COMPLICACIONES GRAVES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN

Transcripción

1 Capítulo 51 COMPLICACIONES GRAVES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN Javier Salmerón, Ángeles Ruiz-Extremera Unidad Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Cecilio. CIBERehd. Granada. INTRODUCCIÓN La enfermedad hepática es una complicación infrecuente en el que incluye desde alteraciones bioquímicas anodinas hasta una insuficiencia hepática grave, que puede llevar a la muerte de la gestante, el feto o ambos. Las alteraciones hepáticas pueden ser previas, concomitantes y propias del (tabla 1). Tres postulados deben ser tenidos en cuenta: 1. Todas las enfermedades hepáticas se pueden presentar de novo durante el, independientemente del desarrollo del mismo. 2. Las enfermedades previas al pueden tener características especiales durante este período. 3. Las enfermedades hepáticas propias del aparecen y desaparecen con la gestación, y suelen desarrollarse en un tiempo determinado de la misma, lo que constituye una valiosa ayuda para el diagnóstico. El clínico dispone de varios recursos para establecer el diagnóstico. Éstos incluyen no solamente los síntomas y los datos de laboratorio, sino el momento de la gestación en que se manifiesta el problema y la ecografía como prueba complementaria básica (tabla 2). Desde un punto de vista práctico y también didáctico, en el presente capítulo se han agrupado estas enfermedades en función del patrón clínico dominante: Entidades en las que predomina la colestasis. Enfermedades que cursan con elevación predominante de los enzimas de citolisis. 469

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología ENTIDADES EN LAS QUE PREDOMINA LA COLESTASIS ALGORITMO 1 1. En la colestasis es necesario solicitar una ecografía hepatobiliar (algoritmo 1). Dos entidades merecen una especial consideración. Hiperemesis gravídica. Es un cuadro caracterizado por vómitos intensos que conducen a un estado de deshidratación y malnutrición, rasgos que lo diferencian de las náuseas y vómitos comunes en el. Aparece en el 0,3-1,5% de las gestaciones y puede acompañarse de una discreta elevación de la bilirrubina conjugada (<4 mg/dl) y de la fosfatasa alcalina ( 2LSN 1 ). Habitualmente se presenta en el 1º trimestre y más raramente en el 2º. Su etiología es desconocida y es más frecuente en gestantes jóvenes, <20 años, primíparas, obesas y no fumadoras. Casi en el 60% de los casos se puede detectar un hipertiroidismo. El soporte nutricional e hídrico normaliza la función hepática. Los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas, corregir la deshidratación y preservar al feto. A. Cuadros leves. Tratamiento no farmacológico: Cambios en la dieta: comidas poco copiosas y frecuentes. Disminuir contenido de carbohidratos y aumentar las proteínas. Prescindir de alimentos irritantes: café, cítricos y picantes. Cambios en el estilo de vida: pasear, evitar olores penetrantes, no tomar estimulantes; procurar un descanso adecuado. B. Cuadros moderados. Tratamiento farmacológico: Asociar a las medidas anteriores: piridoxina 25 mg/6-8 horas v.o., sola o asociada a un antihistamínico H 1, como la doxilamina (Diclectin ). C. Cuadros graves: Con deshidratación: fluidos i.v. con vitamina B 1 (tiamina), mas ondansetrón (antagonista de los receptores 5-hidroxitriptamina, [Zofran 4-8 mg/8 horas v.o. o i.v., [Clase B]), Persistencia de vómitos sin deshidratación, emplear antagonistas de la dopamina: metoclopramida (10 mg/6 horas, vía oral) ha sido utilizada extensamente en las gestantes, es muy segura (Clase B). D. Cuadros graves y persistentes: Metilprednisolona, 16 mg/8 horas durante 3 días, después disminuir la dosis hasta retirarla a las 2 semanas, (Clase C). Clorpromacina, mg/i.v. o i.m. o 10 mg/4-6 horas v.o. Nutrición enteral o parenteral. 2. Colestasis gravídica (CG). Habitualmente se presenta en el 3º trimestre y afecta a 1/ s. Los antecedentes familiares y la infección por el VHC aumentan el riesgo. Típicamente cursa con prurito y elevación de la bilirrubina conjugada (< 6 mg/dl), así como de la fosfatasa alcalina (<4 LSN 1 ) y de la GGT. Las transaminasas pueden estar levemente aumentadas (<300 UI/l), así como el tiempo de protrombina (TP). La colestasis tiene la misma duración que el, y se resuelve habitualmente después del parto en un tiempo máximo de 4 semanas. El diagnóstico se realiza determinando las sales biliares 470

