RESUCITACION NEONATAL

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1 Página 1 de 22 RESUCITACION NEONATAL Circulation. 2010;122(suppl 3):S909 S919 Articulo traducido por Jaime Alberto Mesa Franco, Pediatra-Neonatólogo, Profesor asistente Universidad Tecnológica de Pereira. Lo considero un artículo de actualización y de mucha importancia para docentes y estudiantes, se publicará en el Blog de Materno Infantil. Espero que lo aprovechen. GUIAS DE LA ACADEMIA AMERICANA DEL CORAZON PARA RESUCITACION CARDIOPULMONAR Y MANEJO DE EMERGENCIA CARDIOVASCULAR John Kattwinkel, Co-Chair*; Jeffrey M. Perlman, Co-Chair*; Khalid Aziz; Christopher Colby; Karen Fairchild; John Gallagher; Mary Fran Hazinski; Louis P. Halamek; Praveen Kumar; George Little; Jane E. McGowan; Barbara Nightengale; Mildred M. Ramirez; Steven Ringer; Wendy M. Simon; Gary M. Weiner; Myra Wyckoff; Jeanette Zaichkin INTRODUCCION Las siguientes pautas son una interpretación de las evidencias presentadas en el Consenso científico Internacional de 2010 sobre Resucitación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia con las recomendaciones de manejo 1. Estos se aplican principalmente a los bebés recién nacidos en fase de transición de vida intrauterina a la extrauterina, pero las recomendaciones son también aplicables a bebés que han completado la transición perinatal y requieren reanimación durante las primeras semanas o meses de vida. Los profesionales que reaniman a los bebés al nacer o en cualquier momento deben considerar seguir estas directrices. Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requieren algún tipo de ayuda para empezar a respirar al nacer. 2,3 Menos del 1% requieren reanimación avanzada, Aunque la gran mayoría de los bebés recién nacidos no requieren de intervención para hacer la transición, debido al gran número total de nacimientos, un número considerable requerirá un cierto grado de reanimación. Los recién nacidos que no requieren reanimación se pueden identificar generalmente por una evaluación rápida de las siguientes tres características: Edad gestacional?, Llora o respira?, Tiene buen tono muscular? Si la respuesta a las 3 de estas preguntas es, positiva, el bebé no necesita reanimación y no debe ser separado de la madre. Debe ser secado, colocado piel a piel con la madre, cubrir con ropa seca para mantener la temperatura y se debe continuar observando la respiración, la actividad, y el color. Si la respuesta a alguna de estas preguntas (a término, llora o respira, buen tono muscular) es negativa se deben realizar uno o más de los siguientes pasos en secuencia: A. Pasos iniciales en la estabilización (ambiente cálido, despejar la vía aérea si es necesario, secar y estimular)

2 Página 2 de 22 B. Ventilación C. Compresiones en el pecho D. La administración de epinefrina y / o expansión de volumen Aproximadamente 60 segundos ( MINUTO DE ORO ) se asignan para completar los pasos iniciales (ambiente cálido, despejar la vía aérea si es necesario, secar y estimular ), reevaluando, y comenzando la ventilación en caso necesario. La decisión de avanzar más allá de los pasos iniciales se determina mediante la evaluación simultánea de dos características vitales: respiración (apnea, jadeo o dificultad para respirar o sin dificultad respiratoria) y la frecuencia cardíaca (si es mayor o menor de 100 latidos por minuto). La evaluación de la frecuencia cardiaca se debe hacer en forma intermitente auscultando el precordio. Cuando un pulso es detectable, la palpación del pulso umbilical también puede proporcionar una estimación rápida del pulso y es más preciso que la palpación en otros sitios 4,5. Un oxímetro de pulso puede proporcionar una evaluación continua del pulso sin interrupción de las medidas de reanimación, pero el dispositivo tarda de 1 a 2 minutos mientras se coloca y nos da la lectura, además no puede funcionar durante los estados de muy bajo gasto cardiaco o hipoperfusion. Una vez que la ventilación con presión positiva o la administración de oxígeno suplementario se inicia, la evaluación debe consistir en la valoración simultánea de tres signos vitales: frecuencia cardiaca, la respiración, y el estado de oxigenación, esta última de manera óptima determinada por un oxímetro de pulso. El indicador más sensible de una respuesta correcta a cada paso es un aumento de la frecuencia cardíaca. ANTICIPARSE A LA NECESIDAD DE REANIMACION La anticipación, la preparación adecuada, la evaluación precisa y el inicio inmediato de apoyo son fundamentales para la reanimación neonatal exitosa. En cada parto debe haber por lo menos 1 persona cuya principal responsabilidad sea el recién nacido. Esta persona debe estar capacitada para iniciar la reanimación incluyendo la administración de la ventilación con presión positiva y compresiones torácicas. Además esa persona o alguien que se ponga rápidamente a disposición deben tener las habilidades necesarias para realizar una reanimación completa, incluyendo la intubación endotraqueal y la administración de medicamentos. 6 Varios estudios han demostrado que la cesárea que se realiza bajo anestesia regional entre las 37 a 39 semanas, sin factores de riesgo, en comparación con un parto vaginal de la misma edad gestacional y en las mismas condiciones, no aumenta el riesgo de que el bebé requiera intubación endotraqueal Con una cuidadosa valoración de los factores de riesgo, la mayoría de los recién nacidos que necesitan reanimación pueden ser identificados antes de nacer. Si la posible necesidad de reanimación se prevé, más personal calificado debe ser seleccionado y alistar el equipo necesario. Factores de riesgo identificables y el equipo necesario para resucitación están el Texto de Resucitacion neonatal,( sexta edición de la Academia Americana de Pediatria, próximo a imprimirse ). 11 Tener en cuenta que en un parto prematuro (< 37 semanas de gestación) se requiere preparación

