Gonzalo Bueno Chomón, Miguel Téllez Martínez-Fornés, Nieves Alegre Bernal 1 y Fernando Gimeno Albo.

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1 205 monográfico: tumor de urotelio superior Arch. Esp. Urol., 57, 3 ( ), 2004 TUMOR DE UROTELIO SUPERIOR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR IMÁGEN RADIOLÓGICA. Gonzalo Bueno Chomón, Miguel Téllez Martínez-Fornés, Nieves Alegre Bernal 1 y Fernando Gimeno Albo. Servicio de Urología y Servicio de Radiología 1, Hospital Severo Ochoa, Leganés. Madrid. España Resumen.- La obtención de un diagnóstico exacto de las lesiones del tracto urinario superior es de gran importancia para llevar a cabo un tratamiento adecuado. La evaluación inicial ante la sospecha de un tumor de urotelio superior se realiza mediante técnicas de diagnóstico por imagen (urografía intravenosa, ecografía, tomografía axial computerizada, pielografía y otras). La asociación de estos estudios radiológicos con las citologías de orina permite llegar a un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. La endoscopia del tracto urinario superior permite resolver algunos casos equívocos pero ocasionalmente no es posible aclarar la naturaleza de la lesión a pesar de un esfuerzo diagnóstico exhaustivo. En estos casos es imprescindible individualizar la decisión terapéutica. El objetivo de este trabajo es describir los diferentes aspectos del tumor de urotelio superior en las diversas pruebas de imagen disponibles para su estudio radiológico y revisar todos aquellos procesos que pueden adoptar imágenes similares al tumor de urotelio superior, realizando una descripción de los hallazgos radiológicos característicos de cada uno de ellos. Se discute sobre los distintos aspectos del diagnóstico diferencial y se realiza una evaluación crítica de las difi- Correspondencia Dr. Miguel Téllez Martínez-Fornés. C/ Francia nº 1, Portal 2, 1º C Pozuelo de Alarcón. Madrid (España). miguetellez@hotmail.com cultades diagnósticas que ocasionalmente se presentan en la patología del tracto urinario superior. Palabras clave: Imagen radiológica. Diagnóstico diferencial. Lesiones del tracto urinario superior. Tumor de urotelio superior. Summary.- To perform the adequate treatment of upper urinary tract lesions it is very important to have an exact diagnosis. When the suspicion of an upper tract urothelial tumor is established the initial evaluation is carried out by imaging diagnostic tests (intravenous urography, pyelography, and others). The association of radiological tests and urine cytologies allows us to get to a correct diagnosis in most cases. Upper urinary tract endoscopy solves some equivocal cases, but sometimes it is impossible to clarify the nature of the lesion in spite of a comprehensive diagnostic effort. Therapeutic decision should be individualized in these cases. The objective of this article is to describe the various features of upper tract urothelial tumors in a variety of available imaging tests, and to review all conditions that may have similar images, describing the characteristic radiological findings for each of them. We discuss about differential diagnosis and perform a critical evaluation of the diagnostic difficulties that occasionally present upper urinary tract diseases. Keywords: Radiological images. Differential diagnosis. Upper urinary tract lesions. Upper urinary tract urothelial tumor.

2 206 G. Bueno Chomón, M. Téllez Martínez-Fornés, N. Alegre Bernal y cols. INTRODUCCIÓN Las neoplasias primarias del tracto urinario superior son una patología poco frecuente ( 4-5% de los tumores uroteliales). La mayoría son de origen uroepitelial, siendo el carcinoma transicional la variedad histológica más común (85-95%) (1). Del resto, el siguiente en frecuencia es el tumor de células escamosas. Sólo se han descrito algunos casos de adenocarcinoma mucinoso uroepitelial. También son muy poco frecuentes los tumores primarios no epiteliales de origen mesenquimal, tanto benignos como malignos, así como las metástasis directas a la pared urotelial(2). El diagnóstico de este tipo de neoplasias se suele fundamentar en pruebas de imagen asociadas a algún tipo de estudio citológico de la orina. Sin embargo, en algunas ocasiones resulta difícil llegar a un diagnóstico preciso con los medios anteriores (3,4). En la actualidad, es posible mejorar el rendimiento diagnóstico asociando estudios endoscópicos. La endourología permite la visualización directa y la toma de biopsias del tumor de urotelio superior (TUS) en igual forma a como se realiza de forma habitual en el caso del tumor de vejiga. (3,5,6). La supervivencia de los pacientes con TUS se relaciona con el grado y el estadio de estos tumores en el momento del diagnóstico (7-12). Por este motivo, aunque el tratamiento habitual de los TUS, independientemente de su extensión, es la nefroureterectomía con rodete vesical (13,14), en la actualidad se contempla con interés la posibilidad de llevar a cabo tratamientos más conservadores, en algunos pacientes seleccionados (con tumores de bajo grado y estadio). Esta actitud se fundamenta en los resultados obtenidos en el tratamiento conservador de enfermos con TUS bilaterales o en riñón único, en los que se ha observado que la supervivencia en neoplasias de bajo grado y estadio es semejante a la de la nefroureterectomía (3,15-25). Este cambio de actitud terapéutica precisa una mayor exigencia en el diagnóstico y la necesidad de un estadiaje más preciso previos a la realización del tratamiento (6). Los carcinomas uroteliales del tracto urinario superior pueden localizarse a cualquier nivel; en ocasiones son múltiples (37-50%) y en 2.4% de los casos son bilaterales, lo cual es la expresión de una alteración generalizada del urotelio. Un 50-70% de los pacientes que han padecido un TUS desarrollará un tumor vesical, mientras que a la inversa esto ocurre en el 2-4% de los casos (1,26,27,28). Esta diversidad de localizaciones y características de los TUS contribuye a que su expresión en los diferentes estudios de imagen sea muy variable y, en muchas ocasiones, difícil de llevar a cabo un adecuado diagnóstico tanto de extensión, del grado de diferenciación así como el diagnóstico diferencial con una amplia variedad de patologías (6). La finalidad de este trabajo es describir los diferentes aspectos del TUS en las diversas pruebas de imagen disponibles para su estudio radiológico y revisar todos aquellos procesos que pueden adoptar imágenes similares al TUS realizando una descripción de los hallazgos radiológicos característicos de cada uno de ellos. Discutimos sobre los distintos aspectos del diagnóstico diferencial y realizamos una evaluación crítica de las dificultades diagnósticas que ocasionalmente se presentan en la patología del tracto urinario superior. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LOS TUMORES DEL TRACTO URINARIO SUPE- RIOR. 1.- TUMORES UROTELIALES Rx simple Hay dos posibles hallazgos muy inespecíficos. Uno es la presencia de alguna calcificación, lo que ocurre en el 0.7 a 7% de los casos de carcinoma transicional (29). Es más frecuente su asociación al carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma del urotelio (2,30,31). Cuando aparece puede simular un cálculo. El otro hallazgo es el aumento de tamaño de la silueta renal que se asocia a grandes tumores (32). Urografía intravenosa (UIV) En los TUS alojados en el sistema pielocalicial se describen cinco hallazgos urográficos característicos (30,32,33): 1. Defectos de repleción únicos o múltiples. Se observan en el 35% de los carcinomas uroteliales de la pelvis renal. Estos defectos pueden tener una superficie lisa o irregular (Figura 1a y Figura 1b). El contraste puede insinuarse dentro de los intersticios del tumor y producir un punteado característico ( stipple sing ) cuando la lesión se ve de frente, que es muy sugestivo de un carcinoma urotelial (34) (Figura 2a y Figura 2b). Este signo puede verse con los tumores papilares

