Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

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1 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol

2 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Criterios Técnicos y Recomendaciones asadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del epartamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y úsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de úsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas asadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la iblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de ivisión Médica irección de Medicamentos y Terapéutica epartamento de Farmacoepidemiología Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. eberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el epartamento de Farmacoepidemiología. i

3 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Grupo de esarrollo: r. Arturo Salazar Quirós ra. esirée Sáenz Campos Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. epartamento de Farmacoepidemiología. El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el epartamento de Farmacoepidemiología (antes pto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: r. Albin Chaves Matamoros ra. Zahira Tinoco Mora r. José Pablo Muñoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman irector irección de Medicamentos y Terapéutica Jefe epartamento de Farmacoepidemiología epartamento de Farmacoepidemiología. epartamento de Farmacoepidemiología. Revisores especialistas: I parte: Presentación y iscusión. (15/5/05) F , II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). r. Kenneth Ávila Corrales Especialista en Psiquiatría Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. eclaración de intereses: Tanto el Grupo de esarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). ii

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5 Criterios Técnicos y Recomendaciones asadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de Guías de Práctica Clínica Introducción La Medicina asada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica. El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. Grado de Recomendación Nivel de Evidencia Niveles de evidencia para tratamiento Fuente A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b 1c Ensayo clínico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales. Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

6 5 Significado de los grados de recomendación A Grado de Recomendación C Extremadamente recomendable. Recomendación favorable. Significado Recomendación favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica asada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica asada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guías, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. e manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social. * iv

7 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía El objetivo de la guía Estadísticas nacionales efiniciones Unidades de alcohol Consumo peligroso Consumo dañino ependencia al alcohol etección y evaluación Historia clínica Presentaciones clínicas Precisión de la autoevaluación Tamizaje por dependencia al alcohol y pacientes en riesgo Marcadores biológicos Presentación en crisis Intervenciones breves para el consumo de alcohol peligroso y dañino Intervenciones breves en la práctica general Entrenamiento Intervenciones breves durante la consulta prenatal Efectividad de las intervenciones de motivación desintoxicación Introducción desintoxicación en atención primaria o internamiento Situaciones en las que se recomienda la desintoxicación del paciente desintoxicación farmacológica Suplementos vitamínicos en desintoxicación Recomendaciones sobre elirium Tremens Referencia y seguimiento A quién referir y adonde? Efectividad de los servicios en la comunidad Efectividad de los medicamentos para prevenir la recaída Tratamiento de la dependencia al alcohol y ansiedad o depresión Tratamiento de la dependencia al alcohol cuando co-existen otras enfermedades psiquiátricas Efectividad de terapias alternativas. 22 iii

8 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 9. Recomendaciones a la familia Implementación y Análisis de esempeño Información para Uso Racional de Medicamentos. 25 Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 28 Anexo : Prueba rápida de tamizaje por consumo de alcohol. 34 Anexo C: Evidencia encontrada por la úsqueda Sistemática. 52 Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación: A C Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo. Indica un Consejo de uena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda. iv

