Interacciones entre fármacos y plantas medicinales. Dra. Inmaculada Jiménez Nácher Servicio de Farmacia Hospital Carlos III Madrid

Transcripción

1 Interacciones entre fármacos y plantas medicinales Dra. Inmaculada Jiménez Nácher Servicio de Farmacia Hospital Carlos III Madrid

2 Interacciones con las hierbas medicinales Estudio EE.UU 20% pacientes consumen hierbas o vitaminas 60% no lo comentan a su médico Estudio GB 25% no comentarían a su médico una reacción adversa a las hierbas medicinales

3 El mercado de plantas medicinales La potencia de las plantas medicinales varía de un fabricante a otro y de un lote a otro dentro de un mismo fabricante.

4 Definición de interacciones Las modificaciones en la respuesta de un fármaco secundarias a la acción n de: otro fármaco f diferente, alimento, bebida, planta medicinal o contaminante ambiental. No se incluyen las incompatibilidades farmacéuticas ni las interferencias de los fármacos con los test t de laboratorio.

5 Interacciones farmacológicas de las plantas medicinales FARMACOCINETICAS LIBERACION ABSORCION DISTRIBUCION METABOLISMO ELIMINACION FARMACODINAMICAS Efecto Aditivo Efecto Sinergístico Efecto Antagónico

6 Interacciones farmacocinéticas

7 Interacciones farmacocinéticas ENZIMAS METABOLIZADORAS DE FARMACOS (Citocromo, transferasas) PROTEINAS TRANSPORTADORAS (Glicoproteína P) PRODUCTO FITOQUIMICO PROTEINAS DE TRANSPORTE DE CATIONES ORGANICOS OCTP PROTEINAS DE TRANSPORTE DE ANIONES ORGANICOS OATP

8 L.A.D.M.E. LIBERACION TRACTO G.I. ABSORCION Biodisponibilidad AUC DISTRIBUCION CIRCULACION SISTEMICA HIGADO RIÑON METABOLISMO EXCRECCION

9 Interacciones a nivel de la absorción

10 Mecanismos de las interacciones a nivel de la absorción Fenómenos de adsorción Formación de quelatos Acción directa sobre la fibra lisa Efecto osmótico Cambios en el ph Cambios en la solubilidad Cambios en el vaciamiento gástrico

11 Fenomenos de adsorción Althea officinalis (Malvavisco): mucílagos

12 Pérdidas durante absorción Un fármaco puede Ser degradado en el lumen Metabolizado por CYP3A4 en enterocitos Exportado por P- glicoproteina

13 Glicoproteína P Localizada en la membrana intestinal Expulsa el fármaco desde la membrana intestinal a su lugar de origen Afecta negativamente a la biodisponibilidad

14 8th CROI 2001

15 Efecto del Hypericum sobre la glicoproteína-p Inducción Disminución de nivele de digoxina Hypericum Glicoproteína-P Johne A. et al. Pharmacokinetic interaction of digoxin with an herbal extract from St John s wor (Hypericum perforatum). Clin Pharmacol Ther 1999; 66:

16 Absorción intestinal de los fármacos

17 Plantas laxantes Aloe vera Goma guar Hoja de Sen Aumenta el tránsito intestinal DISMINUCION EN LA ABSORCION DE FARMACOS

18 Interacciones a nivel del metabolismo

19 Interacciones a nivel de Metabolismo Fase I: procesos de oxidación, reducción e hidrólisis Fase II: procesos de conjugación (glucurónico, sulfato, glutation,..) Interacciones metabolismo Oxidación (Citocromo P450) >> Conjugación

20 8th CROI 2001

21 Citocromo P450 ANTIDEPRESIVOS ANTIARRITMICOS BETABLOQUEANTES ANTIEPILEPTICOS ANTIDIABETICOS INHIBIDORES PROTEASA ANSAMICINAS ANTIHISTAMINICOS MACRÓLIDOS BENZODIAZEPINAS AZOLES ANTAGONISTAS CALCIO CYP2D6 CYP3A4 CYP2C9 CYP1A2 ANTICONVULSIVANTES TEOFILINA ANTICOAGULANTES QUINOLONAS

