II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA. Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin U.N.T.

Transcripción

1 II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA U.N.T. SEMIOLOGIA COLOPROCTOLOGICA PRACTICO Nº 3 Dr. ENRIQUE MUÑIZ

2 SEMIOLOGIA COLOPROCTOLOGICA EMBRIOLOGIA ANATOMIA FUNCIONAL GENERALIDADES APARATO ESFINTERIANO ESFINTER INTERNO ESFINTER EXTERNO ELEVADOR DEL ANO IRRIGACION ARTERIAS VENAS LINFATICOS INERVACION FISIOLOGIA SEMIOLOGIA INTERROGATORIO SINDROME ANO RECTAL DOLOR SANGRE ALT. RITMO EVACUATORIO ALT. ASPECTO MATERIA FECAL TUMORES PRURITO PUJOS Y TENESMO MUCORREA PUS EXAMEN POSICION EXPLORACION INSPECCION EXTERNA PALPACION INSPECCION INTERNA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ANALISIS RADIOGRAFIAS, ETC Página Nº 2

3 SEMIOLOGIA ANORRECTAL Para interpretar los síntomas y signos que encontraremos en la patología de esta región, es necesario recordar algunos aspectos embriológicos, anatómicos y fisiológicos.1.- EMBRIOLOGIA: Sintéticamente se puede decir que: a) en el primer periodo de la vida embrionaria existe comunicación entre lo que será después el aparato urogenital y el aparato digestivo y que se separan entre la 7ma. y 8va. semana. b) entre el ano y el recto pasa lo contrario: separados al comienzo, se unen luego, quedando marcada esta unión en forma definitiva a nivel de la llamada linea dentada o pectinea. c) El aparato muscular es de origen mesodérmico el recto endodérmico y el ano ectodérmico. 2.- ANATOMIA FUNCIONAL: El ano es la porción final del tubo digestivo, implantado en el perineo posterior. Tiene una extensión de 2 a 4 cm. y se compone de 2 cilindros musculares y la luz del canal o conducto que es virtual, dado que se encuentra cerrado y solo se abre durante la defecación. Este sector mas la última porción del recto, constituye el mecanismo fundamental de la contención de la materia fecal y cuando se producen los reflejos se ponen en juego una serie de mecanismos musculares que producen el acto defecatorio. En un corte sagital, vemos que la piel al llegar a la zona perianal se modifica. No hay pelos ni glándulas sebáceas ni sudoríparas y forma el margen anal. El límite externo llamado línea anocutanea es muy difícil de ver. Presenta pliegues provocados por la contracción del músculo corrugador del ano. El límite interno o superior corresponde a su unión con el recto y en ella encontramos las criptas de Morgagni separadas por las columnas de Morgagni. En el fondo de ellas se encuentra la desembocadura de las glándulas anales, cuya secreción lubrica esta zona y encontramos también lo que se conoce como papilas anales demarcando la unión rectoanal, llamada línea pectinea. Mas hacia arriba se encuentra el recto, la ampolla rectal, el cual presenta pliegues, en forma semilunar, que se llaman válvulas de Houston. Son tres y la primera está al alcance del dedo, a 4 o 5 cm. del ano, la segunda a 6 u 8 cm corresponde al repliegue peritoneal, el fondo de saco de Douglas. Aparato esfinteriano: Se compone de tres grupos de músculos: el interno el externo y el elevador. El esfínter interno: constituye un engrosamiento de las fibras circulares del recto. Comprende los 2/3 superiores del ano y su límite inferior se marca como un escalón que recibe el nombre de linea blanca de Hilton. Es un músculo involuntario; es un músculo liso y está por encima de la mucosa. El esfínter externo: es un músculo voluntario de fibras estriadas, que se dispone en tres haces: subcutáneo, superficial y profundo. Este ultimo en contacto con el haz puborectal del elevador. El elevador del ano: llamado también diafragma pelviano, se incerta por su periferia en la cintura pelviana y tiene tres haces; nos interesa el haz pubo rectal. Divide los espacios que rodean al recto en dos fosas: una que está entre la piel y el elevador, que Página Nº 3

