CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL TRATAMIENTO DE EL HIPOSPADIA

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1 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL TRATAMIENTO DE EL HIPOSPADIA AUTORE Mª Ángeles Moreno López Pilar Almirante Fernández Maria Bosch Bru Mª Dolores Albarrán Rodríguez-Armijo : J. I. Santamaría Osorio. C. Moreno Hurtado Hospital Materno Infantil de Badajoz. Servicio de Cirugía Pediátrica. HISTORIA La palabra Hipospadias procede del griego: Hipo = por debajo y Espadón = Hendidura, grieta, surco. Se trata de una malformación conocida desde antiguo, ya Galeno citando a Aristóteles llamo la atención sobre ella aquella condición en la que el glande del pene se curva hacia abajo. El glande se acorta y el meato uretral se entierra debajo de el. La 1ª descripción quirúrgica se hizo en el siglo II: Heliodorus y Antillus describen la amputación del pene como solución para algunos pacientes. Posteriormente se intentaron procesos de tunelización, que han ido evolucionando a través de la historia. A finales del siglo xx surgen los injertos libres, y durante el siglo xx han ido apareciendo nuevas técnicas que son las que se usan actualmente. DEFINICIÓN El Hipospadias es una malformación congénita del pene y de la uretra, debido a un desarrollo incompleto de la misma, en la que el meato urinario desemboca anómalamente en la superficie ventral del pene, el escroto o el periné A menudo se asocia a una incurvación más o menos grave del pene, debido a la existencia de unas bandas de tejido fibroso subcutáneo. Por regla general, cuanto más bajo se halla situado el meato, mayor es el grado de acortamiento e incurvación del pene. CLASIFICACIÓN Los Hipospadias se han clasificado según la localización del meato: DISTALES: - Glandular ó Balánico. - Subcoronal - Peneano distal MEDIOS: - Peneano medio. PROXIMALES: - Peneano proximal. - Escrotal - Perineal. El 70% corresponden a los tres primeros tipos. El 10% son Peneanos medios. El 20% corresponden a las formas más graves: Peneano proximal, Escrotal y Perineal. La incidencia de aparición del Hipospadia varia, disminuyendo su frecuencia de presentación según aumenta la gravedad del tipo de Hipospadias. Así: - Las Hipospadias distales se presentan en 1/140 recién nacidos. - Los medios en 1/1250 recién nacidos.

2 - Los proximales en 1/3500 recién nacidos. ETIOLOGÍA Es seguro que existe un condicionamiento genético multifactorial, pero se desconocen los mecanismos de trasmisión hereditaria. Baner reviso a 307 niños con Hipospadias y encontró que: - El 31% tenían un familiar afectado. - El 14% se trataba de un hermano. - El 7% el afectado era el padre. Si en una familia hay un hijo con Hipospadias el riesgo de que el segundo hijo presente la misma malformación es del 12% y asciende hasta un 26% si el padre también lo padece. ANOMALIAS ASOCIADAS Las malformaciones asociadas más frecuentes son: Criptorquidias Uni ó Bilateral 9 3%. Hernias Inguinales- 9 1%. Cuando un paciente presenta un Hipospadia asociado a Criptorquidia Bilateral hay que realizar estudios de cromatina sexual y cariotipo, para no pasar por alto un estado intersexual. Otro aspecto importante que se debe tener en cuenta en estos pacientes, cuando el tamaño del pene es muy pequeño, es la capacidad del mismo de alcanzar un tamaño normal bajo los efectos de la Testosterona. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Hay que realizar tratamiento quirúrgico a estos pacientes incluso en los casos de Hipospadias más dístales. Como todas las malformaciones genitales genera mucha ansiedad en la familia y en le propio niño, incluso en las primeras etapas de su vida. En la Hipospadias proximal hace que tenga que orinar sentado. En la Hipospadias distal el chorro sale con menos fuerza y dirigido hacia abajo en vez de hacia delante. Pasada la primera infancia cuando se da cuenta de su malformación aparecen problemas importantes: Introversión Timidez Baja autoestima. La edad ideal es entre los 2 y los 4 años, época en que los niños suelen alcanzar la continencia urinaria y el postoperatorio sin pañales es más confortable. En caso de que el pacienta tenga el pene muy pequeño, estimulamos el crecimiento del mismo con: *Enantano de Testosterona IM. OBJETIVOS Todo tratamiento quirúrgico del Hipospadias, debe alcanzar los siguientes objetivos: Conseguir un pene enderezado Uretra regular y de calibre adecuado Localización del meato en la punta del glande. Aspecto estético aceptable. Mínimas molestias quirúrgicas. Y alcanzar un nivel de complicaciones cercano al 0 %. Todo ello debe ir encaminado a que el paciente pueda realizar micciones normales y tener en su día relaciones sexuales lo más satisfactorias posibles.

