Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015

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1 Y0071_H0147_14_21489_T SP CMS Approved 09/19/2014 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Notificación anual de cambios para 2015 Usted está inscrito actualmente como miembro de Anthem HealthKeepers Medicare- Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care plan (CCC) offered by HealthKeepers, Inc. El próximo año, habrá algunos cambios a los beneficios y costos del plan. Esta Notificación anual de cambios le cuenta sobre los cambios. Usted puede terminar su membresía en Anthem HealthKeepers MMP en cualquier momento sin penalización. Recursos adicionales Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al (TTY: ). La llamada es gratuita. Puede pedir esta Notificación anual de cambios en otros formatos, tales como letras grandes, Braille o audio. Llame al (TTY: ). Acerca de Anthem HealthKeepers MMP HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. Este plan Anthem HealthKeepers MMP es ofrecido por HealthKeepers, Inc. Cuando esta Notificación anual de cambios diga nosotros, nos, o nuestro, significa HealthKeepers, Inc. Cuando diga el plan o nuestro plan, significa Anthem HealthKeepers MMP. Si tiene preguntas, llame a Anthem HealthKeepers MMP al ? (TTY ) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 1

2 Descargos de responsabilidad Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al departamento de Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers MMP o lea el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Esto significa que puede tener que pagar por algunos servicios y que debe seguir ciertas reglas para que HealthKeepers, Inc. pague por sus servicios. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, las redes de farmacias y proveedores y/o los copagos pueden cambiar de vez en cuando a lo largo del año y el 1 de enero de cada año. Los copagos por medicamentos recetados pueden variar basados en el nivel de ayuda adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles. HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid para el próximo año Es importante revisar su cobertura ahora para asegurarse de que aún satisfará sus necesidades el próximo año. Si no satisface sus necesidades, puede abandonar el plan en cualquier momento. Si abandona nuestro plan, igualmente estará en los programas Medicare y Medicaid. Tendrá una opción sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare (vaya a la página 15 para ver sus opciones). Recibirá sus beneficios de Medicaid a través de cualquier proveedor inscrito en Medicaid (esto se llama pago por servicios ). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 2

3 Cosas importantes que debe hacer: Verifique los cambios a nuestros beneficios y costos para ver si lo afectan. Afectan los cambios los servicios que usted usa? Es importante revisar los cambios a beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Vea en la Sección B, página 5 información acerca de los cambios a beneficios y costos de nuestro plan. Verifique los cambios a nuestra cobertura de medicamentos recetados para ver si lo afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos? Están en un nivel diferente de costo compartido? Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos recetados funcionará para usted el próximo año. Vea en la Sección B, página 8 información acerca de cambios a nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el próximo año. Están sus doctores en nuestra red? Qué hay de su farmacia? Qué pasa con los hospitales u otros proveedores que usa? Vea en la Sección A, página 5 información acerca de nuestro Directorio de proveedores y farmacias. Piense en sus costos generales en el plan. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que usa regularmente? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura? Piense en si está satisfecho con nuestro plan. Si decide permanecer inscrito en Anthem HealthKeepers MMP en 2015: Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil, no tiene que hacer nada. Si no hace un cambio, permanecerá inscrito automáticamente en nuestro plan. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiarse de plan en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente. Vea la Sección D si desea cambiar de plan. Vea la página 13 para saber más sobre sus opciones. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 3

4 Índice Descargos de responsabilidad... 2 Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid para el próximo año... 2 A. Cambios a la red de proveedores y farmacias... 5 B. Cambios a beneficios y costos para Cambios a beneficios y costos para servicios médicos... 6 Cambios a la cobertura de medicamentos recetados... 7 C. Decisión de cuál plan elegir... 9 Si desea permanecer en Anthem HealthKeepers MMP... 9 Si desea cambiar de plan... 9 D. Cómo recibir ayuda Cómo recibir ayuda de Anthem HealthKeepers MMP Cómo recibir ayuda del agente de inscripción del estado Cómo recibir ayuda de la Oficina del Defensor de Cuidado a Largo Plazo del Estado Cómo recibir ayuda del Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program (SHIP)) Cómo recibir ayuda de Medicare Cómo obtener ayuda de Medicaid La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 4

5 A. Cambios a la red de proveedores y farmacias Los proveedores y farmacias de nuestra red han cambiado para el próximo año. En nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc encontrará un Directorio de proveedores y farmacias actualizado. También puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY: ) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, para obtener información actualizada sobre proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de proveedores y farmacias. Es importante que sepa que también podemos hacer cambios a nuestra red durante el año. Si su proveedor abandona el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones. Para más información, vea el Capítulo 3 de su manual del miembro. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 5