4 se llama FOSA ISQUIO-RECTAL, la otra entre el elevador y el fondo de saco de Douglas que se llama FOSA PELVI-RECTAL Irrigación Sanguínea: Arterias: todas ellas se anastomosan entre si. Arteria hemorroidal superior (única) Rama terminal de la mesentérica inferior. Arteria hemorroidal media (par) rama de la hipogástrica. Arteria hemorroidal inferior (par) rama de la pudenda interna. Venas: Siguen el trayecto de las arterias. dos plexos: Plexo hemorroidal superior por encima de la linea pectínea y situado en la submucosa, drena en la vena hemorroidal superior y a través de la mesentérica inferior en la vena porta (no tiene válvulas) Plexo hemorroidal inferior situado por debajo de la linea pectínea, por fuera del plano muscular. Se reune en dos grandes venas pares, la hemorroidal inferior rama de la pudenda y la hemorroidal media, rama de la hipogástrica. Ambas tributarias de la vena cava. Existen numerosas anastomosis entre ámbos sistemas. Linfáticos: Dos grupos separados por la linea pectínea, el superior, que drena en los ganglios lumbares y el inferior en los ganglios inguinales. Inervación: divida en dos sectores por la linea pectínea. El sector superior está inervado por el sistema autónomo simpático y parasimpático. El simpático originado en los nervios 11 y 12 torácicos y 1 y 2 lumbar, tiene como acción inhibir el peristaltismo y la constricción del esfínter interno. El parasimpático, que deriva de las raices anteriores de los nervios sacros 3 ro y 4to, aumenta el peristaltismo, la actividad secretoria y abre el esfínter interno. Existe además un mecanismo nervioso intrínseco intramural al igual que en el resto del colon. El sector inferior, correspondiente al conducto anal y al ano, reciben inervación sensitiva somática a través de los nervios hemorroidales inferiores rama de los pudendos que se originan en el plexo sacro y que inervan además el perineo anterior y escroto. Así pues, en contraste con el recto, el conducto anal y el ano son muy sensibles al dolor. El esfínter externo y el elevador también están inervados por ramas del plexo sacro, lo que explica la contracción refleja de estos músculos que se produce a menudo asociadas a lesiones dolorosas de esta zona. FISIOLOGIA: La función primaria del trayecto anorrectal es la expulsión, gobernada por la voluntad de la masa fecal, producida en la parte alta del intestino. No interviene en la digestión aunque puede absorber agua. Secreta el moco para lubricar la masa fecal. Normalmente no existe materia fecal en el recto, ya que la misma se acumula en el sigmoides y el aparato esfinteriano se encuentra relajado. Página Nº 4

5 La defecación cuenta de dos actos: uno involuntario y otro voluntario. El acto involuntario es debido a las contracciones peristálticas del intestino hasta llegar al recto, cuya distensión inicia el deseo de defecar y va asociada a una relajación refleja del esfínter interno. El acto voluntario que generalmente el individuo efectúa en el retrete, sentado, efectuando una maniobra de Valsalva, relajando el esfínter externo y de esta manera expulsar las heces. Si el individuo cree inoportuno evacuar su intestino, en forma conciente puede oponerse, efectuando una constricción del esfínter externo, la materia regresa al sigmoides por movimientos antiperistálticos y sesa el deseo de defecar temporalmente. SEMIOLOGIA: La semiología anorectal es como cualquier semiología. Se inicia con el interrogatorio, sigue con los examenes semiológicos y se completa con los examenes paraclínicos. El conjunto de síntomas y signos que se pueden dar a nivel o por causa de patología ubicada en este sector, que se puede presentar en forma completa o parcial, se denomina SINDROME ANO RECTAL O ANORECTOSIGMOIDEO. Al interrogatorio entonces podemos encontrar: 1.- Dolor: hay que hacer la semiología del dolor: desde cuando duele, intensidad, continuidad, característica (punzante, urente,etc.), relación con la defecación etc. 2.- Sangre: dijo un autor: este es el sigo maldito de la proctología. Siempre se asocia a la proctorragia con hemorroides y generalmente se le da poca importancia. Hay que pensar que los tumores también sangran. Se estudia el color, cantidad relación con la defecación, frecuencia, etc. 3.- Alteración del ritmo defecatorio: se pasa de constipado a diarreico, o viceversa o se era normal y se hace constipado o diarreico. 4.- Alteración del aspecto o forma de las heces: heces afinadas, caprinas etc. 5.- Aparición de tumores: se tendrá en cuenta todas las característica del mismo tamaño, consistencia forma etc. y su relación con la defecación.(algunos aparecen únicamente con ella) 6.-Prurito anal: es un síntoma que algunas veces es una enfermedad de la cual no se conoce la causa. Psicópatas con desequilibrio familiar,o económico y tiene prurito. puede ser sintomático de otras enfermedades como diabetes y leucemias, o deberse a lesiones perianales. 7.-Pujos y tenesmos: Pujos: dolor abdominal acompañado de falsa necesidad de defecar, con sensación de dolor y escozor anal. Tenesmo:deseo frecuente de defecar, acompañado de defecación insatisfecha 8.- Mucorrea: Aumento de la secreción mucosa sola o acompañando a la materia fecal. 9.- Pus: suele presentarse en algunas patologías de la zona. No olvidarse del interrogatorio de los síntomas generales: fiebre inapetencia perdida de peso etc. Página Nº 5

