Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitación de pacientes ancianos hospitalizados con fracturas femorales proximales

Transcripción

1 Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitación de pacientes ancianos hospitalizados con fracturas femorales proximales Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 3 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 CALIDAD METODOLÓGICA...6 RESULTADOS...6 DISCUSIÓN...9 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...10 AGRADECIMIENTOS...11 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...11 NOTAS...11 FUENTES DE FINANCIACIÓN...11 REFERENCIAS...11 TABLAS...14 Characteristics of included studies...14 Characteristics of excluded studies...17 CARÁTULA...18 RESUMEN DEL METANÁLISIS...20 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional Muertes al final del seguimiento programado Muerte o necesidad de atención institucional Muerte o dependencia Muerte o deterioro al final del seguimiento Reingreso al hospital durante el seguimiento Muerte o reingreso durante el seguimiento Duración de la estancia en el hospital Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional - análisis de subgrupos Muerte o deterioro: duración de la medición Muerte o deterioro: mediante la intervención Muerte o deterioro: mediante el encubrimiento de la asignación Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional - análisis extra Muerte al final del seguimiento programado - con datos al año para Cameron Muerte al alta hospitalaria...26 Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitación de pacientes ancianos hospitalizados con fracturas femorales proximales i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 03 Muerte o dependencia - con datos al alta para Swanson Complicaciones...27 ii Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitación de pacientes ancianos hospitalizados con fracturas femorales proximales

4 Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitación de pacientes ancianos hospitalizados con fracturas femorales proximales Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P Esta revisión debería citarse como: Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P. Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitación de pacientes ancianos hospitalizados con fracturas femorales proximales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 25 de enero de 2003 Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de abril de 2001 RESUMEN Antecedentes La fractura de cadera es una causa importante de morbilidad y mortalidad en personas ancianas y su impacto, en el individuo y en la sociedad es considerable. Objetivos Analizar los efectos de la rehabilitación multidisciplinaria coordinada de pacientes hospitalizados, en comparación con la atención habitual (ortopédica), para pacientes ancianos con fractura de cadera. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group) (diciembre de 2002), MEDLINE (1966 a diciembre de 2002), actas de congresos y listas de referencias de artículos y libros. También se estableció contacto con colegas y autores de ensayos. Criterios de selección Ensayos aleatorios y cuasialeatorios de atención postquirúrgica mediante la rehabilitación especializada principalmente en pacientes ancianos (de 65 años o más) con fractura de cadera. Recopilación y análisis de datos La asignación de los ensayos a las categorías de incluidos, excluidos o en espera de evaluación se realizó mediante consenso. Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se solicitó información adicional limitada a la mayoría de los autores de ensayos. Además de agrupar los datos de los resultados primarios se realizaron análisis complementarios para combinar los resultados clínicamente relevantes e investigar los posibles factores explicativos. Resultados principales En esta actualización menor se incorporaron nuevos datos para dos ensayos ya incluidos, dando lugar a sólo cambios leves en los resultados combinados. Los nueve ensayos incluidos implicaron a 1887 pacientes. Los resultados combinados de muerte o necesidad de atención institucional no mostraron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control (riesgo relativo 0,93; intervalo de confianza del 95%: 0,83 a 1,05). Hubo considerable heterogeneidad en la duración de la estancia hospitalaria y en los datos sobre costos. El uso de la muerte y el deterioro en la función como una variable de resultado combinada adicional produjo un riesgo relativo de 0,91 (intervalo de confianza del 95%: 0,83 a 1,01). Este hecho debe interpretarse con cuidado debido a la heterogeneidad. No se informaron medidas de calidad de vida y los dos ensayos que investigan la carga para el cuidador no mostraron pruebas acerca del efecto perjudicial de la intervención. La actualización de la revisión no originó datos nuevos para estos resultados. Página 1

5 Conclusiones de los autores Los ensayos disponibles revisados tenían diferentes objetivos, intervenciones y resultados. Las medidas de resultado combinadas (p.ej. muerte o atención institucional) tendieron a ser mejores para los pacientes hospitalizados que recibían rehabilitación coordinada, pero los resultados eran heterogéneos y no fueron estadísticamente significativos. Los futuros ensayos de la atención postquirúrgica que incluyan la rehabilitación de pacientes hospitalizados u otros modelos como "alta temprana con apoyo" y los esquemas de "hospital domiciliario" deben apuntar al establecimiento de la efectividad y el costo efectividad de la rehabilitación multidisciplinaria en términos generales, en lugar de intentar evaluar sus componentes. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Pruebas limitadas para apoyar la rehabilitación coordinada de pacientes hospitalizados posterior a la fractura de cadera La fractura de cadera es una lesión grave en los o ancianos y puede contribuir a su muerte. Normalmente se realiza la cirugía y después de la misma tiene lugar la atención en una sala bajo supervisión de personal ortopédico. Algunas veces un geriatra o un especialista en rehabilitación proporcionan rehabilitación adicional dentro del hospital. Hay gran variedad en estos programas de rehabilitación. Los resultados de esta revisión sugieren que un número mayor de ancianos puede recuperarse al recibir la atención por un equipo multidisciplinario especializado. Sin embargo los resultados no son concluyentes y se necesita investigar más. ANTECEDENTES La fractura de fémur proximal es una causa principal de mortalidad y morbilidad en los ancianos. Los recursos necesarios para proporcionar atención comunitaria e institucional para aquellos afectados son enormes (Schneider 1990). Aunque la incidencia según la edad no aumente (Melton 1996), la carga de morbilidad absoluta aumentará con las edades de la población, lo que genera una presión adicional sobre los servicios ortopédicos y los sistemas de atención sanitaria ya ampliados. Con la intención de proporcionar un abordaje más efectivo y eficiente de atención se emplearon varias estrategias para la atención postquirúrgica de estos pacientes. Varios informes sugirieron reducciones en la duración de la estancia hospitalaria mediante el alta temprana de las salas ortopédicas con apoyo adicional en el domicilio del paciente (o en el domicilio de la persona responsable del cuidado) en la comunidad (Ceder 1980; Sikorski 1985; Holmberg 1989; Pryor 1991). Sin embargo, la mayoría de los estudios son descriptivos por naturaleza o tienen un grupo control histórico y varían ampliamente en el porcentaje de pacientes con fractura de cadera que son considerados apropiados para la participación en tales programas. Asimismo, se sabe poco acerca de los beneficios relativos al paciente o el impacto sobre los cuidadores de esta forma de asistencia posthospitalaria en comparación con la rehabilitación tradicional de pacientes hospitalizados. Los intentos en el análisis de costos globales son pocos (Hollingworth 1993). Una estrategia alternativa es la ubicación inmediata de los ancianos en los geriátricos a principios de la fase de recuperación posterior a la fractura de cadera. Esto ha ocurrido principalmente en los EE.UU. donde los servicios ortopédicos agudos se financian de forma prospectiva. Los estudios descriptivos plantearon algunas inquietudes acerca de esta forma de tratamiento (Fitzgerald 1987). Una tercera estrategia empleada ha sido la rehabilitación especializada de pacientes hospitalizados supervisada por un geriatra dentro de un equipo multidisciplinario. Un método para proporcionar este tipo de rehabilitación es la unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica (geriatric-orthopaedic rehabilitation unit - GORU). Se informaron varios ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre la rehabilitación especializada de pacientes hospitalizados en la literatura en idioma inglés (Fordham 1986; Gilchrist 1988; Jette 1987; Kennie 1988; Cameron 1993; Galvard 1995); hasta hace poco, no se encontraron ensayos aleatorios en la literatura en un idioma diferente al inglés. Otro método es proporcionar rehabilitación en una sala con pacientes que presenten una variedad de deficiencias (unidad mixta de evaluación y rehabilitación), (mixed assessment and rehabilitation unit - MARU). Ha surgido una cuarta estrategia que combina varios elementos de otras estrategias. La misma se denominó programa geriátrico para fractura de cadera (Cameron 2000). Este tipo de programa opera generalmente dentro de una unidad ortopédica existente, es multidisciplinario e incluye el tratamiento geriátrico desde el ingreso. Los pacientes pueden ser trasladados a las salas de rehabilitación o a los programas de alta temprana con apoyo. Aunque se presentaron varias revisiones narrativas convencionales sobre la atención postquirúrgica de los ancianos con fractura de cadera (Newman 1991; Kennie 1994), no hubo Página 2