3 Página 3 de 22 especial. Los bebés prematuros tienen pulmones inmaduros que pueden ser más difíciles de ventilar, además vasos sanguíneos inmaduros que los hace más propensos a hemorragia intraventricular, piel fina y una gran superficie, que contribuye a la pérdida rápida del calor, aumento de la susceptibilidad a la infección, y un mayor riesgo de shock hipovolémico por el bajo volumen sanguíneo que manejan. Pasos iniciales Los pasos iniciales de la reanimación son para proporcionar calor al colocar al bebé bajo una fuente de calor radiante, colocando la cabeza en posición de olfateo o condiciones de abrir la vía aérea, la limpieza de la vía aérea si es necesario con una pera de goma o un catéter de succión, secar el bebé, y estimular la respiración. Estudios recientes han evaluado varios aspectos de estos pasos iniciales. Estos estudios se resumen a continuación.

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5 Página 5 de 22 Control de Temperatura Los prematuros de muy bajo peso al nacer (<1500 g) pueden llegar a presentar hipotermia a pesar del uso de las técnicas tradicionales para disminuir la pérdida de calor. Por esta razón, se recomiendan técnicas de calentamiento adicional (por ejemplo,en la sala de partos precalentamiento a 26 C, cubrir el bebé en un envoltorio de plástico resistente al calor, y colocar al bebé bajo el calor radiante(clase 1, nivel de evidencia NDE- A 14,15 ).) La temperatura del niño debe ser monitoreada muy de cerca debido al bajo, pero descrito riesgo de hipertermia cuando se usan estas técnicas combinadas). Aunque no se han estudiado específicamente, se ha utilizado y se recomienda otras técnicas para mantener la temperatura durante la estabilización del bebé en la sala de partos (por ejemplo precalentamiento de la ropa y pañales, colocar el bebé piel a piel con la madre cubriéndolo con una manta) Todos los procedimientos de reanimación, incluyendo la intubación endotraqueal, la compresión torácica y la inserción de un catéter intravenoso, se puede realizar con estos controles de temperatura en el lugar de intervenciones (Clase IIb, NDE C) 17. Se ha informado que los niños nacidos de madres febriles tienen una mayor incidencia de la depresión perinatal respiratoria, convulsiones neonatales, parálisis cerebral y un mayor riesgo de mortalidad. 8,19 Estudios en animales indican que la hipertermia durante o después de la isquemia se asocia con la progresión de la lesión cerebral. Bajar la temperatura reduce el daño neuronal. 20 Se debe evitar la hipertermia, el objetivo es lograr normotermia y evitar la hipertermia iatrogénica. Despeje de la vía aérea Cuando el líquido amniótico es claro Hay pruebas de que la aspiración de la nasofaringe puede crear bradicardia durante la reanimación 21,22 y que la aspiración de la tráquea en los bebés intubados que reciben ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) puede estar asociada con el deterioro de la distensibilidad pulmonar, la oxigenación y la reducción de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral cuando se realiza habitualmente (es decir, en ausencia obvia de secreciones orales o nasales) 23,24. Sin embargo, también hay evidencia de que la aspiración en presencia de secreciones puede disminuir la resistencia en la vía aérea. 25. Por lo tanto se recomienda que la aspiración inmediata después del nacimiento (incluyendo la aspiración con una pera de goma) se reserve para los bebés que presentan obstrucción evidente durante la respiración espontánea o que requieren ventilación con presión positiva (VPP).

