ALCOHOLISMO. Formas clínicas Criterios de identificación n y diagnóstico Fases del tratamiento. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica

Transcripción

1 ALCOHOLISMO Formas clínicas Criterios de identificación n y diagnóstico Fases del tratamiento

2 FORMAS CLÍNICAS

3 Intoxicación aguda 1. Embriaguez 2. Amnesia lacunar 3. Intoxicación n idiosincrásica sica 2. AMNESIA LACUNAR (blackout) Pérdida de memoria para lo sucedido durante la intoxicación 1. EMBRIAGUEZ Lenguaje farfullante e incorrecto Trastornos de la coordinación, marcha inestable Confusión mental y desorientación Percepción alterada Visión doble o borrosa Capacidad autocrítica reducida Pérdida de la objetividad Cambios del estado del humor 3. INTOXICACIÓN IDIOSINCRÁSICA Cambio de conducta tras beber alcohol en cantidades que no producirían una intoxicación A menudo conducta agresiva

4 Concentración de alcohol en sangre y síntomas Concentración mg/dl* Bebedor esporádico Bebedor crónico.050 (50 mgr/dl) Euforia No efecto observable.075 (75 mgr/dl) Sociable o charlatán A menudo no efecto.10 (10 mgr/dl) Incoordinación Conducta desinhibida Pérdida episódica del control Signos mínimos Comienza la euforia Incoordinación.20 (200 mg/dl) Pérdida del estado de alerta Aletargamiento Se requiere esfuerzo para mantener el control motórico y emocional.30 (300 mg/dl) Estupor a coma Somnolencia, torpeza.500 Muerte Coma y muerte *Cantidad de alcohol en miligramos (ml) por decilitro de sangre (dl)

5 SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA 1. Síndrome S de abstinencia alcohólica lica - Delirium tremens 2. Síndrome S de dependencia alcohólica lica Patología específica Interrupción de un consumo abundante y duradero Reducción de ingesta Síntomatología Temblor agudo (manos, lengua, párpados) Náuseas o vómitos, sudoración profusa Malestar o cansancio Hiperactividad autonómica (taquicardia, sudoración, aumento T.A.) Ansiedad, intranquilidad Estado de ánimo deprimido o irritable Ilusiones o alucinaciones transitorias Insomnio Posteriormente pueden aparecen crisis epilépticas o evolucionan a delirium tremens

6 Alcoholismo SÍNDROME DE ABSTINENCIA 6-12 horas ABSTINENCIA horas Temblor horas Convulsiones 3-4 días Ansiedad Dolor muscular Náuseas Agitación Sudoración Trastorno sueño Delirium tremens: - Confusión - Oscilación nivel de conciencia - Alucinaciones visuales - Deshidratación 3-4 días Resolución de síntomas

7 Patología específica DELIRIUM TREMENS Forma grave de síndrome de abstinencia 48 a 72 horas de la supresión alcohólica 3 a 5 días de duración Mayor incidencia sexo masculino Entre los 40 y 60 años Mortalidad: 15% sin tratamiento Situación de urgencia médica 1. Síndrome S de abstinencia alcohólica lica - Delirium tremens 2. Síndrome S de dependencia alcohólica lica Sintomatología Obnubilación de conciencia Fluctuación nivel de atención Desorientación en tiempo y espacio Agitación Insomnio

8 Patología específica DELIRIUM TREMENS Tríada para el diagnóstico Delirio Alucinaciones Temblor grosero 1. Síndrome S de abstinencia alcohólica lica - Delirium tremens 2. Síndrome S de dependencia alcohólica lica Ocupacional Visuales amenazantes, microzoopsias alucinaciones inducidas Distal (manos) o generalizado (piernas, tronco) Alteraciones vegetativas Sudoración profusa Taquicardia Fiebre (39º a 40ºC) Hipertensión arterial Deshidratación y alteraciones electrolíticas

9 SÍNDROME DE DEPENDENCIA ALCOHÓLICA Patología específica Si en algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de los rasgos siguientes: 1. Deseo intenso de consumir bebidas alcohólicas 2. Disminución de la capacidad para controlar el consumo (comienzo o fin) 3. Síndrome de abstinencia cuando el consumo se reduce o cesa 4. Consumo de alcohol, preferentemente a primera hora de la mañana, para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia 1. Síndrome S de abstinencia alcohólica lica - Delirium tremens 2. Síndrome S de dependencia alcohólica lica 5. Tolerancia al alcohol o aumento progresivo de la dosis para conseguir los mismos efectos