6 estudios sistemáticos acerca de ninguna de las tres estrategias enumeradas anteriormente, hasta la versión anterior de esta revisión que analizó las pruebas para la tercera estrategia (Cameron 1997). Se ha publicado una revisión sistemática de los estudios controlados aleatorios y no aleatorios que considera las cuatro estrategias y otros tratamientos para la fractura de cadera (Cameron 2000). Sin embargo, esta revisión sigue centrándose en la tercera estrategia. OBJETIVOS Esta revisión tenía como objetivo analizar la efectividad y el costo efectividad de la rehabilitación multidisciplinaria especializada de pacientes hospitalizados supervisada por un geriatra o médico de rehabilitación en comparación con la atención habitual (ortopédica), para los ancianos con fractura femoral proximal. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Se incluyeron todos los ensayos aleatorios de atención postquirúrgica que compararon la rehabilitación multidisciplinaria especializada de pacientes hospitalizados versus la atención convencional. Se incluyeron los ensayos que utilizaron una técnica cuasialeatoria (p.ej. asignación por fecha de nacimiento o días de la semana), y aquellos que no podían analizarse por intención de tratar (intention to treat), siempre y cuando se incluyeran todos los pacientes asignados al azar. Tipos de participantes Se incluyeron los pacientes ancianos con cualquier tipo de fractura del fémur proximal que habían sido tratados quirúrgicamente antes de ingresar al programa de atención. Se retenía a los pacientes más jóvenes si eran relativamente pocos y siempre que la asignación al azar fuera adecuada con una distribución no sesgada de esta población de jóvenes entre los grupos de intervención y control. No se definieron límites específicos con respecto a la edad pero se previó que la mayoría de los participantes tubieran 65 años o más. Sin embargo, se excluyeron los informes de fractura femoral proximal específicamente en las poblaciones más jóvenes debido a que eran pacientes que presentaron traumatismo múltiple incluida la fractura de cadera. Tipos de intervención Para esta revisión el principal tipo de intervención bajo observación fue el tratamiento en una unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica (GORU, por su sigla en inglés) u otros tipos de rehabilitación multidisciplinaria especializada de pacientes hospitalizados en comparación con la atención ortopédica habitual en las salas ortopédicas (grupo control). El grupo control se amplió en la tercera actualización de la revisión para incluir "atención habitual" donde la misma incluye rehabilitación en un hospital comunitario. Tipos de medidas de resultado Se buscó información sobre el siguiente rango de resultados: - mortalidad por todas las causas. - morbilidad, incluidas las complicaciones postoperatorias y la comorbilidad tratada. - estado funcional postoperatorio del paciente incluidos el funcionamiento cognitivo, la movilidad y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria. - uso de los recursos que incluyen la duración de la estancia hospitalaria y las tasas posteriores de ingreso a la atención institucional y los días en la misma. - nivel de atención y grado de apoyo requeridos en el momento del alta. - calidad de vida percibida por los pacientes después del alta. - estrés y carga para el cuidador. - costos directos, indirectos, ocultos y de oportunidad. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (diciembre de 2002), MEDLINE (1966 a diciembre de 2002), actas de congresos, listas de referencias y libros y se estableció contacto con colegas y autores de ensayos. El registro especializado se recopila a partir de diversas bases de datos, incluidas las búsquedas regulares en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados, la Cochrane Library, MEDLINE (que combina términos específicos del tema con la estrategia óptima de búsqueda (Clarke 2001)), EMBASE y CINAHL y resultados de búsqueda manuales. Para detalles adicionales, ver la estrategia de búsqueda en el módulo del grupo en The Cochrane Library. Además de investigar los informes de los ensayos relevantes presentados en los congresos asistidos en persona (IC), se realizaron búsquedas manuales en los Anales Ortopédicos (Orthopaedic Transactions) y los suplementos del Acta Orthopaedica Scandinavica y el British Volume de la Journal of Bone and Joint Surgery. Se realizaron búsquedas manuales en los programas finales de SICOT (1996 y 1999) y el British Orthopaedic Association Congress (2000, 2001 y 2002) y también se revisaron los resúmenes de las reuniones anuales de la American Orthopaedic Trauma Association de 1996 a 2002 ( También se analizaron semanalmente las descargas de artículos sobre "Fractura" en los números nuevos de 17 revistas (Acta Orthop Scand; Am J Orthop; Arch Orthop Trauma Surg; Clin J Sport Med; Clin Orthop; Emerg Med Clin North Am; Foot Ankle Int; Injury; J Accid Emerg Med; J Am Acad Orthop Surg; J Arthroplasty; J Bone Joint Surg Am; J Bone Joint Surg Br; J Foot Ankle Surg; J Orthop Trauma; J Trauma; Orthopedics) y de "Medicina de Rehabilitación" en diez revistas adicionales (Am J Phys Med Rehabil; Arch Phys Med Rehabil; BMJ; Clin Página 3

7 Rehabil; J Am Geriatr Soc; J Rehabil Med; JAMA; Lancet; Phys Ther; Scand J Rehabil Med) de AMEDEO ( Se consideraron los artículos redactados en todos los idiomas y se tradujeron cuando fue necesario. La siguiente estrategia de búsqueda específica de la revisión para MEDLINE OVID Web se combinó con las dos primeras etapas de la estrategia óptima de búsqueda de ensayos (Clarke 2001): 1. exp Femoral Fractures/ 2. ((hip$ or ((femur$ or femoral$) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture$).tw. 3. or/ rehabilitation/ or activities of daily living/ or early ambulation/ or occupational therapy/ or exp physical therapy/ or Critical Pathways/ 5. Rehabilitation Nursing/ 6. (rehab$ or (early adj1 (mobil$ or discharg$ or ambulat$)) or occupational therap$ or physiotherap$ or physical therap$ or multidisciplin$).tw. 7. (geriatr$ or geriatr$-orthop$ or orthop?edic-geriatr$ or ortho$-geriatr$ or orthogeriatr$).tw. 8. hospital at home.tw. 9. exp Hospitalization/ 10. or/ and/3, exp Aged/ 13. and/11-12 También se realizó el cribaje (screening) de los resultados de una búsqueda completa de ensayos (hasta agosto de 1998) para una revisión que no es de Cochrane sobre la rehabilitación posterior a las fracturas de los ancianos (Cameron 2000) para una actualización anterior. Desde abril de 2001, se realizó una actualización de la búsqueda automática (interfase OVID Web) para MEDLINE mediante la estrategia de búsqueda anterior. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Considerando el escaso número de ensayos aleatorios apropiados previstos (y de hecho encontrados), todos los ensayos seleccionados para la inclusión fueron por consenso en las versiones anteriores de esta revisión. Sin embargo, para esta actualización y la anterior el proceso de selección incluyó un cribaje (screening) inicial por dos revisores (IC y HH) que sólo consideraron los ensayos de los otros tres revisores (TF, PL y RM) que tenían probabilidades de cumplir con los criterios de inclusión de la revisión. Se solicitaba información adicional sobre el método de asignación al azar a los autores de ensayos si el mismo era incierto. La evaluación de la calidad metodológica de los ensayos, por dos revisores independientes se basó en tres criterios principales de la validez interna. Los mismos incluían la calidad del encubrimiento de la asignación, el análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) y el cegamiento de los evaluadores de resultados. El encubrimiento de la asignación se calificó con A (encubrimiento adecuado), B (poco claro) o C (sin encubrimiento). También se prestó especial atención a aquellos ensayos donde los pacientes que no completaron el período de seguimiento del ensayo se excluyeron del análisis primario. Los datos se obtuvieron de forma independiente por pares de revisores (IC y TF; RM y PL; IC y HH) y se verificaron de forma cruzada. Se solicitó información adicional limitada, incluido el método de asignación al azar a la mayoría de los autores de ensayos. Se buscaron detalles adicionales del ensayo y datos de resultados completos, divididos por el grupo de tratamiento, para todos los estudios en la categoría en espera de evaluación, en diversas etapas de esta revisión. Cuando fue posible, los resultados descritos anteriormente se consideraron por separado. Como se había anticipado en el protocolo, se intentó una agrupación de datos cuando estos puntos finales no se describieron por separado (por favor, consulte la sección de resultados). La heterogeneidad entre los resultados del ensayo se probó mediante una prueba de ji cuadrado estándar. Los riesgos relativos con límites de confianza del 95 por ciento se calcularon mediante los métodos de efectos fijos y efectos aleatorios para los resultados dicotómicos. Un riesgo relativo menor que uno indica que el programa de rehabilitación multidisciplinaria es superior (incidencia menor del resultado desfavorable) a la atención habitual (ortopédica). Se utilizaron las diferencias ponderadas de medias mediante ambos métodos, de efectos fijos y aleatorios para los resultados continuos. La consideración del efecto probable de heterogeneidad determinó la elección entre los métodos de efectos fijos y aleatorios que se utilizaron para presentar los resultados del agrupamiento. Las pruebas de interacción que se calcularon para determinar si los resultados para los subgrupos fueron significativamente diferentes se basan en los resultados de los odds ratios. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS En esta actualización menor están incorporados datos e información adicionales, que derivan de publicaciones completas recientemente disponibles, para dos ensayos incluidos: Huusko 2002 (anteriormente, Huusko 2000) y Naglie 2002 (anteriormente, Naglie 2000). Un informe completo de un ensayo ya excluido (Crotty 2002) (anteriormente Crotty 2001) reafirmó su estado de exclusión. Originalmente, se identificaron seis estudios que cumplieron los criterios de elegibilidad para esta revisión. Los mismos incluyeron 1143 pacientes asignados al azar. En la primera actualización de la revisión, uno de estos estudios (Jette 1987) fue asignado nuevamente a los Estudios en espera de evaluación Página 4