6 Página 6 de 22 Cuando el líquido amniótico es meconiado La aspiración de meconio antes del parto, durante el nacimiento o durante la reanimación puede causar el síndrome de aspiración severa de meconio (MAS). Históricamente, se han recomendado una variedad de técnicas para reducir la incidencia del MAS. La aspiración de la orofaringe antes de la salida de los hombros se consideró rutinaria hasta que un ensayo controlado aleatorio demostró que no tiene valor o importancia 26. La intubación endotraqueal electiva y rutinaria con la aspiración directa de la tráquea se recomendó inicialmente para todos los recién nacidos con L.A teñido de meconio hasta un ensayo controlado aleatorio que demostró que no hay valor en la realización de este procedimiento en los bebés que nacían vigorosos 27. Aunque los bebés que nacen deprimidos con líquido amniótico meconiado (LAM) tienen un mayor riesgo de desarrollar MAS 28,29, La aspiración endotraqueal no se ha asociado con una reducción en la incidencia del MAS 30,31 o de la mortalidad en estos niños. La única evidencia de que la aspiración endotraqueal directa de meconio puede ser de valor se basó en un estudio comparativo de los bebés aspirados con controles históricos, y hubo sesgo de selección en el grupo de recién nacidos intubados En ausencia de ensayos aleatorizados y controlados, no hay pruebas suficientes para recomendar un cambio en la práctica actual de realizar la aspiración endotraqueal de niños no vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio (Clase IIb, NDE C). Sin embargo, si se intenta la intubación y esta es prolongada o sin éxito, se debe considerar la ventilación con bolsa y mascarilla, especialmente si hay bradicardia persistente. Evaluación de la necesidad de oxígeno y de la Administración de oxígeno Hay una gran cantidad de evidencias que demuestran que los niveles de oxígeno en sangre en los bebés sin compromiso por lo general no alcanzan valores extrauterinos hasta aproximadamente 10 minutos después del nacimiento. La saturación de oxihemoglobina normalmente puede permanecer en el rango de 70% a 80% durante varios minutos después del nacimiento, lo que resulta en la aparición de cianosis durante ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la evaluación clínica del color de la piel es un indicador muy pobre de la saturación de oxihemoglobina durante el período neonatal inmediato y que la falta de cianosis parece ser un indicador muy pobre del estado de oxigenación de un bebé sin compromiso después del nacimiento. El manejo óptimo de oxígeno durante la reanimación neonatal es particularmente importante debido a las pruebas de que la oxigenación insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para el recién nacido. La hipoxia y la isquemia son conocidas por causar lesiones a múltiples órganos. Por el contrario cada vez hay más evidencia experimental, así como la evidencia de los estudios de los bebés que reciben reanimación, que los resultados adversos pueden resultar de incluso una breve exposición a exceso de oxígeno durante y después de la reanimación.

7 Página 7 de 22 Oximetría de pulso Numerosos estudios han definido los porcentajes de saturación de oxígeno en función del tiempo desde el nacimiento en los bebés nacidos a término sin compromiso (ver tabla de saturaciones deo2). Esto incluye saturaciones medidas desde ambos sitios preductal y postductal, después de partos quirúrgicos y vaginales a nivel del mar y en altitud Los pulsoximetros más recientes, que emplean sondas diseñadas específicamente para los recién nacidos, se ha demostrado que proporcionan lecturas fiables dentro de 1 a 2 minutos después del nacimiento Estos oxímetros son confiables en la gran mayoría de los recién nacidos a término y prematuros requieran o no reanimación, siempre y cuando exista suficiente gasto cardiaco y flujo sanguíneo en piel para el oxímetro detectar el pulso. Se recomienda que la oximetría sea utilizada cuando la reanimación se puede anticipar 2, cuando se administre presión positiva, cuando la cianosis es persistente, o cuando se administra oxígeno suplementario (Clase I, NDE B). Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxígeno a los datos similares publicados, la sonda debe ser conectada a un lugar preductal (es decir, la extremidad superior derecha, por lo general la muñeca o en la superficie medial de la palma) 43. Hay cierta evidencia de que fijar la sonda al bebé antes de conectar la sonda al instrumento facilita la adquisición más rápida de la señal (Clase IIb, NDE C) 42 La administración de oxígeno suplementario Dos meta-análisis de varios estudios clínicos controlados aleatorizados que compararon la reanimación neonatal inicialmente con aire ambiental versus oxígeno al 100% mostraron un aumento de la supervivencia cuando se inició la reanimación con aire(21% ) 44,45. No hay estudios en recién nacidos a término que comparen los resultados de reanimaciones al iniciar con diferentes concentraciones de oxígeno diferentes al aire ambiente o con O2 al 100%. Un estudio en recién nacidos prematuros mostró que el inicio de la reanimación con una mezcla de oxígeno y aire dio como resultado menor hipoxemia y menor hiperoxemia, según lo definido por los investigadores, que cuando se inició la reanimación con aire ambiente o con oxígeno al 100% seguido por valoración de una mezcla ajustable (blender) de aire y oxígeno. 46. En ausencia de otros estudios comparativos de reanimación neonatal que inicien con diferentes concentraciones de oxígeno o de otros estudios diferentes dirigidos a saturaciones de oxihemoglobina, se recomienda que el objetivo en recién nacidos que se reanimen al nacer, nacidos a término o prematuros, debe ser un valor de saturación de oxígeno en el rango intercuartílico de las saturaciones preductal (ver tabla de la figura) que se midió en recién nacidos sanos a término después del parto vaginal a nivel del mar (Clase IIb, NDE B). Estos objetivos pueden lograrse mediante el inicio de la reanimación con aire o una mezcla de oxígeno y titulación de la concentración de oxígeno para lograr una SpO2 en los rangos descritos con oximetría de pulso (Clase IIb, NDE C). Si no se dispone de O2 mezclado, se debe iniciar la reanimación con aire (Clase IIb, NDE B). Si el bebé cursa con bradicardia (FC< 60 por minuto) después de 90 segundos de reanimación con una menor concentración de oxígeno, esta se deberá aumentar al 100% hasta que se obtenga una frecuencia cardiaca normal (Clase IIb, NDE B).

