es gratuita. Este número es para las personas que tienen problemas para hablar o escuchar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. 26

29 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes I. Cómo comunicarse con la Red independiente de Asesoramiento al consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) La Red independiente de asesoramiento al consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) ayuda a las personas inscritas en un Plan FIDA con el acceso a los servicios y artículos cubiertos, preguntas sobre la facturación u otras preguntas y problemas. Ellos le pueden ayudar a presentar un reclamo o una apelación con nuestro plan. LLAME AL (844) TTY 711 Este número es para las personas que tienen problemas para hablar o escuchar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. SITIO WEB J. Cómo comunicarse con el Defensor de los Derechos Humanos de cuidado de largo plazo del Estado de Nueva York El Programa del Defensor de los Derechos Humanos de cuidado de largo plazo ayuda a las personas a aprender sobre los centros de enfermería y otros centros de atención a largo plazo. También ayuda a resolver problemas entre estos centros y los residentes o sus familias. LLAME AL SITIO WEB Esta llamada es gratuita. También se puede comunicar con la oficina local del Defensor de los Derechos Humanos de cuidado de largo plazo directamente. La información de contacto para el Defensor de los Derechos Humanos en su condado se puede encontrar en el directorio en el siguiente sitio web: 27

30 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes K. Otros recursos Departamentos locales de servicios sociales Ciudad de Nueva York Administración de Recursos Humanos de NY (718) (centro de cinco distritos) Condado de Nassau Condado de Nassau DSS 60 Charles Lindbergh Blvd. Uniondale, New York (516) Condado de Suffolk Smithtown DSS Center (Medicaid ORIENTE) Por correo: Medicaid Eligibility P.O. Box Hauppauge, NY En persona: Medicaid Eligibility 200 Wireless Blvd. Hauppauge, NY (631) Riverhead DSS Center (Medicaid EAST) Por correo y en persona: Medicaid Eligibility 893 East Main Street Riverhead, NY (631)

31 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios y artículos cubiertos Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios y artículos cubiertos Índice A Acerca de los servicios y artículos, servicios y artículos cubiertos, proveedores y proveedores de red B. Normas generales para obtener atención médica, salud conductual y servicios y apoyo de largo plazo cubiertos por North Shore-LIJ FIDA LiveWell C. Su Equipo interdisciplinario (IDT) D. Su Administrador de atención Qué es un Administrador de atención Quién obtiene un Administrador de atención Cómo puedo comunicarme con mi Administrador de atención Cómo puedo cambiar mi Administrador de atención E Obtener atención de los Proveedores de atención primaria, especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la red Cómo recibir cuidado de un Proveedor de atención primaria (PCP) Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red F. Cómo obtener aprobación para servicios y artículos que requieren autorización previa G. Cómo obtener servicios y apoyo de largo plazo (LTSS) H. Cómo recibir servicios de salud conductual I. Cómo recibir atención autodirigida J. Cómo obtener servicios de transporte K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o una necesidad urgente de atención

32 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios y artículos cubiertos Cómo obtener atención médica si tiene una emergencia médica Cómo obtener atención necesaria de urgencia L. Qué sucede si le facturan directamente el costo total de los servicios y artículos cubiertos por North Shore-LIJ FIDA LiveWell Qué debe hacer si los servicios o artículos no están cubiertos por nuestro plan M. Cómo se cubren los servicios de atención médica cuando usted participa en un estudio de investigación clínica Qué es un estudio de investigación clínica Cuando participa en un estudio de investigación clínica, quién paga cada gasto Conocer más N. Cómo se cubren los servicios de atención médica cuando usted está en una institución religiosa no médica de atención de la salud Qué es una institución religiosa no médica de atención de la salud Qué atención de una institución religiosa no médica de atención de la salud está cubierta por nuestro plan O. Reglas para adquirir equipo médico duradero Será propietario de su equipo médico duradero Qué pasa si pierde su cobertura de Medicaid Qué pasa si cambia su plan FIDA o deja el plan FIDA y se inscribe en un plan MLTC

33 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios y artículos cubiertos A Acerca de los servicios y artículos, servicios y artículos cubiertos, proveedores y proveedores de red Los servicios y artículos son atención de salud, servicios y apoyo de largo plazo, insumos, salud conductual, medicamentos con receta médica y medicamentos de venta libre, equipo y otros servicios. Los servicios y artículos cubiertos son cualquiera de estos servicios y artículos que North Shore-LIJ FIDA LiveWell paga. Atención médica cubierta y servicios y apoyo de largo plazo que incluyen lo que se enumera en el Cuadro de artículos y servicios cubiertos en el Capítulo 4 y en cualquier otro servicio que North Shore-LIJ FIDA LiveWell, su IDT, o un proveedor autorizado decida que son necesarios para su atención. Los proveedores son médicos, enfermeras y otras personas que brindan servicios y atención. El término proveedores también incluye a los hospitales, agencias de atención médica en el hogar, clínicas y otros lugares que brindan servicios, equipo médico y servicios y apoyo de largo plazo. Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores han acordado aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos facturan directamente la atención que le proporcionan. Cuando usted acude a un proveedor de la red, usted no paga nada por los servicios o artículos cubiertos. B. Normas generales para obtener atención médica, salud conductual y servicios y apoyo de largo plazo cubiertos por North Shore-LIJ FIDA LiveWell North Shore-LIJ FIDA LiveWell cubre todos los servicios y artículos cubiertos por Medicare y Medicaid más algunos servicios y artículos disponibles a través del Programa FIDA. Estos incluyen salud conductual, servicios y apoyo de largo plazo y medicamentos con receta médica. North Shore-LIJ FIDA LiveWell por lo general pagará los servicios y artículos que necesita si sigue las normas del plan para saber cómo obtenerlos. A cubrir: La atención que obtiene debe ser un servicio o artículo cubierto por el plan. Esto significa que se debe incluir en el Cuadro de artículos y servicios cubiertos del plan. (El cuadro está en el Capítulo 4 de este manual). Otros servicios y artículos que no aparecen en el cuadro también pueden estar cubiertos si su Equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) determina que son necesarios para usted. 31