8 dada la ausencia de datos que permitían que se realicen comparaciones entre los grupos de intervención y control y la ausencia de respuesta a las solicitudes de información adicional. De hecho, Jette 1987 que comparó un programa de rehabilitación más intensivo con la rehabilitación estándar que se proporciona generalmente se centró principalmente en la evaluación del estado funcional, en lugar de la comparación de los dos grupos asignados sobre una base cuasialeatoria según la nómina de turnos del hospital. Jette 1987 fue posteriormente excluido. Tres ensayos adicionales (Sanchez Ferrin 1999; Swanson 1998; Naglie 2002 (anteriormente Toronto 1998)) se incluyeron en la segunda actualización de revisión; dos, Sanchez Ferrin 1999 y Swanson 1998, se encontraban anteriormente en los estudios en espera de evaluación y Naglie 2002 en los ensayos en curso. En la tercera actualización, un nuevo ensayo (Huusko 2002) fue incluido, dos ensayos (Choong 2000; Marcantonio 2001 (anteriormente Marcantonio 2000)) fueron excluidos, un ensayo (Allegrante 2001) se ubicó en Estudios en espera de evaluación hasta obtener detalles adicionales y un informe de ensayos adicional se identificó para un estudio ya incluido (Swanson 1998). En la cuarta actualización, se agregaron datos e información adicionales para un ensayo incluido (Swanson 1998); y tres estudios recientemente identificados (Abe 2001; Crotty 2002; Edwards 2000) fueron excluidos. Un informe completo de un ensayo ya excluido (Marcantonio 2001) estableció su estado de exclusión. La información de un análisis económico asociado (Ruchlin 2001) fue insuficiente para decidir la selección de estudios para Allegrante 2001, que permaneció en los Estudios en espera de evaluación. En total hay nueve ensayos incluidos, nueve ensayos excluidos (las razones de exclusión se detallan en la tabla "Características de los estudios excluidos") y un ensayo en espera de evaluación. De los nueve ensayos incluidos, los informes principales de cuatro (Cameron 1993; Galvard 1995; Gilchrist 1988; Kennie 1988) fueron identificados mediante las búsquedas en MEDLINE. Los informes principales de tres ensayos adicionales (Huusko 2002; Naglie 2002; Swanson 1998) pudieron haberse identificado mediante MEDLINE, pero en realidad fueron localizados mediante la inspección de revistas actuales. Un ensayo se identificó mediante un contacto externo (Fordham 1986), y los tres ensayos incluidos en la segunda actualización (Naglie 2002; Sanchez Ferrin 1999; Swanson 1998) se identificaron originalmente mediante el contacto con IC y su asistencia a los congresos. Sanchez Ferrin 1999, el informe principal que no está registrado en MEDLINE, EMBASE o CURRENT CONTENTS (Gillespie 2001) es el único ECA que se identificó en la literatura de un idioma diferente al inglés para esta revisión. Se identificaron informes adicionales que a menudo contienen resultados adicionales, generalmente a largo plazo, para cinco estudios (Cameron 1993; Gilchrist 1988; Huusko 2002; Kennie 1988; Swanson 1998). La naturaleza de la intervención varió en los nueve ensayos incluidos. En cinco ensayos la intervención se basó en la provisión de la rehabilitación en una unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica o en el mismo hospital (Gilchrist 1988; Naglie 2002) o en un hospital alejado del departamento ortopédico (Fordham 1986; Galvard 1995; Kennie 1988). Los grupos control recibieron la atención generalmente proporcionada por los equipos ortopédicos. Los pacientes tenían acceso a grupos de profesionales de asistencia sanitaria similares y si era necesario eran observados en las consultas por los geriatras. En Cameron 1993 y Swanson 1998, la intervención incluía un programa de rehabilitación más intensivo mientras que el grupo control recibió el nivel y tipo de rehabilitación que se proporcionan generalmente en esos hospitales. La intervención en Swanson 1998 también incluyó cirugía temprana y el uso de anestesia regional y analgesia local cuando era posible. Aunque las intervenciones se centraron esencialmente en los pacientes con fractura de cadera Cameron 1993 y posiblemente algunos de los otros ensayos incluido Huusko 2002 proporcionaron atención en el ámbito de una unidad mixta de evaluación y rehabilitación. Sanchez Ferrin 1999 tuvo como objetivo evaluar los efectos de la evaluación geriátrica básica por un miembro, generalmente una enfermera, de una "Unidad Funcional Geriátrica", seguido de una discusión por el equipo geriátrico para decidir un plan de tratamiento, cuya implementación fue monitorizada por los miembros de la unidad. Los grupos de intervención y control, que compartieron las mismas salas y el mismo personal de la sala fueron dirigidos por equipos ortopédicos. Huusko 2002 comparó la rehabilitación multidisciplinaria en una sala de geriatría en el mismo hospital donde la cirugía se realizó con atención en los hospitales locales comunitarios y la supervisión de médicos generales. En aquellos estudios en los cuales la intervención consistía en la provisión de la atención en una unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica, se manifestó que la diferencia principal eran las rondas combinadas de las salas con el geriatra y los cirujanos ortopédicos y los congresos de casos multidisciplinarios. La intervención en Cameron 1993 y Swanson 1998 consistía en la evaluación temprana por el médico de rehabilitación o el geriatra, el énfasis en el restablecimiento de la independencia física y la planificación detallada del alta. La movilización precoz, la participación temprana en la autoasistencia y la planificación personalizada del alta también formaron parte de la atención proporcionada en una unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica en Naglie La evaluación, la rehabilitación intensiva en una sala geriátrica especializada, la planificación detallada del alta con visitas domiciliarias de seguimiento incluida la fisioterapia fueron proporcionadas por un equipo geriátrico multidisciplinario para el grupo de intervención en Huusko Sanchez Ferrin 1999 también incluyó evaluación de necesidades geriátricas tempranas, pero el énfasis parecía estar depositado en tratar la comorbilidad en lugar de mejorar específicamente la función; sin embargo una recomendación para la consulta con un fisioterapeuta fue una opción durante la formulación del plan de tratamiento para el paciente. Página 5

9 Con la excepción de Swanson 1998 y, en menor grado, Naglie 2002 se presentaron pocos detalles acerca de la naturaleza de la atención proporcionada al grupo control. Los nueve ensayos incluidos asignaron al azar a 1887 pacientes. La edad promedio de los sujetos osciló entre 78 y 82 años en los grupos de intervención y 78 y 85 años en los controles. Cameron 1993,Galvard 1995, Huusko 2002, Naglie 2002, Sanchez Ferrin 1999 y Swanson 1998 estudiaron a hombres (17% al 28% de los participantes individuales del ensayo) y mujeres, mientras que Fordham 1986, Gilchrist 1988 y Kennie 1988 estudiaron a sólo mujeres. Ver la tabla de "Características de los estudios incluidos" para obtener información básica de los ensayos individuales. CALIDAD METODOLÓGICA Los detalles completos del método de asignación al azar sólo estaban disponibles en los informes de Huusko 2002 y Naglie 2002; en ambos ensayos, los médicos asignaron a los pacientes a grupos de tratamiento por medio de sobres opacos sellados numerados que fueron preparados de forma independiente mediante un esquema de asignación al azar generado por computadora. Cuatro estudios (Kennie 1988; Galvard 1995; Naglie 2002; Sanchez Ferrin 1999) utilizó un generador de números aleatorios para determinar la asignación de los pacientes. Se utilizó una lista de asignación al azar generada por computadora en Swanson Un ensayo (Cameron 1993) no especificó el método de asignación al azar en el informe del ensayo pero la asignación se decidió mediante la asignación de números aleatorios en sobres sellados (comunicación personal). En los dos ensayos restantes no se mencionó el método de asignación al azar. (Fordham 1986; Gilchrist 1988). Los pacientes también fueron asignados al azar a calcitonina nasal o placebo en Huusko 2002, que afirmó en su informe anterior (Huusko 2000) que la distribución de los pacientes asignados a calcitonina fue similar en los dos grupos de rehabilitación. El informe nuevo y principal de este ensayo (Huusko 2002) no menciona el estudio de calcitonina. La asignación al azar se produjo en el ingreso hospitalario en Swanson 1998, en el momento de la cirugía en Cameron 1993, inmediatamente después de la cirugía en Galvard 1995, en el día posterior a la cirugía en Huusko 2002, cuando los pacientes estaban suficientemente estables como para dejar la unidad de atención posterior ala anestesia en Naglie 2002, "unos pocos días después del ingreso" en Fordham 1986, cuando los pacientes estaban listos para el traslado a un hospital de rehabilitación en Kennie 1988 y en el momento del traslado en Gilchrist El momento de la asignación al azar no se informó en Sanchez Ferrin 1999 pero probablemente fue en el ingreso. La variación en el momento de la asignación al azar podría influir en la efectividad de las intervenciones en un grado limitado pero es poco probable que influya en las conclusiones logradas. El seguimiento completo de todos los pacientes que se incorporaron al ensayo se llevó a cabo en cinco ensayos (Cameron 1993; Fordham 1986; Gilchrist 1988; Kennie 1988; Swanson 1998). En Kennie 1988, aunque un paciente aparentemente se perdió durante el seguimiento, se supuso que el mismo está vivo y se encuentra en su domicilio. No se proporcionaron resultados para el único paciente, asignado a la atención habitual, que se retiró de Naglie Dos pacientes, supuestamente asignados al azar, quienes fueron trasladados a otro hospital inmediatamente después de la cirugía fueron excluidos en Sanchez Ferrin Se excluyeron veintidós pacientes, la mitad de los mismos debido a la "violación de los criterios de asignación al azar", de los análisis en Huusko Otra pérdida durante el seguimiento no se informó en Sanchez Ferrin Tres ensayos, Cameron 1993, Naglie 2002 y Swanson 1998 (comunicación personal) especificaron que el análisis se realizó por intención de tratar (intention to treat). En un ensayo (Galvard 1995), los datos a los 12 meses estaban disponibles para menos de un tercio de los sujetos. El cegamiento de los evaluadores de resultados en los grupos de tratamiento se realizó sólo en Naglie Metodológicamente es muy difícil cegar a los asesores durante el período de hospitalización, pero las evaluaciones cegadas posteriores al alta son factibles. Los resultados de la evaluación metodológica de los ensayos individuales pueden encontrarse en la tabla "Características de los estudios incluidos". RESULTADOS Se buscaron las medidas de resultado enumeradas anteriormente para todos los estudios. Sin embargo, ningún estudio tuvo los datos disponibles para cada una de las medidas. Para permitir la comparación entre los estudios, los resultados se agruparon en: i. Supervivencia incluidos los planes de vida y la morbilidad cuando se informaban, ii. Duración de la estancia hospitalaria (y costos cuando se informaban), iii. Estado funcional; iv. Carga para el cuidador. Ningún estudio informó la calidad de vida percibida por los pacientes después del alta. Para disminuir la distorsión de los resultados como el estado funcional mediante diferentes tasas de supervivencia, la muerte se combinó con otros resultados desfavorables como la dependencia. Los tres estudios incluyeron un total de 1887 pacientes con fracturas de cadera. Se informaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en las características de los antecedentes como la edad en dos ensayos (Cameron 1993; Galvard 1995), las puntuaciones de salud mental y actividades de la vida diaria en Huusko 2002 y la demencia en Sanchez Ferrin 1999 y una tendencia hacia las diferencias en Kennie Cameron 1993 y Kennie 1988 mostraron mediante el análisis multivariado que este hecho no influyó en el resultado de manera significativa (comunicación personal). Galvard 1995 supuso que las diferencias de las características de los Página 6