22 Inhibición e inducción enzimática INHIBIDOR ENZIMATICO Aumento de la concentración sérica Concentracion total Disminución de la concentración sérica INDUCTOR ENZIMATICO

23 Efecto de las plantas sobre los citocromos Inhibición CYP3A4 Uña de gato Camomilla Equinácea Inhibición CYP1A2 Ipriflavona Inducción CYP3A4 Hierba de San Juan Inducción CYP2C9 y CYP2D6 Hierba de San Juan Ginseng

24 Inducción enzimática por plantas medicinales Hypericum perforatum Allium Sativa

25 Consecuencias de la inducción enzimática Conc ADICION INDUCTOR ENZIMÁTICO niveles séricos del fármaco afectado RIESGO DE FRACASO t

26 Interacciones de la hierba de San Juan ( (Hypericum perforatum) St. John s wort Reduce la eficacia de medicamentos que son sustratos del CYP3A4 y/o Glicoproteína-P Ciclosporina Digoxina Indinavir Nevirapina Simvastatina Anticonceptivos orales Irinotecan

27 Interacciones de la hierba de San Juan ( (Hypericum perforatum) St. John s wort Reduce la eficacia de medicamentos que son sustratos del CYP2D6 y CYP2C9 Amitriptilina Warfarina AINEs

28 Interacción entre indinavir y hierba de San Juan Usos: antidepresivo AUC 57% Hypericum perforatum Piscitelli SC et al. Indinavir concentrations and St. John s wort. Lancet 2000; 355:547-

29 de Maat MM et al Drug interaction between St John's wort and nevirapine. AIDS 2001 Feb 16;15(3):420-1 Hypericum y nevirapina Sin hypericum Con hypericum Cl (l/h) nevirapina 3,3 4,3 Aclaramiento nevirapina un 35%

30 Productos fitoquímicos contenidos en la hierba de San Juan Naftodiantronas Hipericina Pseudohipericina Flavonoides Hipersosido Quercetina Biapigenina Rutina Taninos Floroglucinol Hiperforina TRANSCRIPCION GENES QUE INDUCEN LA PROLIFERACION DEL CYP3A4A

31 Mecanismo acción Hypericum perforatum nducción Inducción

32 Grado de inducción enzimática de la hierba de San Juan Tiempo dependiente: Duración de uso < 7 días: Poco efecto sobre los sustratos metabolizados por el CYP3A4A/P-gp >7 días: AUC, Cmáx, Css Producto dependiente: Variabilidad contenido de hiperforina entre: Distintas marcas Distintos lotes

33 Recomendaciones para pacientes que no están tomando Hypericum Los pacientes tratados con medicamentos antirretrovirales para el tratamiento de su infección por VIH no deben tomar Hypericum perforatum ya que ello podría ocasionar una pérdida del efecto terapéutico y el desarrollo de resistencias. Se aconseja a las mujeres que utilizan anticonceptivos orales que no tomen Hypericum perforatum,, ya que ello podría ocasionar una pérdida del efecto anticonceptivo. Los pacientes que estén en tratamiento con algún medicamento, deben consultar con su médico o farmacéutico antes de comenzar a utilizar productos con Hypericum perforatum.

34 Recomendaciones para pacientes que estén ya en tratamiento Los pacientes que estén ya tomando de forma concomitante productos con Hypericum perforatum y medicamentos, no deben de dejar de tomar el Hypericum perforatum sin antes consultar a su médico: la retirada del Hypericum perforatum podría provocar un incremento de los niveles plasmáticos de estos medicamentos. En algunos casos ello podría desencadenar la consiguiente toxicidad (especialmente en el caso de medicamentos con estrecho margen terapéutico como ciclosporina, digoxina, teofilina y warfarina)

35 Ajo y antirretrovirales Uso en hiperlipemia,, HTA y otras indicaciones CVS Disminuye los niveles séricos de saquinavir Inhibe la agregación plaquetaria puede potenciar efecto de los anticoagulantes Allium sativum James JS.Garlic reduces saquinavir blood levels 50%; may affect other drugs.