9 Guía de olsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Prueba rápida de tamizaje por consumo de alcohol (FAST). 1 bebida = 1 unidad = 1 cerveza = 1 vaso de vino =1 medida de licor. Para las siguientes preguntas por favor encierre en un círculo la respuesta más adecuada: 1. Hombre: Con que frecuencia usted toma 8 o más bebidas en 1 ocasión? Mujer: Con que frecuencia usted toma 6 o más bebidas en 1 ocasión? Nunca < Mensual Mensual Semanal iario o casi diario Solo conteste las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada mes o mensual. 2. Con que frecuencia durante los últimos 12 meses no ha podido recordar que sucedió la noche anterior porque consumió alcohol? Nunca < Mensual Mensual Semanal iario o casi diario 3. Con que frecuencia durante los últimos 12 meses no ha podido cumplir con sus obligaciones porque consumió alcohol? Nunca < Mensual Mensual Semanal iario o casi diario 4. urante los últimos 12 meses algún amigo, familiar, o profesional de la salud le ha sugerido que evite o reduzca el consumo de alcohol por que se preocupa por usted? No Sí, una vez Sí, más de una vez El puntaje se puede obtener rápidamente, de la siguiente manera: Etapa 1: La primera etapa comprende solo la pregunta 1. Si la respuesta a la pregunta 1 es nunca, probablemente el paciente no abusa del alcohol. Si la respuesta a la pregunta 1 es semanal/diario o casi diario, entonces hay un patrón de consumo peligroso, dañino o de dependencia. Más del 50% de las personas serán clasificadas con un patrón de consumo peligroso o dañino con solo esta pregunta. Solo considere las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada mes o mensual. Etapa 2: Si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada mes o mensual, entonces cada una de las siguientes 4 preguntas tendrá un puntaje de 0-4. espués podrán ser sumadas para obtener un puntaje total entre La persona abusa del consumo de alcohol si el puntaje total de las 3 preguntas es 3. Puntaje de las preguntas 1,2 y 3: Puntaje de la preguntas 4: Nunca = 0 No = 0 Menos de cada mes = 1 Sí, en una ocasión = 2 Mensual = 2 Sí, en más de una ocasión = 4 Semanal = 3 iario o casi diario = 4 A

10 Guía de olsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. efiniciones: Unidades de alcohol. Generalmente se define como una unidad de alcohol a una bebida que contiene 8 g de etanol, de acuerdo al contenido de alcohol en cada bebida, así se puede representar el número de unidades de alcohol consumidas. Consumo peligroso. El término consumo peligroso de alcohol se usa ampliamente y es sinónimo de en riesgo y puede ser definido según el consumo regular de alcohol: Un promedio de 40g de etanol puro (5 unidades) por día en hombres. Un promedio de 24g de etanol puro (3 unidades) por día en mujeres. Estas figuras se derivan de estudios poblacionales que muestran la relación autoreportada de consumo de alcohol y riesgo de daño. Es arbitrario como se han escogido los puntos en la curva con respecto a la relación y el riesgo de daño. e igual manera otros autores utilizan límites semanales de consumo (168 g y 112g de alcohol en hombres y mujeres respectivamente). El consumo 40g/día de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad hepática al doble en un hombre, aumenta la presión arterial, riesgo de algunos cáncer (el fumado es un factor de confusión) y muerte violenta. En mujeres, 24 g/día incrementa el riesgo de enfermedad hepática y cáncer de mama. Nuevamente estos datos son de estudios que reportan cifras de consumo. El término de consumo peligroso es usado de una manera muy amplia para poder cubrir aquellos que experimentan daños mínimos. Consumo dañino. Se define el consumo dañino de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (IC-10) como un patrón de consumo de alcohol que produce daño físico (ej: enf. hepática) o mental (ej: depresión). El diagnóstico requiere que exista daño físico o mental en el paciente. ependencia al alcohol. Se define la dependencia al alcohol como una agrupación de fenómenos fisiológicos, de comportamiento y cognitivos en el que el consumo de alcohol ocupa una prioridad más importante para el individuo que otros comportamientos que previamente ocupaban un valor mayor. Una característica central es el deseo, usualmente fuerte y en ocasiones dominante, de consumir alcohol. El regreso a consumir alcohol después de un periodo de abstinencia usualmente se asocia con la reaparición de las características del síndrome. Un diagnóstico definitivo de dependencia puede realizarse usualmente si se presentan 3 de las siguientes características por algún tiempo durante los 12 meses previos, a saber: Un deseo intenso o compulsión de ingerir alcohol. ificultad para controlar la ingesta de alcohol en términos de inicio, terminación o nivel de consumo. Un estado fisiológico característico durante un periodo de abstinencia o reducción que comprende temblor, sudoración, taquicardia, ansiedad, insomnio y en raras