10 antecedentes explicaron algunas de la variaciones en el resultado pero no las controlaron en los análisis. Huusko 2002 consideró que la diferencia en las proporciones de pacientes con demencia fue "casual", pero no corrigió el número alto de pacientes con demencia del grupo de intervención en el análisis aunque se proporcionaron los datos de subgrupos separados para los pacientes sin demencia o con demencia leve, moderada o grave. Sanchez Ferrin 1999 consideró que un número mayor de pacientes con demencia en el grupo de intervención podría haber resultado de la documentación extra de la demencia aportada por el equipo de geriatras. El uso preferencial de anestesia regional como parte de la intervención en Swanson 1998 se reflejó en la anestesia regional que se utilizó en una proporción mayor, pero no estadística ni significativamente mayor, de los pacientes del grupo de intervención (24 de 38 versus 14 de 33; p = 0,09). La evaluación de otros factores de confusión potenciales varió entre los estudios pero no se identificaron otros factores de confusión que tuvieran probabilidades de alterar significativamente las conclusiones de la revisión. Los datos de cada ensayo que se pudieron combinar están resumidos en las tablas de análisis. Se obtuvieron datos adicionales para Cameron 1993, Kennie 1988 y Swanson Los análisis se realizaron mediante los métodos de efectos fijos y aleatorios. Los resultados de ambos métodos fueron consistentes para aquellas medidas de resultado informadas como variables discretas. Este hecho apoyó nuestra impresión acerca de que, aunque la heterogeneidad es evidente, no lo es en un nivel muy importante. Aunque se optó por presentar estos resultados mediante el método de efectos fijos, se invita al lector a observar los resultados del método de efectos aleatorios. En vista de la gran heterogeneidad en los resultados para la estancia hospitalaria, se optó por el resultado más conservador del método de efectos aleatorios. i. Supervivencia incluidos los planes de vida Se informaron los datos de mortalidad en los nueve estudios. El análisis no indicó diferencias significativas en la supervivencia al final del seguimiento (riesgo relativo (RR) 0,91; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,75 a 1,10). No hubo pruebas estadísticamente significativas de heterogeneidad en estos resultados. Los resultados para Cameron 1993 fueron para el período de seguimiento de cuatro meses, el principal período de seguimiento del ensayo. La inclusión de las cifras de mortalidad de doce meses para Cameron 1993 (Unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica 32; control 38. RR general 0,88; IC del 95%: 0,74 a 1,06) no alteró la conclusión anterior. Tampoco lo hicieron los análisis de sensibilidad basados en las diferentes duraciones de seguimiento en los ensayos primarios. Los resultados para Swanson 1998 son los resultados de 12 meses proporcionados por Swanson (Swanson 2001) en lugar de las cifras de seis meses posteriores al alta extrapoladas del principal informe del ensayo. Los resultados de la muerte o la necesidad de asistencia institucional se agruparon para proporcionar una medida de resultado general que se evaluó al alta o al final del seguimiento. Los resultados se dedujeron en Galvard 1995 y Naglie En Kennie 1988 podría suponerse que el único paciente perdido está vivo y se encuentra en su domicilio, lo que no altera significativamente los resultados. Los resultados más recientemente disponibles a los 12 meses de seguimiento reemplazaron los resultados al alta hospitalaria para Swanson Mediante el uso de los datos disponibles de nueve ensayos no hay diferencias significativas entre los grupos de intervención y control (RR 0,93; IC del 95%: 0,83 a 1,05). Además de Sanchez Ferrin 1999, ninguno de los otros estudios informaron diferencias significativas en la morbilidad. En términos generales, hubo pocas complicaciones en el grupo de intervención en Sanchez Ferrin 1999; sin embargo sólo la diferencia en el número de pacientes (27 versus 43) con úlceras de decúbito alcanzó significación estadística. Un número significativamente menor de pacientes del grupo de intervención (seis versus 13) presentaron infección respiratoria, problemas cardíacos y úlceras de decúbito en Swanson 1998, pero un número mayor de pacientes presentaron accidente cerebrovascular o embolia (cuatro versus uno). ii. Duración de la estancia hospitalaria, reingresos y costo Las estancias hospitalarias informadas (todos los estudios consideraron la duración de la estancia hospitalaria total) que incluyeron el tratamiento en la unidad ortopédica y la estancia posterior en el centro de rehabilitación variaron considerablemente. Por ejemplo, el rango de valores promedio en los grupos control fue de 18 días (Sanchez Ferrin 1999) a 56 días (Kennie 1988). Las estancias hospitalarias fueron más largas en el grupo control en cuatro ensayos (Cameron 1993; Gilchrist 1988; Kennie 1988; Swanson 1998), más cortas en tres (Fordham 1986; Galvard 1995; Naglie 2002) y similares en uno (Sanchez Ferrin 1999). Las desviaciones estándar no estaban disponibles para Fordham 1986 (duraciones promedio de la estancia en una unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica: 56 días; control: 44 días). Posiblemente, aquí sería más significativa la mediana más el rango intercuartil, sin embargo, para la integridad, se muestra el gráfico de los datos combinados de los otros siete ensayos. En términos generales, hubo considerable heterogeneidad con una tendencia pequeña hacia un aumento de la estancia en la unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica. Sin embargo, no se pueden establecer conclusiones sólidas. Se informó que la estancia promedio durante seis meses en la atención institucional (hospital de urgencias o de rehabilitación o geriátricos) fue de 110 días para ambos grupos de Naglie Las estancias hospitalarias en Huusko 2002, que se calcularon desde el día de la cirugía al día del alta con una duración de al menos dos semanas, se informaron como cortas en el grupo de intervención (duración media de estancia en una unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica: 34 días; control: 42 días). Página 7

11 Aunque se previó, el reingreso y los resultados iniciales de la estancia no se proporcionaron para este ensayo con la publicación del informe principal (Huusko 2001). Se informaron los reingresos en cuatro ensayos. En Galvard 1995 hubo una disminución marcada en aquellos reingresados en el grupo de intervención mientras que hubo ligeramente más reingresos en el grupo de intervención en los otros tres ensayos (Cameron 1993; Sanchez Ferrin 1999; Swanson 1998). Swanson 1998 informó que los reingresos no estaban relacionados al ingreso original. La discrepancia de la dirección del efecto entre Galvard 1995 y dos ensayos (Cameron 1993 y Swanson 1998) persistió cuando los datos de mortalidad se agregaron a los datos de reingreso. (Un paciente del grupo de intervención que permaneció en el hospital estaba incluido en el numerador para Swanson 1998.) Cinco de los estudios informaron un análisis de costos (Fordham 1986; Cameron 1993; Galvard 1995; Huusko 2002; Swanson 1998). Fordham llegó a la conclusión de que el costo de la atención por paciente fue levemente mayor en el grupo de intervención debido a los costos generados por el traslado a la unidad. Cameron también informó los resultados de los costos en un trabajo separado en 1994 (Cameron 1993). El costo efectividad (definido como el costo por paciente recuperado) se redujo significativamente en el grupo de intervención. Los costos evaluados fueron los costos directos debidos al tratamiento y la asistencia posthospitalaria hasta los cuatro meses posteriores a la fractura. Galvard 1995 informó un aumento de los costos para el grupo de intervención. Aunque el costo directo total por paciente durante el primer año en el grupo de intervención se calculó en 2000 Euros (precios de 1999) más, Huusko 2002 consideró que los costos no difirieron notablemente y además sugirió que los costos en el grupo control se subestimaron. Una estimación del costo beneficio de la unidad coordinada geriátrico-ortopédica responsable de la administración de la intervención en Swanson 1998 se proporcionó en el resumen de las actas de congresos (Day 1997) pero no se publicó en el informe final. iii. Estado funcional Las medidas de movilidad variaron entre los estudios y se basaron ampliamente en el número de pacientes que estaban en condiciones de caminar de forma independiente, el número que requirió aparatos para caminar y los pacientes imposibilitados que se encontraban en una cama o una silla. Varios estudios (Cameron 1993; Galvard 1995; Huusko 2002; Kennie 1988; Naglie 2002; Swanson 1998) además perfeccionaron el estado funcional al informar las medidas estandarizadas de la función (Índice de Katz o Barthel, "Prueba cronometrada levántese y camine", Instrumental de las actividades de la vida diaria) o al medir la velocidad de la marcha. Estos índices no pueden compararse directamente y se realizó una estimación de la diferencia en la movilidad anterior y posterior a la fractura y la función de la actividades de la vida diaria. Sólo Kennie 1988 informó una mejoría significativa en el estado funcional al alta hospitalaria y en el seguimiento, mientras que Huusko 2002 y Swanson 1998 informaron una mejoría estadísticamente significativa a los tres meses y en el alta respectivamente pero no al final del seguimiento en ninguno de los ensayos. La muerte y el deterioro en el estado funcional (con la necesidad de un nivel de atención más alto que es equivalente a la hospitalización en algunos estudios) pueden combinarse para dar una variable de resultado útil para los grupos de intervención y control. Los datos para este resultado están disponibles en los nueve estudios. En esta actualización, los resultados para el deterioro funcional o la muerte a los 12 meses reemplazan la atención institucional o la muerte al alta hospitalaria para Swanson 1998; con un cambio mínimo en los resultados globales. El riesgo relativo combinado para este resultado es 0,91 con intervalos de confianza de 95%: de 0,83 a 1,01. Sin embargo el resultado debe interpretarse con cuidado ya que, aunque no hubo heterogeneidad estadísticamente significativa (p = 0,19), la definición del resultado, los tipos de intervenciones y la metodología variaron. Además, esta importante variable de resultado combinada se analizó para probar para la influencia de estos factores y la inclusión de los estudios individuales. El resultado se basó en la atención institucional o en la muerte al alta hospitalaria en tres ensayos (Fordham 1986; Galvard 1995; Gilchrist 1988) y al final del seguimiento en el resto. Del último, el deterioro se midió por la atención institucional en Huusko 2002 y Sanchez Ferrin 1999, según los índices de Barthel y Katz en Cameron 1993 y Kennie 1988 respectivamente, por el deterioro en la movilidad, traslados y residencia en cama o silla en Naglie 2002 y por la necesidad de un "nivel más alto de asistencia para caminar" en Swanson Aunque la muerte y el deterioro según se definieron en el segundo grupo de ensayos mostraron una tendencia a ser inferiores en el grupo de intervención, los resultados de los dos grupos no fueron ni estadística ni significativamente diferentes (prueba de interacción (basadas en los odds-ratios): P = 0,12) y por lo tanto no hay pruebas de que la definición del resultado alterara significativamente el resultado. Una comparación por tipo de intervención (atención combinada geriátrico-ortopédica versus rehabilitación intensiva) tampoco produjo un resultado estadísticamente significativo (prueba de interacción (basada en los odds-ratios): P = 0,83). Del mismo modo, una comparación de los cuatro ensayos con un potencial encubrimiento de la asignación versus los cinco ensayos con asignación al azar incierta no encubierta no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa (prueba de interacción (basada en los odds-ratios): P = 0,25). La exclusión de los estudios individuales del análisis no cambió la dirección general del efecto: la exclusión de Kennie 1988 produjo el efecto mayor sobre el resultado global (RR 0,94; IC del 95%: 0,84 a 1,05) y la disminución mayor en la heterogeneidad. Si se combinan los resultados de muerte y dependencia (es decir, dependiente en las actividades de la vida diaria) evaluados al alta o al final del seguimiento, el riesgo relativo es 0,80 (IC Página 8

12 del 95%: 0,65 a 0,98). Sin embargo este resultado se basa en sólo dos de los ensayos (Kennie 1988; Cameron 1993). La dependencia se define según el índice de Barthel (dependiente si </ = 80) en Cameron 1993, y la categoría de Katz (las categorías de dependientes eran de la E a la G) en Kennie Los datos para la dependencia basados en el número de personas que requieren apoyo comunitario sólo estuvieron disponibles al alta hospitalaria en Swanson 1998 (muerte y dependencia al alta: RR 0,99; IC del 95%. 0,70 a 1,41). Swanson 1998 informó que la cantidad de personas con necesidad de asistencia comunitaria fue inicialmente mayor en el grupo de intervención pero se redujo con el transcurso del tiempo; lo opuesto se aplicó al grupo control. iv. Carga para el cuidador Dos estudios (Kennie 1988; Cameron 1993) informaron los datos relacionados a la carga para el cuidador. En los 12 meses de seguimiento de Kennie 1988 no se informaron diferencias en la carga para el cuidador entre los grupos de intervención y control. Otro informe de Cameron 1993 encontró que la carga para el cuidador anterior a la fractura fue el factor de predicción más sólido de la carga posterior y que los cuidadores de los pacientes en los geriátricos y los pacientes con mayor discapacidad cognitiva y física tuvieron la mayor carga. Cameron 1993 encontró que la intervención no repercutió enormemente en la carga para el cuidador. Sin apoyar los datos o la indicación de cómo fueron evaluados, Huusko 2002 no informó diferencias entre los dos grupos en el geriátrico, el servicio de alimentos o la colaboración de otros. v. Análisis de subgrupos de acuerdo con las características de los pacientes El informe inicial de Huusko 2002 presentó los resultados divididos por las puntuaciones del Miniexamen del estado mental de los pacientes en cuatro categorías (normal, presunta demencia leve, presunta demencia moderada, presunta demencia grave) (ver Huusko 2000). En las versiones anteriores de esta revisión se presentaron, en la medida de lo posible, los resultados para el grupo general. Se sugirió que, dado el desequilibrio significativo en el número con presunta demencia entre los dos grupos en este ensayo, el número relativamente pequeño de pacientes en los diversos subgrupos, algunas discrepancias potenciales en los datos de las características iniciales y la incapacidad para realizar análisis por intención de tratar (intention to treat analyses), que presentan los análisis de subgrupos basados en los datos disponibles en el informe del ensayo podrían ser engañosos. Aunque la disponibilidad reciente de un informe de los resultados generales por el grupo de intervención proporcionó relativamente poca información nueva y resultados para este ensayo, afianzó nuestra convicción de que la presentación del análisis de subgrupos por el estado mental sería inapropiada. DISCUSIÓN El mensaje principal de la actualización de la revisión continúa siendo que los estudios identificados son un grupo dispar con objetivos, intervenciones y resultados diferentes. En términos generales, hay diferentes programas de tratamiento, seguimiento y resultados con datos limitados. La mayoría investigó la atención colaborativa entre cirujanos ortopédicos y geriatras con la participación de un equipo multidisciplinario. Esencialmente, los sistemas de atención coordinados que combinan la rehabilitación con el tratamiento y la evaluación geriátrica se compararon con la atención ortopédica convencional (Fordham 1986; Galvard 1995; Gilchrist 1988; Kennie 1988; Naglie 2002, Sanchez Ferrin 1999). Sin embargo, Sanchez Ferrin 1999 restringió la inclusión del equipo geriátrico / multidisciplinario a una evaluación inicial y monitorización posterior de las recomendaciones que resultan de la evaluación. Dos estudios compararon la rehabilitación más intensiva, en un programa geriátrico de fractura de cadera, versus la rehabilitación convencional (Cameron 1993; Swanson 1998). Los lugares para proporcionar atención variaron considerablemente y Cameron 1993 y probablemente Huusko 2002 fueron considerados por proporcionar atención en una unidad mixta de evaluación y rehabilitación en lugar de una unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica. También hubo considerable variabilidad en la práctica clínica como se observó por ejemplo en las diferencias de la duración de la estancia hospitalaria. Esto puede relacionarse con los objetivos primarios de los estudios individuales; por ejemplo, Naglie 2002 específicamente no buscó reducir la estancia hospitalaria mientras que una reducción de la estancia hospitalaria fue el objetivo principal de Swanson También puede relacionarse con la variación en la disponibilidad de los servicios de apoyo comunitario y la estancia en una residencia asistida después del alta. Aunque, hasta ahora, los datos de Huusko 2002 para este resultado no contribuyen a los análisis, hay que destacar que los hospitales comunitarios en el grupo control de este ensayo también sirvieron para proporcionar atención institucional a largo plazo. Esta revisión no puede responder de forma concluyente a la pregunta acerca de la efectividad de la unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica u otros tipos de rehabilitación especializada de pacientes hospitalizados. La efectividad evidente general varió ampliamente entre los estudios desde notablemente efectiva (Kennie 1988) a probablemente ineficaz (Galvard 1995). Kennie 1988 pudo haber mostrado una mayor efectividad debido al tratamiento disponible limitado para el grupo control que tiene la mayor duración de estancia hospitalaria en los ensayos analizados. Galvard 1995 comenta que la intervención fue proporcionada por un nuevo servicio mientras que el grupo control recibió atención ortopédica altamente desarrollada. Se proporciona apoyo a esta aseveración por la duración de la estancia hospitalaria más corta para el grupo control. Es probable que la "contaminación" (la aplicación involuntaria de la intervención evaluada a personas en el grupo Página 9