8 Página 8 de 22 Ventilación con presión positiva (VPP) Si el bebé sigue presentando apnea o jadeo, o si la frecuencia cardíaca sigue siendo < de 100 por minuto después de la administración de los pasos iniciales, se debe iniciar PPV. Respiraciones iniciales y ventilación asistida Las inspiraciones iniciales después del nacimiento, ya sean espontáneas o asistidas, crean una capacidad residual funcional (FRC) La presión óptima, el tiempo inspiratorio, y el flujo necesario para establecer una efectiva FRC cuando se administra VPP durante la reanimación no se han determinado. La evidencia de estudios en animales indica que los pulmones prematuros son lesionados fácilmente por los grandes volúmenes inmediatamente después del nacimiento 51,52. Las frecuencias de ventilación asistida de 40 a 60 por minuto son de uso común, pero la eficacia relativa de las diferentes tasas no ha sido investigada. La medida principal de la ventilación inicial adecuada es la mejoría de la frecuencia cardíaca. 53 Si la frecuencia cardíaca no mejora debe evaluarse el movimiento de la pared torácica. El pico inicial de presión inspiratoria necesaria es variable e impredecible y debe ser individualizada para lograr un incremento en la frecuencia cardíaca o el movimiento del tórax con cada respiración. Debe controlarse la presión inspiratoria pico, una presión inspiratoria inicial de 20 cm H2O puede ser eficaz, pero puede ser necesaria 30 a 40 cm H2O en algunos recién nacidos a término sin respiración espontanea (Clase IIb, NDEC ) 48,50,54. Si las circunstancias no permiten los monitores de la presión inspiratoria, se debe utilizar la presión mínima necesaria para lograr un aumento en la frecuencia cardiaca. No hay pruebas suficientes para recomendar un tiempo inspiratorio óptimo. En resumen, la ventilación asistida debe ser entregado a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto para lograr con prontitud mantener una frecuencia cardíaca >100 por minuto (Clase IIb, NDEC). Se ha informado del uso de detectores colorimétricos de CO2 durante la ventilación con máscara en un pequeño número de niños prematuros en la unidad de cuidados intensivos y en la sala de partos, y estos detectores pueden ayudar a identificar obstrucción de vía aérea. 55,56 Sin embargo, no está claro si el uso de detectores de CO2 durante la ventilación con mascarilla confiere un beneficio adicional por encima de la sola evaluación clínica (Clase IIb, NDEC). Presión final de la espiración Muchos expertos recomiendan la administración de presión positiva continua (CPAP) a los niños que inician con dificultad respiratoria después del nacimiento, aunque su uso se ha estudiado sólo en recién nacidos prematuros. Un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado en recién nacidos de 25 a 28 semanas de gestación con signos de dificultad respiratoria no mostró diferencias significativas en los resultados de mortalidad o necesidad de oxígeno a las 36 semanas de edad gestacional entre los recién nacidos que se inició el CPAP frente a los intubados y sometidos a ventilación mecánica en sala de partos. Empezar con CPAP reduce las tasas de intubación y ventilación mecánica, uso de surfactante, y la duración de la ventilación, pero se aumentan las tasas de neumotórax 57. Los recién nacidos prematuros con respiración

9 Página 9 de 22 espontánea que tienen dificultad respiratoria puede ser recibir soporte con CPAP o con intubación y ventilación mecánica (Clase IIb, NDE B). La opción más apropiada puede ser guiada por la experiencia y las preferencias de cada unidad. No hay pruebas para apoyar o refutar el uso de CPAP en la sala de partos en el bebé a término con dificultad respiratoria. Aunque la presión positiva al final de la espiración (PEEP) ha demostrado ser beneficiosa y su uso es habitual durante la ventilación mecánica de recién nacidos en unidades de cuidados intensivos, no se han hecho estudios evaluando específicamente PEEP versus no PEEP cuando PPV se utiliza durante el establecimiento de un FRC después del nacimiento. Sin embargo, la PEEP es probable que sea beneficiosa y se debe utilizar si se dispone del equipo adecuado (Clase IIb, NDE C). La PEEP puede darse con una bolsa inflada por flujo o una pieza en T(neopuff), pero no se puede dar con una bolsa autoinflable a menos que tengan una válvula de PEEP opcional. Hay, sin embargo, algunas pruebas de que dichas válvulas a menudo liberan presiones inconsistentes al final de la espiración. 58,59 Dispositivos de ventilación asistida La ventilación eficaz se puede lograr ya sea con un flujo a presión, con bolsa autoinflable o con una pieza en T diseñado para regular la presión El tope de las válvulas de las bolsas autoinflables depende de la velocidad de flujo de entrada del gas. Las presiones generadas podrían ser superiores al valor especificado por el fabricante. La presiones inspiratorias pico deseadas y los tiempos prolongados de inspiración son más consistentes si se realizan con los dispositivos en T que cuando se utilizan bolsas 60,61, aunque las implicaciones clínicas de estos hallazgos no son claros (Clase IIb, NDE C). Es probable que las presiones pico se deban cambiar a medida que mejora la compliance pulmonar después del nacimiento, pero la relación presión volumen y el volumen óptimo con cada respiración mientras se establece la capacidad residual funcional no se han estudiado. Los reanimadores son insensibles a los cambios en la distensibilidad pulmonar, independientemente del dispositivo utilizado (Clase IIb, NDE C). 64 Máscara laríngea Las mascaras laríngeas que se ponen encima de la entrada de la laringe han demostrado ser eficaces para ventilar los recién nacidos que pesen más de gramos ó 34 semanas de gestación (Clase IIb, NDE B ). Existen datos limitados sobre el uso de estos dispositivos en los prematuros < g ó <34 semanas (Clase IIb,NDEC ). Se debe considerar una máscara laríngea si la ventilación durante la reanimación mascarilla y la intubación traqueal no tienen éxito o no son factibles (Clase IIa, NDE B). La máscara laríngea no ha sido evaluada en los casos de líquido amniótico meconiado, durante las compresiones torácicas, o para la administración de medicamentos endotraqueales

