MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA DEL HOSPITAL DE MÉRIDA.

Transcripción

1 MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA DEL HOSPITAL DE MÉRIDA. Dirección de Enfermería. Área de Calidad y Docencia PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 1

2 "La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar". (Nightingale, 1882). PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 2

3 PRÓLOGO HOSPITAL DE MÉRIDA Como Director de Enfermería es un honor poner estas pocas palabras, a modo de prólogo, en el manual de protocolos del Hospital. El nacimiento de este manual de protocolos como documento institucional y oficial, no quiere decir, que no existan ni hayan existido protocolos de actuación en nuestras Unidades de Enfermería, pero es verdad que estos eran parciales de Unidad, y en ocasiones contradictorios. Poco útiles para darle a la práctica enfermera de nuestro hospital la coherencia, normalización y estandarización, que hoy día es imprescindible en una asistencia de calidad. Por ello lo primero es expresar mi agradecimiento a todos los compañeros que han participado en la recopilación y elaboración de este manual de protocolos, al conjunto de los Enfermeros y Auxiliares de Enfermería del Hospital. Por otra parte recordar que esto es solo el primer paso, que la calidad en los tiempos actuales implica trabajar de forma normalizada y estandarizada, los protocolos serán valiosos en tanto sean seguidos en el trabajo diario y por tanto animaros a trabajar en base a ellos, con la seguridad que ello redundara en beneficio de los pacientes, de la profesión de enfermería y de los propios profesionales. Gracias. Mérida, 24 de Junio de EL DIRECTOR DE ENFERMERÍA Fdo: Juan CALLE MATAMOROS PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 3

4 En el Hospital de Mérida existe una Subcomisión de Calidad dependiente de la Dirección de Enfermería y formada por profesionales pertenecientes a esta división( enfermeras y auxiliares de enfermería). Dicha subcomisión a instancias de la Dirección de Enfermería decidió hacer una guía de protocolos de las actividades e intervenciones de enfermería en respuesta a la necesidad de contar con los elementos estructurales necesarios para el desarrollo de nuestra profesión, y quién mejor para hacerla que los mismos profesionales que trabajan en nuestro Hospital para que nos aporten sus experiencias y conocimientos. Esta necesidad de La Dirección de Enfermería surge con la idea prioritaria de unificación de criterios para la multitud de profesionales que trabajan en nuestro Hospital ya que la utilización de procedimientos y protocolos ha venido a convertirse en un instrumento imprescindible en la práctica asistencial diaria. La actual complejidad de la asistencia y procesos sanitarios obliga a disponer de definiciones que permitan la estandarización de actividades, la regulación de circuitos y unificación de las normas de funcionamiento y organización de las instituciones. Los protocolos como guía de actuación son esenciales por: 1. Documentar la asistencia que debe proporcionar la enfermería. 2. Sirven como documentación ante la asistencia prestada. 3. Sirven como canal de comunicación entre profesionales. 4. Son signos de calidad en nuestro trabajo, porque nos determinan con rigor científico lo que debemos hacer. 5. También son importantes en el ámbito de la legalidad ya que nuestra profesión dispondrá de la documentación necesaria para justificar sus actuaciones La actualización de esta guía será continua al igual que el avance en el campo de la ciencia, el desarrollo tecnológico o el distinto enfoque científico que nos permitirá la modificación de los existentes por otros nuevos que contemplen las últimas innovaciones y publicaciones científicas que afecten a los distintos campos. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 4

5 Deseamos desde la subcomisión que este manual sirva a nuestros profesionales. Quisiera expresar mi agradecimiento a todos los profesionales de nuestro Hospital que de una manera desinteresada y altruista han colaborado en la confección del Manual. Isabel Vasco González Supervisora de Área de Calidad y Coordinadora del Proyecto. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 5