13 control) haya reducido las diferencias entre los grupos de intervención y control de al menos dos estudios (Gilchrist 1988; Sanchez Ferrin 1999). Gilchrist 1988 sugirió que hubo cambios en el abordaje de los cirujanos ortopédicos a los pacientes en el grupo control, quizás como consecuencia de la rotación de los médico residentes de la unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica. Los pacientes en ambos grupos en Sanchez Ferrin 1999 fueron asignados a las mismas salas y fueron cuidados por el mismo personal de la sala. Sin embargo, las tendencias observadas favorecen los abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitación posterior a la fractura femoral proximal, en particular con la medida de resultado combinada "muerte o deterioro", donde los resultados sugieren una reducción del riesgo relativo de este resultado adverso resumido de alrededor del diez por ciento, con un intervalo de confianza que apenas se superpone a la unidad. El costo está determinado específicamente por la duración de la estancia hospitalaria. Si también se consideran los costos a largo plazo, los costos de la residencia asistida serán una parte importante del costo total. Los estudios que alcanzaron una reducción significativa de la estancia hospitalaria (Kennie 1988; Cameron 1993; Swanson 1998) también presentaron costos más bajos. Un estudio (Cameron 1993) demostró una mejoría en el costo efectividad. El estado funcional no mejoró consistentemente en los estudios analizados. Hasta ahora, los datos no muestran un impacto negativo sobre los cuidadores. Debido a que los datos son limitados estos resultados deben evaluarse cuidadosamente en los estudios futuros. La inclusión de Huusko 2002 en una actualización anterior de esta revisión cumplió un papel importante en esta revisión y área de revisión en la comparación de la rehabilitación especializada versus atención habitual, donde la misma se proporciona en los hospitales comunitarios (una opción cada vez más común en algunos países) y en su énfasis específico en la demencia, un tema clave en la rehabilitación y el pronóstico de los pacientes con fractura de cadera. Se explicaron las razones del énfasis en los resultados para todos los pacientes en este ensayo en lugar de presentar aquellos ensayos divididos en subgrupos por el estado de demencia. Sin embargo, la inclusión de tales pacientes y los análisis de subgrupos planificados previamente por el estado cognitivo o funcional en los ensayos es un abordaje que debe considerarse para los ensayos futuros en esta área. En términos generales, esta revisión es importante ya que analiza las pruebas disponibles de los ensayos aleatorios para informar el tratamiento actual. Es necesario realizar un análisis continuo al considerar el cambio en la práctica clínica. Se encontró que el abordaje similar para la atención de personas frágiles y ancianas, el del Tratamiento y Evaluación geriátrica (GEM, por su sigla en inglés) - que incluye una evaluación multifacética del anciano y un plan de tratamiento que combina el tratamiento médico con un rango de intervenciones funcionales y sociales por lo general resulta efectivo (Stuck 1993). Este hecho apoya aún más el abordaje especializado como la unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica o los modelos del programa geriátrico para fractura de cadera. Desde la publicación de la primera versión de esta revisión y en parte una consecuencia de la misma, cuatro de los autores (IC, TF, HH, RM), junto con otros, finalizaron una revisión más completa de la rehabilitación, principalmente las intervenciones basadas en los geriatras, posteriores a la fractura en ancianos, como parte de un proyecto financiado por el NHS R&D Health Technology Assessment Programme (Cameron 2000). La inclusión de los ensayos controlados no aleatorios en Cameron 2000 afianzó la conclusión de que algunos modelos de abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitación posterior a la fractura femoral proximal son efectivos. También fueron evidentes la complejidad y variación de las intervenciones sujetas a revisión y nuevamente, sólo podrían establecerse conclusiones tentativas. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Mientras que esta revisión llega a la conclusión de que no hay pruebas definitivas de la efectividad de la atención coordinada postquirúrgica caracterizada por el modelo de la unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica posterior a la fractura femoral proximal, hay una tendencia hacia la efectividad en todos los resultados principales. No se demostraron pruebas de perjuicio (en cuanto a los resultados de pacientes o las comparaciones de costos brutos) como resultado de esta atención. Por lo tanto, aunque se necesitan pruebas adicionales de los costos y beneficios potenciales de la rehabilitación multidisciplinaria, coordinada de pacientes hospitalizados hay algunas razones para justificar, mientras tanto, su adopción. No se conocen la estructura, el lugar ni la intensidad óptima de esta atención. Implicaciones para la investigación Los estudios disponibles son un grupo heterogéneo y no hay suficiente información para establecer conclusiones sólidas acerca de la efectividad y costo efectividad de la unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica u otros tipos de rehabilitación especializada de pacientes hospitalizados. Este hecho no es particularmente satisfactorio cuando se observa en el contexto de una población cada vez mayor de ancianos, con un número de pacientes con fractura de cadera que aumenta al mismo tiempo que lo hacen las presiones sobre los fondos de asistencia sanitaria. Los cambios sociales, incluida la pérdida de cuidadores tradicionales, también contribuyen a la urgencia por encontrar formas más óptimas de provisión accesible de buena calidad de atención para los pacientes con fractura de cadera. Las investigaciones futuras de la evaluación de la efectividad de la rehabilitación de pacientes hospitalizados deben prestar Página 10

14 atención a varios factores. Las medidas de resultado deben ser estandarizadas (en particular con respecto al estado funcional) y evaluadas por un observador cegado. Los ensayos deben incluir una monitorización cuidadosa de los costos directos e indirectos así como la carga para el cuidador y la relación costo efectividad. Los componentes de las intervenciones utilizados en los ensayos deben especificarse cuidadosamente. Deben tenerse en cuenta otras estrategias incluidas aquellas del alta hospitalaria temprana con énfasis basado especialmente en la comunidad. Deben presentarse claramente las características de los pacientes, incluido el estado cognitivo y si se consideran los análisis de subgrupos, estos deben ser a priori y debe considerarse un análisis del resultado de los pacientes con o sin demencia evidente. Con el conocimiento actual, los estudios deben lograr establecer la efectividad de la asistencia posthospitalaria coordinada de pacientes hospitalizados en general. La evaluación de sus componentes debe demorarse hasta que estén disponibles pruebas más generales. Se invita a las personas que planean realizar un ensayo aleatorio de la atención postquirúrgica posterior a la fractura femoral proximal a que establezcan contacto con Ian Cameron con relación a una revisión de colaboración futura. AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer la colaboración del Dr. David Kennie por desarrollar el protocolo y aclarar los resultados de su estudio. Los autores también desean agradecer a las siguientes personas por sus útiles comentarios en la revisión editorial de la primera versión de esta revisión: Prof. William Gillespie, Prof. Gordon Murray, Dr. Martyn Parker, Mr. Mike Robinson, Prof. Marc Swiontkowski y Sra. Bev Shea. Se agradece al Dr. Michael Percides por la traducción del trabajo publicado en español. Se agradece a la Sra. Lesley Gillespie por la actualización de la búsqueda y la estrategia de búsqueda de los ensayos y la provisión de las copias de los estudios elegibles para nuestra consideración. Se agradece a la Sra. Leeann Morton por la corrección y colaboración durante el procesamiento editorial. Se agradece al Dr. K Tanaka por la traducción de la sección de métodos de un estudio que se informó en japonés. El trabajo en esta revisión por Helen Handoll recibió apoyo hasta marzo de 2000 como parte de un proyecto financiado por la Chief Scientist Office, Department of Health, The Scottish Office, RU. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno conocido. Debido a que Ian Cameron fue el investigador principal de uno de los ensayos incluidos, este ensayo se evaluó de forma independiente por otros revisores. NOTAS ** Una actualización de peso publicada por primera vez en el Número 4, 2000 incluyó: Actualización de la búsqueda de ensayos hasta agosto de Inclusión de tres nuevos estudios. Inclusión de una sinopsis. Presentación de riesgos relativos en lugar de odds-ratios de Peto para los resultados dicotómicos. No hubo cambios significativos en las conclusiones. ** Otra actualización de peso publicada por primera vez en el Número 3, 2001 incluyó: Actualización de la búsqueda de ensayos hasta abril de Inclusión de un estudio nuevo y de datos adicionales a partir de otro informe de un ensayo ya incluido. No hubo cambios significativos en las conclusiones. ** Una actualización menor publicada por primera vez en el Número 2, 2002 incluyó: Adición de nuevos datos de otro informe de un ensayo ya incluido. No hubo cambios significativos en las conclusiones. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Recursos internos La información sobre los recursos de apoyo no está disponible REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Cameron 1993 {published and unpublished data} Cameron ID, Lyle DM, Quine S. Cost effectiveness of accelerated rehabilitation after proximal femoral fracture. Journal of Clinical Epidemiology 1994;47: *Cameron ID, Lyle DM, Quine S. Accelerated rehabilitation after proximal femoral fracture: a randomized controlled trial. Disability and Rehabilitation 1993;15: Quine S, Helby L, Cameron I, Lyle D. Carer burden after proximal femoral fracture. Disability and Rehabilitation 1994;16: Página 11