3 TUMOR DE UROTELIO SUPERIOR. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR IMÁGEN RADIOLÓGICA. 207 FIGURA 1b: TC: defecto de repleción en pelvis renal producido por una masa con densidad de partes blandas, corresponde al TUS del paciente de la Figura 1a. FIGURA 1a: UIV: defecto de repleción único de superficie irregular en pelvis renal asociado a leve ectasia calicial producido por TUS. en cualquier sitio del tracto urinario (30); aunque también se asocia a otros defectos de repleción no tumorales (concreciones fúngicas, coágulos ) (2) 2. Defecto de repleción dentro de un cáliz dilatado. Ocurre en un 26% de los casos. Un tumor puede obstruir parcialmente un cáliz causando un hidrocáliz, o bien obstruirlo completamente haciendo que este no se opacifique ( cáliz fantasma ) (35). También un cáliz distendido relleno de tumor ( oncocáliz ) puede aparecer como un defecto focal en el nefrograma (30). 3. Amputación calicial. Aparece en el 19% de los casos. Si el corte es liso, un proceso inflamatorio (especialmente tuberculosis) pude ser difícil de distinguir de un tumor. A veces no es fácil de detectar, y la correlación con estudios previos ayuda al diagnóstico (30,32) 4. Ausencia o disminución de excreción de contraste sin aumento del tamaño renal. Aparece en el 13 % de los casos. Es causada por una obstrucción de larga evolución. El hallazgo de ausencia de función renal es muy frecuente en el caso del carcinoma escamoso debido a la demora en el diagnóstico por su presentación frecuentemente insidiosa. Puede simular una pielonefritis xantogranulomatosa. Hallazgos similares se pueden encontrar en los adenocarcinomas de pelvis renal, carcinosarcomas y carcinomas indiferenciados. (2,30,31). 5. Hidronefrosis con aumento de tamaño del riñón, causada por obstrucción de la unión pieloureteral. Se ve en el 6% de los casos. En estos tres últimos casos la pielografía retrógrada suele ser el siguiente paso para completar la evaluación del sistema colector. En los TUS alojados en el uréter la alteración en la excreción de contraste es más frecuente (se ve en la mitad de los pacientes) que en los TUS alojados en el sistema pielocalicial; así, una UIV es normal en menos de la cuarta parte de los pacientes con carcinoma transicional de uréter (30). Se han descrito cuatro hallazgos urográficos característicos (32): 1.) Riñón no funcionante (46% de los casos). 2.) Hidronefrosis, con o sin dilatación ureteral (34%). Tanto la hidronefrosis como el riñón no funcionante son signos de mal pronóstico pues se asocian a tumor ureteral infiltrante en el 70% de los casos(30). 3.) Defecto de repleción único o múltiple, con o sin dilatación ureteral o pielocalicial (19%). Ocasionalmente asocia un punteado en su superficie ( stipple sing ). Paradójicamente, las neoplasias papilares ureterales pueden causar dilatación del uréter

4 208 G. Bueno Chomón, M. Téllez Martínez-Fornés, N. Alegre Bernal y cols. FIGURA 2b: TC: demuestra una ocupación piélica por una masa con densidad de partes blandas, corresponde al TUS del paciente de la Figura 2a. FIGURA 2a: UIV: TUS que produce un defecto de repleción en pelvis renal derecha con un atrapamiento de contraste en los intersticios del tumor a nivel del grupo calicial superior ( Stipple sing ). inmediatamente distal al tumor (conocido como signo de Bergman, signo de la copa o signo del vaso de champagne ), así como proximal a este. Este signo puede verse tanto en la UIV como en la pielografía retrógrada (Figura 3). La dilatación es atribuida al repetido prolapso del tumor, causado por el peristaltismo ureteral, dentro del uréter distal al tumor. Este signo es útil para distinguirlo de la obstrucción causada por un cálculo radiotransparente, en la que el uréter distal al cálculo es de menor calibre que el uréter obstruido por encima del cálculo (2,30). 4.) Fijación del uréter, con estrechamiento irregular de su luz. Una estenosis ureteral puede ser circunferencial o excéntrica y, si la mucosa es lisa, puede ser confundida con una estenosis benigna. El aspecto radiológico del papiloma invertido es indistinguible del que presentan los papilomas y los carcinomas transicionales de bajo grado y estadio en sus diferentes localizaciones en el tracto urinario (31). Pielografía retrógrada o anterógrada Un tumor localizado en el sistema pielocalicial se visualiza directamente en la UIV sólo en el 60 a 70% de los pacientes debido un alto grado de hidronefrosis o a una perdida de función renal asociada (2). En estos casos la pielografía, retrógrada (UPR) o anterógrada, es de gran ayuda; además permite la obtención de citologías aprovechando el mismo acceso, y en el caso de la UPR se realiza una cistoscopia que es una exploración obligada en todo paciente con sospecha de TUS para descartar la asociación con un tumor vesical y permite evidenciar la lateralidad de la hematuria tras la observación de los orificios ureterales. La UPR identifica la lesión en el 75% de los casos, y es una exploración valiosa en aquellos pacientes con un sistema colector no visualizado en la UIV (36) o con imágenes sugestivas de TUS pero no concluyentes. Los hallazgos radiológicos en la UPR consisten en defectos de repleción lisos o irregulares, irregularidades de la superficie mucosa, hidronefrosis o estenosis similares a las descritas en la UIV (Figuras 3 y 4). La insinuación de medio de contraste en los intersticios del tumor puede dar lugar al reflujo pielotumoral. La distensión piélica y las proyecciones oblicuas durante la UPR son útiles en ocasiones para objetivar el grado de ocupación de la misma por el tumor y la extensión del mismo. Los defectos de repleción fijos son sugestivos de TUS a diferencia de los que cambian con la posición del paciente o la inyección

5 TUMOR DE UROTELIO SUPERIOR. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR IMÁGEN RADIOLÓGICA. 209 del contraste, que sugieren coágulos o fungus balls. No obstante, los TUS ureterales pediculados pueden ser también móviles (30,32). La obtención de citologías urinarias selectivas o biopsias por cepillado de forma simultánea aumenta el valor de esta técnica (2,31). La utilidad diagnóstica de la pielografía anterógrada percutánea (PA) tras punción con aguja fina está sometida a controversia por el riesgo de siembra de células tumorales en al trayecto de punción, que algunos estiman hasta en un 10 %. (31,37). Estaría justificada ante la imposibilidad de obtener imágenes o citologías selectivas por vía retrógrada, como sucede habitualmente en pacientes portadores de derivaciones urinarias intestinales o en lesiones ureterales completamente obstructivas (30,32,37,38) (Figura 5). En estos casos, la PA juega un papel diagnóstico que puede complementarse con la colocación de una nefrostomía percutánea y aliviar temporalmente una hidronefrosis hasta su tratamiento definitivo (6,30,39). Ecografía Los hallazgos ecográficos son inespecíficos y no tienen valor diagnóstico en el estudio de la hematuria originada por un tumor de vías. (40,41) Su utilidad radica en distinguir las imágenes lacunares producidas por cálculos radiotransparentes de las originadas por tumores, coágulos y papilas necróticas. Los tumores dan imágenes de ecointensidad inferior al sistema excretor normal y pueden dilatar o amputar un cáliz, producir hidronefrosis o aparecer como una masa sólida intrarrenal. El engrosamiento focal de la corteza renal adyacente es indicativo de infiltración cortical. Los TUS no presentan signos ecográficos específicos que sugieran un origen urotelial, salvo su localización central. Otras masas como el adenocarcinoma renal, metástasis o linfoma pueden tener características ecográficas similares. En el caso de tumores con metaplasia escamosa marcada puede existir un aumento de la ecogenicidad que se atribuye a las perlas de queratina, pero que nunca alcanza a la que muestran los cálculos. (2,30-32,42). Los tumores ureterales se pueden ver como una masa blanda situada en el extremo distal de un uréter dilatado (2,32). FIGURA 4: UPR: muestra defecto de repleción producido por tumor urotelial que afecta uréter, unión pieloureteral y pelvis produciendo gran hidronefrosis. FIGURA 3: UPR: defecto de repleción irregular en uréter distal producido por tumor ureteral que ocasiona dilatación retrógrada, presenta un punteado en su superficie ( stipple sing ) y muestra dilatación del uréter distal al tumor ( signo de Bergman ).

6 210 G. Bueno Chomón, M. Téllez Martínez-Fornés, N. Alegre Bernal y cols. FIGURA 5: PA: hidronefrosis secundaria a tumor piélico mostrando defecto de repleción en unión pieloureteral y un patrón reticular en pelvis ocasionado por coágulos. Tomografía computerizada (TC) El valor de la TC en relación con el TUS está sometido a controversia. Parece que la TC no ofrece ventajas frente a la UIV y UPR combinadas en cuanto a visualización de los tumores piélicos y probablemente la UPR es más útil para detectar tumores múltiples, especialmente los de pequeño tamaño. (2,6,30). Sin embargo, la TC permite diferenciar los tumores de la litiasis en el caso de los defectos de repleción equívocos del tracto urinario superior detectados mediante UIV o UPR, para el estadiaje posterior de los TUS y para la planificación de la cirugía conservadora (resección local o nefrectomía parcial) (6,30,32). Con la TC los TUS presentan una densidad de 20 a 40 unidades Hounsfield (UH) que tras la inyección de contraste aumentan a UH (incremento medio de 35 UH), mientras que los cálculos no radiopacos presentan coeficientes de atenuación muy superiores (76 a 400 UH). Los coágulos presentan entre 50 a 60 UH sin aumento de su coeficiente tras la inyección de contraste, pero la distinción con los TUS puede ser muy difícil (30,42-45). Las anormalidades típicas del TUS en la TC son las siguientes (2,30-32): -Defecto de repleción en pelvis, cálices o uréter (Figuras 1b Y 2b). -Irregularidad pelvicalicial -Engrosamiento mural excéntrico o concéntrico de la pelvis renal o uréter. -Masa que ocupa y oblitera el seno renal. Típicamente masas grandes que respetan el contorno renal. FIGURA 6: UIV: defecto de repleción liso y alargado en uréter proximal izquierdo correspondiente a un pólipo fibroepitelial en un varón de 21 años. -Oncocáliz: Cáliz relleno de tumor. -Variaciones en el patrón nefrográfico: Hipoperfusión estriada, segmentaria o global; retraso funcional o anulación funcional. -Obstrucción en tumores que afectan a la unión pieloureteral. La TC tiene un elevado valor en el caso de hidronefrosis severas en las que la UIV no es diagnóstica y la UPR no se puede realizar. La TC puede diferenciar entre tumor y otras causas de obstrucción de la unión pieloureteral o del uréter. En el estudio de los TUS son importantes tanto la dosis de contraste administrada como la secuencia temporal de los cortes. Es preferible disminuir la dosis de contraste a la mitad de la habitual. No se debe de realizar los cortes demasiado pronto porque es preciso esperar a que se rellene de contraste de forma adecuada el sistema pielocalicial. Esto es especialmente importante en los TC helicoidales. (30,32). Los tumores escamosos pueden presentar un aspecto indistinguible de la pielonefritis xantogranulo-