10 Patología específica SÍNDROME DE DEPENDENCIA ALCOHÓLICA 5. Tolerancia al alcohol o aumento progresivo de la dosis para conseguir los mismos efectos 6. Reducción o abandono de actividades a causa del uso del alcohol 7. Patrón de consumo estereotipado 8. Tiempo empleado en actividades necesarias para obtener la bebida, consumirla o recuperarse de sus efectos 9. Persistencia en el consumo a pesar de sus efectos perjudiciales 1. Síndrome S de abstinencia alcohólica lica - Delirium tremens 2. Síndrome S de dependencia alcohólica lica

11 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS Trastorno depresivo Secuencia temporal Síntomas de ansiedad Secuencia temporal Conducta suicida 6-20% Personalidad Egocentrismo, falta de responsabilidad Celotipia Disfunción sexual Alucinosis alcohólica Trastornos neuropsiquiátricos 1. Polineuropatía alcohólica lica 2. Síndrome de Korsakov 3. Encefalopatía de Wernicke 4. Demencia alcohólica lica

12 CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN

13 CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN SIGNOS FÍSICOS Aliento con marcado olor a alcohol Facies alcohólica Enrojecimiento facial Arcus senilis: opacidad circular de la córnea por materia grasa en sangre Nariz enrojecida, acné rosáceo Eritema palmar Manchas de nicotina entre dedo índice y medio Temblor, especialmente en manos y lengua

14 PRUEBAS DE LABORATORIO Presencia de alcohol en sangre Test del aliento Presencia de alcohol en orina Cromatografía de gases Volumen corpuscular medio (VCM) Elevado en el 60% de los casos Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) Elevada en el 80% de los casos Transaminasas ASAT/ALAT* Cociente superior a 1,5 * ASAT. Aspartato aminotransferasa ALAG. Alanino aminotransferasa

15 FASES DEL TRATAMIENTO

16 INTOXICACIÓN AGUDA Preferible la recuperación espontánea Soporte ambiental (poca luz, silencio) Ritmo de metabolización: 7 g. alcohol puro x hora Vómito provocado o lavado gástrico Soluciones glucosadas (trastornos metabólicos) 1 ó 2 ampollas i.v. de vitamina B6 Si está agitado, benzodiacepinas Naloxona para coma etílico Prevenir posturalmente la aspiración del vómito

17 TRATAMIENTO 1. Fase de contacto 2. Fase de desintoxicación 3. Fase de deshabituación 4. Fase de rehabilitación

18 FASE DE CONTACTO Discernir el diagnóstico de alcoholismo - Revisar con el paciente: - cuánto bebe - si existe dependencia - discapacidades relacionadas con el alcohol - Preparar la desintoxicación Tratamiento de enfermedades físicas o psiquiátricas urgentes 1. Fase de contacto 2. Fase de desintoxicación 3. Fase de deshabituación 4. Fase de rehabilitación Dilucidar la capacidad de tratamiento y disposición para el mismo - Implicar a la pareja en el plan de tratamiento

19 FASE DE CONTACTO Primeros intentos terapéuticos - Establecer objetivos asequibles sobre: - control de la bebida - tratamiento de problemas médicos - resolución de problemas interpersonales 1. Fase de contacto 2. Fase de desintoxicación 3. Fase de deshabituación 4. Fase de rehabilitación Conocer la situación psicosocial - Manejar las dificultades prácticas - Establecer nuevos intereses (laborales, financieros, etc.)

20 FASE DE CONTACTO Primeros intentos terapéuticos - Establecer objetivos asequibles sobre: - control de la bebida - tratamiento de problemas médicos - resolución de problemas interpersonales 1. Fase de contacto 2. Fase de desintoxicación 3. Fase de deshabituación 4. Fase de rehabilitación Conocer la situación psicosocial - Manejar las dificultades prácticas - Establecer nuevos intereses (laborales, financieros, etc.)