15 Fordham 1986 {published data only} Fordham R, Thompson R, Holmes J, Hodkinson C. A cost-benefit study of geriatric-orthopaedic management of patients with fractured neck of femur. Discussion paper 14. York: Centre for Health Economics, University of York, Galvard 1995 {published data only} Galvard H, Samuelsson SM. Orthopedic or geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a prospective, randomized, clinically controlled study in Malmo, Sweden. Aging Milano 1995;7(1): Gilchrist 1988 {published data only} *Gilchrist WJ, Newman RJ, Hamblen DL, Williams BO. Prospective randomised study of an orthopaedic geriatric inpatient service. BMJ 1988;297: Newman RJ, Gilchrist WJ, Hamblen DL, et al. A prospective, randomised study of an orthopaedic-geriatric inpatient service [Abstract]. Journal of Bone Joint Surgery. British Volume 1989;71:871. Huusko 2002 {published data only} *Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Intensive geriatric rehabilitation of hip fracture patients. Acta Orthopaedica Scandinavica 2002;73(4): Huusko TM, Karppi P, Avikainene V, Kautiainen H, Sulkava R. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. BMJ 2000;321: Kennie 1988 {published and unpublished data} Burns A, Park K. Proximal femoral fractures in the female patient, a controlled trial: the role of the occupational therapist and the physiotherapist. British Journal of Occupational Therapy 1992;55(10): *Kennie DC, Reid J, Richardson IR, Kiamari AA, Kelt C. Effectiveness of geriatric rehabilitative care after fractures of the proximal femur in elderly women: a randomised clinical trial. BMJ 1988;297: Reid J, Kennie DC. Geriatric rehabilitative care after fractures of the proximal femur: one year follow up of a randomised clinical trial. BMJ 1989;299: Smith N. Effectiveness of geriatric rehabilitative care [letter]. BMJ 1988;297: Naglie 2002 {published and unpublished data} Naglie G. personal communication November Naglie G, Goldlist B, Etchells E, Kirkland J, Detsky A, Tansey C, et al. A randomized trial of interdisciplinary care on an orthopedic-geriatric unit for elderly hip fracture patients [Abstract]. Gerontologist 1999;39 Special Issue 1:420. *Naglie G, Tansey C, Kirkland JL, Ogilvie-Harris DJ, Detsky AS, Etchells E, et al. Interdisciplinary inpatient care for elderly people with hip fracture: A randomized controlled trial. Canadian Medical Association Journal 2002;167(1): Sanchez Ferrin 1999 {published data only} Sanchez Ferrin P, Manas Magana M, Asuncion Marquez J, Dojoz Preciado MT, Quintana Riera S, Gonzalez Ortega F. Geriatric assessment of elderly patients with proximal fractures of the femur [Valoracion geriatrica en ancianos con fractura proximal de femur]. Revista Espanola de Geriatria y Gerontologia 1999;34(2): Swanson 1998 {published and unpublished data} Day GA, Swanson C, Yelland C, Broome J, Dimitri K, Massey L, et al. Surgical outcomes of a randomized prospective trial involving patients with a proximal femoral fracture. Australian & New Zealand Journal of Surgery 2001;71(1):11-4. Day GA, Yelland C, Swanson CE, Dimitri K, Broome J, Massey L, et al. Early rehabilitation in patients with hip fractures [Abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1997;79 Suppl IV:410. Swanson CE. personal communication December *Swanson CE, Day GA, Yelland E, Broome JR, Massey L, Richardson HR, et al. The management of elderly patients with femoral fractures. A randomised controlled trial of early intervention versus standard care. Medical Journal of Australia 1998;169: Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Abe 2001 Abe T, Tsuchida N, Ishibashi H, Yamamoto S. Comparison between the short program and long program of post-operative rehabilitation of hip fracture for making the critical path [(in Japanese)]. Nippon Ronen Igajkkai Zasshi - Japanese Journal of Geriatrics 2001;38(4): Choong 2000 Choong PF, Langford AK, Dowsey MM, Santamaria NM. Clinical pathway for fractured neck of femur: a prospective, controlled study [see comments]. Medical Journal of Australia 2000;172(9): Crotty 2002 Crotty M, Whitehead C, Finucane P, Gray S. Rehabilitation in the home for patients with fractured neck of the femur [Project No: 0130]. [accessed 6 December 2001] *Crotty M, Whitehead CH, Gray S, Finucane PM. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2002;16(4): Edwards 2000 *Edwards AE. Evaluation of effectiveness and cost effectiveness of high dependency care following surgery for fractured neck of femur. In: National Research Register Issue 2, Oxford: Update Software Edwards E. To evaluate, by means of a pragmatic randomised controlled trial, the effectiveness and cost-effectiveness of the use of a High Dependency Unit (HDU) for the early post-operative management of cases with fractured neck of femur. In: National Research Register Issue 2, Oxford: Update Software Fordham 1995 Fordham RJ. Hip fracture rehabilitation: Economic evaluation & outcome assessment of geriatric orthopaedic care [thesis]. Perth: University of Western Australia, Hempsall 1990 Hempsall VJ, Robertson DRC, Campbell MJ, Briggs RS. Orthopaedic geriatric care - Is it effective? A prospective population-based comparison of outcome in fractured neck of femur. Journal of the Royal College of Physicians of London 1990;24(1): Houldin 1995 Houldin AD, Hogan-Quigley B. Psychological intervention for older hip fracture patients. Journal of Gerontological Nursing 1995;21(12):20-6. Jette 1987 Jette AM, Harris BA, Cleary PD, Campion EW. Functional recovery after hip fracture. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1987;68: Marcantonio 2001 *Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NR. Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial. Journal of the American Geriatrics Society 2001;49(5): Marcantonio ER, Flacker JN, Wright JR, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial [Abstract]. Journal of the American Geriatrics Society 1999;47(9):S3. Pearson 1988 Pearson A, Durand I, Punton S. Effects of admission to a nursing unit. Australian Journal of Advanced Nursing 1988;6: Página 12

16 Referencias de los estudios en espera de evaluación Allegrante 2001 Allegrante JP. Improving functional recovery after hip fracture. National Library of Medicine 2001; website: *Ruchlin HS, Elkin EB, Allegrante JP. The economic impact of a multifactorial intervention to improve postoperative rehabilitation of hip fracture patients. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2001;45(5): Referencias adicionales Cameron 2000 Cameron I, Crotty M, Currie C, Finnegan T, Gillespie L, Gillespie W, et al. Geriatric rehabilitation following fractures in older people: a systematic review. Health Technology Assessment 2000;4(2):i-iii, Ceder 1980 Ceder L, Thorngren KG, Wallden B. Prognostic indicators and early home rehabilitation after hip fracture in the elderly. Clinical Orthopaedics and Related Research 1980;152: Clarke 2001 Clarke M, Oxman AD, editors. Optimal search strategies for RCTs. Cochrane Reviewers Handbook [updated December 2000]; Appendix 5c. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 2001, Issue 1. Updated quarterly Day 1997 Day GA, Yelland C, Swanson CE, Dimitri K, Broome J, Massey L, Richardson H. Early rehabilitation in patients with hip fractures [Abstract]. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1997;79 Suppl IV:410. Day 2001 Day GA, Swanson C, Yelland C, Broome J, Dimitri K, Massey L, et al. Surgical outcomes of a randomized prospective trial involving patients with a proximal femoral fracture. Australian & New Zealand Journal of Surgery 2001;71(1):11-4. Fitzgerald 1987 Fitzgerald JF, Fagan LF, Tierney W, Dittus RS. Changing patterns of hip fracture care before and after implementation of the prospective payment system. Journal of the American Medical Association 1987;258: Gillespie 2001 Gillespie LD. personal communication March Hollingworth 1993 Hollingworth W, Todd C, Parker M, Roberts JA, Williams R. Cost analysis of early discharge after hip fracture. BMJ 1993;307: Holmberg 1989 Holmberg S, Agger E, Ersmark H. Rehabilitation at home after hip fracture. Acta Orthopaedica Scandinavica 1989;60:73-6. Huusko 2000 Huusko TM, Karppi P, Avikainene V, Kautiainen H, Sulkava R. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. BMJ 2000;321: Huusko 2001 Huusko T. personal communication August Kennie 1994 Kennie DC. Perioperative care: the tunnel of rehabilitation. In: Rowley DI, Clift B, editor(s). Skeletal trauma in old age. Cambridge: Chapman & Hall, 1994: Melton 1996 Melton III LJ, Atkinson EJ, Madhok R. Downturn in hip fracture incidence [Scientific contribution]. Public Health Report 1996;111: Naglie 1999 Naglie G, Goldlist B, Etchells E, Kirkland J, Detsky A, Tansey C, et al. A randomized trial of interdisciplinary care on an orthopedic-geriatric unit for elderly hip fracture patients [Abstract]. Gerontologist 1999;39 Special Issue 1:420. Newman 1991 Newman RJ, editor. Orthogeriatrics: Comprehensive orthopaedic care for the elderly patient. Oxford: Butterworth-Heinemann, Pryor 1991 Pryor GA, Myles JW. Early discharge after hip fracture: Prospective 3-year study of 645 patients. Acta Orthopaedica Scandinavica 1991;62: Ruchlin 2001 Ruchlin HS, Elkin EB, Allegrante JP. The economic impact of a multifactorial intervention to improve postoperative rehabilitation of hip fracture patients. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2001;45(5): Schneider 1990 Schneider EL, Guralnik JM. The aging of America: impact on health care costs. Journal of the American Medical Association 1990;263: Sikorski 1985 Sikorski JM, Davis NJ, Senior J. The rapid transit system for patients with fractures of proximal femur. BMJ 1985;290: Stuck 1993 Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342(8878): Swanson 2001 Swanson CE. personal communication December Referencias de otras versiones de esta revisión Cameron 1997 Cameron I, Finnegan T, Madhok R, Langhorne P, Handoll H. Effectiveness of co-ordinated multidisciplinary inpatient rehabilitation for elderly patients with proximal femoral fracture (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, Oxford: Update Software. * El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio Página 13