11 Guía de olsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. ocasiones convulsiones, desorientación o alucinaciones o la ingesta de alcohol para evitar estos síntomas. Evidencia de tolerancia, como la necesidad de dosis altas de alcohol para alcanzar los efectos que originalmente se lograban con dosis menores. esinterés progresivo hacia actividades alternativas o de interés debido al consumo de alcohol y un aumento del tiempo normal necesario para obtener y recuperarse de los efectos del alcohol. Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de consecuencias claras de daño, como enfermedad hepática, depresión y problemas cognitivos. Observe e investigue la posibilidad del consumo de alcohol como un factor contribuyente o causal de algunos signos físicos encontrados durante el examen físico. Evalúe el consumo de alcohol como parte de la historia clínica en sus pacientes. Recuerde que aunque la mayoría de los pacientes reportarán patrones de consumo verídicos, algunos otros reportarán patrones mucho menores a los reales. Utilice la prueba FAST en la consulta de sus pacientes. En los salones de emergencia utilice las pruebas FAST o PAT en los pacientes con lesiones relacionadas con el consumo de alcohol. Las pruebas biológicas son útiles cuando existe una razón para creer que el auto reporte no es fidedigno. Los servicios de emergencia y el personal de salud que trabaja con pacientes con problemas de consumo de alcohol deben tener acceso a mediciones de alcohol sanguíneo o pruebas del aliento. Los profesionales de la salud deben identificar de manera oportunista aquellas personas con problemas por el consumo de alcohol e iniciar una intervención corta (10 minutos). La intervención debe referirse al problema personal del paciente y debe ayudar al paciente a identificar los beneficios del cambio más que en los aspectos negativos de su problema. ebe facilitarse el entrenamiento de los profesionales de la salud en la identificación de personas con problemas de consumo de alcohol. Las consultas del cuidado prenatal son una oportunidad excelente para realizar intervenciones cortas para reducir el consumo de alcohol. Un consumo de 15 y 20 unidades por semana ha sido asociado con una reducción del peso al nacer y retraso intelectual respectivamente en niños. Ofrezca una desintoxicación en la comunidad a través de lineamientos claros que especifiquen el control diario de los síntomas y las dosis de los medicamentos. Si considera que no existe necesidad de medicamentos para los síntomas de abstinencia, informe al paciente sobre la posibilidad de presentar síntomas. Utilice benzodiacepinas por un máximo de 7 días para manejar los síntomas de abstinencia en la desintoxicación del paciente. En casos de desintoxicación en la comunidad, considere como primera línea el uso de lorazepam como la benzodiacepina preferida. Trate de igual manera al adulto mayor que a los pacientes de menor edad; una vez que ha prestado atención a otras enfermedades agudas o crónicas que puedan estar presentes en el adulto mayor. No se recomienda el uso de medicamentos antiepilépticos de manera rutinaria en el tratamiento de la desintoxicación en atención primaria. C A A C C