3 51 - Complicaciones graves del hígado en la gestación en ayunas, que en este caso están aumentadas (> 10 μmol/l). Se ha demostrado que la concentración de sales biliares se relaciona con la aparición de problemas fetales, siendo necesario una concentración > 40 μmol/l. El tratamiento incluye las siguientes medidas: El tratamiento de elección es el ácido AUDC 2 (15 mg/kg/día) que alivia el prurito y reduce la concentración de sales biliares y transaminasas. Colestiramina (8-16 g/día). Vit. K (10 mg/día), hasta normalizar el TP. Posteriormente 10 mg/semanal. El fenobarbital (90 mg/día por la noche) puede ser útil en los casos que no responden a la colestiramina. Ni la S-adenosil-L-metionina (SAMe, 800 mg/día por vía i.v.) ni la dexametasona (12 mg/día durante una semana) mejoran los resultados del AUDC 2. Inducción del parto a partir de la 37 semana. El riesgo para la madre es mínimo; en cambio, las repercusiones fetales pueden ser graves (insuficiencia placentaria, anoxia, prematuridad y muerte fetal). La CG no contraindica la lactancia materna y habitualmente se resuelve dentro de las 4 semanas post-parto. 1 LSN: límite superior de la normalidad. 2 AUDC: ácido ursodesoxicólico. Ecografía Colédoco dilatado Coledocolitiasis Normal LOE Fármacos Náuseas vómitos Antecedentes de colestasis (prurito) Sólida Hiperecogénica o variable Hepatitis tóxica Hiperemesis gravídica Colestasis gravídica RMN Angioma Hiperplasia nodular Adenoma Hepatocarcinoma 471

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología ENTIDADES EN LAS QUE PREDOMINA EL AUMENTO DE LA ALT ALGORITMO 2 Como en el caso anterior, los hallazgos de una ecografía, unidos a la presentación clínica y los datos de laboratorio (incluyendo marcadores virales) permiten orientar la actitud (algoritmo 2). Tres cuadros destacan por su relevancia clínica. 1. Toxemia gravídica. Aparece en el trimestre y el diagnóstico viene sugerido por la presencia de edemas, HTA y proteinuria (preeclampsia). Cuando se suma la aparición de convulsiones y coma (encefalopatía hipertensiva) se establece el diagnóstico de eclampsia. Las formas más graves se acompañan de afectación hepática, siendo común la presencia de dolor en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. El HELLP se considera una enfermedad relacionada con la hipertensión arterial (ver más adelante). El tratamiento precoz de la toxemia gravídica previene el desarrollo de la disfunción hepática. En los casos leves se puede intentar medidas ambulatorias con reposo en cama y medicación hipotensora. Los graves se deben hospitalizar inmediatamente y dependiendo del cuadro y de la madurez fetal se indicará la interrupción del. A continuación se exponen pautas concretas de tratamiento: A. Casos leves y moderados ( / mmhg): Labetalol (bloqueo de los receptores alfa y beta adrenérgicos) a la dosis de 100 mg/12 horas, máximo mg/día. Nifedipino (bloqueante de los canales del calcio) de mg/día. Hidralazina (vasodilatador periférico) de mg orales dividido en dos a cuatro dosis diarias. Hidroclorotiazidas (diurético) de 12,5-50 mg una vez al día B. Casos graves (>160/110 mmhg). El objetivo es mantener la presión sistólica por debajo de 160 mmhg o la diastólica por debajo de 105 mmhg: Administración de sulfato magnésico para prevenir las convulsiones (6 g durante 20 minutos seguido de una dosis de mantenimiento de 2 g/hora). 5 mg de hidralazina que se repite cada minutos hasta un máximo de 20 mg/hora. Si no mejora la tensión arterial se puede usar labetolol (20-40 mg i.v. cada minutos, con un máximo de 220 mg/hora) o nifedipino (10-20 mg oral cada 30 minutos hasta un máximo 50 mg/hora). 472

