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1 Clínica de la Cruz North Laurel Park Dr. Oficina 131 Livonia Michigan Cuestionario psicosocial de niños y adolescentes (Hasta los 17 años) Con el fin de servirle mejor, la Clínica Cruz le agradecerá que usted complete este cuestionario y que lo devuelva a la recepcionista cuando lo termine. Asegúrese de que ninguna pregunta se quedó sin respuesta. Esta información es estrictamente confidencial según lo requerido por las leyes estatales y federales. Fecha: Nombre del cliente: N del SS - - Apellido Nombres Nombre del guardián: Apellido Nombres Fecha de nacimiento del cliente: Edad: Hombre Mujer Teléfono: ( ) (Casa) Podemos dejar un mensaje? SÍ NO Teléfono: ( ) (Celular) Podemos dejar un mensaje? SÍ NO Teléfono: ( ) (Trabajo) Podemos dejar un mensaje? SÍ NO Teléfono: ( ) (Otro) Podemos dejar un mensaje? SÍ NO De quién es este "Otro" teléfono?: Médico/Pediatra del niño(a): Teléfono: Por qué ha decidido traer al niño(a) para tratamiento ahora? Qué desea lograr al venir a la Clínica Cruz? Quién lo (la) refirió a Clínica Cruz? Sírvase indicar si el (la) niño(a) está experimentando cualquiera de los siguientes: ( ) ideas suicidas/expresión ( ) ideas homicidas/expresión ( ) ninguno ( ) tendencia a la violencia física Por favor explique Sírvase indicar si el niño(a) tiene historia de cualquiera de los siguientes: ( ) ideas suicidas/expresión ( ) ideas homicidas/expresión ( ) ninguno ( ) tendencia a la violencia física Por favor explique: En caso de emergencia, comuníquese con: Nombre: Relación con el(la) cliente: Dirección: Teléfono de casa: Teléfono del trabajo: Situación de residencia: ( ) Vive con los padres ( ) Custodia compartida entre el papá y la mamá ( ) Vive con la mamá ( ) Vive con el papá ( ) Vive con los abuelos (otro): Situaciones referidas a la custodia, que se deberían tener en cuenta:

2 Page 2 of 6 Composición de la familia:(número de hermanos, padres) Si algún hermano o padre ha fallecido indicar nombre y edad de la muerte Lengua materna Religión: ( ) Católica ( ) Protestante ( ) Judía ( ) Hindú (Otra): Qué tan importantes son para usted las creencias religiosas y espirituales d su hijo(a)? ( ) muy importantes ( ) algo importantes ( ) no son importante Quisiera hablar con el (la) terapeuta acerca de las creencias religiosas y espirituales del niño(a)? SÍ NO Raza Opcional ( ) Caucásica ( ) Afro-americana ( ) Nativo-americana ( ) Asiático-americana (otra): Origen étnico: ( ) Hispano/a (Otro): Quieres hablar con su terapeuta acerca de asuntos raciales y culturales? SÍ NO Lugar de nacimiento: Historia del tratamiento de salud mental: El niño(a) ha visitado anteriormente a un profesional de la salud mental? SÍ NO Si su respuesta fue SÍ Éste fue in tratamiento ambulatorio o se hospitalizó? Si se hospitalizó, Cuál fue el nombre del hospital? Dirección del hospital Duración de la hospitalización (en días): Cuántas admisiones ha tenido? Si el tratamiento fue ambulatorio, nombre del centro: Dirección del centro: Nombre del terapeuta: Qué tipo de terapeuta era? ( ) Psiquíatra ( ) Psicólogo ( ) Trabajador Social (Otro): Cuándo fue que visitó a este/a terapeuta y cuál fue la razón para la visita? Historia de la medicina: Alergia a medicamentos: Medicación tipo de reacción alérgica: Medicación tipo de reacción alérgica: Medicación tipo de reacción alérgica: Si el niño(a) tiene alergia(s) adicionales, por indique: Sabes qué medicamentos el niño(a) no debe tomar? Sabe qué medicamentos el niño(a) debe seguir tomando? Qué remedio herbario el niño(a) está tomando? Por favor haga una lista con todos los medicamentos que el niño(a) está actualmente o que ha tomado en el año pasado (con receta y sin receta médica): Nombre del medicamento Dosis Cuándo empezó a tomarlo? Por qué lo está tomando?. Quién ha estado recetando estos medicamentos?

3 Page 3 of 6 Nombre: Dirección: Teléfono: Estado actual de salud: Por favor describa el estado actual de la salud en general del niño(a): ( ) excelente ( ) muy bueno ( ) bueno ( ) aceptable ( ) pobre ( ) muy pobre Siente el niño(a) algún dolor físico en este momento? SÍ NO Si su respuesta fue SÍ, por favor explique: Evaluación nutricional: El niño(a) ha ganado o perdido peso en los últimos días? SÍ NO Si su respuesta fue SÍ, cuánto y por qué? Tiene alguna preocupación acerca de dieta o nutrición del niño(a)? SÍ NO Si su respuesta fue SÍ, por favor explique: Tiene su hijo(a) alguna alergia alimentaria? Sí / No Si su respuesta fue SÍ, por favor explique a qué alimentos y como es su reacción alérgica Cualquier accidente o lesiones? SÍ NO. Si su respuesta fue SÍ, por favor explique: Uso de la sustancia: El niño(a) utiliza nicotina? SÍ NO Si su respuesta fue SÍ, por favor indique: ( ) Cigarrillos/cigarros/pipa ( ) tabaco de mascar Cantidad por día: por cuánto tiempo usted lo ha usado? Cualquier problemas de salud en relación a este uso? El niño(a) consume Alcohol? SÍ NO Si su respuesta fue SÍ, por favor explique: Con qué frecuencia alcohol? por cuánto tiempo ha estado bebiendo alcohol? Generalmente cuánto bebe? Algún problema de salud en el niño(a) relacionado al uso de alcohol? Si el niño(a) ha tratado de dejar de beber alcohol, que tiempo duró su período más largo de sobriedad?: El niño(a) consume alguna droga ilegal? SÍ NO Si su respuesta fue SÍ, qué droga (s) usa? Con qué frecuencia la consume? qué cantidad consume? Cuándo fue la última vez que el niño(a) usó drogas ilegales? Historia del desarrollo: Duración del embarazo: La mamá fumó durante el embarazo SÍ NO. Si la respuesta fue SÍ cuántos al día? La mamá tomó alcohol durante el embarazo SÍ NO. Si la respuesta fue SÍ qué cantidad Y qué fue lo que estuvo tomando? La mamá usó alguna droga(s) durante el embarazo SÍ NO. Si la respuesta fue SÍ, por favor explique: Medicamentos durante el embarazo SÍ NO. Por favor explique su respuesta: Alguna complicación durante el embarazo? SÍ NO Si la respuesta fue SÍ, por favor explique:

4 Page 4 of 6 Parto Fue un parto normal? SÍ NO Si la respuesta fue NO, por favor explique: Peso al nacer: libras/kilos. Cuántos días estuvo la mamá en el hospital;? APGAR (si se conoce) Desarrollo de habilidades: Por favor indique si el niño(a) ha tenido problemas con las habilidades motoras, del lenguaje o con el apego social. SÍ NO. Si su respuesta es SÍ, por favor explique: Situación Médica: Cree que el niño(a) necesita un examen físico? SÍ NO Cuándo fue la última vez que el niño(a) tuvo un examen físico? Si han pasado más de 12 meses desde la última visita al pediatra, usted quisiera: ( ) Programar una cita con su pediatra. ( ) Le gustaría que la refieran donde un pediatra. ( ) No deseo hacer nada en relación a esta situación en este momento. Ha sufrido el niño(a) alguna enfermedad, trastorno, discapacidad? Si la respuesta fue SÍ, por favor explique Ha sufrido el niño(a) alguna lesión en la cabeza? Si la respuesta fue SÍ, por indique si tuvo ( ) pérdida de la conciencia ( ) sin con pérdida de conciencia Por favor explique: Ha sufrido convulsiones? : Si la respuesta fue SÍ, por favor indique si. ( ) no tuvo fiebre ( ) con fiebre Por favor explique: Ha tenido el niño(a) alguna operación u hospitalización?: SÍ NO. Si la respuesta fue SÍ, por favor explique: Tiene el niño(a) alguna dificultad para dormir? SÍ NO. Si la respuesta fue SÍ, por favor explique: _ Ha estado el niño(a) expuesto(a) a alguna enfermedades transmisibles, en los últimos 3 meses? Si la respuesta fue SÍ, por favor explique: Abuso: Ha sufrido el niño(a) de algún tipo de: Abuso físico Abuso Sexual Abuso emocional abandono o descuido. Si la respuesta fue SÍ, quién lo hizo? Cuánto tiempo duró el abuso? Qué edad tenía su hijo(a)? Se informó a las autoridades? SÍ NO Por favor explique su respuesta: El niño(a) alguna vez ha abusado física o sexualmente a alguien? Si la respuesta fue SÍ, por favor explique: Abuso físico Abuso emocional Abuso sexual (Otro): Historia Social familiar: Nombre de la mamá: Edad de la mamá: Nivel de educación de la mamá: Nombre del papá: Edad del papá:

5 Page 5 of 6 Nivel de educación del papá: Los padres biológicos están: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Otro: Cómo describiría la relación de su hijo(a) con sus hermanos(as)/otros parientes? ( ) Excelente ( ) Buena ( ) Aceptable ( ) Pobre Por favor explique: Antecedentes familiares: Por favor indique si en su familia hay alguno de los siguientes antecedentes familiar: Abuso. En caso afirmativo, por favor explique: Enfermedad Mental. En caso afirmativo, por favor explique: Suicidio: En caso afirmativo, por favor explique: Autismo: En caso afirmativo, por favor explique: Discapacidad de desarrollo: En caso afirmativo, por favor explique: Problemas de atención e hiperactividad. En caso afirmativo, por favor explique: Historia social: Por favor, indique si el niño(a) tiene alguna de estas preocupaciones: ( ) Relación con compañeros(as), amigos(as) ( ) Bandas/pandillas delincuenciales. ( ) Relación con figuras de autoridad ( ) Redes/Grupos de apoyo social ( ) Problemas de custodia de hijos (as) ( ) Temas sexuales ( ) Dinero/Trabajo ( ) Pasatiempos, recreación Si indico alguna, por favor explique: Cómo pasa el niño(a) sus momentos de descanso y recreación? ( ) Solo(a) ( ) Con los demás ( ) Por momentos solo(a) y por momentos con otros Por favor indique las aficiones, intereses, talentos, y/o actividades recreativas de su hijo(a) Cuáles son las principales fortalezas/cualidades del niño(a) Educación: En qué grado está actualmente el niño(a): Su hijo ha asistido a : ( ) Guardería infantil ( ) Escuela Pre-escolar ( ) Kindergarten Ha tenido el niño(a) alguna de estas certificaciones en la ecuela? ( ) Problemas de aprendizaje ( ) TDAH ( ) Impedimento emocional ( ) Discapacidad intelectual ( ) Impedimento visual ( ) Impedimento auditivo ( ) Otras A qué tipo de salón de clases ha asistido?: ( ) Clases regulares ( ) Educación especial ( ) Grupos avanzados ( ) Escuela en el hogar Por favor, indique si tiene alguna preocupación con relación al niño(a) en las siguientes áreas: ( ) Ajuste emocional/social ( ) Problemas de comportamiento ( ) Repetición de grados

6 Page 6 of 6 ( ) Suspensiones/expulsiones ( ) Rendimiento académico ( ) Actitud hacia la escuela Nombre de escuela: Dirección de la escuela: Teléfono de la ecuela: Nombre del Principal/Director de la escuela: Nombre del (de la) Trabajador(a) Social de la escuela: POR FAVOR DETÉNGASE EN ESTE PARTE: ES IMPORTANTE Por favor firme este documento cuando su terapeuta este presente. He revisado y he respondido a todas las preguntas que el cliente y/o su guardián tenían acerca de este documento. Firma del terapeuta Fecha El terapeuta del niño(a) ha revisado conmigo este documento y me ha aclarado todas las preguntas que tenía. Firma del padre/madre/tutor Fecha

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