10 Página 10 de 22 Intubacion endotraqueal La intubación endotraqueal puede estar indicada en varios momentos durante la reanimación neonatal como en: : Aspiración endotraqueal inicial de los recién nacidos meconiados no vigorosos Si la ventilación con bolsa y mascara es ineficaz o se requiere VPP por tiempo prolongado Cuando se realizan compresiones torácicas En circunstancias especiales de reanimación, como la hernia diafragmática congénita o peso extremadamente bajo al nacer El momento de la intubación endotraqueal también puede depender de la habilidad y la experiencia del personal disponible. Después de la intubación endotraqueal y la administración de presión positiva intermitente, un rápido aumento de la frecuencia cardíaca es el mejor indicador de que el tubo está en el árbol traqueobronquial suministrando una ventilación efectiva. La detección de CO2 exhalado es efectiva para la confirmar la colocación del tubo endotraqueal en recién nacidos, incluidos los de muy bajo peso al nacer (Clase IIa,NDEB ).). Un resultado positivo (detección de CO2 exhalado) en pacientes con gasto cardíaco adecuado confirma la colocación del tubo en la tráquea, mientras que un resultado negativo (es decir, no detección del CO2) sugiere intubación esofágica La detección de CO2 exhalado(capnografo )es el método recomendado para la confirmación de la colocación del tubo endotraqueal (Clase IIa, NDE B). Sin embargo, cabe señalar que el flujo sanguíneo pulmonar pobre o ausente puede dar resultados falsos negativos (es decir, que el CO2 no sea detectado a pesar de la colocación del tubo en la tráquea). Un resultado falso negativo puede por lo tanto llevar a la extubación y a reintubación innecesaria de un recién nacido críticamente enfermo con bajo gasto cardíaco. Otros indicadores clínicos de la colocación correcta del tubo endotraqueal son la condensación en el tubo endotraqueal, el movimiento del tórax, y la auscultación torácica bilateral del murmullo vesicular, pero estos indicadores no se han evaluado de forma sistemática en los recién nacidos (Clase 11 ter, NDEC). Compresiones torácicas Están indicadas si a pesar de una ventilación adecuada con oxígeno suplementario durante 30 segundos, la fc < 60 por minuto. Debido a que la ventilación es la acción más efectiva en la reanimación neonatal y a que las compresiones torácicas probablemente compitan con una ventilación eficaz, los reanimadores deben garantizar que la ventilación asistida se esté realizando de manera óptima antes de comenzar las compresiones en el pecho. Las compresiones deben ser realizadas en el tercio inferior del esternón a una profundidad de aproximadamente un tercio del diámetro anteroposterior del tórax (Clase IIb,NDEC )). Se han descrito dos técnicas: compresión con los dos pulgares y los demás dedos rodeando el tórax y apoyando la parte posterior (la técnica de 2 pulgares rodeando el tórax con las manos) o de compresión con dos dedos y con la otra mano se sostiene la espalda. Debido a que la técnica de los 2 pulgares puede generar un mayor pico sistólico y mayor presión de perfusión coronaria que la técnica de 2 dedos 76 80, se recomienda la técnica de 2 pulgares para la realización de las compresiones torácicas en los recién nacidos (Clase IIb, NDE C ). La técnica de 2 dedos puede ser preferible cuando se requiere el acceso al ombligo durante la inserción de un catéter umbilical, aunque es posible cateterizar el ombligo en los recién nacidos intubados mientras las persona que realice