12 Guía de olsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Refiera al especialista aquellos pacientes con historia de crisis convulsivas relacionadas con el alcohol para desintoxicación. No utilice medicamentos antipsicóticos de manera rutinaria en la desintoxicación por alcohol. Refiera al especialista aquellos pacientes que presentan alucinaciones y delirios por abstinencia alcohólica. Utilice una dosificación paulatina fija de benzodiacepinas como el esquema recomendado en la desintoxicación por alcohol, junto a un monitoreo diario del paciente. Cualquier paciente que presente signos o síntomas neurológicos no explicados durante la desintoxicación debe ser referido al especialista. Los pacientes con signos del síndrome de Wernicke-Korsakov, deben recibir Tiamina en lugares con condiciones adecuadas para resucitación y por varios días, idealmente hospitalizados. Utilice mg de Tiamina intramuscular por 3-5 días de manera preventiva en los pacientes en desintoxicación con riesgo de presentar el síndrome de Wernicke-Korsakov. Los pacientes con problemas crónicos de consumo de alcohol y con dietas deficientes deben recibir Tiamina oral hasta que se considere necesario. Los equipos de atención primaria deben mantener un contacto por largo plazo con los pacientes previamente tratados por dependencia al alcohol. Recomiende a sus pacientes con problemas de consumo de alcohol el asistir a las reuniones de Alcohólicos Anónimos. Puede considerarse el uso de Acamprosate en pacientes recién desintoxicados por dependencia al alcohol en conjunto con terapia psicológica. El Acamprosate es usualmente iniciado en los servicios especializados a los pocos días de una desintoxicación exitosa. Si esto no es posible, los médicos generales podrían prescribir Acamprosate y controlar su eficacia. Puede considerarse el uso de isulfiram para prevenir las recaídas del consumo de alcohol, pero debe informarse a los pacientes que deben permanecer abstemios y conocer sobre los riesgos de iniciar el consumo de alcohol. La supervisión de la abstinencia y utilización del isulfiram puede ser emprendido por el compañero (a), o los técnicos de atención primaria en la comunidad. Trate primero el problema de alcohol en los pacientes que asocian problemas de ansiedad y depresión. Considere prescribir un ISRS, tratamiento para prevenir las recaídas y referir al especialista aquellos pacientes con 2 semanas de persistencia de los síntomas depresivos pese al tratamiento del problema de alcohol. Considere utilizar un ISRS y tratamiento para prevenir las recaídas en los pacientes que han logrado abstinencia si persisten con los síntomas de ansiedad por 2 semanas y refiera al especialista. Refiera al especialista aquellos pacientes con problemas de alcohol y desórdenes sicóticos. El equipo de atención primaria debe facilitar a la familia el utilizar métodos de comportamiento que refuercen la reducción del consumo y aumenten la probabilidad de la persona de buscar ayuda. C C C

13 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol Esta Guía está asada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0. 1 La necesidad de una guía. La ingesta excesiva y la dependencia al alcohol son condiciones que contribuyen considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social de igual manera que representa un problema social importante. Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente. Esta guía es relevante para los pacientes portadores de complicaciones por su consumo y dependencia al alcohol en el primer y segundo nivel de atención. Este documento no pretende sustituir aquellos programas establecidos por el IAFA y estrictamente busca permitir el intercambio y discusión de información científica relevante; tampoco pretende abarcar el tratamiento y manejo de los pacientes ya admitidos en la consulta del especialista, problemas laborales por el consumo de alcohol, adolescentes, seguridad infantil, manejo de daño de órgano blanco por alcohol, tratamiento familiar de los parientes o manejo de aquellos que operan vehículos estando intoxicados agudamente con alcohol. 2 El objetivo de la guía. Esta guía tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la dependencia al alcohol, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los medicamentos. Esta guía hace recomendaciones para la identificación y tratamiento de las complicaciones producto de una dependencia al alcohol en personas mayores de 18 años en el primer y segundo nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social. 1

14 2c 4 3 Estadísticas 4 efiniciones: Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol nacionales. La encuesta nacional del año por ejarano y Ugalde, nos muestra que en Costa Rica el 45% de las personas se declaran abstemios, un 17% y 10% son bebedores moderados y excesivos. el total de la muestra, un 7% son considerados con dependencia al alcohol y un 21% son exbebedores. e acuerdo a los datos de la encuesta nacional el grupo de trabajo del Curso Especial de Posgrado en Atención Integral para Médicos Generales Módulo 3: Consumo de Estancias Psicoactivas Capaces de Producir ependencia concluye que el problema nacional del consumo de alcohol afecta un porcentaje importante de la población costarricense, siendo que por cada involucrado directo hay por lo menos 4 personas cercanas que pueden verse afectadas. 4.1 Unidades de alcohol. Generalmente se define como una unidad de alcohol a una bebida que contiene 8 g de etanol, de acuerdo al contenido de alcohol en cada bebida, así se puede representar el número de unidades de alcohol consumidas. 4.2 Consumo peligroso. El término consumo peligroso de alcohol se usa ampliamente y es sinónimo de en riesgo y puede ser definido según el consumo regular de alcohol: Un promedio de 40g de etanol puro (5 unidades) por día en hombres. Un promedio de 24g de etanol puro (3 unidades) por día en mujeres. Estas figuras se derivan de estudios poblacionales que muestran la relación autoreportada de consumo de alcohol y riesgo de daño. Es arbitrario como se han escogido los puntos en la curva con respecto a la relación y el riesgo de daño. e igual manera otros autores utilizan límites semanales de consumo (168 g y 112g de alcohol en hombres y mujeres respectivamente). El consumo 40g/día de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad hepática al doble en un hombre, aumenta la presión 2