3 VALORACIÓN CLINICA Estudios analíticos Como en todo paciente que va a ser intervenido es necesaria una analítica de rutina. En algunos casos de importancia se añadirá una serie de parámetros más específicos, como estudios hormonales, cariotipo, etc. En los casos donde se aprecia la existencia de miropene, solicitaremos la dehidrotestosterona, la LH, y la FSH, para descartar la posibilidad de un déficit de 5 alfa-reductasa o un hipogonadismo hipogonadotrópico. Estudios radiológicos e instrumentales. Se realizara una ecografía abdominal de rutina, si es patológica añadiremos una urografía intravenosa o una CUMS. TRATAMIENTOS El cirujano deberá realizar la corrección plástica dirigida a la obtención de dos objetivos principales: -El ascenso del meato urinario. -Y un correcto enderezamiento del pene. no existe un único método aislado que resuelva todos los casos. Campbell en 1963 describe cuatro situaciones ideales que debemos buscar en la técnica quirúrgica: *El pene debe quedar recto sin curvaturas. *La uretra reconstruida debe tener un calibre correcto. *Lo ideal es que el neomeato se sitúe en el glande, en su ápex y que no sea estenótico. *El aspecto estético debe ser satisfactorio, disimulando las cicatrices lo máximo posible y evitando palmear demasiado el pene. Para ello en ocasiones debemos retirar en un tiempo posterior el prepucio redundante. Antes de iniciar cualquier tipo de técnica debemos ensayar una erección artificial ( Maniobra de Horton), esto nos va a definir y clasificar el tipo de Hipospadias y atendiendo a él, indicaremos el tipo de cirugía. Técnicas quirúrgicas para el tratamiento de hipospadias según su localización anatómica En casos de estenosis de meato MEATOTOMIA (lo mas precoz posible) En Hipospadias DISTALES o MEDIAS se realiza en un solo tiempo uretroplastias por técnicas de MAGPI o MATHIEU. En Hipospadias PROXIMALES se hace en dos tiempos con un intervalo o mínimo de 6 meses. 1º Liberación de la incurvación más injerto libre. 2º Uretroplastia. Se realiza por la técnica de CLOUTIER (esta es la técnica que utilizamos en nuestro hospital). CUIDADOS POSTOPERATORIOS Cuidados inmediatos fundamentales. * Derivación suprapúbica para que la neouretra cicatrice en seco * Vendaje compresivo, cubriéndolo con Mepitel (laminas de silicona que evita la adherencia del apósito), posteriormente se cubre con gasas y venda elástica adhesiva.una vez realizado el vendaje mantendremos el pene en posición elevada para tratar el edema, debe vendarse completamente de manera que se impida su movilización y el roce con las ropas, para ello emplearemos un arco metálico. * Antibioterapia y analgesia.