7 TUMOR DE UROTELIO SUPERIOR. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR IMÁGEN RADIOLÓGICA. 211 matosa. El espacio perinefrítico está usualmente invadido y pueden existir metástasis a distancia. (2,30,31). Estas características las comparten con adenocarcinomas de pelvis renal, carcinosarcomas y tumores indiferenciados. Se considera que la TC tiene una exactitud de un 95% en el estadiaje del TUS y en la diferenciación de los tumores intrapiélicos de los localmente invasivos y de los metastásicos(46). Sin embargo, la TC no permite establecer el grado de infiltración de la pared piélica. (44,47). El TUS renal tiende a extenderse por el hilio para invadir las estructuras retroperitoneales adyacentes. (30-32). La TC puede identificar adenopatías patológicas mayores de 3 cm en el 85% de las ocasiones (47) y además permite la realización de punciones aspirativas (43) La invasión de la vena cava inferior ocurre en el 5-7% de los pacientes, lo que puede ser demostrado en ocasiones con TC (30,32). Igualmente puede detectar metástasis a distancia que tienen lugar por orden de frecuencia en hueso (35% de las metástasis), pulmón (25%) e hígado (25%) (48,49). En definitiva, la TC tiene un valor limitado en el estadiaje de los TUS de gran tamaño y elevado grado y estadio. En cuanto al pequeño tumor de bajo grado y estadio probablemente no tiene utilidad. (6) Arteriografía Los rasgos arteriográficos de los TUS son neovascularización fina, captación homogénea por el tumor, afilamiento vascular ( por el crecimiento hiliar) y ausencia de shunts arteriovenosos. También puede apreciarse desplazamiento vascular por masas del seno renal. (2). En general, la arteriografía tiene escaso valor en el diagnóstico de los TUS, quedando reservada para casos seleccionados. El carcinoma espinocelular presenta un patrón angiográfico hipovascular o avascular y puede confundirse con procesos inflamatorios. (31) Resonancia magnética nuclear (RMN) En la actualidad, aún no está definido el papel de la RMN en el estudio de los TUS. Imágenes de alta resolución permiten identificar lesiones uroteliales. La invasión parenquimatosa, perinefrítica y de la vena renal, así como la afectación ganglionar son detectables con RMN con una sensibilidad similar a la de la TC. Es la prueba de elección para estadiaje en pacientes que no pueden recibir contrastes radiológicos. En T1 Los TUS tienen una señal de intensidad igual o algo inferior a la del parénquima renal. Se produce un ligero aumento de intensidad en la señal en T2. Tras el contraste IV de dimeglumina de gadopentetato los TUS muestran realce de las lesiones, en forma similar al observado en la TC. (2,30-32) 2.- TUMORES MESENQUIMALES Y MIS- CELÁNEA DE TUMORES. Son tumores extremadamente raros Pólipo fibroepitelial: Más frecuentes en el uréter. Se presentan como defectos de repleción radiolúcidos de superficie lisa y móviles (particularmente en la pelvis renal) si se toman diversas placas en proyecciones distintas. Puede demostrase ocasionalmente su pedículo (Figura 6). Raramente pueden producir cuadros obstructivos, sobre todo los localizados en la unión pieloureteral(2,30,31) Hemangiomas: Los hallazgos radiológicos convencionales pueden ser nulos o demostrar la presencia de coágulos. La angiografía puede ser diagnóstica, demostrando un ovillo vascular. Con menos frecuencia se encuentran grandes hemangiomas cavernosos que, por su bajo flujo vascular, aparecen como masas hipovasculares. Algunos casos sólo se demuestran tras la nefrectomía. (31) Leiomiomas: Pueden adquirir un tamaño considerable que en la UIV resulta indistinguible de coágulos o un tumor urotelial. (31) Fibromas medulares renales: Cuando tienen un tamaño suficiente aparecen como defectos de repleción del tracto urinario superior sin características específicas. (31) 2.5 Tumores mesenquimales malignos y tumores secundarios que invaden el tracto urinario superior: Constituyen una amplia variedad de tumores malignos con patrones radiológicos variables, en general caracterizados por grandes masas retroperitoneales. Algunos tumores primarios frecuentes pueden metastatizar en el tracto urinario superior: mama, próstata, cérvix, tumores gastrointestinales y riñón. (30) En los de localización ureteral se pueden observar patrones de estenosis, ureterohidronefrosis, defectos de repleción irregulares intraluminales (que pueden ser múltiples, típicos del melanoma metastásico), extravasado urinario y anulación funcional renal. La diferenciación con la fibrosis retroperitoneal puede ser muy difícil, siendo útiles el TC y la RMN. (31)

8 212 G. Bueno Chomón, M. Téllez Martínez-Fornés, N. Alegre Bernal y cols. TABLA I Diagnóstico diferencial del Tumor de urotelio superior Procesos que cursan con defectos de repleción en la vía urinaria I- Procesos intraluminales - Cálculos - Coágulo de sangre - Burbuja de aire - Papila desprendida - Colesteatoma - Concreciones fúngicas (Fungus ball) - Cuerpo extraño - Pus espeso/detritus necróticos II- Procesos murales - Tumores de la pelvis y uréter: - Tumores epiteliales - Papiloma y papiloma invertido - Carcinoma de células transicionales - Carcinoma de células escamosas - Adenocarcinoma - Carcinosarcoma - Indiferenciado - Tumores mesenquimatosos - Músculo Liso - Leiomioma - Leiomioblastoma - Leiomiosarcoma - Tumores neurales - Neurofibroma - Neurilemoma - Tumores vasculares - Hemangioma - Linfangioma - Hemangiosarcoma - Tumores fibrosos - Pólipo fibroepitelial - Fibroma medular renal - Tumores mixtos - Fibromioma - Fibromixoma - Fibrolipoma - Linfoma - Otros sarcomas - Tumores secundarios - Infiltración directa - Extensión linfohematógena (Metástasis) - Infección y condiciones asociadas: - Pielitis y ureteritis quística - Leucoplasia - Malacoplaquia - Pielonefritis xantogranulomatosa - Tuberculosis - Esquistosomiasis - Pólipo inflamatorio - Papila aberrante - Amiloidosis - Poliarteritis nodosa - Ureteritis eosinófila - Hemorragia subepitelial - Pliegue mucoso longitudinal - Pseudodiverticulosis ureteral - Estenosis ureteral benigna - Espasmo y peristaltismo del uréter III- Procesos extrínsecos y periureterales - Endometriosis - Malformación vascular /cruce vascular - Compresión por anomalías del seno: - Quistes parapiélicos - Lipomatosis del seno - Tumores sólidos del seno renal - Infiltración neoplásica o inflamatoria DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La evaluación inicial ante la sospecha de un TUS se realiza mediante UIV(6,50), siendo el hallazgo más frecuente un defecto de repleción(6,31,32). El diagnóstico diferencial se debe realizar sobre todos aquellos procesos que provoquen defectos de repleción de la vía urinaria, tanto a nivel del sistema pielocalicial como a nivel del uréter (Tabla I). Una gran variedad de patologías pueden producir imágenes semejantes a las de los TUS(6,31,51,52), por lo que para llegar al diagnóstico exacto, en muchos casos hará falta añadir otras técnicas radiológicas, así como otras exploraciones, fundamentalmente endos-