11 Página 11 de 22 el masaje con la técnica de los 2 pulgares se encuentre a la cabecera del bebé. (Clase IIb, NDE C). Las compresiones y ventilaciones deben ser coordinadas para evitar la entrega simultánea 81. El tórax se debe permitir que re expanda plenamente, pero los pulgares del socorrista no se deben despegar del tórax (Clase IIb, NDE C). Debe haber una relación 3:1 de compresiones/ventilaciones con 90 compresiones y 30 respiraciones para alcanzar aproximadamente 120 eventos por minuto para maximizar la ventilación a un ritmo alcanzable. Así, cada caso será asignado aproximadamente 1 / 2 de lo normal. La primera de las 3 compresiones debe ocurrir siempre durante la exhalación (Clase IIb, NDE C ). Existen evidencias en animales y estudios no neonatales que las compresiones sostenidas o una relación de compresión ventilación de 15:2 o incluso 30:2, puede ser más eficaz cuando el paro es de etiología primariamente cardiaca. Un estudio en niños sugiere que la RCP con VPP es preferible a las compresiones torácicas solas cuando el paro es de etiología no cardiaca. 82 Se recomienda una relación compresión ventilación de 3:1 para la reanimación neonatal donde el compromiso de la ventilación es casi siempre la causa principal, pero los reanimadores deben considerar el uso de cocientes más altos (por ejemplo, 15:2) si el paro se cree que es de origen cardíaco (Clase IIb, NDE C). Periódicamente se debe revaluar la presencia de respiraciones espontaneas, la frecuencia cardíaca y la oxigenación, las compresiones torácicas y la ventilación deben continuar hasta que la frecuencia cardíaca espontánea sea 60 por minuto (Clase IIb, NDE C). Se deben evitar las interrupciones frecuentes de las compresiones, ya que pondría en peligro el mantenimiento artificial de la perfusión sistémica y el mantenimiento del flujo sanguíneo coronario (Clase IIb, NDE C). Medicamentos Raramente está indicado el uso de medicamentos en la reanimación del recién nacido. La bradicardia en el recién nacido es generalmente el resultado de la inadecuada expansión pulmonar o hipoxemia profunda, el establecimiento de una ventilación adecuada es el paso más importante hacia la corrección de la misma. Sin embargo, si la frecuencia cardíaca sigue siendo < de 60 por minuto a pesar de las compresiones torácicas y de una ventilación adecuada (por lo general con intubación endotraqueal) con O2 al 100%, puede estar indicada la administración de adrenalina o la expansión de volumen o ambos. En raras ocasiones, pueden ser útiles después de la reanimación el bicarbonato, un antagonista de los narcóticos(naloxona), o vasopresores, pero no se recomiendan en la sala de partos. Frecuencia y dosis de epinefrina La epinefrina se recomienda administrar por vía intravenosa (Clase IIb, NDE C). Directrices anteriores recomiendan que las dosis iniciales de epinefrina se administren a través del tubo endotraqueal, ya que estas se puede administrar más rápidamente

12 Página 12 de 22 mientras se establece un acceso venoso. Sin embargo, estudios en animales mostraron un efecto positivo de la adrenalina endotraqueal utilizado dosis mucho más altas que las actualmente recomendadas 83,84, otro estudio en animales utilizó dosis actualmente recomendadas a través del tubo endotraqueal y no mostraron ningún efecto terapéutico 85. Dada la falta de datos de apoyo para la adrenalina endotraqueal, la vía IV se debe utilizar tan pronto como el acceso venoso se establece (Clase IIb, NDE C). La dosis recomendada IV es de 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis. Las dosis más altas IV no se recomiendan porque los estudios en niños 88,89 y en animales 86,87 muestran aumento exagerado en la presión arterial, disminución de la función miocárdica, y deterioro neurológico después de la administración de dosis IV de 0,1 mg / kg. Si se utiliza la ruta endotraqueal, las dosis de 0,01 ó 0,03 mg / kg, probablemente no sean eficaces. Por lo tanto, la administración intravenosa de 0,01 a 0,03 mg / kg por dosis es la ruta preferida. Mientras se dispone de un acceso venoso, se puede considerar la administración de una dosis más alta (0,05 a 0,1 mg / kg) a través del tubo endotraqueal, pero la seguridad y eficacia de esta práctica no han sido evaluadas (Clase IIb, NDE C). La concentración de adrenalina, por cualquier ruta debe ser 1: (0,1 mg / ml). Expansión de volumen Se debe considerar la expansión de volumen cuando se conozca o se sospeche la pérdida de sangre (palidez, mala perfusión, pulso débil) y la frecuencia cardiaca del bebé no responda adecuadamente a las otras medidas de resucitación (Clase IIb, NDE C). 90. Se recomienda una solución isotónica de cristaloides o sangre para la expansión de volumen en la sala de partos (Clase IIb, NDE C). La dosis recomendada es de 10 ml / kg, que puede ser necesario repetir. Al resucitar a los bebés prematuros, se debe tener cuidado en no dar expansores de volumen con rapidez, porque infusiones rápidas de grandes volúmenes se han asociado con hemorragia intraventricular (Clase IIb, NDE C). Cuidados post-resucitación Los bebés que requieren reanimación están en riesgo de deterioro después de que sus signos vitales se han normalizado. Una vez se han establecido una adecuada ventilación y circulación, el niño debe mantenerse o trasladarse para monitoreo estrecho y manejo adecuado Naloxona La administración de naloxona no se recomienda en la reanimación inicial de recién nacidos con depresión respiratoria en sala de partos. La frecuencia cardíaca y la oxigenación deben ser restauradas mediante el apoyo a la ventilación. La glucosa Los recién nacidos con hipoglicemia están en mayor riesgo de lesión cerebral y resultados adversos después de una agresión hipóxico isquémica, aunque no se ha determinado que cifras de hipoglicemia se asocian a peor pronóstico 91,92. La

