Qué seguimiento es el adecuado para un tumor de tes4culo? Dr. Miguel Angel Climent Fundación Ins>tuto Valenciano de Oncología

Transcripción

1 Qué seguimiento es el adecuado para un tumor de tes4culo? Dr. Miguel Angel Climent Fundación Ins>tuto Valenciano de Oncología

2 Seguimiento de los Tumores Tes0culares Tumor poco común, 6.3/ en Europa Solo entre el 1-2% de los tumores malignos en EEUU La mayor causa de cáncer en varones entre años. Guías clínicas claras para el tratamiento FALTA DE CONSENSO EN EL SEGUIMIENTO

3 Razones para el seguimiento 1. Detección de la recaída A mayor precocidad de detección de la recaída, menor volumen tumoral y mayor posibilidad de curación La mayoría de las recaídas post- tratamiento son curables. Las recaídas tardías (> 2 años ) peor pronós0co, mayor proporción de quimioresistencia

4 Razones para el seguimiento 2. Detección de tumores tes>culares contralaterales. Alrededor del 2-3 %. Recomendación de autoexploración. Fáctores de riesgo: teste no descendido, infer0lidad, atrofia, microli0asis, menor edad al diagnós0co El mayor riesgo de tumor contralateral es la atrowa tes0cular.

5 Razones para el seguimiento 3. Efectos a largo plazo: Físicos Riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, riesgo de segundos tumores, neuropaxa sensi0va,fenómeno de Reynaud Alteraciones de la fer0lidad, hipogonadismo Síndrome metabólico: obesidad, HTA, diabetes, hipercolesterolemia 4. Efectos tardíos : Psicológicos Psicológicamente vulnerables, diagnós0co traumá0co Afectación de la función sexual Ansiedad, alteración de la habilidad laboral y calidad de vida. Generalmente remi>dos a atención primaria. Evidencia limitada 5. Inves>gación Huddart 2003, Travis 2005, Raghavan 2006,van der Belt-Dobouset 2006, Fossa 2004, Brydoy2005, Huddart 2005 Fleer 2006, Dahl 2007, Tuinman 2007

6 Riesgos inherentes al propio seguimiento

7 Dosis de irradiación es>madas según la prueba diagnós>ca

8 Riesgos inherentes al propio seguimiento La repe0ción de Radiología de torax, TAC abdominopélvico y TAC de Tórax se asocian con un riesgo medible de segundos tumores. El riesgo debe ser sopesado con el beneficio para el paciente. La irradiación de un TAC torácico equivale a 400 Rx de torax. (8 / 0.02 msv), aumenta hasta 20 msv si se incluye abdomen. La radiológia de torax es de bajo- riesgo, bajo- coste, capaz de detectar nódulos mayores de 1 cm, lesiones pleurales y mediasxnicas Riesgo de 1:1000 de padecer leucemia en los 40 años subsiguientes Hoffman 89,Boice 91, Brenner 2004, Ronckers 2005, Dalal 2006

9 Riesgos inherentes al propio seguimiento El TAC no detecta tumor en ganglios de tamaño no patológico, patológicos > 1cm, > 8 mm sospechosos La RNM podría sus0tuir el TAC en centros con experiencia y protocolos radiológicos establecidos. La ecograwa es demasiado dependiente del explorador para recomendarla de forma generalizada.

10 Riesgos inherentes al propio seguimiento

11 Seguimiento Tumores Tes>culares Consideraciones generales 1. El intervalo entre exploraciones debe relacionarse con el riesgo de recaída y la historia natural del tumor. 2. Los test deben estudiar los lugares mas comunes de recaída y tener un alto rendimiento. 3. Debe haber tratamiento efec>vo para la recaída y el diagnos>co mas precoz debe mejorar la evolución. 4. Debe considerar el aumento de riesgo de tumores secundarios, en el lugar primi>vo o en otro y las complicaciones no malignas relacionadas con el tratamiento. Para programar el seguimiento considerar:. Tipo histológico. Estadio. Tratamiento aplicado

12 No- seminoma. Seguimiento del Estadio I Aproximadamente entre el 25 y el 30% recaen en los 2 primeros años. 80% recaídas durante 1er año, 12% durante el segundo, Tasa anula de 4% de 3-5 años. 70% retroperitoneo 10% medias0no y pulmón El mayor predictor de recaída es la invasión vascular El seguimiento dependerá del tratamiento elegido: Observación LNDRP Quimioterapia adyuvante: con 2 ciclos de BEP

13 No- seminoma. Seguimiento Estadio I Tratamiento: Observación Recaidas acumuladas Autor, (año) Pacientes Recaidas Año 1 (%) Año 2 (%) Año 3 (%) MRC Read, ( 92) (27%) Atsu, (2003) (24%) Dauguard, (2003) (29%) Divrik, (2006) (31%) van As, (2008) (24%)

