2015 Directorio de proveedores dentales Plan dental del CCHP Senior Select Program (HMO SNP)

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1 2015 Directorio de proveedores dentales Plan dental del CCHP Senior Select Program (HMO SNP) H0571_2015_32SP Approved 79360_HL_DCU_6590_ _CCHP

2 Plan dental del CCHP Senior Select Program (HMO SNP) Directorio de proveedores dentales Este directorio provee una lista de proveedores de DeltaCare USA disponibles para el Plan dental del CCHP Senior Select Program (HMO SNP). Este directorio es para el condado de San Francisco. El presente directorio está vigente a partir de agosto de Es posible que algunos proveedores hayan sido agregados o retirados de la lista después de haber impreso el directorio. No garantizamos que todos los proveedores acepten afiliados nuevos. Para obtener la información más reciente sobre los proveedores de DeltaCare USA en su área, llame al Departamento de Servicio al Cliente de DeltaCare USA al (TTY/TDD: ), de lunes a viernes de 5:00 a.m. a 6:00 p.m. (excepto los días feriados), hora del Pacífico, o bien, visite nuestro sitio web en es.deltadentalins.com o llame al Departamento de Servicio para Miembros de CCHP al , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). CCHP Senior Select Program (HMO SNP) is an HMO plan with a Medicare contract and a contract with the California Medicaid program. Enrollment in CCHP Senior Select Program (HMO SNP) depends on contract renewal. CCHP Senior Select Program (HMO SNP) es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en CCHP Senior Select Program (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. 東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃 是 一 個 HMO 與 聯 邦 保 健 及 加 州 醫 療 補 助 (Medicaid) 簽 有 合 約, 而 東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃 能 否 接 收 會 員 取 決 於 這 合 約 是 否 獲 得 續 約 This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (TTY ) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días a la semana. 此 文 件 有 其 它 的 語 言 版 本 免 費 提 供 了 解 詳 情 請 致 電 與 會 員 服 務 中 心 聯 絡 ( 聽 力 殘 障 人 仕 請 電 TTY ), 每 週 7 天, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, formato de letras grandes u otros formatos alternativos. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicio para Miembros de CCHP Senior Select Program (HMO SNP) al Los usuarios de TTY deben llamar al H0571_2015_32SP Approved

3 Sección 1 Introducción Este directorio provee una lista de proveedores de DeltaCare USA disponibles para el Plan dental del CCHP Senior Select Program (HMO SNP). Para obtener información detallada acerca de su cobertura, consulte su Evidencia de Cobertura del CCHP Senior Select Program (HMO SNP), al igual que su Folleto de beneficios del Programa Dental HMO de DeltaCare USA ( Evidencia de Cobertura ), que se enviará por correo junto con su tarjeta de identificación de DeltaCare USA. Dentistas contratados Al momento de inscribirse en el CCHP Senior Select Program (HMO SNP), debe elegir a un Dentista contratado de la red de DeltaCare USA. Dentista contratado es el dentista que brinda servicios de odontología general y ha acordado proporcionar los beneficios a los afiliados del programa. Consulte la lista de Proveedores participantes de DeltaCare USA para ver los dentistas contratados que están disponibles en el área de servicio. O, visite el sitio web es.deltadentalins.com para ver los dentistas contratados de DeltaCare USA que se encuentran cerca de su casa o trabajo. Debe informar al Departamento de Servicio para Miembros de CCHP el nombre y número de proveedor de su dentista contratado seleccionado. Los proveedores de la red listados en este directorio han acordado proveerle su cobertura dental. Podrá elegir a uno de los proveedores de la red listados en el directorio como su dentista contratado; sin embargo, para algunos servicios es posible que necesite un referido. Si ha estado consultando a un dentista contratado, no es obligatorio que continúe acudiendo al mismo dentista contratado. Podrá cambiar a su dentista contratado si se pone en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental antes del 21 del mes corriente, y el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Su dentista contratado diseñará un plan de tratamiento adecuado para sus necesidades individuales. Antes de empezar el tratamiento, lo mejor es discutir su plan de tratamiento y las obligaciones financieras con su dentista contratado. Los servicios dentales que no son prestados por su dentista contratado, o que no están cubiertos bajo el cuidado de emergencia, deben ser pre-autorizados por Delta Dental para que tengan cobertura de DeltaCare USA. En algunos casos, podrá obtener servicios cubiertos de proveedores que no son de la red. Debe utilizar los proveedores de DeltaCare USA, salvo en situaciones de emergencia o urgencia. Si recibe cuidado de rutina de proveedores que no son de la red, ni Medicare ni CCHP/DeltaCare USA serán responsables de los costos. Tiene cobertura para emergencias dentales con proveedores que no son de la red, hasta $100 de costos dentales por emergencia. Cuando reciba una factura por cuidado de emergencia u otros servicios que han sido pre-autorizados por Delta Dental, pero no prestados por su dentista contratado, debe enviar la factura para su procesamiento y determinación de la obligación financiera. La factura debe enviarse a Delta Dental en un plazo de 90 días a partir de la terminación del tratamiento. Referidos a especialistas contratados de DeltaCare USA Durante el transcurso del tratamiento, es posible que su dentista contratado recomiende los servicios de un especialista contratado. Su dentista contratado seleccionado es responsable de coordinar su cuidado dental y si es necesario, referirlo a un especialista contratado de DeltaCare USA, y enviará toda la documentación requerida para cualquier referido necesario.