6 Miembros de la Subcomisión de Calidad del Hospital de Mérida: Arias González Mª Consuelo. Auxiliar de Enfermería del Servicio de Urgencias. Caballero Barroso Mª Concepción. Enfermera de Hospitalización del Servicio de Toco-Ginecología. Carracedo Molina Magdalena del Mar. Enfermera de Hospitalización, Medicina Interna. Carrillo García Ana Mª. Enfermera del Servicio de Urgencias. De Llanos Carroza Ana. Enfermera de Hospitalización, Medicina Interna. Farrona Moreno Purificación. Auxiliar de Enfermería del Servicio de Urgencias. González Manchón Mª José. Enfermera de Hospitalización, Medicina Interna. González Méndez Mª Cruz. Supervisora de área de Servicios Especiales. González Rubio Pilar. Coordinadora General de Auxiliares de Enfermería. Herrero Eugenio Mª Irene. Auxiliar de Enfermería del Servicio de Urgencias. Ididier Irene. Enfermera del Servicio de Urgencias. Ledo Blanco Mª Inmaculada. Enfermera de Hospitalización del Servicio de Cirugía. Molina Ruiz Ana Mª. Supervisora de Esterilización y Medicina Preventiva. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 6

7 Moreno Ana Isabel. Enfermera de Hospitalización, Medicina Interna. Pérez Rosado Filomena. Enfermera de Hospitalización. Servicio de Urogine. Romero Valdeón Manuela. Supervisora de Análisis clínicos y Hematología. Santiago Blázquez Amelia. Auxiliar de Enfermería de Hospitalización del Servicio de Traumatología.. Vasco González Isabel. Supervisora de Área de Calidad y Docencia. Coordinadora del Proyecto. Nuestro agradecimiento a todos los profesionales del Hospital por su aportación en el mismo, sin el cual hubiese sido imposible plantearnos la elaboración de este Manual. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 7

8 ÍNDICE PRÓLOGO...pag.3 1.-ACTIVIDAD / MOVILIDAD...pag CAMBIOS POSTURALES...pag POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO SUPINO...pag POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO PRONO...pag POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO LATERAL...pag POSICIÓN DEL PACIENTE: FOWLER... pag POSICIÓN DEL PACIENTE: TRENDELEMBUR......pag POSICIÓN DEL PACIENTE: ANTITRENDELEMBURG...pag POSICIÓN DEL PACIENTE: SIMS... pag POSICIÓN DEL PACIENTE: LITOTOMÍA....pag POSICIÓN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL....pag LEVANTAR AL PACIENTE... pag ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIÓN.. pag ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIÓN...pag DEAMBULACIÓN CON AYUDA.....pag.34 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 8

9 2.-REPOSO- SUEÑO / OCIO 2.1.-VALORACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO...pag VALORACIÓN DEL INSOMNIO...pag VALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE OCIO...pag TÉCNICAS DE RELAJACIÓN...pag ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN 3.1.-ALIMENTACIÓN ORAL: CUIDADOS BÁSICOS...pag ALIMENTACIÓN POR SNG... pag PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN...pag NUTRICIÓN ENTERAL...pag NUTRICIÓN PARENTERAL.....pag COMUNICACIÓN / RELACIÓN 4.1. ACOGIDA DEL PACIENTE AL INGRESO...pag PRESENTACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA...pag INFORMACIÓN, COMUNICACIÓN Y APOYO AL PACIENTE Y FAMILIA...pag VALORACIÓN Y ENTREVISTA INICIAL... pag ACTUACIÓN ANTE UNA SITUACIÓN DE DUELO... pag RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE TERMINAL..pag.65 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 9

10 4.7. RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE CRÓNICO... pag ELIMINACIÓN SONDAJE VESICAL...pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL SONDAJE VESICAL...pag RETIRADA DE LA SONDA VESICAL...pag IRRIGACIÓN VESICAL CONTINUA... pag COLOCACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL COLECTOR URINARIO...pag MEDICIÓN DE LA DIURESIS...pag ADMINISTRACIÓN DE ENEMA...pag ADMINISTRACIÓN DE ENEMA POR COLOSTOMÍA...pag SONDAJE RECTAL...pag SONDAJE NASOGÁSTRICO...pag MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG...pag RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)..pag ASPIRACIÓN GÁSTRICA CONTINUA...pag CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA...pag CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL...pag CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO...pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL DRENAJE PLEURAL...pag 108. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 10