9 TUMOR DE UROTELIO SUPERIOR. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR IMÁGEN RADIOLÓGICA. 213 cópicas y citológicas (52). A continuación realizamos una descripción de los hallazgos radiológicos característicos de cada uno de los diferentes procesos que pueden provocar imágenes similares a los TUS, discutiendo sobre los diferentes aspectos del diagnóstico diferencial. Cálculos Más del 80% de los cálculos renales son radioopacos y detectables en las radiografías abdominales simples. Los que son radiotransparentes por completo se componen de ácido úrico, xantina o concentraciones de matriz. Los de estruvita (fosfato amónico magnésico) son moderadamente radioopacos con densidad interna variable y aparecen sobretodo en mujeres afectas de infección crónica del tracto urinario. Los de cistina son levemente opacos.(51,53) Suelen aparecer como un defecto de repleción redondo u ovalado, frecuentemente móvil. Muchas veces múltiple y bilateral. Puede formar un molde del sistema pielocalicial (coraliforme). Si la obstrucción es aguda, la presión intrapiélica aumentada produce una filtración glomerular escasa o nula y origina un nefrograma retrasado y prolongado con ausencia de llenado calicial en la urografía intravenosa (51). Cuando están en el uréter tienden a impactarse en las áreas de estenosis anatómica normal (unión ureteropélvica, cruce de sacro e iliacos y unión ureterovesical) (51). En la obstrucción causada por un cálculo el uréter distal al cálculo es de menor calibre que le uréter obstruido por encima del cálculo (no vemos el signo de Bergman ) La ecografía permite distinguir un cálculo radiotransparente de un tumor, ya que en el caso de un cálculo aparece típicamente como una lesión altamente ecogénica que produce una marcada sombra posterior, mientras que un tumor urotelial se suele ver como una masa hipoecoica, con ecogenicidad similar a la cortical (30,54). Sin embargo aunque el diagnóstico de un cálculo se establece fácilmente en la mayoría de los casos por ecografía, hay ciertas circunstancias que pueden simularlo. Así, la alta ecogenicidad de una litiasis alojada en una pelvis no dilatada puede no distinguirse de la ecogenicidad generada por un seno renal normal (54). También un cálculo matricial produce un bajo nivel de ecos sin sombra posterior (54). Raramente un tumor transicional de alto grado puede ser densamente ecogénico, similar a un cálculo. Este incremento de la ecogenicidad es atribuido a la metaplasia escamosa dentro del tumor con formación TABLA II.Causas de hemorragia en el tracto urinario que pueden formar coágulos - Traumatismos (cerrado, penetrante o yatrógeno) - Instrumentación - Tumor - Nefritis y vasculitis - Malformación arteriovenosa - Hemangioma - Rotura de un aneurisma arterial - Congestión venosa renal - Desordenes de la coagulación - Tratamiento anticoagulante - Idiopáticas de perlas de queratina que son ecogénicas (55), pero en estos casos el grado de sombra posterior no llega a ser como esperado para un cálculo (30). El aire dentro del sistema pielocalicial o del uréter puede ser confundido con una litiasis, ya que ambas condiciones causan ecos brillantes y sombra posterior. Sin embargo la sombra acústica del aire es menos definida en sus márgenes y contiene un alto nivel de ecos de reverberación (54). La TC es capaz de confirmar el diagnóstico de un cálculo radiopaco, ya que la densidad de estos, de 76 a 400 unidades Hounsfield (UH), es mayor a la de un tumor urotelial (30). El carcinoma urotelial tiene de 20 a 40 UH, incrementándose tras la administración de contraste de 64 a 84 (incremento medio de 35 UH) (30,56). Coágulos de sangre Los coágulos se forman en el sistema pielocalicial cuando el volumen de sangrado es lo suficientemente grande como para causar ectasia intraluminal y activar los mecanismos de coagulación (54). Hay múltiples causas de hemorragia en el tracto urinario que pueden formar coágulos (Tabla II). Aparecen como defectos de repleción no opacos, únicos o múltiples, de diferentes tamaño y forma, que a veces causan obstrucción. Típicamente, en ausencia de un sangrado adicional, se hacen signifi-

10 214 G. Bueno Chomón, M. Téllez Martínez-Fornés, N. Alegre Bernal y cols. FIGURA 7: UPR: defectos de repleción múltiples, redondeados, no asociados a signos de obstrucción; corresponde a burbujas de aire. cativamente más pequeños o desaparecen en las dos semanas siguientes a su formación (51,54). Además la localización del coágulo varia con el tiempo o con el cambio de posición del paciente (54). A veces queda una masa de fibrina que acaba calcificándose ligeramente asemejándose a un cálculo u un tumor urotelial calcificado (51,54). En ecografía aparecen como una masa de baja ecogenicidad separada de la alta ecogenicidad central del seno renal y no dejan sombra acústica posterior (54). En la TC el valor de atenuación de un coágulo varia con el tiempo. Cuando el coágulo está fresco, su valor de atenuación es mayor al de los tejidos blandos. En una semana, su atenuación baja a un nivel aproximado al del parénquima renal (54). El valor de atenuación de un coágulo no se incrementa tras la administración de contraste (30,54). Si la distinción entre un tumor y un coágulo es dificultosa, un seguimiento que muestre las variaciones en el tamaño, posición, configuración y valores de atenuación en la TC puede ser aclaratorio (30). Burbujas de aire Las burbujas de aire suelen ser introducidas en el uréter o sistema pielocalicial durante un estudio retrógrado. Otras causas son traumatismos, cirugía, anastomosis ureterointestinal, infección y fístula desde el tracto FIGURA 8: UPR: defecto de repleción en cáliz superior con un anillo de contraste alrededor, mostrando el resto del cáliz una configuración redondeada en forma de maza; corresponde a una papila desprendida ( signo del anillo ). El resto de cálices también presentan forma de maza por posible necrosis papilar previa. gastrointestinal (Enfermedad de Crohn, tuberculosis, actinomicosis, adenocarcinoma de colon o yatrogenia postquirúrgica) o genital (adenocarcinoma de cérvix). Rara vez es manifestación de la pielonefritis enfisematosa en pacientes diabéticos o inmunocomprometidos, en este caso aparece también aire en el parénquima renal y en los tejidos blandos perirrenales (57). Aparece como defectos de repleción móviles, únicos o múltiples, redondos, no asociados a signo alguno de obstrucción (51) (Figura 7). Cuando el paciente está de pie el aire tiende a irse a las posiciones más cefálicas del sistema colector. Ecográficamente el aire causa ecos brillantes con sombra posterior, pero esta es menos definida en sus márgenes que la de un cálculo y contiene un alto nivel de ecos de reverberación (54). Es fácilmente identificable por su radiotransperencia en Radiografía simple y TC. Papila desprendida Generalmente se encuentra en pacientes afectos de necrosis papilar renal por abuso de analgésicos; con menor frecuencia es secundaria a una infección grave del tracto urinario, pielonefritis bacteriana aguda severa, obstrucción, diabetes, trombosis de la

11 TUMOR DE UROTELIO SUPERIOR. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR IMÁGEN RADIOLÓGICA. 215 vena renal, hipotensión prolongada, deshidratación, tuberculosis renal, hemofilia o drepanocitosis (51,58). Aparece como un anillo de contraste alrededor de un defecto de repleción radiotransparente triangular, que representa la papila necrótica desprendida, teniendo el cáliz restante una configuración redonda, sacular o en forma de maza ( signo del anillo ) (51,54,58) (Figura 8). Inicialmente, el lugar de separación es irregular pero luego se hace liso (54).Una vez desprendida puede permanecer en su lugar y calcificarse, adquiriendo una forma triangular típica con un centro transparente, o bien pasar al uréter, simulando un cálculo e incluso causando obstrucción. Ecográficamente se objetiva material dentro del sistema colector que tiene las características ecográficas de un cálculo si la papila desprendida está calcificada, o bien una ecogenicidad similar al parénquima renal en el caso de que no esté calcificada. Los cálices pueden estar dilatados en el sitio donde se desprendió la papila o existir una dilatación de todo el sistema colector cuando hay obstrucción ( 58-60). Colesteatoma Se trata de una forma inusual de desprendimiento tisular que resulta de una metaplasia escamosa queratinizante descamativa del epitelio transicional. En estas circunstancias la queratina puede formar una masa blanquecina-gris perlado de planos concéntricos o una colección amorfa fibrosa. Cualquier forma puede obstruir el tracto urinario. En general, se asocia a inflamación crónica debida a infección del tracto urinario o a cálculos; de hecho alrededor de la mitad de los pacientes con colesteatoma tienen litiasis. No se ha demostrado que se asocie a malignidad del urotelio (51,61). Está íntimamente relacionado a la leucoplasia, que en opinión de algunos autores representa el mismo proceso (62). Ha sido descrito en casi igual número en hombres como en mujeres y en edades desde los 12 a los 78 años, sin ninguna preferencia por una década (63) Normalmente el colesteatoma es radiotransparente, sólo raramente tiene leve densidad, presumiblemente debido a microdepósitos de calcio. Usualmente se presenta como una masa redonda intraluminal en el sistema pielocalicial. El contraste se extiende en láminas de concéntricas para producir un patrón de piel de cebolla con capas densas y transparentes alternantes. En las formas amorfas, los defectos de repleción son múltiples y con bordes mal definidos. Esta imagen puede ser indistinguible de la producida por un TUS (54,64,65). Ecográficamente aparece como una masa ecogénica sin sombra posterior. La TC demuestra una masa de relativamente alto valor de atenuación (109 a 120 UH), debido a microdepósitos de calcio; esto sugeriría una lesión benigna, a diferencia del TUS en que encontraríamos unos valores más bajos (54,66) Concreciones fúngicas (Fungus ball) La mayoría de las concreciones de hongos, conocidas como fungus ball o micetomas, están causados por Cándida albicams, siendo el Aspergillus sp. el siguiente en frecuencia (51,54). Se pueden producir bien por infección ascendente o bien por diseminación hematógena, en estos casos los seudomicelios desprendidos pueden aglomerarse y formar una masa de tamaño significativo dentro de la pelvis renal. Las masas están compuestas de un agregado de hongos, restos necróticos, células inflamatorias y, en algunos casos, una matriz litiásica (67). Los pacientes propensos a desarrollar concreciones micóticas son pacientes debilitados, diabéticos, con tratamientos antibióticos crónicos, uso prolongado de catéteres urinarios o inmunocomprometidos (68). Radiológicamente aparece como una masa no opaca grande, única o múltiple. Algunas veces se produce gas que ocasiona un patrón reticular radiotransparente, que se aprecia mejor en las placas iniciales. Posteriormente el material de contraste se insinúa en dentro de los intersticios para producir un patrón radiodenso reticular. Con el tiempo el micetoma puede moverse o variar de forma y tamaño (51,54). Se puede producir obstrucciones nivel ureteral (69) o, más frecuentemente, a nivel de la unión pieloureteral (70) y provocar hidronefrosis o anulación funcional. Otros hallazgos radiológicos pueden ser todos aquellos cambios inespecíficos causados por cualquier proceso inflamatorio (caliectasias, irregularidades o ulceración de la mucosa, cicatrices, necrosis papilar, pseudopólipos o pseudodivertículos) (57). Ecográficamente aparece como una masa ecogénica que no deja sombra posterior (71). En la TC sus valores de atenuación están en el rango de los tejidos blandos. Ninguna de estas exploraciones es capaz de distinguir una concreción fúngica de una masa con densidad de tejidos blandos, salvo que se detecte aire en su interior. (54)