4 Servicios dentales de emergencia Si se necesitan servicios de emergencia, debe ponerse en contacto con su dentista contratado cuando sea posible. Si usted es un afiliado nuevo que necesita servicios de emergencia, pero aún no tiene asignado a un dentista contratado, póngase en contacto con el Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental llamando al de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ) para pedir ayuda en ubicar a un dentista contratado. Los beneficios para servicios de emergencia por un dentista que no es de la red son limitados al cuidado necesario para estabilizar su estado clínico o proveer tratamiento paliativo cuando: 1) ha hecho varios intentos razonables para ponerse en contacto con dentistas contratados y el dentista contratado no está disponible o no puede verlo dentro de 24 horas después de hacer contacto; o 2) ha hecho un intento razonable para ponerse en contacto con Delta Dental antes de recibir servicios de emergencia, o es razonable que tenga acceso a servicios de emergencia sin el contacto previo con Delta Dental; o 3) cree en forma razonable que su estado clínico hace que sea inapropiado que viaje hasta el dentista contratado desde el punto de vista dental o médico para recibir los servicios de emergencia. Los beneficios de servicios de emergencia no proporcionados por un dentista contratado están limitados a un máximo de $ por emergencia, por afiliado, menos el copago correspondiente. Si se excede el máximo, o no se cumplen con las condiciones mencionadas anteriormente, usted es responsable por cualquier cargo por servicios brindados por un proveedor que no es su dentista contratado. Debe utilizar los proveedores del plan, salvo en situaciones de emergencia. Si recibe cuidado de rutina de proveedores que no son de la red, ni Medicare ni CCHP/DeltaCare USA serán responsables de los costos. Fuera del horario normal de atención o si se encuentra a 35 millas o más de su dentista contratado, no necesita un referido y puede buscar tratamiento con cualquier dentista que no sea su dentista contratado asignado. Si no necesita servicios dentales de emergencia y una demora en recibir tratamiento no sería perjudicial para su salud, póngase en contacto con su dentista contratado o con el Departamento de Servicio al Cliente de DeltaCare USA al , de lunes a martes de 5:00 a.m. a 6:00 p.m. (excepto los días feriados) (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ) para hacer los arreglos razonables para su cuidado.

5 Cuál es el área de servicio del plan dental de CCHP Senior Select Program (HMO SNP)? A continuación se enumera el condado que cubre nuestra área de servicio. Condado de San Francisco Cómo encontrar a los proveedores de DeltaCare USA en su área? Los proveedores de DeltaCare USA en este directorio se enumeran en orden alfabético por ciudad, número de proveedor y nombre de proveedor. Para encontrar a un proveedor de DeltaCare USA en su área, primero busque la ciudad, luego busque su código postal. Estar listado en este directorio no garantiza que el dentista todavía esté en la red o que acepte pacientes nuevos. Una vez que entra en vigencia su membresía en el plan dental, simplemente llame al dentista contratado que seleccionó y programe una cita. La mayoría de los centros dentales están abiertos durante las horas de oficina. Si tiene preguntas acerca del horario de oficina del centro dental del dentista contratado que seleccionó, llame directamente al centro dental. La dirección y el número de teléfono de su dentista contratado seleccionado se listan en este Directorio de proveedores dentales. También puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente de DeltaCare USA al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ), de lunes a viernes de 5:00 a.m. a 6:00 p.m. (excepto los días feriados) para obtener información respecto al dentista contratado que seleccionó o llame al Departamento de Servicio para Miembros de CCHP al , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, (los usuarios de TTY deben llamar al ).