6 B. Cambios a beneficios y costos para 2015 Cambios a beneficios y costos para servicios médicos Estamos cambiando nuestra cobertura para ciertos servicios médicos y lo que usted paga por estos servicios médicos cubiertos el próximo año. La tabla a continuación describe estos cambios: 2014 (este año) 2015 (próximo año) Acupuntura y otras terapias alternativas No cubierto Cubierto 6 tratamientos cada año Examen físico anual Cubierto Limitado a una vez por año de proveedores participantes No cubierto Membresía en club de salud/clases de acondicionamiento físico No cubierto Cubierto Membresía en el programa de acondicionamiento físico SilverSneakers Exámenes de la vista Cubierto Exámenes de la vista de rutina 1 cada año Cubierto Exámenes de la vista de rutina 1 cada 2 años Podiatría Cubierto Hasta 4 visitas cada año Cubierto 1 visita cada 3 meses La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 6

7 Cambios a la cobertura de medicamentos recetados Cambios a nuestra lista de medicamentos Le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos cubiertos 2015 en este sobre. La Lista de medicamentos cubiertos también se llama la Lista de medicamentos. Hicimos cambios a nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios a los medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si habrá alguna restricción. Si es afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos puede: Encontrar un medicamento distinto que cubramos. Puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY: ) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local para pedir una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que le podría funcionar. Los miembros pueden solicitar autorización previa para Continuidad de cuidado si sus medicamentos existentes no están listados en la nueva lista de medicamentos. Trabajar con su doctor (u otro recetante) y pedir al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Puede pedir una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud (o la declaración de respaldo de su recetante). Para saber lo que debe hacer para pedir una excepción, vea el Capítulo 9 del manual del miembro 2015 o llame a Servicios al Miembro al (TTY: ) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. Si necesita ayuda para solicitar una excepción, puede comunicarse con Servicios al Miembro o su encargado de cuidado. Cambios a los costos de medicamentos recetados El plan paga una parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte. Su parte se llama copago. El copago depende del nivel de costo compartido del medicamento y dónde lo compró. Usted hará un copago cada vez que abastece una receta. Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago, usted pagará el precio más bajo. Movimos algunos de los medicamentos de la Lista de medicamentos a un nivel de medicamentos menor o mayor. Si sus medicamentos son movidos de nivel a nivel, esto podría afectar su copago. Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel distinto, búsquelos en la Lista de medicamentos. La tabla a continuación muestra sus costos para medicamentos en cada uno de nuestros cuatro niveles de medicamentos. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 7

8 2014 (este año) 2015 (próximo año) Medicamentos en el nivel 1 Medicamentos genéricos y preferidos de marca de la Parte D Costo por un suministro de un mes (31 días) de un medicamento en el nivel 1 que es abastecido en una farmacia de la red Su copago es $0 por receta Su copago es $0 a $2.65 por receta Medicamentos en el nivel 2 Medicamentos no preferidos de la Parte D Su copago es $1.20 Su copago es $0 a $6.60 Costo por un suministro de un mes (31 días) de un medicamento en el nivel 2 que es abastecido en una farmacia de la red a $6.35 por receta por receta Medicamentos en el nivel 3 Medicamentos genéricos y preferidos de marca que no son de la Parte D Costo por un suministro de un mes (31 días) de un medicamento en el nivel 3 que es abastecido en una farmacia de la red Su copago es $0 por receta Los niveles de medicamentos 3 y 4 serán combinados en el nivel 3 para 2015 con un copago de $0. Medicamentos en el nivel 4 Medicamentos no preferidos que no son de la Parte D Costo por un suministro de un mes (31 días) de un medicamento en el nivel 4 que es abastecido en una farmacia de la red Su copago es $0 por receta Los medicamentos de venta libre (OTC) con una receta de su proveedor para 2015 estarán cubiertos bajo el nivel 4 con un copago de $0. Medicamentos en el nivel 5 Medicamentos de venta libre con receta Costo por un suministro de un mes (31 días) de un medicamento en el nivel 5 que es abastecido en una farmacia de la red Su copago es $0 por receta Los medicamentos de venta libre (OTC) con una receta de su proveedor para 2015 estarán cubiertos bajo el nivel 4 con un copago de $0. No hay nivel 5 para La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 8

9 C. Decisión de cuál plan elegir Si desea permanecer en Anthem HealthKeepers MMP Esperamos mantenerlo como miembro el próximo año. Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se registra para un plan Medicare-Medicaid distinto, cambia a un plan Medicare Advantage, o cambia a Medicare Original, permanecerá inscrito automáticamente como miembro de nuestro plan para Si desea cambiar de plan Puede terminar su membresía en cualquier momento sin penalización. Si desea seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medicaid juntos de un solo plan, puede ingresar a un plan Medicare-Medicaid distinto. Si no desea inscribirse en un plan Medicare-Medicaid distinto después de abandonar Anthem HealthKeepers MMP, volverá a recibir sus servicios de Medicare y Medicaid de forma separada. Estas son las cuatro formas en que la gente por lo general termina la membresía en nuestro plan: 1. Usted puede cambiarse a: Esto es lo que debe hacer: Un plan Medicare-Medicaid distinto Inscríbase en el nuevo plan Medicare- Medicaid llamando a Maximus, el agente de inscripción del estado, al (TTY: ) de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 8:00 p.m. hora local. Su inscripción en Anthem HealthKeepers MMP será cancelada automáticamente cuando inicie la cobertura de su nuevo plan Medicare-Medicaid. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 9