12 216 G. Bueno Chomón, M. Téllez Martínez-Fornés, N. Alegre Bernal y cols. FIGURA 9: UIV: múltiples defectos de repleción, pequeños, bien definidos, redondeados y de contorno liso correspondientes a una ureteritis quística. Cuerpo extraño Se han encontrado una gran variedad de cuerpos extraños en el tracto urinario. Hay cuatro rutas para acceder al TUS: heridas penetrantes, migración desde el tracto gastrointestinal, inserción retrógrada a través de la uretra y procedimientos iatrógenos. Las heridas penetrantes son debidas más comúnmente a balas o metralla por explosivos, la mayoría de estos materiales son radiopacos. También se ha descrito migración desde el tracto digestivo de objetos ingeridos (palillos de dientes, alfileres, cristales o huesos), muchos de los cuales no son radiopacos; normalmente ocurre en la segunda parte del duodeno atravesando la fascia anterior renal y alojándose en la pelvis renal. Las fístulas renodigestivas son muy raras. Un objeto introducido en la vejiga puede migrar vía retrógrada a través del uréter hacia la pelvis renal; es el caso de catéteres, drenajes o stents ureterales. Otro modo de entrada al sistema pielocalicial es la migración desde lugares adyacentes como en el caso de drenajes, agujas o suturas dejados en un acto quirúrgico (72,73). Los cuerpos extraños pueden ser reconocidos por tener una forma familiar y la radiodensidad del material de que están hechos. Estas características pueden quedar oscurecidas por incrustaciones calcáreas, que pueden enmascarar la verdadera naturaleza de la lesión. Puede observarse pielocaliectasia si se produce obstrucción, así como signos de infección (54). Los hallazgos ecográficos y en la TC dependen de la naturaleza del material. Los objetos sólidos producen fuertes ecos y sombra posterior y son fácilmente detectados por TC, que además demuestra anomalías del espacio perirrenal y pararrenal en el caso de fístulas renodigestivas (54). Pus espeso/detritus necróticos Podemos encontralo en pielonefritis de origen supurativo, xantogranulomatoso o tuberculoso y en pionefrosis. Radiológicamente aparece como un defecto de repleción irregular; puede asociar irregularidad, ulceración y cicatrización de la mucosa, debido al proceso inflamatorio (51). Puede asociar dilatación y/o obstrucción del sistema pielocalicial. En ecografía se objetiva material ecogénico dentro del sistema colector (al contrario que en la hidronefrosis simple, en que el sistema colector es anecoico). La intensidad de la ecogenicidad puede ser más o menos fuerte y puede asociar sombra ecogénica posterior en casos en que haya gas. Más raramente puede verse un nivel de detritus que se mueve al cambiar de posición el paciente (74,75). Como hemos visto estos hallazgos son similares a los vistos en un coágulo, un cálculo matricial, una concreción fúngica o un TUS (76). En la TC la densidad de este contenido es mayor que la de la orina no infectada y en muchos casos es similar al la del parénquima renal (76). Pielitis y ureteritis quística Se trata de una entidad poco frecuente que se caracteriza por la aparición de múltiples quistes suburoteliales que levantan la mucosa del urotelio. Puede estar localizada en cualquier parte de la vía urinaria y según su localización se denomina pielitis, ureterititis, pieloureteritis o cistitis quística. En el caso del uréter tiene preferencia por el tercio superior. Se desarrollan

13 TUMOR DE UROTELIO SUPERIOR. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR IMÁGEN RADIOLÓGICA. 217 de modo típico en pacientes de edad avanzada, aunque existen casos descritos en la edad pediátrica, sin clara prevalencia por ningún sexo. Por lo general se asocia a procesos infecciosos e inflamatorios crónicos (77,78). Macroscópicamente se caracteriza por la aparición de múltiples quistes submucosos lisos, de contenido traslúcido, revestidos de epitelio transicional, de tamaño entre 1 mm y 2 cm, pero normalmente son sólo de algunos milímetros (77,79). Ocasionalmente, puede encontrarse una lesión solitaria (77) que sería más fácil de confundir con un TUS. La clínica es totalmente inespecífica, siendo lo más frecuente un hallazgo incidental en el estudio de infecciones de repetición, litiasis o hematuria (78) La apariencia en la UIV y pielografía retrógrada o anterógrada es característica: múltiples defectos de repleción, pequeños, bien definidos, redondeados y de contorno liso (2,51,77-79) (Figura 9). Tienden a persistir y no variar con el tiempo. Estos mismos hallazgos pueden verse como parte de un síndrome de Stevens Johnson, representando ampollas llenas de liquido, pero estas suelen ser reversibles. (2,79). Leucoplasia Se trata de una metaplasia escamosa queratinizante de las células transicionales. Hay una controversia en cuanto a la definición precisa y las relaciones entre los términos metaplasia escamosa, leucoplasia y colesteatoma, cuando se aplican al tracto urinario. La metaplasia escamosa es la sustitución del epitelio transicional normal por epitelio escamoso; la producción de queratina puede o no estar presente. El término leucoplasia se refiere a la presencia de parches blancos visibles en la superficie mucosa de áreas de metaplasia escamosa. El colesteatoma, como ya vimos, se trata de una masa de metaplasia queratinizante descamativa desprendida, sujeta o libre en la luz de la pelvis real, el uréter o la vejiga (80). La mayoría sostiene la idea de que la leucoplasia es una metaplasia escamosa queratinizante con proliferación y atipia de la capa basal del epitelio escamoso que es premaligna, mientras que el colesteatoma tradicionalmente se piensa que no tiene potencial maligno (2,81). Sin embargo, en oposición a este punto de visa Hertle y Androulakasis piensan que ambas entidades son idénticas, caracterizadas por metaplasia, queratinización y descamación, y proponen unificar los términos como metaplasia escamosa descamativa queratinizante (62); su relación, si es que hay alguna, con el carcinoma de células escamosas es discutida (80). Cuando afecta al tracto urinario superior no tiene preferencia por sexos, pero la leucoplasia vesical si es más frecuente en hombres (4:1). Es más prevalente de la tercera a quinta década de la vida, pero también se han descrito casos en jóvenes y niños (80). Se asocia a una historia de infección o irritación crónica, y coexisten cálculos renales en el 50 por ciento de los casos (2,51). Radiológicamente, en UIV o pielografía, aparece como una irregularidad local o generalizada de la pared pielocalicial (2,51). Es debido a un engrosamiento prominente de la mucosa, que a veces es tan llamativo que da la apariencia de la pana o de un árbol decorticándose (80). Suele afectar al sistema pielocalicial y al uréter proximal. El diagnóstico diferencial incluiría todos aquellos procesos que causan estriaciones de la mucosa, incluyendo reflujo vesicoureteral, hidronefrosis intermitente, edema inflamatorio, hemorragia submucosa, varices y tumores epiteliales (82); así como irregularidades de la mucosa, incluyendo malacoplaquia, pielonefritis xantogranulomatosa, tuberculosis, esquistosomiasis, úlceras y amiloidosis (2). La queratina descamada que cae en la luz puede crear una masa irregular intraluminal que tiene un patrón reticular, dibujado por el material de contraste; esta forma de presentación es indistinguible de un colesteatoma u otros procesos intraluminales ya descritos (2). Malacoplaquia La malacoplaquia es un proceso inflamatorio granulomatoso crónico poco frecuente que afecta más frecuentemente al aparato genitourinario (60-75% de los casos) (83). Se caracteriza histológicamente por la presencia de histiocitos gigantes de citoplasma espumoso llamados células de Von Hansemann con inclusiones redondeadas intracitoplasmáticas muy características denominadas cuerpos de Michaelis- Gutmann. Parece ser debido a una anomalía de los macrófagos, probablemente por la digestión incompleta intralisosomal de bacterias que después se mineralizan con sales de calcio y hierro dando lugar a las características inclusiones (83,84-86). En el tracto urinario es más frecuente en el sexo femenino (4:1), con una incidencia máxima en la quinta década, aunque puede presentarse a cualquier edad. Suele afectar a pacientes inmunodeprimidos, debilitados o con procesos crónicos. Existe una clara