15 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol arterial, riesgo de algunos cáncer (el fumado es un factor de confusión) y muerte violenta. En mujeres, 24 g/día incrementa el riesgo de enfermedad hepática y cáncer de mama. Nuevamente estos datos son de estudios que reportan cifras de consumo. El término de consumo peligroso es usado de una manera muy amplia para poder cubrir aquellos que experimentan daños mínimos. 4.3 Consumo dañino. Se define el consumo dañino de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (IC-10) como un patrón de consumo de alcohol que produce daño físico (ej: enf. hepática) o mental (ej: depresión). El diagnóstico requiere que exista daño físico o mental en el paciente. 4.4 ependencia al alcohol. Se define la dependencia al alcohol como una agrupación de fenómenos fisiológicos, de comportamiento y cognitivos en el que el consumo de alcohol ocupa una prioridad más importante para el individuo que otros comportamientos que previamente ocupaban un valor mayor. Una característica central es el deseo, usualmente fuerte y en ocasiones dominante, de consumir alcohol. El regreso a consumir alcohol después de un periodo de abstinencia usualmente se asocia con la reaparición de las características del síndrome. Un diagnóstico definitivo de dependencia puede realizarse usualmente si se presentan 3 de las siguientes características por algún tiempo durante los 12 meses previos, a saber: Un deseo intenso o compulsión de ingerir alcohol. ificultad para controlar la ingesta de alcohol en términos de inicio, terminación o nivel de consumo. Un estado fisiológico característico durante un periodo de abstinencia o reducción que comprende temblor, sudoración, taquicardia, ansiedad, insomnio y en raras ocasiones convulsiones, desorientación o alucinaciones o la ingesta de alcohol para evitar estos síntomas. Evidencia de tolerancia, como la necesidad de dosis altas de alcohol para alcanzar los efectos que originalmente se lograban con dosis menores. esinterés progresivo hacia actividades alternativas o de interés debido al consumo de alcohol y un aumento del tiempo normal necesario para obtener y recuperarse de los efectos del alcohol. Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de consecuencias claras de daño, como enfermedad hepática, depresión y problemas cognitivos. 3

16 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol 5 etección y evaluación. 5.1 Historia clínica. 4 Se ha encontrado evidencia de estudios epidemiológicos y clínicos sobre la relación entre el consumo intenso de alcohol y ciertas características clínicas, como lesiones, enfermedades físicas, mentales, síndrome de abstinencia por alcohol y problemas sociales. Existen incluso signos que se pueden encontrar al examen físico y reconocidos por expertos como relacionados con el consumo de alcohol como algunas lesiones, tremor de las manos, lengua y una excesiva capilarización de la cara y las conjuntivas. La asociación exacta de estos signos y el consumo intenso de alcohol no ha sido investigada correctamente. Los estudios muestran que la mayoría de las personas no se ofenden al ser preguntadas sobre el consumo de alcohol y pueden dar un balance aproximado de su nivel de consumo si no existen sanciones presentes. Observe e investigue la posibilidad del consumo de alcohol como un factor contribuyente o causal de algunos signos físicos encontrados durante el examen físico. Evalúe el consumo de alcohol como parte de la historia clínica en sus pacientes. 4