14 No- seminoma. Seguimiento Estadio I Tratamiento: Observación

15 No- seminoma. Seguimiento Estadio I Tratamiento: Observación

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18 Seguimiento No- seminoma Estadio I, Tratamiento : Observación Año 1 Año 2 * Años 3 5* Años 6-10 TEST EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG Exploración X 4 X 6 X 12 X 6 X 4 X 6 X 6 X 4 X 1 X4-2 X 2 X 3-2 X 1 X 1 X 1 Marcadores X 4 X 6 X 12 X 6 X 4 X 6 X 6 X 4 X 1 X4-2 X 2 X 3-2 X 1 X 1 X 1 Tórax X 2 X 6 X 12 X 3 X 2 X 6 X 6 X 2 X4-2 X 2 X 1 X 1 TAC 3y12 mes X y12 mes X 3 X 2-3 X 2 X 1-2 X 1 * X 1* X 1 Exploración física: cuellofsc, área inguinal, escroto y teste contralateral * 5º año Efectos a largo plazo: TA, peso y altura, urea, electrolitos, colesterol (HDL,LDL), triglicéridos y glucosa Perfil hormonal: FSH, LH, Testosterona

19 No- seminoma. Seguimiento estadio I. Tratamiento:LNDRP Las recaídas en RP después de la LNDRP son raras El 30% 0enen adenopaxas posi0vas (2 BEP) US Tes0cular Cancer Intergroup Study 7/264 en RP, 20 pulmonares Indiana: 1/559 en RP Localizaciones: Tórax, medias0no, cuello o limites LND Recaída pulmonar 10-13%, el 90% en 2 años. La baja tasa de recaída RP depende de la técnica.

20 No- seminoma: Seguimiento estadio I. Tratamiento Quimioterapia Tasa de recaída muy baja, alrededor del 3%. En estudio aleatorio frente a LNDRP, en la rama de quimioterapia 1%, 2/174 ( 1 marcador, 1 teratoma) Por el riesgo de desarrollar teratoma tardio de lento crecimiento es necesario el TAC en el seguimiento

21 Seguimiento No- seminoma Estadio I: tratamiento LNDRP o QT TEST EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG Exploración X 4 X4/6 X 6 X 6 X 4 X 4-6 Marcadore s Año 1 Año 2 Años 3 5 Años 6-10 X 4 X 3 X 2 X 2-4 X 2 X 2 X 1 X 1 X 1 X 4 X 4 X 6 X 6 X 4 X 3 X 4 X 3 X 2 X 2/3 X 2 X 2 X 1 X 1 X 1 Tórax X 2 X 4 X 6 X 2 X 2 X 3 X 4 X 1* X 2 X 2 X 1 X 1 TAC X 1 X 2 X 3 X 1 X 1 X 1* X 1 X * Cada 8 m

22 Seguimiento No- seminoma Estadio II y enfermedad metastásica Cuando mas avanzada la enfermedad ganglionar mayor el riesgo de recaída Tasa de supervivencia es alta siempre que la recaída se detecte lo mas precoz posible. En metastásicos la extensión de la enfermedad se correlaciona con la respuesta al tratamiento y la supervivencia QT+cirugía Supervivencia: 65-85% Las mayores causas de fracaso al tratamiento son: Enfermedad bulky que no responde al tratamiento completamente Enfermedad residual irresecable tras quimioterapia Desarrollo de elementos quimio- resistentes no germinales

23 Seguimiento no- seminomas metastásicos Año 1 Año 2 * Años 3 5 * Años 6-10 TEST EAU NCCN GG EAU NCCN GG EAU NCCN GG EAU NCCN GG Exploración X 4 X 4 X 6 X 4 X 4 X 3 X 2 X 3 X 2 X 2 X 1 X 1 Marcadores X 4 X 4 X 6 X 4 X 4 X 3 X 2 X 3 X 2 X 2 X 1 X 1 Tórax X 4 X 4 X 2 X 4 X 4 X 1* X 2 X 3 X 1 X 2 X 1 TAC A- P X 2 X 2 X 3 X 2 X 2 X 1* X 1 X 1 X 1 X 1 12,24 m TAC Torax Si I. Si I. Si I. Si I. TAC SNC Si I. Si I. Si I. Si I. * 5º año. Efectos a largo plazo * cada 8 meses. Tras RC, recaidas alrededor del 10%, La mayoría el 1º año, tras 2 años alrededror del 3%

24 Seguimiento Seminoma. Estadio I Alrededor del 75% - 80 % de los seminomas >enen estadio I a la presentación, 80% curables solo con orquiectomía En el 15-20% hay afectación RP, y solo el 5% M+ a distancia. Opciones: Observación (6% bajo riesgo, 20% alto riesgo, N+ RP 82%) Radioterapia: 20 Gy, RP (1-2%, N+ supradiafragma>cos, pulmón, hueso, inguinal o iliacos externos) Quimioterapia: 1 ciclo de carbopla>no( %) La mayoría de las recaidas ocurren en 2 años Reportadas recaídas hasta 6º año Solo el 30% de las recaidas marcador posi>vo

