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1 Ginecol Obstet Mex Vol. 63 No. 5 Mayo 1995 PP TITULO: Carcinoma cervicouterino avanzado en una paciente con infección del virus de inmunodeficiencia adquirida humano. Informe de un caso y revisión de la literatura. AUTORES: DR. GERARDO RODRIGUEZ ABRAJAN (*) DR. JUAN RAMON AYALA HERNANDEZ (**) Hospital de Oncología. CMN S XXI, IMSS, México. (*) Residente de 4o. año de Oncología Médica y Radioterapia. (**) Jefe del Servicio de Radioterapia. RESUMEN: Descripción de un caso de carcinoma cervicouterino avanzado e infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida en una paciente tratada con radioterapia radical, que inicialmente respondió adecuadamente al tratamiento y hasta la fecha de seguimiento, continúa viva sin evidencia de actividad tumoral. Las características inmunológicas de cada paciente al momento del tratamiento de las neoplasias relacionadas al SIDA, son pronósticas de la evolución y la respuesta al tratamiento. (Rodríguez A, G y col: Carcinoma cervicouterino avanzado en una paciente con infección del virus de inmunodeficiencia adquirida humano. Informe de un caso y revisión de la literatura. Ginec Obst Mex 1995; 63:199). SUMMARY: A case of cervix uterine carcinoma concomitant with HIV infection was described. The patient was treated with radical radiation therapy and the course of the neoplastic disease was not modified for the HIV infection. The tolerance and final result of the treatment, and the importance of the early screening of the HIV infection and the carcinoma of the cervix uterine was discussed. (Rodríguez A, G et al: Advanced cervico-uterine carcinoma in a patient with infection with inmunodeficiency human acquired virus. Report of a case and review of literature. Ginec Obst Mex 1995; 63:199). El carcinoma cervicouterino es la primera causa de consulta en el Servicio de Radioterapia del Hospital de Oncología del

2 Centro Médico S XXI, IMSS.(1) La asociación de esta neoplasia con la infección del SIDA en nuestro medio no se ha establecido, pero los reportes de la literatura sugieren que la incidencia de neoplasia intraepitelial del cervix (NIC), es mayor en las pacientes infectadas por el virus de inmunodeficiencia.(2) En el caso del carcinoma invasor en estadios clínicos avanzados, se describe una evolución más agresiva, con poca respuesta y tolerancia al tratamiento de la neoplasia, que la población general.(3) Ambas enfermedades comparten patrones de transmisión sexual similares, ya que se ha estudiado en poblaciones de alto riesgo (mujeres jóvenes promiscuas, o sus parejas) que la incidencia de carcinoma cervicouterino invasor en pacientes seropositivas al HIV llega hasta 19%.(4) Al enfrentarnos al primer caso de carcinoma cervicouterino avanzado e infección por HIV en nuestro servicio, presentamos la descripción del curso de estas enfermedades. DESCRIPCION Una mujer de 43 años de edad, gesta 6, para 6, portadora de carcinoma cervicouterino invasor y seropositiva para la infección del HIV, fue referida a nuestro servicio para el tratamiento de la neoplasia. Como único antecedente patológico de interés, se conocía seropositiva para la infección por HIV dos años antes de su ingreso. El padecimiento actual lo inició seis meses previos con metrorragia. Por medio de biopsia directa del cervix uterino, se diagnosticó carcinoma epidermoide de células grandes no queratinizante invasor. Al momento de la primera consulta, la paciente guardaba un Karnofsky de 90, y sin datos clínicos propios del SIDA. Al examen pélvico bimanual presentaba un tumor exofítico y sangrante dependiente del cervix uterino, que media aproximadamente 5 x 5 x 4 cm, afectando al parametrio derecho en su totalidad y fijándolo a la pared pélvica ipsilateral. El parametrio izquierdo se encontraba afectado en sus dos tercios proximales. Ambos tabiques rectovaginal y vesicovaginal estaban libres de tumor. Los estudios de laboratorio como biometría hemática completa, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático y estudio general de orina, al igual que la telerradiografía de tórax, fueron normales. Antes del inicio del tratamiento no se realizaron pruebas de subpoblaciones linfocitarias ni urograma excretor. El ensayo de ELISA para HIV y la prueba de Western-Blot fueron positivas. Con los estudios anteriores, fue clasificada como EC IIIB de la FIGO.(5) La paciente fue programada para tratamiento radical con radioterapia, iniciando con teleterapia, técnica isocéntrica de caja pélvica a dosis de 5000 cgy en 25 fracciones de 200 cgy durante 5 semanas de protracción en una unidad de Co60. 4 semanas después, se programó la segunda fase del tratamiento con braquiterapia, con una inserción intracavitaria de carga diferida y baja tasa de dosis con Cs137 para una dosis de 3500 cgy al punto A de Manchester en 75 horas.(6) Ambas modalidades de tratamiento fueron bien toleradas y la