11 5.18.-RETIRADA DEL TUBO PLEURAL...pag BALANCE Y EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS...pag COLOCACIÓN Y RETIRADA DE CUÑAS Y BOTELLAS...pag HIGIENE / CONFORT 6.1.-HACER LA CAMA DESOCUPADA...pag HACER CAMA OCUPADA...pag HIGIENE GENERAL DEL PACIENTE...pag HIGIENE DEL PACIENTE AUTONOMO DEPENDIENTE HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO...pag HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO...pag HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS MANOS Y PIES HIGIENE Y CUIDADO BUCAL Y PRÓTESIS DENTAL HIGIENE Y CUIDADO DE LOS OJOS...pag LAVADO DE CABEZA EN PACIENTE ENCAMADO.pag HIGIENE Y CUIDADO PERINEAL FEMENINO Y MASCULINO.....pag GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL...pag 136 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 11

12 7.-RESPIRACIÓN / OXIGENACIÓN 7.1-.OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA / GAFAS NASALES...pag ASPIRACIÓN DE SECRECIONES...pag ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMÍA...pag CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA...pag AEROSOLTERAPIA...pag CLAPPING- DRENAJE POR PERCUSIÓN Y VIBRACIÓN...pag VENTILACIÓN CON AMBÚ...pag CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA...pag SEGURIDAD 8.1.-PREVENCIÓN DE CAÍDAS...pag PROTOCOLO TRAS UNA CAÍDA...pag SUJECIÓN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE... pag SUJECIÓN DEL TRONCO DEL PACIENTE... pag SUJECIÓN DEL PACIENTE...pag PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN... pag TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.. pag PREVENCIÓN DE INFECCIONES... pag 1181 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 12

13 8.9.-VALORACIÓN DEL DOLOR... pag VALORACIÓN Y CONTROL DE LA SEGURIDAD AMBIENTAL...pag HIGIENE DE LAS MANOS DEL PERSONAL SANITARIO...pag 9.-PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS 9.1.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.V...pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.M...pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN SUBCUTÁNEA O INTRADÉRMICA...pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.ORAL...pag ADMISTRACION DE MEDICACIÓN POR SONDA NASOGASTRICA...pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.RECTAL...pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. ÓTICA...pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. OFTÁLMICA pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR INHALACIÓN...pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN TÓPICA...pag CURA DE HERIDA CON TÉCNICA SECA...pag 217 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 13

14 9.12.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA HÚMEDA...pag RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS...pag COLOCACIÓN DE FÉRULA DE YESO...pag COLOCACIÓN DE FÉRULA METÁLICA...pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LAS TRACCIONES...pag INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO...pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO...pag RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO...pag INSERCIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE ACCESO VENOSO PERIFÉRICO...pag INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL...pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL...pag RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL...pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA FLUIDOTERAPIA...pag ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS Y TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS...pag PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA...pag PREPARACIÓN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRÚRGIO EN UROLOGÍA...pag PREPARACIÓN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRÚRGIO EN TRAUMATOLOGÍA...pag PREPARACION PREQUIRURGICA SERVICIO DE OBSTETRICIA...pag 284 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 14

15 9.26.-PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA TERMORREGULACIÓN...pag COLOCACIÓN DEL TUBO DE GUEDEL...pag CUIDADOS ANTE UN PACIENTE CON CONVULSIONES...pag CUIDADOS ANTE UN PACIENTE CON DOLOR PRECORDIAL...pag CUIDADOS EN EL PUERPERIO...pag PERIODO DE DILATACIÓN...pag ACTUACIÓN EN ANALGESIA EPIDURAL OBSTÉTRICA...pag CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILÁCTICAS..pag CUIDADOS ANTE EL SHOCK...pag CUIDADOS ANTE HEMORRAGIAS AGUDAS...pag CUIDADOS ANTIÁLGICOS...pag REANIMACIÓN CARDIO- PULMONAR...pag CUIDADOS PRECATETERISMO...pag CUIDADOS POSTCATETERISMO...pag PROTOCOLO PRE- ANGIOPLASTIA CORONARIA...pag PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA.pag CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH...pag CATETERISMO CARDIACO...pag324 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 15