17 Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Cameron 1993 TABLAS Randomised using sealed envelopes Assessor blinding: no Intention-to-treat: yes, confirmed General hospital in Sydney, Australia. 252 people with PFF. 17% male. Mean age 84 years. Nil lost to follow-up. Early mobilisation, comprehensive rehabilitation, early discharge, family contact vs Conventional care and rehabilitation (of these 56% had multidisciplinary rehab.) Length of follow-up: 4 months (12 months for some outcomes). Mortality, functional status, length of stay, place of residence, readmission, carer burden, cost effectiveness. A Fordham 1986 Method of randomisation unclear Assessor blinding: no Intention-to-treat: likely, no problems anticipated General hospital in Huddersfield, UK; (intervention patients transferred to community hospital). 108 women with PFF. Mean age not stated. Nil lost to follow-up. Combined geriatric-orthopaedic management in specific ward area vs Orthopaedic management (geriatrician available for advice) Length of follow-up: to discharge. Mortality, functional status, length of stay, place of residence, cost. B Galvard 1995 Randomised using random number generator Assessor blinding: no Intention-to-treat: no, large loss to follow-up General hospital in Malmo, Sweden. 378 people with PFF. Of 371: 26% male. Mean age 79 years. Loss to follow-up varied according to outcome assessed: complete for mortality but markedly incomplete for hip pain, walking ability + gait speed. Geriatric rehabilitation - transfer to geriatric hospital + weekly visit by orthopaedic surgeon vs Usual orthopaedic care Length of follow-up: 12 months Mortality, gait speed, length of stay, place of residence, readmissions, cost. Página 14

18 Characteristics of included studies Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Although 378 patients were entered into the study, 7 were excluded: 4 with a second hip fracture wrongly included; 2 did not give consent, 1 did not live locally. C Gilchrist 1988 Method of randomisation unclear Assessor blinding: no Intention-to-treat: likely, no problems anticipated Teaching hospital in Glasgow, UK. 222 women with PFF. Mean age 81 years. Nil lost to follow-up. Combined geriatric-orthopaedic care in special designated unit plus weekly case conference with allied health staff vs Orthopaedic ward. All patients were transferred to a peripheral hospital Length of follow-up: to discharge (6 months for mortality). Mortality, length of stay, place of residence, medical conditions recognised B Huusko 2002 Randomised using opaque sealed envelopes; independently computer generated allocation sequence. Assessor blinding: no Intention-to-treat: problems, 22 patients excluded from the analyses. Specialist district hospital in Jyvaskyla, Finland. 260 people with PFF. Of 243: 28% male. Mean age 80 years. 22 excluded: violation of randomisation criteria (11); withdrawal of consent (3); protocol violation (3); no mental state score assessment (5) Multidisciplinary geriatric team (geriatrician, specially trained GP and nurses, occupational therapist, physiotherapists, social worker, neuropsychologist) working with other specialists (in physical medicine, neurology, psychiatry) providing intensive rehabilitation programme (assessment; twice daily physiotherapy; ADL practice; daily schedule; counselling; information; discharge plan; home visits, treatment at home after discharge) based in geriatric ward in same hospital as surgery vs Discharge to local community hospitals usual care of GP; physiotherapist usually available Length of follow-up: 12 months. Mortality, functional status, length of stay, place of residence, any complication during follow-up, cost. Patients were also randomised to nasal calcitonin or placebo for 3 months. The distribution of patients taking calcitonin was claimed to be similar in the two gr0oups considered here. A pre-planned sub-group analysis by cognitive impairment (based on the mini mental state examination) was performed and reported before (2000) the report of the full population (2002). A Página 15

19 Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Kennie 1988 Randomised using random number generator Assessor blinding: no Intention-to-treat: likely, no problems anticipated District hospital in Stirling, UK. 108 women with PFF. Median age 81.5 years. One patient lost to follow-up - assumed to be alive and living at home Multidisciplinary care (general practitioner, geriatrician and advice when needed from orthopaedic specialist) in orthopaedic beds at peripheral hospital vs Routine orthopaedic care in orthopaedic admission ward (a few moved to other short stay wards). Allied health care available to both groups Length of follow-up: 12 months. Mortality, functional status, length of stay, place of residence, carer burden (at 12 months). A Naglie 2002 Randomised using computer-generated random number seed and opaque envelopes (in block size of four), stratified by age and place of residence. Use of sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Assessor blinding: yes Intention-to-treat: yes, with the exception of no baseline data being provided for 1 patient who withdrew from the trial Teaching hospital in Toronto, Canada. 280 people (70+ years) with PFF. 20%male. Mean age 84 years Loss to follow-up: 1 (withdrew from trial) Interdisciplinary (geriatric and internal medicine, orthopaedic surgery, nursing, physiotherapy, occupational therapy, social work) orthopaedic-geriatric hip fracture unit with two interdisciplinary meetings per week. (Emphais on early mobilisation, early participation in self-care, individualised discharge planning, priority assessment & specialised training.) vs Usual care on orthopaedic units which included the ability to consult internal medicine and a geriatric consultation service (that provided suggestions but no hands on care) Length of follow-up: 6 months. Mortality, ADL, mobility (transfers and walking), length of stay, change in residence (taken to mean: institutional care), health care utilisation Recruitment completed in March Before the fourth review update, the limited details for this trial were collated from a published abstract (Naglie 1999), notes taken from a conference presentation and communication with the lead investigator. The full report of the trial, published in 2002, revealed that there was 280 participants in the randomised trial. The 18 participants missing from the previous account comprised 1 patient who withdrew and 17 who were deemed ineligible after randomisation. The latter 17 were included in an intention-to-treat analysis in the full report. A Página 16

20 Characteristics of included studies Study Sanchez Ferrin 1999 Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Randomised using random number generator Assessor blinding: no Intention-to-treat: likely although 2 patients excluded, no problems anticipated Teaching hospital in Barcelona, Spain. 208 people (64+ years) with PFF. 24% male. Mean age 82 years. Two patients who were transferred to another hospital immediately after surgery, were excluded Functional geriatric unit staff involved in initial geriatric assessment and monitoring of uptake of recommendations vs Usual orthopaedic care Length of follow-up: 6 months. Mortality, ADL, mobility, medication, complications, length of stay, readmission, institutional care Intervention and control group patients shared rooms and ward staff. B Swanson 1998 Randomised using a computer-generated randomisation list Assessor blinding: no Intention-to-treat: yes, confirmed Teaching hospital in Brisbane, Australia. 71 people (55+ years) with PFF. 22% male. Mean age 78 years. No loss to follow-up. Early multidisciplinary team (orthopaedic surgeon, geriatrician, nurse-coordinator, physiotherapist, social worker etc) intervention programme based in orthopaedic ward vs Standard orthopaedic management Length of follow-up: 12 months. Mortality, complications, dynamic balance, mobility, pain, ADL, functional decline, length of stay, place of residence (institutional care), social support (dependency), readmissions, cost. Six months post-discharge results were presented in the main trial report (Swanson 1998). A further report (Day 2001) reported phone and postal follow-up at 12 months post-discharge. Clarification of method of randomisation, mortality and length of data results and data for readmissions, functional decline and institutional care received from Cheryl Swanson on 5 December B Notas: Allocation concealment: A = yes, B = unclear, C = no ADL: Activities of daily living GP: General Practitioner PFF: Proximal femoral fracture vs: versus Characteristics of excluded studies Study Reason for exclusion Abe 2001 Trial of a four (short) versus eight (long) weeks rehabilitation training programme in surgically treated hip fracture patients. A translation from Japanese revealed that the two intervention groups were not concurrent (historical control). Página 17