5 51 - Complicaciones graves del hígado en la gestación 2. Esteatosis aguda del. Es un proceso grave que aparece en el 3º trimestre del, se caracteriza por una infiltración hepática masiva de grasa microvesicular con repercusiones graves para la madre y el hijo. La frecuencia es de un caso entre a s. En el 50% se trata de mujeres jóvenes, obesas y nulíparas. Sus manifestaciones clínicas se resumen en los siguiente puntos: A. El inicio es inespecífico con náuseas, vómitos, pérdida de peso, cansancio y dolor en el hemiabdomen superior. B. Con frecuencia evoluciona a formas más graves con encefalopatía hepática, edema pulmonar, ascitis, coagulopatía de consumo y fallo multiorgánico con tendencia al sangrado de origen ginecológico o digestivo. C. El examen físico es de poca utilidad: La ictericia no es muy intensa y no se aprecia hepatomegalia. La hipotensión es habitual, excepto si coexiste con preeclampsia. D. En la analítica destaca una anemia normocítica, leucocitosis y trombopenia o plaquetas normales. E. Las transaminasas y la fosfatasa alcalina están algo aumentadas. F. Otros datos son la hipoglucemia y el aumento de urea y creatinina. El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) están alargados y el fibrinógeno disminuido. La ecografía muestra una hiperecogenicidad difusa lo que sugiere un acumulo de grasa, siendo la TAC más fiable. No obstante, ninguna de las dos técnicas es suficientemente sensible. La mortalidad fetal es del 23% y la materna del 18%. En general el tratamiento es similar al HELLP y consiste en poner fin al. El T.O.H. tiene un papel muy limitado. 473

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología 3. Síndrome de HELLP. Se caracteriza por la triada de: 1) hemólisis; 2) alteración de las pruebas de función hepática y 3) plaquetopenia. Su prevalencia entre las pacientes con toxemia gravídica es del 4-12%, y el riesgo de recurrencias en s posteriores del 4-27%. En un 12%-18% de los casos la hipertensión y la proteinuria están ausentes, haciendo más difícil el diagnóstico. El síndrome HELLP se caracteriza por: Se inicia entre las semanas 27 y 36 de gestación, pero en un 30% se presenta en el postparto. Los síntomas y signos son parecidos a la preeclampsia, apareciendo dolor en epigastrio o hipocondrio derecho (63%), náuseas y vómitos (36%), cefaleas (33%), hipertensión (85%) y proteinuria (87%). Para diagnosticar un HELLP es necesario un recuento de plaquetas menor de μ/l, AST mayor de 70 UI/l, alteraciones de los hematíes en sangre periférica y, por último, LDH superior a 600 UI/l (>2 LSN) o bilirrubina mayor de 1,2 mg/dl. Si no cumplen todos los parámetros anteriores se considera un síndrome HELLP parcial, que tiene mejor pronóstico. Las complicaciones más importantes son la CID (21%), el desprendimiento de placenta (16%) y el fallo renal agudo (8%). La mortalidad materna es del 2-8% y la muerte perinatal del 7-20%. El tratamiento fundamental se basa en la interrupción del : A. Si la gestación ha superado las semana 34 se debe provocar el parto, incluso antes si aparece una disfunción multiorgánica y no es posible esperar. B. Si la gestación es menor de 34 semanas y el caso no es grave, se pueden administrar corticoides para acelerar la madurez pulmonar del feto y provocar el parto lo más próximo a la semana 34. Betametasona 12 mg im cada 24 horas durante 2 días, o dexametasona 6 mg im cada 12 horas durante 2 días. Los esteroides no disminuyen la tasa de complicaciones, ni influyen en la mortalidad materna. En cambio, la evidencia sugiere que los corticoides mejoran la evolución perinatal cuando se usan en el HELLP antes de la semana 34 de gestación. C. Son esenciales el tratamiento de la HTA (ver apartado de toxemia gravídica), las medidas de soporte vital y la corrección de los trastornos hemodinámicos y de la coagulación. D. Estas pacientes deben ser asistidas en una UCI y se intubarán precozmente. De hecho, una de las causas desencadenantes de la muerte materna es el edema laríngeo con imposibilidad de intubación. 474