13 Página 13 de 22 hiperglicemia después de la hipoxia o la isquemia no se asoció con efectos adversos en un reciente estudio pediátrico 93 o en estudios con animales, 94 y puede ser protectora 95 Sin embargo, no hay estudios controlados aleatorios que evalúen este hecho. Debido a la escasez de datos, actualmente no se ha identificado un rango de concentración específica de glucosa para los pacientes. Se debe considerar tan pronto como sea posible la infusión de glucosa por vía intravenosa después de la reanimación, con el objetivo de evitar la hipoglucemia (Clase IIb, NDE C). Hipotermia terapéutica inducida Varios estudios aleatorios controlados multicéntricos de hipotermia inducida (33,5 C a 34.5 C) de los recién nacidos 36 semanas de edad gestacional, con moderada a severa encefalopatía hipóxico-isquémica según la definición de criterios estrictos, mostraron que los bebés que se enfriaron tuvieron una mortalidad significativamente menor y menos discapacidad del desarrollo neurológico a los 18 meses de seguimiento que los bebés que no se enfriaron Los ensayos aleatorios produjeron resultados similares utilizando diferentes métodos de enfriamiento (selectivo de la cabeza vs sistémica) Se recomienda que los bebés nacidos a 36 semanas de gestación con compromiso moderado a severo de encefalopatía hipóxico-isquémica se les debe ofrecer la hipotermia terapéutica. El tratamiento debe ser aplicado de acuerdo a los protocolos de estudio, dentro de las 6 horas siguientes al nacimiento, durante 72 horas, y el lento recalentamiento durante al menos 4 horas. La hipotermia terapéutica debe ser administrada bajo protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y con las capacidades para la atención multidisciplinaria y seguimiento longitudinal (Clase IIa, Nivel de evidencia A). Los estudios sugieren que puede haber algunos efectos adversos asociados, como la trombocitopenia y la mayor necesidad de soporte inotrópico. Directrices para no hacer o Interrumpir la Reanimación Para los recién nacidos en los márgenes de viabilidad o aquellos en condiciones que predicen un alto riesgo de mortalidad o de morbilidad, las posiciones y prácticas varían según la región y la disponibilidad de recursos. Los estudios indican que los padres desean un papel más importante en las decisiones de iniciar la reanimación y seguir apoyando la vida de los recién nacidos gravemente comprometida. Las opiniones entre los centros de atención neonatal varían ampliamente con respecto a las ventajas y desventajas de las terapias agresivas en estos recién nacidos. Detención de la Reanimación Es posible identificar condiciones asociadas con alta mortalidad y mal pronóstico en el que los esfuerzos de detener la reanimación puede considerarse razonable, sobre todo cuando ha habido la posibilidad de acuerdo entre los padres (Clase IIb, NDEE) 101,102. Un enfoque coherente y coordinado de los casos individuales por los equipos obstétrico, neonatal y los padres es un objetivo importante. El no inicio de la reanimación y la interrupción del soporte vital durante o después de la reanimación son éticamente equivalentes, y los médicos no deben dudar en retirar el apoyo cuando la supervivencia funcional es altamente improbable 103. Las siguientes pautas deben ser interpretadas de acuerdo a los actuales resultados regionales: No está indicada la reanimación cuando la edad gestacional, peso al nacer o