17 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol 5.2 Presentaciones clínicas. El consumo de alcohol de manera peligrosa o dañina puede presentarse de muchas diferentes maneras. Las siguientes presentaciones deben alertar a los profesionales de la salud sobre la posibilidad de un componente de dependencia al alcohol, a saber: Sociales: esarmonía familiar y violencia doméstica. Niños desatendidos. Comportamiento criminal. Sexo sin protección. Problemas financieros. Ocupacionales: Ausentismo repetido, especialmente cerca de los fines de semana. Problemas de desempeño y accidentes. Psiquiátricas: Amnesia, problemas de memoria, demencia. Ansiedad y desórdenes de pánico. Enfermedad depresiva. Morbilidad. Alucinaciones alcohólicas. Resistencia al tratamiento año auto inflingido a repetición. Físicas: Múltiples visitas a los servicios de emergencias. ispepsia, gastritis, hematemesis. iarrea y malabsorción. Pancreatitis aguda y crónica. Anormalidades hepáticas. Arritmias cardíacas. Hipertensión y accidente vascular cerebral. Cardiomiopatía. Neuropatía periférica, ataxia cerebelar. Impotencia y problemas de libido. Crisis convulsivas de abstinencia a mediana edad. Caídas en el adulto mayor. iscrasias sanguíneas, plaquetopenia y neutropenia. Acne rosácea, eczema discoide, psoriasis, abrasiones múltiples. cáncer de cavidad oral, faringe, laringe, esófago, mama y colon. Miopatías agudas y crónicas. Infertilidad inexplicada. Gota. 5

18 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol 5.3 Precisión de la autoevaluación. 2a Aunque la evidencia no es consistente, los pacientes en estudios de investigación tiende a reportar consumos que correlacionan con las mediciones de laboratorio y muy cercanas a los reportes de sus familiares. No es claro así en los casos donde existe temor sobre su condición laboral o consecuencias legales. Las personas severamente dependientes pueden no admitir su patrón de consumo, el cual prefieren continuar y sienten que no pueden cambiar. Algunas personas pueden reportar un consumo menor debido a la culpa. Recuerde que aunque la mayoría de los pacientes reportarán patrones de consumo verídicos, algunos otros reportarán patrones mucho menores a los reales. 5.4 Tamizaje por dependencia al alcohol y pacientes en riesgo. 1a 2a 2b Existe un amplio volumen de evidencia de buena calidad que algunas pruebas de tamizaje pueden ayudar a detectar y tratar el problema del consumo de alcohol. Esta evidencia ha mostrado consistentemente que el uso de una prueba de tamizaje de Identificación de esórdenes por Alcohol (Alcohol Use isorders Identification Test-AUIT) es efectiva en atención primaria, los servicios de emergencia y en la consulta prenatal. La prueba AUIT es más sensible a la detección del consumo peligroso de alcohol que la prueba CAGE, excepto cuando se utiliza el CAGE+2 sobre preguntas de consumo máximo diario y semanal. El procedimiento para el puntaje del AUIT es difícil de memorizar y el cuestionario toma 5 minutos en ser completado. Existen versiones abreviadas del AUIT que son muy populares entre médicos de atención primaria con una precisión levemente disminuida. En estas versiones se incluye la prueba rápida de tamizaje por consumo de alcohol (Fast Alcohol Screening Test-FAST); la cual consiste en la versión 32 del AUIT y la prueba Paddington para el consumo de Alcohol (Paddington Alcohol Test-PAT). Otras pruebas como TWEAK y T-ACE son versiones abreviadas que han mostrado ser efectivas en los salones de emergencia y la consulta prenatal. Utilice la prueba FAST en la consulta de sus pacientes. En los salones de emergencia utilice las pruebas FAST o PAT en los pacientes con lesiones relacionadas con el consumo de alcohol. Las pruebas TWEAK y T-ACE pueden ser utilizadas en la consulta prenatal C 6