21 FASE DE DESINTOXICACIÓN Desintoxicación domiciliaria Criterios - Baja cantidad de consumo - Consumo alcohólico breve - Intentos previos de auto-abstención - Persona joven y buena salud - Algo grado de motivación - Buen soporte familiar - No otras toxicomanías - No comorbilidad psiquiátrica 1. Fase de contacto 2. Fase de desintoxicación 3. Fase de deshabituación 4. Fase de rehabilitación Requisitos - Permanencia del paciente en su domicilio (5-7 días) - Presencia de adulto responsable - Ausencia de bebidas alcohólicas - Aceptación por parte del paciente de abstinencia absoluta

22 FASE DE DESINTOXICACIÓN Desintoxicación domiciliaria 1. Fase de contacto 2. Fase de desintoxicación 3. Fase de deshabituación 4. Fase de rehabilitación Pauta terapéutica - Benzodiacepinas de vida media larga (clordiacepóxido o cloracepato dipotásico) Día mgrs. repartidos en varias dosis Día 2-5. Reducción gradual y completa - A partir de las 24 h. de abstinencia se administrará un interdictor: disufirám, 250 mg/día - Aconsejar zumos de fruta e hidratación adecuada - Administrar vitaminas vía oral (complejo B) - Controlar los síntomas, presión arterial e ingesta de líquidos

23 FASE DE DESINTOXICACIÓN Desintoxicación hospitalaria 1. Fase de contacto 2. Fase de desintoxicación 3. Fase de deshabituación 4. Fase de rehabilitación Criterios de ingreso - Gran dependencia alcohólica - Patología psiquiátrica asociada - Politoxicomanías - Patología orgánica grave - Síndrome de abstinencia presente - Patología familiar - Ausencia de recursos sociofamiliares

24 Desintoxicación hospitalaria FASE DE DESINTOXICACIÓN Pauta terapéutica Tratamiento farmacológico similar al indicado en los casos ambulatorios Reducción del deseo o craving - Antidepresivos y serotoninérgicos - Desipraimna, ISRS (fluoxetina, citalopram,sertralina) - Inhibidores de canales de Ca - Nimodipino - Inhibidores de opiáceos - Naltrexona (50 mg./día) - Control de la función hepática - Acamproxato - Efecto antagonista del CABA mg./día 1. Fase de contacto 2. Fase de desintoxicación 3. Fase de deshabituación 4. Fase de rehabilitación

25 Alcoholismo PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Dependencia a alcohol Tratamiento específico Tratamiento medicamentoso Terapia Rehabilitación en centro especializado Factores personales Motivación Apoyo social Alcance de los daños físicos y psicológicos Experiencia anterior de tratamiento Abstinencia permanente Mentalizado a asistir a grupos de autoayuda u organizaciones voluntarios

26 DELIRIUM TREMENS Tratamiento 1. Fase de contacto 2. Fase de desintoxicación 3. Fase de deshabituación 4. Fase de rehabilitación Estancia bien iluminada Control de constantes vitales, ionograma y glucemia Administración de clometiazol También es eficaz el tetrabamato y la tiaprida Acción sedante, anticonvulsiva, relajante muscular Administración de tiramina (1.000 mg./día) Si hay manifestaciones delirantes, haloperidol 2 a 5 mg. i.m.

27 FASE DE DESHABITUACIÓN Suprime la dependencia psíquica Valorar las circunstancias somáticas, psicológicas y sociales Desarrollar nuevas formas de vida Programa orientado a la abstinencia y reinserción social 1. Aprender a vivir la abstinencia en una sociedad consumidora 2. Adquirir conciencia de enfermedad o vinculación 3. Recuperar las responsabilidades perdidas (ámbito familiar, laboral y social) 4. Fase de rehabilitación Instrumentos terapéuticos: farmacológicos/psicosociales 1. Fase de contacto 2. Fase de desintoxicación 3. Fase de deshabituación 4. Fase de rehabilitación

28 INTERDICTORES DEL ALCOHOL Fármacos que interfieren el metabolismo del alcohol Disulfiram Cianamida cálcica Mecanismos: inhibición ALDH con elevación de los niveles hemáticos de acetaldehido

29 INSTRUMENTOS PSICOSOCIALES Terapias aversivas Técnicas de autocontrol Centro de prevención de recaídas Terapia familiar Grupos de autoayuda Psicoterapia de grupo Psicoterapia individual