36 Inhibición enzimática por plantas medicinales

37 Consecuencias de la inhibición enzimática del metabolismo AUMENTO DE LA TOXICIDAD Conc. Adición inhibidor Conc. tóxica Conc. terapéutica. tiempo

38 Consecuencias de la inhibición enzimática del metabolismo POTENCIACION FARMACOCINETICA Adición inhibidor Conc. terapéutica Conc. subterapéutica tiempo

39 Echinacea (angustifolia, pallida, Inhibidor in vitro del CYP3A4A. Puede aumentar niveles de: Alprazolam Bloqueantes Ca++ Inhibidores proteasa purpura) De momento, no se han publicado interacciones entre equinácea y fármacos metabolizados por el CYP3A4

40 Interacciones a nivel de la eliminación

41 Pérdidas por excreción biliar del irinotecan Hypericum P-gp Irinotecan Inducción P-gpP en el arbol biliar Aumenta la excreción de Irinotecan Reducción eficacia y desarrollo de resistencias

42 Interacciones farmacodinámicas

43 Interacciones farmacodinámicas de las plantas medicinales Sistema inmune Coagulación sanguínea Hidroelectrolíticas Sistema cardiovascular Sistema nervioso autónomo Sistema nervioso central

44 Interacciones a nivel del sistema inmune

45 Plantas inmunoestimulantes Efecto inmunoestimulante en infecciones No recomendado su uso con inmunosupresores como la ciclosporina, tacrólimus, rapamicina y otros Uña de gato (Uncaria tomentosa) Echinacea purpurea

46 Cardo de Santa María-Milk Milk Thistle Propiedades hepatoprotectoras de la silimarina Buen perfil de toxicidad Interacciones por sus propiedades inhibitorias de CYP2C9, CYP3A4

47 Interacciones a nivel de la coagulación sanguínea

48 Aumentan el efecto anticoagulante Ginger Ginkgo Ajo Feverfew

49 Disminuyen el efecto anticoagulante Ginseng Caso descrito Disminución del INR desde 3-4 hasta 1,5 en un paciente anticoagulado con warfarina por una válvula cardíaca a las 2 semanas de iniciar el ginseng RIESGO DE TROMBOSIS Janetzky K. Morreale AP. Probable interaction between warfarin and ginseng. Am J Health-Syst Pharm 1997; 54: 692-3

50 Interacciones que cursan con alteraciones hidroelectrolíticas

51 Regaliz ( (Glycyrrhiza Glabra) Glicirricina Hidrólisis Betaglucuronidasas intestinales Acido Glicirrético EFECTO MINERALOCORTICOIDE Retención de sodio Depleción de potasio AUMENTA EL EFECTO DE LA DIGOXINA

52 Plantas laxantes Aloe vera Goma guar Hoja de Sen Aumenta el tránsito intestinal PERDIDA DE POTASIO AUMENTO EFECTO DE LA DIGOXINA

53 Interacciones a nivel del sistema nervioso autónomo

54 Contiene alcaloides del tropano Aumenta los efectos anticolinérgicos de: Beleño (Hyoscyamus niger) Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos Fenotiazinas Procainamida Quinidina

55 Interacciones a nivel del sistema cardiovascular

56 Efedra (Ma Huang) Agentes simpaticomiméticos efedrina, seudoefedrina, norefedrina, metilefedrina y norpseudoefedrina

57 Interacciones a nivel del SNC

58 Kava Toxicidad cuando se combina con alprazolam Efecto aditivo Precaución con otras benzodiazepinas y sedantes Kavalactonas Potencian la neurotransmisión inhibidora del ácido gammaaminobutírico (GABA) Propiedades hipnótico-sedantes, antiepilépticas, neuroprotectoras y anestésicas locales Almeida JC et a.. Coma from the health food store: interaction between kawa and alprazolam. Ann

59 Valeriana officinalis Efecto aditivo con otros depresores del SNC

60 Conclusiones Amplio uso Debe ser tenido en cuenta en la revisión y control de los tratamientos farmacolígicos Debe registrarse en la historia clínica del paciente: Geriátrico, trasplantado, VIH Potencial de interacciones

61 Interpretación de la bibliografía Discrepancias entre los estudios in vitro e in vivo Variabilidad en el p.a. inter e intra producto en cuanto a: Contenido Disolución Biodisponibilidad Dosis y duración de uso diferentes Componentes sin identificar (adulteraciones con fármacos no declarados)

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