3 morbilidad vesical y enteral a las dos semanas se consideró mínima. La respuesta al tratamiento se consideró como completa a las seis semanas. En ese momento, una tomografía abdominopélvica reveló fibrosis del tabique vesicovaginal sin más evidencia de actividad tumoral pélvica o retroperitoneal (Fig. 1). Al momento de la publicación, la paciente se encuentra viva sin actividad tumoral y sin manifestaciones clínicas del SIDA. COMENTARIO Se ha documentado que los pacientes con infección por HIV tienen mayor predisposición a ciertas neoplasias que la población general, como los carcinomas epidermoides de pulmón, piel, cavidad oral, linfoma no Hodgkin, epiglotis, región anorrectal y cervix, además del sarcoma de Kaposi y que el comportamiento de estos tumores es inusual.(7) Este patrón de comportamiento también lo comparten los pacientes con inmunodeficiencia iatrógena, como sería el caso de los receptores de transplantes renales o en la inmunodeficiencia que acompaña a ciertas enfermedades genéticas.(8,9) En el caso particular del carcinoma cervicouterino, la evolución de la neoplasia se ha descrito como más agresiva, con mayor patrón de diseminación al diagnóstico y con una mala respuesta al tratamiento y pobre pronóstico en las pacientes seropositivas al HIV, además de que la frecuencia en la presentación de adenocarcinomas en esta población es mayor.(10) Los estudios actuales sugieren que la inmunodeficiencia oculta relacionada a la infección por HIV puede contribuir de manera importante en la evolución agresiva del carcinoma cervical sin que estas pacientes tengan que manifestar otros padecimientos relacionados con el

4 SIDA, como serían las infecciones oportunistas, por ejemplo. La tolerancia al tratamiento con radiaciones ionizantes también es mala en los pacientes con SIDA, siendo las mucosas y la piel, uno de los sitios en donde más se manifiesta este fenómeno. Esta situación al igual que la mala respuesta al tratamiento, se ha relacionado a los niveles bajos de linfocitos CD4, teniendo esto valor pronóstico relacionado con la evolución de la neoplasia, pero se debe hacer un estudio completo del estado inmunológico del paciente al inicio del tratamiento, ya que la sola infección por HIV no determina un mal pronóstico per se.(11) Es de suma importancia en nuestro medio, iniciar medidas adecuadas para determinar la incidencia de infección por HIV, ya que la primera causa de mortalidad por cáncer en la mujer de nuestro país, la ocupa el carcinoma cervicouterino, siendo la población de mujeres jóvenes un número importante de éstas. REFERENCIAS 1. Ayala JR y col: Anuario de Servicio de Radioterapia, Hospital de Oncología. CMN S XII., México, (1993). 2. Schafer A, Friedmann W, y col: The increased frequency of cervical displasia-neoplasia in women infected with the human immunodeficiency virus is related to the degree of immunosuppression. Am J Obstet Gynecol 164: 593-9, (1991). 3. Maiman M, Fruchter RJ y col: Human immunodeficiency virus infection and invasive cervical carcinoma. Cancer 71: 402-6, (1993). 4. Maiman M, Fruchter RJ y col: Human immunodeficiency virus and cervical neoplasia. Gynecol Oncol 78: 84-8, (1991). 5. American Joint Committee on Cancer Staging and end results reporting (AJC). Manual for staging of Cancer. 3rd edition. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott, Co., ICRU Report No. 38: Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in Gynecology. Bethesda MD: International Congress of Radiological Units and Measurements; Ziegler JL, Beckstead JA y col: Non-Hodgkin's lymphoma in 90 homosexual men. N Engl J Med 311: , (1984). 8. Penn I: Cancers of the anogenital region in renal transplant recipients. Cáncer 58: 611 (1986). 9. Penn I: Malignancies associated with immunosuppresive or cytotoxic therapy. Surgery 82: (1978). 10. Schwartz LB, Carcangiu MI y col: Case report: rapidly progressive squamus cell carcinoma of the cervix coexisting with human immunodeficiency virus infection. Clinical opinion. Gynecol Oncol 41: 255-8, (1991).

5 11. Maiman M, Fruchter, RJ y col: Human immunodeficiency virus infection and invasive cervical carcinoma. Cancer 71: 402-6, (1993).

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