6 Consultorios dentales participantes de DeltaCare USA Marca resgistrada de los Planes Delta Dental Consultorios abiertos SAN FRANCISCO # ALEXANDER KOGAN DDS INC 255 KING ST STE A, (415) F/T 1 # BERNARDO GONZALEZ, DDS TH ST, (415) F/T 1 (SP) # CENTER OF COSMETIC DENTISTRY 1550 LOMBARD ST, (415) F/T 1 P/T 1 #NONE00 DeltaCare USA Null Facility 100 FIRST STREET 9TH FLOOR, # GENTLE DENTAL 2494 MISSION ST, (415) F/T 2 P/T 4 (SP, RU) # GENTLE DENTAL SAN FRANCISCO 2364 GEARY BLVD, (415) P/T 2 (CA, SP, CH) # GRAND MISSION DENTAL GROUP 4749 MISSION ST, (415) F/T 1 (TA, SP) # HIPOLITO BARONIA, DDS 2480 MISSION ST STE 214, (415) F/T 1 (TA, SP) # J T DENTAL 2415 NORIEGA ST, (415) F/T 1 (CA, 12, SP) # KAYVAN KAFAYI, DDS 450 SUTTER ST RM 1433, (415) F/T 1 # MAT KIISK, DDS TH AVE, (415) F/T 2 # MICHAEL COLE, DDS 2595 MISSION ST STE 308, (415) F/T 1 (SP) # MIKHAIL BERDICHEVSKY, DDS 4444 GEARY BLVD STE 303, (415) F/T 1 P/T 1 (RU) # MISSION DENTAL 2482 MISSION ST, (415) F/T 2 (SP) Agosto de 2014 # NORIEGA DENTAL 3749 NORIEGA ST, (415) F/T 1 (CA, CH) # OCEAN DENTAL OFFICE 760 LA PLAYA ST, (415) F/T 1 P/T 1 (12, RU, CH, TA, SP, CA) # RICHMOND DENTAL CARE 4312 GEARY BLVD, (415) F/T 2 (CH, SP, RU) # ROBERTO CALABIO DMD INC ND ST, (415) F/T 1 # RONALD YOUNG, DDS 1637 LOMBARD ST, (415) F/T 1 (SP, 12, CA) # SAN BRUNO AVE DENTAL CLINIC 2817 SAN BRUNO AVE, (415) F/T 1 (12, SP, CH) # SOUTH VAN NESS DENTAL GROUP 240 SHOTWELL ST STE 230, (415) F/T 1 P/T 1 (SP) 1 07/29/2014 DR_DCU_CCHP_6590_AUG2014_ PLCCHP

7 # VAN NESS DENTAL GROUP 2243 VAN NESS AVE STE 101, (415) F/T 4 (VI, 12, SP, CH, CA) # WESTERN DENTAL SERVICES 1282 MARKET ST, (415) F/T 3 P/T 16 (SP) # WESTERN DENTAL SERVICES 2813 MISSION ST, (415) F/T 13 P/T 11 (SP) Visítenos en nuestro sitio web: es.deltadentalins.com F/T Full Time Dentist P/T Part Time Dentist F/T Dentista a tiempo completo P/T Dentista a tiempo parcial AF Afrikaans/ Afrikáans AR Arabic/ Árabe AM Armenian/ Armenio CA Cantonese/ Cantonés CH Chinese/ Chino CL Creole/ Creole CS Czech/ Checo EI East Indian/ Hindi FR French/ Francés GE German/ Alemán GR Greek/ Griego HE Hebrew/ Hebreo HI Hindi/ Hindú HR Croatian/ Croata Foreign languages spoken in the dental office are listed by code in ( ). Below is a key to the foreign language codes. Los idiomas extranjeros que se hablan en el consultorio dental se listan por medio de un código entre ( ). A continuación se presenta la clave de los códigos de los idiomas extranjeros. HU Hungarian/ Húngaro IN Indonesian/ Indonesio IT Italian/ Italiano JA Japanese/ Japonés KO Korean/ Coreano PE Persian/ Farsi PL Polish/ Polaco LANGUAGE ASSISTANCE: Language capabilities are self reported by the individual dental facilities and not independently verified by Delta Dental. If an enrollee requires language assistance to enable communication in a dental setting, Delta Dental will arrange for professional services through a certified interpretation vendor at no cost to the enrollee. ASISTENCIA EN OTRO IDIOMA: Las capacidades de idiomas son reportadas por los consultorios dentales individuales y no son verificadas por Delta Dental. Si un afiliado requiere asistencia en otro idioma para posibilitar la comunicación en un entorno dental, Delta Dental hará los arreglos para obtener servicios profesionales a través de un proveedor de intérpretes certificados sin costo para el afiliado. Se agregarán consultorios dentales adicionales según se requiera. Puede llamar a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m. (excepto los días feriados) (los usuarios de TDD/TTY deben llamar al ) para obtener las actualizaciones hechas a la lista de proveedores. Si algún consultorio está cerrado para una futura inscripción, Delta Dental se reserva el derecho de asignarlo a otro consultorio dental lo más cercano posible a su casa. En California, DeltaCare USA está asegurada por Delta Dental of California y es administrada por Delta Dental Insurance Company. NOTA: Póngase en contacto con el proveedor antes de tomar su decisión si tiene problemas para fijar la fecha de su cita o si tiene hijos pequeños. Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, formato de letras grandes u otros formatos alternativos. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicio para Miembros de CCHP Senior Program (HMO) al Los usuarios de TTY deben llamar al El símbolo de la silla de ruedas indica accesibilidad funcional para personas con movilidad limitada. Para obtener información respecto a la accesibilidad de los consultorios dentales para pacientes con limitaciones de movilidad, llame al Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al , de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m. (excepto los días feriados) (los usuarios de TDD/TTY deben llamar al ) 2 RO Romanian/ Rumano RU Russian/ Ruso SP Spanish/ Español TA Tagalog/ Tagalo TH Thai/ Tailandés TR Turkish/ Turco VI Vietnamese/ Vietnamita

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