19 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol 5.5 Marcadores biológicos Marcadores de problemas por el alcohol. 2b Una elevación del volumen corpuscular medio (MCV por sus siglas en inglés), gama glutamil transferasa (GCT) y transferrina deficiente de carbohidratos (CT) son marcadores de alto consumo de alcohol en las últimas semanas. Se han utilizado en especial porque aunque el auto reporte de consumo es el patrón oro, en algunas ocasiones se necesita un marcador biológico más preciso que el auto reporte. Sin embargo pueden ocurri falsos positivos con GCT y MCV. Algunas causas de falsos positivos con el uso MCV pueden ser la deficiencia de vitamina 12, deficiencia de ácido fólico, enfermedad tiroidea o enfermedad hepática crónica. Algunos falsos positivos con el uso de GCT se deben a enfermedades hepáticas o inducción enzimática por medicamentos. En el caso de la prueba CT, esta es usualmente normal en la enfermedad hepática leve a moderada, puede verse elevada en el caso de enfermedad hepática grave, pero en general da muy pocos falsos positivos. Si se eleva debido al consumo de alcohol, puede permanecer elevada por varias semanas después de detenido el consumo, sin embargo no funciona para detectar una recaída reciente y puede ser utilizada como una prueba más precisa que el GCT en episodios recientes (2 semanas). Sin embargo las pruebas biológicas presentan un valor mucho menor que el reporte del paciente con el objetivo de tamizaje o tratamiento. Estas presentan su papel más importante cuando el paciente presenta una baja credibilidad o razones para minimizar su consumo Concentración sanguínea de alcohol. 2b La concentración sanguínea de alcohol, normalmente medida a través de la prueba del aliento puede ayudar en el control de los pacientes y durante el proceso de desintoxicación. Las pruebas biológicas son útiles cuando existe una razón para creer que el auto reporte no es fidedigno. Las pruebas biológicas pueden motivar a los pacientes a reducir su consumo de alcohol. Los servicios de emergencia y el personal de salud que trabaja con pacientes con problemas de consumo de alcohol deben tener acceso a mediciones de alcohol sanguíneo o pruebas del aliento. 7

20 Tratamiento de las Complicaciones de la ependencia al Alcohol 5.6 Presentación en crisis. Los profesionales de la salud pueden tener dificultades para manejar y tratar a los pacientes que se presentan durante una crisis alcohólica. No se ha encontrado evidencia sobre como manejar de la mejor manera estas situaciones, sin embargo esta sección discute algunas posibles soluciones Paciente en crisis. Las intenciones suicidas o la necesidad de ayuda inmediata de manera indefinida requieren atención de urgencia. El escuchar las preocupaciones del paciente puede aliviar la presión del profesional de la salud de tomar acciones adicionales. El internamiento y referencia casi nunca es necesario, excepto en los casos de ideación suicida, la cual requiere referencia a un centro especializado de manera urgente Pacientes intoxicado agudamente con alcohol y expresando amenazas. El comportamiento que involucra amenaza física debe ser manejado llamando a la policía. Los pacientes intoxicados agudamente con alcohol deben ser escuchados cortésmente ya que mostrar frustración puede dificultar la situación. El paciente puede responder a esta actitud de manera tranquila y puede convencérsele de volver a su casa año cerebral orgánico. El manejo comunal de los pacientes con daño cerebral orgánico puede ser difícil. Generalmente no van a las consultas, sin embargo el equipo de apoyo puede ofrecer algunas recomendaciones al paciente, en general a través de los Técnicos de Atención Primaria. Si el consumo de alcohol continúa siendo un problema, los pacientes pueden llegar a un acuerdo con su familia para tener acceso a una limitada cantidad de dinero en un momento dado. 8

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