4 COMPLICACIONES La proporción de complicaciones es menor del 10% en las técnicas en una etapa, estas se pueden clasificar en tempranas y tardías. Complicaciones tempranas: Sangrado Isquemia del glande por compresión Infección Obstrucción de la sonda Espasmo de vejiga Hematomas Complicaciones tardías: Fístulas: es la más frecuente (20-25%), sobre todo en las proximales y nunca se deben reintervenir antes de los 9-12 meses. Persistencias de la incurvación: Cuando esto sucede la única solución es la reintervención, con un enderezamiento dorsal por la técnica de Nesbit. Estenosis uretral: suelen presentarse en hipospadias proximal, generalmente en los 6 primeros meses. La zona más frecuente de su presentación suele ser la unión entre la uretra y la neouretra. El tratamiento seria la resección endoscópica. Estenosis de Meato. Divertículos uretrales: Con frecuencia se usan técnicas de tubulización. Problemas estéticos. Complicaciones genitales. Problemas psicológicos. POSTOPERATORIO El niño pequeño que ingresa en un centro hospitalario para ser intervenido no entiende su situación, debemos contar con un equipo de enfermería con experiencia en el trato con los pequeños y con conocimientos de las características especiales de estas técnicas quirúrgicas. El niño permanecerá en la cama mientras lleva colocada la sonda, mantenemos analgésico-antiinflamatorio, que por lo general solo se precisa en los primeros días, antibióticoterapia de amplio espectro durante los primeros días en que el niño porte los tutores vesicales. Se limpiara diariamente el meato para evitar la acumulación de exudado y costras por sangrado, aplicando posteriormente pomada antibiótica. Se lavara diariamente la sonda con suero fisiológico para evitar los sedimentos y obstrucción. El apósito solemos retirarlo a la semana, para ello lo humedecemos durante unos minutos con suero salino. A partir de entonces practicamos una cura diaria y lavamos la herida para evitar la aparición de costras o suciedad sobre las suturas, si no es así, intentamos que el pene permanezca lo más limpio y seco posible. En la cama colocamos un arco para evitar roces molestos con las ropas. Si todo evoluciona normalmente, la OBJETIVO

5 Diseñar un protocolo de actuación que unifique criterios para la vigilancia y cuidados po. Ello permitirá un mejor conocimiento de las incidencias del curso evolutivo y tomar las medidas adecuadas. GRAFICA DE ENFERMERIA EN EL HIPOSPADIAS PUNTUACION Vascularización del glande CRITERIOS DE OBSERVACION Sangrado Secreción infecciosa Permeabilidad de la sonda Limpieza e higiene perineal CUIDADOS DE ENFERMERIA PAUTADOS Asepsia Protección genital Inmovilización de extremidades ADMINISTRACIÓN CORRECTA DE FÁRMACOS PAUTADOS CUIDADOS HIGIENICOS-EMOCIONALES Valoración de la correcta administración según pautas Irritabilidad Insomnio Prurito anal Temor 1º: Criterios de observación: Vascularización del glande ( coloración del glande, para detección de isquemia. A las 3-6 y 12 horas p.o..sangrado. Secreción infecciosa (0 a 3 puntos). 2º: Cuidados de enfermería pautados: Permeabilidad de sondas, asepsia, limpieza e higiene perineal, protección genital e inmovilización de extremidades. (0 a 3 puntos). 3º: Administración correcta de fármacos pautados: (antibioterapia+analgesia+relajantes de fibra lisa+ansiolitico, etc.). Valoración de la correcta administración según pautas (0 a 3 puntos). 4º: Cuidados higiénicos-emocionales del paciente y su entorno. La aplicación de un protocolo de seguimiento clínico y de cuidados de enfermería mejora los resultados clínicos ya que se unifican criterios de observación y actitud terapéutica para todo el personal. La relación medico-enfermería es necesaria para el mejor conocimiento de esta patología y comprender bien el sentido de cada medida a tomar. PARA QUE LA CORRECCIÓN QUIRURGICA SEA EXITOSA ES FUNDAMENTAL UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR EN QUE LOS CUIDADOS P.O. DE ENFERMERIA SON FUNDAMENTALES BIBLIOGRAFIA

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