14 218 G. Bueno Chomón, M. Téllez Martínez-Fornés, N. Alegre Bernal y cols. asociación entre este proceso y la infección crónica, en el 80-90% de los casos presentan urocultivos positivos para bacilos gram-negativos, de los cuales el 70-80% son por E. Coli (86). La afectación vesical es la más frecuente (75-40%) de los casos, seguida de parénquima renal (16%), testículo, próstata y epididimo (16%) y uréter (11%) (80,83-85,87). Cuando afecta a la pelvis y/o uréter suele existir afectación renal o vesical acompañante (2,57,79). La clínica que provoca, en estos casos, es de infección urinaria de repetición, hematuria y uropatía obstructiva (84,88). Los hallazgos radiológicos son variados y puede ser un proceso solitario o, más frecuentemente, multifocal (79). En la UIV o pielografía se objetivan defectos de repleción lisos, múltiples o únicos (más raramente), redondos u ovalados (51,80). En el uréter lo más frecuente es que sean defectos de repleción coalescentes y que dejen un contorno irregular en el margen ureteral (57), predominando en el uréter distal. Pueden producir un aspecto festoneado y a veces una estenosis (51). Puede asociar dilatación con o sin obstrucción (2). Debe hacerse el diagnóstico diferencial con los TUS, la pieloureteritis quística, y ureteritis tuberculosa (79,80,84). Así, las lesiones en malacoplaquia son más planas, más bastas y más confluentes que en la ureteritis quística, dando una imagen más similar a un carcinoma transicional (57,80). Las características estenosis múltiples de la ureteritis tuberculosa no ocurren en la malacoplaquia y por otra parte los defectos nodulares intraluminales no son comunes en la tuberculosis (80). Cuando hay afectación renal suele ser multifocal y en los estudios de imagen sugiere más un tumor de células renales que un TUS. La imagen típica en la UIV, cuando es multifocal, muestra un aumento del tamaño renal con múltiples defectos de repleción con distorsión de pelvis y cálices sin hidronefrosis; cuando es unifocal se ve una masa ocupante en el riñón que es indistinguible de otras masas renales. En la enfermedad difusa la ecografía muestra una distorsión del parénquima, aumento del tamaño renal de aspecto infiltrado y compresión del seno; cuando es unifocal se ve una masa más o menos ecogénica indistinguible de otros tumores sólidos. Los hallazgos en la TC son inespecíficos, mostrando una masa heterogénea, con el espectro de apariencias del carcinoma de células renales. La extensión perirrenal es frecuente. La arteriografía muestra una distorsión de las arterias intrarrenales, sin existir neovascularización. Puede haber trombosis de vena renal acompañante (80,84,89,90). La RMN puede ser diagnóstica, pero aún se tiene poca experiencia (91). El diagnóstico puede ser factible con el hallazgo en citología urinaria de histiocitos con inclusiones intracitoplasmáticas (83,84), pero el diagnostico definitivo lo da la anatomía patológica. Pielonefritis xantogranulomatosa Se trata de una forma de infección renal crónica caracterizada por la destrucción e infiltración del parénquima renal por células plasmáticas y macrófagos con alto contenido en lípidos. El proceso puede ser difuso o, menos frecuentemente, focal. La forma focal puede simular un carcinoma de células renales, pero la forma difusa, más frecuente, tiene hallazgos característicos en los estudios de imagen que son diagnósticos. Asocia presencia de cálculos en el 90% de los casos, normalmente coraliformes de estruvita. La inflamación puede extenderse fuera del riñón (80,92). La afectación del sistema pielocalicial invariablemente ocurre como parte de un proceso en que las anomalías parenquimatosas son las que predominan (2), por lo que no suele plantear problemas de diagnóstico diferencial con los TUS. En UIV se suelen ver cálculos radiopacos en la pelvis de un riñón agrandado de tamaño con un contorno liso y con disminución en la captación de contraste. En la forma difusa los cálices están dilatados y la pelvis renal es cicatricial y está retraida. En pielografía retrógrada se objetivan defectos de repleción irregulares en una pelvis retraida y una marcada caliectasia. Los hallazgos vistos en la ecografía se correlacionan con las anomalías patológicas de este proceso: aumento de tamaño del riñón, con preservación de su borde liso, marcada dilatación de cálices que están llenos de material inflamatorio y aparecen como estructuras hipoecoicas con un patrón interno de finos ecos, cálculos pélvicos hiperecogénicos con sombra posterior, falta de demarcación corticomedular y parénquima marcadamente adelgazado pudiendo estar interrumpido por colecciones quísticas que representan abscesos intracorticales. También puede verse una colección perirrenal (80,92,93). La TC, en la afectación difusa, puede mostrar un cálculo coraliforme en la pelvis de un riñón agrandado de tamaño que no excreta contraste. Aunque la configuración reniforme se mantiene, la arquitectura renal está destruida de forma importante y remplaza-

15 TUMOR DE UROTELIO SUPERIOR. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR IMÁGEN RADIOLÓGICA. 219 da por múltiples masas de apariencia quística que no captan contraste (cálices dilatados). La pelvis renal puede no ser identificable, y puede haber calcificaciones finas en la masa. También podemos encontrar gas. Casi siempre hay engrosamiento de la fascia de Gerota asociado o no a infiltración perirrenal. Tras la administración de contraste hay una captación del mismo alrededor de los cálices dilatados, de los abscesos corticales y de la masa xantogranulomatosa, que no capta contraste, lo que refleja la buena vascularización del tejido inflamatorio (80,92,94). Las imágenes en RMN no parecen ayudar más que la TC en el diagnóstico (80) y la arteriografía no ofrece hallazgos específicos (92) Tuberculosis Tanto la pared del sistema pielocalicial como la del uréter pueden ser infectados por bacilos vertidos a la orina desde una afección tuberculosa del riñón. La primera respuesta del urotelio al Mycobaterium tuberculosis es el engrosamiento de éste debido al tejido granulomatoso. En casos avanzados, la muscular y la adventicia están también involucrados. Los granulomas crecen y confluyen desarrollando ulceración de la mucosa, dando una superficie irregular. Posteriormente, con la curación de la infección, la fibrosis reemplaza al tejido granulomatoso apareciendo cicatrices y sus secuelas; así puede aparecer dilatación calicial o ureteral. La afectación puede ser en uno o en múltiples sitios del tracto urinario, pero casi siempre asocia anomalías en el parénquima renal. Normalmente es unilateral (2,57) Radiológicamente, en la fase activa aparece una irregularidad difusa de la pared que aparenta defectos de repleción múltiples, debido a los granulomas submucosos y a la ulceración de la mucosa. Es raro que esta irregularidad aparezca aislada, ya que suele haber una afectación múltiple del riñón, pelvis y uréter (2,51). Raramente se ven estos cambios radiológicos iniciales ya que el diagnóstico en esta fase no es normalmente manifiesto clínicamente (57). Cuando la enfermedad cicatriza se producen estenosis, de diferente grosor y que a menudo tienen márgenes ligeramente irregulares. Cuando producen obstrucción aparece dilatación proximal. Así en el uréter suelen quedar áreas en las que se alternan estenosis con segmentos dilatados, estenosis aisladas o largas estenosis rectas ( en cañón de pipa ). La característica dilatación de uno o más cálices, de todo el sistema pielocalicial o de largos segmentos del uréter puede producirse sin haber obstrucción asociada debido a la destrucción y retracción del parénquima renal circundante o a la fibrosis. En algunos casos aparece una calcificación de la pared pielocalicial y del uréter (2,51,57). Muchos de los hallazgos renales son definibles en la TC y en menor grado con la ecografía y RMN (57). Esquistosomiasis (Bilharziasis) Se trata de una infestación producida por el esquistosoma haematobium. Se adquiere al bañarse en agua contaminada por cercarias, estas larvas atraviesan la piel y pasan a la circulación general. Aquellos gusanos que alcanzan las venas del plexo vesicoprostático dejan sus huevos en los vasos submucosos de la pared de la vejiga y uréteres, estimulando una reacción inflamatoria crónica. La cistitis y ureteritis desarrollada se caracterizan por la formación de granulomas, ulceración de la mucosa, formación de masas polipoides de tejido de granulación y, eventualmente, fibrosis y calcificación (2,57). Las anomalías ureterales aparecen hasta en la mitad de los casos de bilharziasis vesical. Normalmente involucra al tercio distal de los uréteres, aunque se han descrito afecciones más proximales, incluso en pelvis renal (95). Es muy raro ver alteraciones ureterales sin que exista afectación vesical. Los hallazgos radiográficos iniciales son mínima dilatación, leve irregularidad de la mucosa y disminución del peristaltismo. Con el tiempo aparece engrosamiento de la pared, estenosis y calcificación, encontrando uréteres arrosariados con múltiples segmentos estenóticos y dilatados. En algunos pacientes hay masas de tejido de granulación que aparecen como defectos de repleción únicos o múltiples. Puede haber dilatación ureteral y/o hidronefrosis secundaria a estenosis o a una perdida del peristaltismo. La calcificación puede variar desde un punteado fino a una calcificación lineal de la pared (2,57). La ecografía es capaz de demostrar las alteraciones ureterales distales, mostrando engrosamiento de la pared, hiperecogenicidad, irregularidad, estenosis y pseudoureteroceles por prolapso a través de los orificios ureterales; permitiendo también demostrar la resolución tras el tratamiento (96). La TC demuestra mejor el marcado engrosamiento y calcificación de la pared ureteral (97).