10 2. Usted puede cambiarse a: Un plan de salud de Medicare (tal como un plan Medicare Advantage) Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa de Consejería y Asistencia de Seguro de Virginia (Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP)) al Su inscripción en Anthem HealthKeepers MMP será cancelada automáticamente cuando inicie la cobertura de su nuevo plan Medicare Advantage. Recibirá sus beneficios de Medicaid por separado a través de pago por servicios. 3. Usted puede cambiarse a: Medicare Original con un plan separado de medicamentos recetados de Medicare Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa de Consejería y Asistencia de Seguro de Virginia (Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP)) al Su inscripción en Anthem HealthKeepers MMP será cancelada automáticamente cuando inicie su cobertura de Medicare Original. Recibirá sus beneficios de Medicaid por separado a través de pago por servicios. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 10

11 4. Usted puede cambiarse a: Esto es lo que debe hacer: Medicare Original sin un plan separado de medicamentos recetados de Medicare NOTA: Si cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan separado de medicamentos recetados de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted le diga a Medicare que no desea ingresar. Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Programa de Consejería y Asistencia de Seguro de Virginia (Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP)) al Usted solo debe abandonar cobertura de medicamentos recetados si recibe Su inscripción en Anthem HealthKeepers cobertura de medicamentos de un MMP será cancelada automáticamente empleador, sindicato u otra fuente. Si cuando inicie su cobertura de Medicare tiene preguntas sobre si necesita Original. Recibirá sus beneficios de Medicaid cobertura de medicamentos, llame al por separado a través de pago por servicios. Programa de Consejería y Asistencia de Seguro de Virginia (Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP)) al D. Cómo recibir ayuda Cómo recibir ayuda de Anthem HealthKeepers MMP Tiene preguntas? Estamos a su disposición para ayudar. Llame a Servicios al Miembro al (solo TTY, llame al ). Estamos a su disposición para llamadas telefónicas de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. Lea su manual del miembro 2015 El manual del miembro 2015 es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Este tiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para recibir servicios y medicamentos recetados cubiertos. Le enviaremos una copia del manual del miembro 2015 antes del 31 de diciembre. Siempre hay disponible una copia actualizada del manual del miembro 2015 en nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. También puede llamar a Servicios al Miembro al (TTY: ) para pedirnos que le enviemos por correo un manual del miembro La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 11

12 Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. A manera de recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores y farmacias (Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra lista de medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos). Cómo recibir ayuda del agente de inscripción del estado Maximus es el agente de inscripción de Virginia. Ellos pueden hablarle sobre el programa Commonwealth Coordinated Care y sus opciones de plan de salud. Puede llamar al agente de inscripción del estado al (TTY: ) de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. hora local. Cómo recibir ayuda de la Oficina del Defensor de Cuidado a Largo Plazo del Estado El Defensor de Cuidado a Largo Plazo del Estado puede ayudarle si usted tiene problemas con Anthem HealthKeepers MMP. Estas oficinas no están relacionadas con nosotros o con ninguna aseguradora o plan de salud. El número telefónico de la Oficina del Defensor de Cuidado a Largo Plazo del Estado es Los servicios son gratuitos. Cómo recibir ayuda del Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program (SHIP)) Puede llamar también al Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP). Los consejeros de SHIP pueden ayudarle a entender sus opciones de plan Medicare-Medicaid y responder preguntas sobre cambio de planes. El SHIP no está relacionado con nosotros o con ninguna aseguradora o plan de salud. En Virginia, el SHIP se denomina el Programa de Consejería y Asistencia sobre Seguro de Virginia (VICAP). El número telefónico del VICAP es Cómo recibir ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ). Puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Si elige cancelar su inscripción en el plan Medicare-Medicaid es inscribirse en un plan Medicare Advantage, el sitio web de Medicare tiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar planes Medicare Advantage. Puede encontrar información sobre planes Medicare Advantage disponibles en su área usando el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre planes, vaya a y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 12

13 Lea Medicare y usted 2015 Puede leer el Manual Medicare y usted Todos los años en el otoño, este folleto es enviado por correo a personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de beneficios, derechos y protecciones de Medicare y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Cómo obtener ayuda de Medicaid Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, puede comunicarse con el Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS): Llame al de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web del DMAS en Nuestro estado posee una organización llamada Organización para la Mejora de la calidad (Quality Improvement Organization (QIO)). Este es un grupo de doctores y otros profesionales de cuidado de la salud que mejoran la calidad del cuidado para personas con Medicare. Virginia Health Quality Center (VQHC), la QIO de Virginia, no está vinculada con nuestro plan. Puede comunicarse con Virginia Health Quality Center (VQHC), QIO de Virginia, al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 13

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