6 El examen semiológico debe comenzar también por el estudio general y luego en particular de la región anal. POSICIÓN: a) genupectoral: dificultades: en obeso, pudor, cardiacos. respiratorios. b) ginecológica forzada c) Posición decúbito lateral izquierdo de Sims d) En bayoneta o invertida: en mesas especiales o colgando de la cama exploración: consta de : Inspección externa, palpación, inspección interna. Inspección externa: se mira la piel perianal, separando las nalgas, la región genital, la región sacrocoxigea, sin esfuerzos y con esfuerzo, anotando todas las anormalidades que pudieran encontrarse Palpación: Se efectúa con guantes de latex y comienza palpando todo alrededor del ano buscando tumoraciones o dolor que indiquen la presencia de abscesos y luego el examen cumbre: EL TACTO RECTAL: Hay que meter el dedo para no meter la pata Hay que usar un lubricante: vaselina o Xilocaina. El tacto rectal consta de tres tiempos: 1 ro. se introduce la última falange suavemente y se observa el tono del esfínter, que puede estar espástico o relajado. En este caso se solicita que contraiga para verla fuerza de contracción y el dominio voluntario. Puede reconocerse la estenosis del anillo anal. 2 do., una vez introducido el dedo, se flexiona y se pasa por toda la circunferencia de la pared del mismo, pudiendo reconocer las papilas hipertróficas, los pólipos o tumores bajos, además pliegues de la mucosa (hemorroides internas), el cráter de una úlcera o cuerpos extraños, un absceso fluctuante, doloroso. En el hombre hacia adelante se palpa la prostata y en la mujer el cuello uterino. Hacia atrás el coxis anotando la movilidad y dolor.. Hacia los lados se encuentran las fosas isquio y pelvirectal. Luego se hace pujar al paciente, de modo que el dedo penetre más profundamente en el recto y poder palpar el mismo. 3 ro se retira el dedo y se hace la semiología del guante: se observa si sale materia fecal, pus gleras, sangre,etc el olor del mismo etc. Inspección interna: Consiste en mirar el interior del aparato digestivo bajo. Para ello, se usan una serie de aparatos: el anuscopio, el de caño total o de ½ caña ( Anoscopia ), el rectosigmoidoscopio ( Rectoscopia, Rectosigmoideoscopia ) y el colonoscopio de fibra óptica ( Colonoscopia, Videocolonoscopia ). Luego vienen los estudios complementarios: Rx: colon por enema y estudios de doble contraste, defecatograma, etc.. Laboratorio: sangre oculta en materia fecal. etc. Página Nº 6

7 1) MALIGNA: CANCER 2) BENIGA A) Procesos congénitos: imperforación anal fístulas fístulas y quistes sacrocoxigeos B) Procesos inflamatorios: criptitis, papilitis, anitis,etc abscesos y fístulas de margen de ano C) Ulceraciones: Simples: Crónica erosión fisura ulcera herpética Venéreas: Gonococcicas Chancro blando Sífilis D) Procesos vasculares: Hemorroides: Externos Internos Mixtos E) Tumoraciones: Prolapso rectal Tumores benignos: F) Traumatismos: externos internos anales: papiloma fibroma rectal: adenoma o pólipo glandular fibroma o pólipo conjuntivo cuerpos extraños PATOLOGIA ANAL: Página Nº 7