16 220 G. Bueno Chomón, M. Téllez Martínez-Fornés, N. Alegre Bernal y cols. Papila aberrante Se trata de una papila sin cáliz. Radiológicamente aparece como un defecto de repleción ovalado o redondo en un infundíbulo mayor sin signo alguno de obstrucción. Debe diferenciarse de un cáliz normal visto de frente, que aparecería normal cuando se ve de perfil en otras proyecciones (57). Amiloidosis La amiloidosis del tracto urinario superior es una entidad rara. Los depósitos amiloides son habitualmente perivasculares y limitados a la submucosa, calcificándose frecuentemente. La mayoría de las veces la afectación es unilateral. Cuando es una amiloidosis localizada suele verse una estenosis con dilatación proximal; alojada en un infundíbulo, la unión pieloureteral o el uréter. Cuando es una amiloidosis sistémica, la afectación generalizada ocasiona estrechamiento difuso e irregularidad del tracto urinario superior, normalmente en asociación con amiloidosis renal (2,98,99). En radiografía simple se puede ver, a veces, un depósito lineal de calcio en la submucosa del sistema pielocalicial, aparentando un molde piélico. En esta situación, la UIV muestra una fina banda de mucosa relativamente radiotransparente que separa la orina opacificada de la submucosa calcificada. Esta imagen aunque es bastante característica de la amiloidosis piélica no es específica. También podemos ver un hidrocáliz producido por un depósito amiloide aislado estrechando un infundíbulo (2,98,99). La afectación ureteral suele estar limitada a un único segmento en que hay una estenosis irregular y alargada con diferentes grados de hidronefrosis. La localización ureteral más frecuente es el tercio distal. La imagen no es específica y sólo en casos en que la calcificación de la lamina propia es evidente el diagnóstico podría ser altamente sospechado (aunque tanto la tuberculosis como la bilharziasis pueden presentar calcificaciones similares). En casos de amiloidosis sistémica, cuando hay afectación ureteral aparece un estrechamiento ureteral difuso, irregular y de aspecto rígido (2,98). Normalmente el diagnóstico diferencial con un TUS es difícil y suele ser postquirúrgico, con la anatomía patológica ( ). Poliarteritis nodosa Se trata de una vasculitis necrotizante que afecta a vasos de pequeño y mediano tamaño de todos los órganos pero sobre todo riñón, corazón, tracto gatrointestinal, testículos, hígado y músculo estriado. La afectación del tracto urinario superior no es frecuente. Los casos descritos se presentan como estenosis ureteral más o menos irregulares con más o menos hidronefrosis ( ). Ureteritis eosinófila Es una entidad, de etiología desconocida, que causa una estenosis ureteral benigna debido a un infiltrado eosinófilo subepitelial asociado a fibrosis ureteral y periureteral. Al igual que la ureteritis idiopática localizada puede causar obstrucción, sin embargo la ureteritis eosinófila nunca forma masas intraluminales ni asocia ulceración de la mucosa (106). Puede ser bilateral y en gran parte ocurre en síndromes hipereosinófilos o atópicos. Los hallazgos patológicos se asemejan a los de la histiocitosis X y a los de la cistitis eosinófila (79,107). El aspecto radiológico es el una estenosis ureteral no específica (2,57,106). La TC muestra un engrosamiento de la pared ureteral también inespecífico (79). Hemorragia subepitelial El hematoma subepitelial de la pelvis renal y del uréter (lesión de Antopol-Goldman) es una entidad muy infrecuente cuya forma de presentación clínica se caracteriza por la presencia de hematuria y un defecto de repleción en los estudios radiográficos, simulando un aspecto neoplásico ( 108,109). Su etiología no es conocida, aunque se ha relacionado con tratamientos anticoagulantes, traumatismos cerrados o penetrantes, microlitiasis, anomalías congénitas de la vascularización renal y abuso de analgésicos (108). La hemorragia subepitelial puede producir una o múltiples masas que protruyen desde la mucosa hacia la luz y que pueden ser redondeadas u ovaladas. La naturaleza transitoria de estas lesiones sugiere que son hematomas (2). De todas formas, la imagen urográfica no es específica y requiere un diagnóstico diferencial con otras entidades, fundamentalmente con el TUS (109). La TC sin contraste es una prueba más específica ya que permite definir con precisión la densidad radiológica de una hemorragia reciente (10-43 UH). Por otra parte la lesión no se realza, o lo hace levemente, tras la administración de contraste (2,109). Lo más frecuente es la desaparición espontánea de la lesión en dos semanas (2)

17 TUMOR DE UROTELIO SUPERIOR. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR IMÁGEN RADIOLÓGICA. 221 FIGURA 11: TC: defecto de repleción en pelvis renal izquierda producido por una formación extrínseca correspondiente a un cruce vascular arterial. FIGURA 10: UPR: defecto repleción focal correspondiente a un espasmo o acodamiento ureteral. Pliegue longitudinal de la mucosa La mucosa del sistema pielocalicial y del uréter proximal puede formar múltiples surcos longitudinales cuando está colapsada o mínimamente distendida. Este fenómeno normal se ve acentuado si el sistema excretor ha estado previamente dilatado por un reflujo vesicoureteral o una obstrucción. Radiológicamente los pliegues de mucosa redundantes forman finas líneas longitudinales radiolúcidas, regulares y más o menos paralelas dentro de un sistema pielocalicial incompletamente distendido. Los pliegues desaparecen cuando se distiende el sistema y reaparecen al vaciarse (2,79,110). Pseudodiverticulosis ureteral Se trata de una rara anomalía caracterizada por la invaginación del urotelio hiperplásico en la lamina propia del uréter, dando la apariencia de un divertículo. Suele darse en pacientes de mediana edad y mayores. Frecuentemente con una historia de infecciones urinarias, obstrucción o litiasis (2,57,111). Radiológicamente aparece típicamente en la porción media y proximal de ambos uréteres como pequeñas (1-4 mm) bolsitas en continuidad con el resto del uréter. La afectación unilateral y la aparición de un divertículo solitario no es frecuente. Esta anomalía se demuestra mejor en la pielografía retrógrada o anterógrada. Normalmente permanece estable en el tiempo (2,111). Estenosis ureteral benigna Puede ser congénita o secundaria a un traumatismo, cirugía, instrumentación, cálculo, inflamación o radioterapia. De modo habitual es una estenosis lisa cónica. Si es corta y excéntrica puede simular un defecto extrínseco (51). Espasmo y peristaltismo del uréter Puede simular un defecto repleción focal o un cruce vascular; pero la imagen, a diferencia de un defecto de repleción verdadero es transitoria (51) (Figura 10). Endometriosis La afectación del tracto urinario en esta enfermedad es muy infrecuente y normalmente ocurre en pacientes con endometriosis en otros lugares de la pelvis. La afectación ureteral es mucho más rara que la de la vejiga, localizándose normalmente el tejido endometrioide ectópico en la adventicia y el tejido periureteral, extrínseco al uréter. Puede cursar de forma asintomática o con dolor y síntomas urinarios cíclicos, incluyendo hematuria (51,112,113). Radiológicamente suele aparecer como un estrechamiento liso de un segmento corto del tercio distal del uréter. A veces el segmento afectado es más largo. La porción ureteral más frecuentemente afectada está dentro de los 3 cm inferiores a la unión sacroiliaca. Este nivel se corresponde al de la inserción posterior del ligamento uterosacro, estructura frecuentemente afectada en casos de endometriosis pélvica. A menudo hay obstrucción importante y requiere realizar pielografía retrógrada o anterógrada para visua-