7 51 - Complicaciones graves del hígado en la gestación Ecografía Oclusión de venas hepáticas Budd-Chiari Marcadores virales positivos Normal Fármacos Hepatitis viral Gestación > 20 semanas Dolor hipocondrio, náuseas, vómitos Hepatitis tóxica Presión arterial No aumentada Aumentada Insuficiencia hepática Proteinuria ( ) Edemas ( ) Proteinuria (+) Edemas (+) Hemólisis Trombopenia Aumento LDH Virus Hipertensión asociada al Toxemia HELLP (20% sin HTA) + - Viral Esteatosis aguda grave* * Se puede asociar a preeclampsia. 475

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología A B C Figura. A y B) Aspecto de la piel en una paciente con edemas y coagulopatía de consumo secundaria a esteatosis aguda del. C) Esteatosis aguda del. Hepatocitos con citoplasma claro microvesicular. Errores comunes en la práctica clínica 1. No valorar adecuadamente el dolor en hipocondrio derecho y asociarlo a un problema biliar, sin pensar en un HELLP o esteatosis aguda grave. 2. No incluir en el diagnóstico de la colestasis gravídica la determinación de las sales biliares y no incluir en el tratamiento el AUDC. 3. No incluir la LDH en el estudio de las enfermedades hepáticas de la gestante. 476

9 51 - Complicaciones graves del hígado en la gestación Tabla 1. Clasificación de las enfermedades hepáticas en el Enfermedades hepáticas propias del Momento de presentación (trimestre) Hiperemesis gravídica 1º Colestasis gravídica 2º o 3º Preeclampsia y eclampsia 2º o 3º Síndrome de HELLP 2º - 3º- postparto Esteatosis aguda del 3º Enfermedades hepáticas concomitantes con el Hepatitis aguda (virales y tóxicas) Tumores hepáticos Síndrome de Budd-Chiari Litiasis biliar y colecistitis Enfermedades hepáticas previas al Ictericias metabólicas constitucionales Hepatitis crónicas Cirrosis hepática Trasplante hepático cualquiera cualquiera 3º postparto cualquiera Tabla 2. Diagnóstico de las EHE según los síntomas y el momento de presentación Síntomas Náuseas y vómitos Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen Prurito Ictericia Enfermedades propias del Hiperemesis gravídica Preeclampsia/Eclampsia Síndrome HELLP Esteatosis aguda del Pre-eclampsia/Eclampsia Síndrome HELLP Esteatosis aguda del Hematoma hepático/ruptura Síndrome de Budd-Chiari Colestasis intrahepática Hiperemesis gravídica Colestasis intrahepática Pre-eclampsia/Eclampsia Síndrome HELLP Esteatosis aguda del Trimestre 1º 3º 3º 3º 3º 1º 3º Enfermedades no asociadas al Enfermedad del tracto biliar Hepatitis aguda viral Hepatotoxicidad por fármacos Enfermedad del tracto biliar Hepatitis aguda viral Tumores hepáticos Hígado de estasis Cirrosis biliar primaria Hepatotoxicidad por fármacos Coledocolitiasis Hepatitis viral aguda Hepatotoxicidad por fármacos Exacerbación de enfermedades previas al 477

10 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Bibliografía 1. Ruiz Extremera A, López Garrido MA, Barranco E, Quintero MD, Ocete E, Muñoz de Rueda P et al. Activity of hepatic enzymes from week sixteen of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005;193: Sandhu BS, Sanyal AJ. Pregnancy and liver disease. Gastroenterol Clin N Am 2003;32: Kondrackiene J, Beuers U, Kupcinskas L. Efficacy and safety of ursodeoxycholic Acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Gastroenterology 2005; 129: Ibdah JA. Acute fatty liver of pregnancy: an update on pathogenesis and clinical implications. World J Gastroenterol 2006;12: Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103: Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet ;375 (9714): Hepburn IS, Schade RR. Pregnancy-associated liver disorders. Dig Dis Sci 2008;53: