Trasplante Cardiaco Pediátrico. Técnica quirúrgica

Transcripción

1 Trasplante Cardiaco Pediátrico. Técnica quirúrgica Olga Robles Cañón. Cristina Del Amo Navarro Enfermeras del Equipo de Cirugía Cardiaca Pediátrica. H.G.U. Gregorio Marañón INTRODUCCIÓN: El trasplante cardiaco pediátrico se inicia en la década de los 80 y en el año 1985 se realiza el primer trasplante cardiaco neonatal con éxito en un paciente con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico en Loma Linda por el equipo del Dr. L Bailey. Desde entonces el número global de trasplantes cardiaco infantiles ha ido en aumento aunque en los últimos años la cifra total ha permanecido estable con una media de 300 procedimientos anuales. La cardiopatía congénita es la principal indicación en menores de un año y a medida que aumenta la edad del receptor la miocardiopatía dilatada se convierte en la indicación más frecuente, junto con las cardiopatías congénitas con cirugía previa. La escasez en el número de donantes es un problema importante especialmente en los receptores de menor edad. La enfermedad coronaria del injerto o rechazo crónico es el principal limitante de la vida del corazón trasplantado siendo necesario el retrasplante. Nuevas estrategias inmunosupresoras se están desarrollando hoy en día para evitarlo. INDICACIONES DE TRASPLANTE CARDIACO: Los dos grupos más frecuentes de indicaciones de trasplante cardíaco pediátrico son las cardiopatías congénitas y las míocardiopatías, siendo la miocardiopatía dilatada la más común. Hoy en día, gracias a los avances en la cirugía cardiaca pediátrica el trasplante cardiaco como primera opción terapéutica para un paciente con cardiopatía congénita es inusual, por esta causa la mayoría de los pacientes con cardiopatía congénita que van a ser trasplantados, ya han sido intervenidos quirúrgicamente en alguna ocasión. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO: En este hospital, el equipo de cirugía cardíaca pediátrica está formado por cirujanos cardiacos, anestesistas, perfusionistas y enfermeras, localizados las 24 horas del día mediante un sistema de alertas. Cuando se confirma el trasplante, la primera llamada que recibe una de las enfermeras de alerta es del cirujano, en la que se confirman los datos del receptor, y las horas aproximadas de la extracción y de inicio de la cirugía. A continuación nos ponemos de acuerdo con el anestesista para decidir la hora de entrada del niño a quirófano, como norma general, la llegada del paciente suele ser una hora antes de la hora prevista por el cirujano para comenzar la intervención.

2 Dependiendo del estado general del paciente, los tiempos pueden variar: Ø Si se trata de un niño que está ingresado en la uvi, generalmente será un paciente intubado y con todas las presiones invasivas necesarias para el trasplante, por lo que el tiempo prequirúrgico será menor. Ø Si el paciente se encuentra en su casa o en la planta, requiere un mayor tiempo prequirúrgico, puesto que en estos casos, la inducción anestésica, canalización de vías y cuidados de enfermería pueden durar hasta dos horas. En cualquiera de los dos casos anteriores los tiempos cambian, si el niño ha sido intervenido anteriormente. En un paciente reoperado, la disección de los tejidos supone una mayor complicación, y por lo tanto, aumenta el tiempo de cirugía previo al implante. Sin embargo en un paciente que no ha sido intervenido anteriormente, la disección es mucho más sencilla, por lo que las horas disminuyen. CUIDADOS DE ENFERMERÍA INTRAOPERATORIOS: En el quirófano, trabajamos de forma habitual dos enfermeras y una auxiliar de enfermería. Una de nosotras asume la función de enfermera instrumentista, y la segunda, la de enfermera de campo. La preparación de la sala quirúrgica, si las circunstancias lo permiten, la realizamos de forma conjunta y consiste básicamente en lo siguiente: Ø Confirmación de los datos del receptor: la patología del paciente, intervenciones quirúrgicas previas, edad, peso y talla del mismo, procedencia (planta, uci, neo...), condiciones en las que viene. Ø Preparación del instrumental, ropa estéril y material fungible necesario para la cirugía. Ø Verificar la existencia de suero fisiológico congelado, para depositar el corazón del donante, una vez recibido. Ø Preparación del material de intubación, para canalización de vías venosas (centrales, periféricas) y arteriales, así como para cateterismo vesical. Ø Constatar que disponemos de todos los aparatos necesarios para la cirugía y comprobar el funcionamiento de los mismos. Ø Preparación de infusiones según protocolo. Ø Comprobar que tenemos la medicación necesaria para llevar a cabo la cirugía. Ø Para monitorizar al paciente : ECG de cinco derivaciones, tres temperaturas (esofágica, timpánica y vesical o rectal, dos pulsioximetrías, BIS e INVOS, cuatro presiones, palas de desfibrilador externas, PANI)