25 Seminoma estadio I: Recaídas en función del tratamiento Autor(año) Nº pacientes Seguimiento meses % Recaida Observación Horwich Von der Maase Warde Radioterapia Santoni (20Gy) Logue (<30Gy) Oliver Carbopla>no QT Krege (2) Dieckman / (1) 0(2) Oliver (1)

26 Seminoma estadio I: Recaídas en función del tratamiento

27 Seminoma estadio I: patrón de recaídas

32 Seminoma estadio I: seguimiento

33 Seguimiento Seminoma Estadio I: observación 1º año 2º año * 3ºaño 4º -5º año * TEST EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG Exploración X 3-4 X 4 X 12 X 3 X 3 X 4 X 4 X 3 X 1 X3 X 2 X 2 X 1 X 2 X 2 X2 Marcadores X 3-4 X 4 X 12 X 3 X 3 X 4 X 4 X 3 X 1 X3 X 2 X 2 X 1 X 2 X 2 X2 Tórax X 2 X 2 X 12 X 1 X 2 X 2 X 4 X 1 X1 X 2 X 1 X 1 X 2 X1 TAC X 2 X 2 3 y12 mes x 3 X 2 X 2 x1 X 2 X1-2 X 1 X 1 X1 X1 * Efectos a largo plazo

34 Seguimiento seminoma estadio I: tratamiento RT 1º año 2ºaño * 3º - 4º año 5º año * TEST EAU NCCN ESMO RMH EAU NCCN ESMO RMH EAU NCCN ESMO RMH EAU NCCN ESMO RMH Exploración X 3 X 4 X 12 X 4 X 3 X 2 X 4 X 3 X 1 X 1 X 2 X 2 X 1 X 1 X 2 X 2 Marcadores X 3 X 4 X 12 X 4 X 3 X 2 X 4 X 3 X 1 X 1 X 2 X 2 X 1 X 1 X 2 X 2 Tórax X 2 X 3 X 12 X 3 X 2 X 1 X 4 X 1 X 1 X 2 X 1 X 1 X 2 X 1 TAC X 2 X 1 X 1 x1 X 2 X 1 x1 X 1 X 1 X 1 X 1 *Efectos tardios Valorar alta a los 5 años RMH Exploración y marcadores trimestrales 1º año, cuatrimestrales el 2º Cada 6 meses hasta el 5º año (III B) TAC solo de pelvis años 1, 2 y 5 (IV C) Torax cada 3 meses el 1º año, anual hasta el 5º (III B)

35 Seguimiento Seminoma Estadio I: carbopla>no 1º año 2º año* 3º-4º año 5º año* TEST EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG Exploración X 3 X 5 X 12 X 3 X 3 X 2 X 4 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 X 1 X 2 X 2 X 2 Marcadores X 3 X 5 X 12 X 3 X 3 X 2 X 4 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 X 1 X 2 X 2 X 2 Tórax X 2 X 4 X 12 X 1 X 2 X 2 X 4 X 1 X 1 X 1 X 2 X 1 X 1 X 1 X 2 X 1 TAC 3y12 m X 1 X 1 X 2 X 2 X 1 x1 X 2 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 Efectos tardios Se recomienda que estos pacientes sean seguidos al menos 10 años (no datos de recadidas tardias, no largo seguimiento)

36 Seguimiento seminomas metastasicos: Quimioterapia 1º año 2ºaño* 3º- 4º año 5ºaño* TEST EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG EAU NCCN ESMO GG Exploración X 4 X 4 X 12 X 3 X 4 X 3 X 4 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 Marcadores X 4 X 4 X 12 X 3 X 4 X 3 X 4 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 X 2 Tórax X 4 X 4 X 12 X 1 X 4 X 3 X 4 X 1 X 2 X 2 X 2 X 1 X 2 X 1 X 2 X 1 TAC 3y12 mes Mes 4 X 1 X 2 X 2 X 1 x1 X 2 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 X 1 Efectos tardios Ecografía teste contralateral

37 Seguimiento. Toxicidad tardía Riesgo aumentado de hipogonadismo, síndrome metabólico, obesidad, HTA, diabetes hipercolesterolemia. A : 2, 5 y 10 años: TA, glucemia, colesterol, LH, T No fumar Controlar peso Riesgo cardiaco a par>r de 5 años Otros test de enfermedad coronaria Tumores secundarios: incorporarse a programas de screening (Colo- rectal )

38 Seguimiento en Grupo Germinal Seminoma

39 A modo de conclusiones Hay poca evidencia cien4fica sobre el seguimiento a realizar: frecuencia, >pos de pruebas, duración, etc Se conoce bastante bien la historia natural de la enfermedad, pero.. Las guías se basan mayoritariamente en opinión de expertos. Hay que balancear bien los riesgos y beneficios Las recomendaciones del GG se ajustan bastante a lo recomendado por otras guías.