18 222 G. Bueno Chomón, M. Téllez Martínez-Fornés, N. Alegre Bernal y cols. lizar la estenosis. La ecografía puede mostrar el quiste edometriósico como una masa hipoecoica con contenido ecogénico de bajo nivel. La TC puede demostrar el bajo nivel de atenuación de estas lesiones, aunque no es específica. La RMN se ha usado para la evaluación de pacientes con sospecha de endometriosis, pero no ha sido estudiado su papel en la afectación del tracto urinario (112,113). Malformación vascular /cruce vascular Las arterias y venas renales pueden producir un patrón variable de defectos de repleción únicos o múltiples. En el caso de las arterias lo más común es una fina línea radiolúcida que cruza el infundíbulo del polo superior, la unión pieloureteral o la propia pelvis renal. Raramente de produce dolor debido a la obstrucción parcial de un cáliz superior (síndrome de Fraley) (113). Otro hallazgo puede ser una impresión cóncava en un infundíbulo o en la pelvis, que visto de frente simula una lesión intraluminal o mural; una proyección oblicua sacaría de dudas (114). Un vaso polar FIGURA 12a: UIV: defecto de repleción a nivel del seno renal izquierdo que parece producir un desplazamiento del sistema pielocalicial, producido por un quiste parapiélico. también puede producir una estenosis de la unión pieloureteral, para estos casos la angiorresonancia es una técnica no invasiva que tiene una gran sensibilidad y especificidad (115). Las venas renales normales también pueden verse como líneas lisas radiolúcidas cruzando la pelvis o un infundíbulo, suelen ser impresiones más anchas que las de las arterias y cambian de tamaño con las maniobras de Valsalva o cambiando de posición al paciente. La vena gonadal derecha puede producir una impresión en el uréter derecho a nivel de la tercera vértebra lumbar aproximadamente. A veces produce dilatación del uréter proximal y dolor (síndrome de la vena ovárica) (113). Los aneurismas de arteria renal pueden verse en UIV como una calcificación anular que puede confundirse con otros procesos (calcificación renal, litiasis, ganglio linfático, quiste y aneurisma de arteria esplénica o adrenal). La evaluación con ecografía-doppler establecerá la naturaleza vascular de esta lesión (113). La arteriografía, la ecografía-doppler color, la TC (Figura11) y la RMN pueden ser diagnósticos en todos estos casos, aunque parece que la angiorresonancia puede sustituir a la arteriografía convencional (113). Compresión por anomalías del seno Una masa en el seno renal se manifiesta normalmente por un desplazamiento focal del sistema pielocalicial. Las posibilidades diagnósticas incluyen los FIGURA 12b: Ecografía: masa redondeada anecoica con refuerzo ecogénico posterior a nivel del seno renal correspondiente a quiste parapiélico del caso de la Figura 12a.

19 TUMOR DE UROTELIO SUPERIOR. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR IMÁGEN RADIOLÓGICA. 223 quistes parapiélicos, la lipomatosis del seno, los aneurismas saculares de la arteria renal (ya comentados en el apartado anterior) y los tumores sólidos del seno renal, bien sean primarios o metastásicos. La lipomatosis del seno con frecuencia es una variante normal en personas obesas, o reflejo de la pérdida del parénquima renal por isquemia, infarto o infección. Radiológimente aparece como una elongación y atenuación del sistema pielocalicial causada por la acumulación de material densidad grasa en el seno renal; la TC confirma fácilmente el diagnóstico(113, 116). Los quistes parapiélicos también producen una elongación y atenuación del sistema pielocalicial; la naturaleza líquida de estas lesiones se establece sin problemas con ecografía o TC (113) (Figuras 12a Y 12b). Los tumores del seno renal aparecen radiológicamente como una masa de partes blandas con una deformidad del sistema pielocalicial adyacente. Ecográficamente aparecen como masas sólidas con diversa ecogenicidad. La TC proporciona la evidencia inequívoca de la naturaleza sólida de estas lesiones, viéndose una masa con valores de atenuación similar a los tejidos blandos y que capta contraste de manera variable, según la naturaleza del tumor. Pueden causar uropatía obstructiva a nivel de la pelvis renal viéndose en estos casos, tanto en los estudios de contraste como en ecografía, dilatación calicial sin dilatación de la pelvis(113,117). Infiltración neoplásica o inflamatoria El uréter puede verse desplazado u obstruido por adenopatías metastásicas de un tumor primario de cualquier origen, más frecuentemente de mama, tracto gastrointestinal, pulmón o linfoma. También puede sufrir una infiltración directa desde tumores vecinos, principalmente de origen pélvico (sobre todo cérvix, próstata, vejiga o colon rectosigmoide)(51,113). Igualmente se puede producir una afectación ureteral por procesos inflamatorios adyacentes (apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, enfermedad pélvica inflamatoria...) Los hallazgos radiológicos en casos de afectación ureteral por procesos neoplásicos o inflamatorios pueden ser: desplazamiento ureteral, estenosis lisa o irregular del uréter, obstrucción e hidronefrosis o una combinación de estos. La TC demuestra mejor el componente periureteral y el posible tumor o proceso inflamatorio de base (51,113). BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. **2. * * * ALGABA, F: Carcinoma urotelial. En (Ed) Fundación Puigvert. Atlas de patología de los tumores urogenitales. Diagnóstico morfológico y correlación clínico-patológica. Pulso Ediciones Págs: Barcelona DAVIDSON, A.J.; HARTMAN, D.S.; CHOYKE, P.L. y cols: Mural abnormalities. En: Davidson s Radiology of the kidney and genitourinary 3rd ed. Págs: Ed: W. B. Saunders Company Philadelphia BLUTE, M.L.; SEGURA, J.W.; PATTERSON, D.E. y cols: Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer. J. Urol. 141:1298, 1989 HUFFMAN, J.L; BAGLEY, D.H; LYON, E.S. y cols: Endoscopic diagnosis and treatmenl of upper-tract urothelial tumours. Cancer. 55: 1422, 1985 RODRIGUEZ VELA, L.; RIOJA SANZ, C.; CARO CEBRlAN, C. y cols: Criterios actuales sobre el diagnóstico y tratamiento de los carcinomas de células transicionales del tracto urinario superior. Arch Esp de UroI. 41:349, 1989 TELLEZ MARTINEZ-FORNES, M.; SERRANO PASCUAL, A.; FERNANDEZ GONZALEZ, I. y cols: Dificultades diagnósticas de las lesiones equívocas del tracto urinario superior: análisis de trece casos. Actas Urol. Esp. 17: 661, CORRADO, F.; FERRI, C.; MANNINI, D.; y cols.: Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: Evaluation of prognostic factors by hystopathology and flow cytometric analysis. J. Urol. 145: 1159, 1991 CHARBIT, L.; GENDREAU, M.C.; MEE, S. y cols: Tumors of the upper urinay tract: 10 years of experience. J Urol. 146: 1243, 1991 DAVIS, B.W.; HOUGH, A.J.; GARDNER, W.A.: Renal pelvic carcinoma: Morphological correlates of metastatic behavior. J Urol. 137: 857, 1987 HUBEN, R.P.; MOUNZER, A.M.; MURPHY, G.P.: Tumor grade and stage as prognostic variables in upper tract urothelial tumors. Cancer. 62: 2016, 1988 KROGH, J.; KVIST, E.; RYE, B.: Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: Prognostic variables and post-operative recurrences. Br. J. Urol. 67: REITELMAN, C.; SAWCZUK, I.S.; OLSSON, C.A. y cols.: Prognostic variables in patients with transitional cell carcinoma of the renal pelvis and proximal ureter. J. UroI. 138: WHITMORE, W.F. JR.: Managemenl of urothelial tumours of the upper collecting system. En Skinner DG (Ed ): Urologic Cancer. Pags: New York. Grune&Stratton. Inc ZINCKE, H.; NEVES RJ: Feasibility of conservative surgery for transitional cell cancer of the upper urinary tract. Urol. Clin. North Amer. 11: BARTON GROSMAN, H.; CcHWARTZ, S.L.; KONNAK, J.W.: Ureteroscopic treatment of urothelial carcinoma

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