3 El anestesiólogo, es el que indica el momento de entrada del paciente en la sala quirúrgica. Las condiciones del paciente determinan la actuación a seguir con él dentro del quirófano obligándonos a establecer prioridades. En condiciones normales, los pasos a seguir son: Traslado del paciente a la mesa quirúrgica desde la cuna o camilla. Ø Monitorización. Ø Colocación de palas externas para el desfibrilador. Ø Canalización de una vía venosa periférica para llevar a cabo la inducción anestésica. Ø Intubación Ø Canalización de una vía venosa central y de una vía arterial. Ø Cateterismo vesical. (si es posible con una sonda vesical que posea sensor de temperatura). Ø Colocación de la placa de bisturí adecuada al tamaño del paciente. Ø Protección de puntos de apoyo. Una vez preparado el paciente lo colocaremos en la posición adecuada para la cirugía: decúbito supino con rodillo bajo los hombros y cuello en hiperextensión con la cabeza mirando hacia el lado izquierdo. TÉCNICA QUIRÚRGICA: Clásicamente la técnica quirúrgica consistía en extraer el corazón del receptor e implantar el corazón donante anastomosando la aorta, la arteria pulmonar y ambas aurículas del donante con el receptor. Sin embargo esta técnica tiene la desventaja de producir arritmias auriculares generadas en la propia cicatriz de la auriculotomía (flutter, fibriloflutter) por lo que hoy en día la técnica se ha modificado y se realiza la técnica Bicava. Esta consiste en anastomosar las venas cavas superior e inferior a las del donante extrayendo toda la aurícula derecha del receptor y anastomosar la aurícula izquierda del donante al casquete de venas pulmonares del receptor. La anastomosis de la aorta y pulmonar no se modifica.

4 Técnica Bicava. Manguitos preimplante. Técnica bicava. Suturas tras el implante. Se realiza generalmente en hipotermia leve (28-34ºC), pero en función de la patología previa del paciente, puede ser necesaria la hipotermia moderada o profunda, e incluso pequeños paros cardiocirculatorios. La temperatura deseada se consigue bajando la temperatura del quirófano, y enfriando al paciente mediante una manta de agua que controla la perfusionista. El corazón donado se recibe en el quirófano de manos de uno de los cirujanos del equipo extractor, que nos informa del estado del órgano, del contenido de las muestras y de la hora de clampaje aórtico (este dato es fundamental, ya que desde este momento comienza el tiempo de isquemia del órgano, que en el caso del corazón no debería ser superior a 4-6 horas). La enfermera circulante recoge la nevera donde se transporta el corazón (que viene en triple bolsa). Abre la primera bolsa y se lo ofrece a la instrumentista, que ya en el campo estéril, lo saca de las siguientes dos bolsas y lo introduce en una cápsula con suero frío, la cual está a su vez sobre otra mayor con hielo picado. Junto con el corazón recibimos unas muestras, que la enfermera circulante se encarga de cursar: - Sangre del donante, que se envía al laboratorio de microbiología. - Trozo de ganglio o timo del donante. Se manda al Centro Regional de Transfusiones para estudio de compatibilidad. - También se envía el corazón del receptor, en formol, a anatomía patológica. Una vez recibido el corazón, se pasa una nueva dosis de cardioplejia, y se realiza la disección necesaria para el implante. El orden de las anastomosis suele ser: aurícula izquierda, arteria pulmonar, aorta y vena cava inferior, se desclampa la aorta, se comienza a calentar al paciente, y se realiza la anastomosis de la vena cava superior. Una vez que el corazón comienza a latir y comprobado el buen funcionamiento del mismo, se para la CEC, se filtra para concentrar la hemoglobina, se retiran las cánulas y se cierra el tórax si es posible.

5 SITUACIONES ESPECIALES: La complejidad en la técnica quirúrgica aumenta en los pacientes con cardiopatías congénitas operadas, actualmente la indicación más frecuente de trasplante. Nos encontramos con un alto porcentaje de pacientes con corrección univentricular, donde es necesario deshacer la cirugía de Glenn y/o Fontan con el fin de liberar las cavas, teniendo que reconstruir las zonas de AP donde estaban las anastomosis. Otro factor a tener en cuenta es que estos pacientes son sometidos a numerosos cateterismos, con lo que pueden tener obstruidos accesos vasculares, dato que debemos tener en cuenta a la hora de la canalización de la vía central y arterial, y en el caso de necesitar iniciar la cirugía con canulación cervical o femoral. También pueden tener implantado algún dispositivo en las zonas de sutura, especialmente stents en las anastomosis del Glenn y Fontan o en la API que debemos extraer para poder realizar las suturas. Otros casos que nos podemos encontrar son: la AP anterior a la Ao, en las D-TGA o con un corazón lleno de cánulas en el caso de un niño con Berlin Heart. En general los pacientes ya operados presentan peculiaridades anatómicas que debemos tener en cuenta a la hora de realizar el trasplante. El orden de las suturas se puede modificar, con el fin de disminuir el tiempo de isquemia, realizando inicialmente la anastomosis de la AI, seguida de la Ao, pudiendo así desclampar y comenzar la reperfusión del corazón donado, previo a las anastomosis del lado derecho. Otro factor importante en el grupo pediátrico, es la discrepancia de tamaño donantereceptor (hasta tres veces el peso) que en ocasiones obliga a la realización de plicatura diafragmática para dar cabida al injerto o bien aplazar el cierre esternal hasta recuperar la estabilidad hemodinámica del paciente. CONCLUSIONES: La coordinación del equipo quirúrgico es fundamental en el Trasplante. Cardiaco, así como la coordinación con el equipo extractor. Los tiempos quirúrgicos dependerán del estado del paciente y de las intervenciones quirúrgicas previas. La indicación más frecuente son las cardiopatías congénitas operadas, en las que tenemos que tener en cuenta la anatomía cardiaca del receptor, tras las correcciones quirúrgicas. La técnica de elección es Bicava, si las características del corazón donado no lo permite realizaremos la técnica clásica, prestando especial atención en el post-operatorio a las arritmias auriculares.