14 Página 14 de 22 anomalías congénitas se asocian con la muerte temprana casi segura y cuando la alta morbilidad es probable entre los escasos supervivientes, Los ejemplos incluyen la prematuridad extrema (edad gestacional < de la Semana 23 o el peso al nacer < 400 g), la anencefalia, y algunas anormalidades cromosómicas importantes, como la trisomía 13 (Clase IIb, NDE C). La reanimación está casi siempre indicada en condiciones asociadas a una alta tasa de supervivencia y morbilidad aceptable. Esto por lo general incluye a los bebés con edad gestacional 25 semanas y los que tienen la mayoría de las malformaciones congénitas (Clase IIb, NDE C). En condiciones asociadas con un pronóstico incierto en el que el bebé está al borde de la supervivencia (borderline), la tasa de morbilidad es relativamente alta, y la carga prevista para el niño es alta, se debe apoyar el deseo de los padres sobre el inicio de la reanimación (Clase IIb, NDE C). La evaluación de riesgos de morbilidad y mortalidad debe tener en cuenta los datos disponibles, y esa base de datos puede ser enriquecida con el uso de métodos de publicaciones en poblaciones específicas. Las decisiones también deben tener en cuenta los cambios en la práctica médica que pueden ocurrir con el tiempo. Los datos de morbimortalidad por edad gestacional compilado a partir de datos recogidos por los centros perinatales en los EE.UU. y otros países se pueden encontrar en el Programa de Reanimación Neonatal (NRP) sitio web ( / NRP). Donde se puede encontrar un enlace a una herramienta informática para estimar la morbimortalidad de una población de bebés de muy bajo peso al nacer nacidos en una red de centros regionales perinatal. Sin embargo, a menos que la concepción se haya producido a través de la fertilización in vitro, las técnicas utilizadas en obstetricia para cálculo de gestación tienen una precisión de sólo 3 a 4 días de diferencia si se aplica en el primer trimestre y de 1 a 2 semanas después del primer trimestre. Las estimaciones del peso fetal tienen una precisión del 15% al 20%. Incluso pequeñas discrepancias de 1 o 2 semanas entre la edad gestacional estimada y real o de 100 a 200 grs. de diferencia en el peso al nacer pueden tener implicaciones para la supervivencia y morbilidad a largo plazo. Además, el peso fetal puede ser engañoso si se ha producido la restricción del crecimiento intrauterino, y los resultados pueden ser menos predecibles. Estas incertidumbres destacan la importancia de no hacer compromisos firmes sobre hacer o no hacer la reanimación hasta que tenga la oportunidad de examinar al bebé después del nacimiento. Interrupción de los esfuerzos de reanimación En un bebé que nace sin frecuencia cardíaca detectable, es conveniente considerar suspender la reanimación si esta permanece indetectable por más de 10 minutos (Clase IIb, NDEC ).. La decisión de continuar con los esfuerzos de reanimación más allá de los 10 minutos sin que la frecuencia cardíaca se detecte debe ser apoyada en factores tales como la supuesta etiología del paro, la edad gestacional del bebé, la presencia o no de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia terapéutica, y el consentimiento de los padres como se mencionó anteriormente sobre el riesgo de morbilidad aceptable. Estructura de los Programas de Educación para la Enseñanza Resucitación Neonatal Los estudios han demostrado que el uso de metodologías de aprendizaje basadas en

15 Página 15 de 22 simulaciones mejora el rendimiento en reanimación, tanto en situaciones clínicas reales como simuladas s, , aunque algunos estudios no han encontrado diferencias en comparación con el estándar o entrenamientos no simulados. 111,112. Existen estudios que han mostrado que las sesiones ó reuniones informativas o académicas mejoran en el rendimiento en cuanto a conocimientos o habilidades en los grupos de reanimación La interpretación de los datos se complica dado que los estudios son limitados, heterogéneos y con escasos datos de pronóstico clínico. Basado en la evidencia disponible, se recomienda que la AAP / AHA Programa de Resucitación Neonatal adopten el diseño de técnicas de simulación e información en el diseño de un programa de educación para la adquisición y el mantenimiento de las habilidades necesarias para la reanimación neonatal efectiva (Clase IIb, NDE C). Bibliografía: International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation. In Press. 2. Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room: associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149: Barber CA, Wyckoff MH. Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics. 2006;118: Owen CJ, Wyllie JP. Determination of heart rate in the baby at birth. Resuscitation. 2004;60: Kamlin CO, Dawson JA, O Donnell CP, Morley CJ, Donath SM, Sekhon J, Davis PG. Accuracy of pulse oximetry measurement of heart rate of newborn infants in the delivery room. J Pediatr. 2008;152: Am Academy of Pediatrics, Am College of Obstetricians and Gynecologists. In: Lockwood C, Lemons J, eds. Guidelines for Perinatal Care. 6th ed. Elk Grove Village, IL: Am Academy of Pediatrics;2007: Annibale DJ, Hulsey TC, Wagner CL, Southgate WM. Comparative neonatal morbidity of abdominal and vaginal deliveries after uncomplicated pregnancies. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149: Atherton N, Parsons SJ, Mansfield P. Attendance of paediatricians at elective Caesarean sections performed under regional anaesthesia: is it warranted? J Paediatr Child Health. 2006;42: Gordon A, McKechnie EJ, Jeffery H. Pediatric presence at cesarean section: justified or not? Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 Pt 1): Parsons SJ, Sonneveld S, Nolan T. Is a paediatrician needed at all Caesarean sections? J Paediatr Child Health. 1998;34: Kattwinkel J, ed. Textbook of Neonatal Resuscitation. 6th ed. Elk Grove Village: Am Academy of Pediatrics; In Press. 12. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Vohra S. Heat loss prevention: a systematic review of occlusive skin wrap for premature neonates. J Perinatol. 2005;25: Kent AL, Williams J. Increasing ambient operating theatre temperature and wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature infants. J Paediatr Child Health. 2008;44: Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr. 1999;134: Vohra S, Roberts RS, Zhang B, Janes M, Schmidt B. Heat Loss Prevention

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