16 9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA HOSPITAL DE MÉRIDA ENDOSCÓPICA...pag PREPARACION DEL PACIENTE PARA DONACIÓN DE ÓRGANOS...pag PREPARACION DEL ENFERMO CARDIACO PARA TRASLADO...pag GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCÁRDICA...pag RADIOLOGÍA VASCULAR INTERVENSIONISTA ARTERIOGRFÍA...pag PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS PUNCIÓN LUMBAR...pag TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA... pag PARACENTESIS Y DRENAJE....pag TOMA DE PVC....pag TOMA DE FC... pag TOMA DE TA...pag TOMA DE FR...pag TOMA DE Tª AXILAR...pag TOMA DE Tª RECTAL...pag REALIZACIÓN DE ECG...pag GLUCEMIA BASAL POR PUNCIÓN PERCUTÁNEA... pag 361 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 16

17 EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA...pag EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL PARA GASESpag EXTRACCIÓN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO DE ADULTOS...pag EXTRACCIÓN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO PEDIÁTRICO....pag EXTRACCIÓN DE SANGRE CAPILAR...pag OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA CULTIVO... pag OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA ANALÍTICA...pag OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA ESTUDIO DE MICOBACTERIAS......pag RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS... pag OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA COPROCULTIVO. pag OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓN DE PARÁSITOS EN HECES... pag OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓN DE SANGRE OCULTA EN HECES... pag OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO...pag OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA ESTUDIO DE MICOBACTERIAS ( ADULTOS)... pag OBTENCIÓN DE MUESTRA DE JUGO GÁSTRICO PARA ESTUDIO DE MICOBACTERIAS...pag OBTENCIÓN DE MUESTRA DE EXUDADO DE HERIDAS PARA CULTIVO...pag 412 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 17

18 OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE MUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBILÓGICOS...pag VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA...pag ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE 1.-PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE...pag ELABORACIÓN DEL INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS...pag PROTOCOLO DE ALTA VOLUNTARIA...pag TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD...pag TRASLADO DEL PACIENTE PARA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS...pag TRASLADO DEL PACIENTE A QUIRÓFANO...PAG COMITÉ DE RCP- HOSPITAL DE MÉRIDA CARRO DE PARADA...pag TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO HOSPITAL...pag RECEPCIÓN DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIONES O INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA...pag CUIDADOS POST- MORTEM...pag PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES 1.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DEL CARRO DE PARADA...pag 455 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 18

19 2.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DEL CARRO DE CURAS...pag MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE FÁRMACOS...pag MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE MATERIAL FUNGIBLE...pag LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN UNIDADES DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN...pag LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL. ELECCIÓN, PETICIÓN Y REPARTO DE DIETAS 13.-ESTERILIZACIÓN PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJAS PERFORADAS VAPOR...pag PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOS TEXTILES QUIRÚRGICOS...pag PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DE VAPOR...pag PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL STERRAD...pag PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DE ETILENO.....pag PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORES QUIRÚRGICOS DE VAPOR...pag PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORES QUIRÚRGICOS DE E.T.O...pag PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORES QUIRÚRGICOS DE STERRAD...pag 479 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 19

20 13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEL OXIDO DE ETILENO...pag LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN UNIDADES DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN...pag 482 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 20

21 1.-ACTIVIDAD / MOVILIDAD 1.1.-CAMBIOS POSTURALES...pag POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO SUPINO...pag POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO PRONO...pag POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO LATERAL...pag POSICIÓN DEL PACIENTE: FOWLER... pag POSICIÓN DEL PACIENTE: TRENDELEMBUR......pag POSICIÓN DEL PACIENTE: ANTITRENDELEMBURG...pag POSICIÓN DEL PACIENTE: SIMS... pag POSICIÓN DEL PACIENTE: LITOTOMÍA....pag POSICIÓN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL....pag LEVANTAR AL PACIENTE... pag ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIÓN.. pag ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIÓN...pag DEAMBULACIÓN CON AYUDA.....pag.34 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 21

22 1.-ACTIVIDAD/ MOVILIDAD 1.1.-CAMBIOS POSTURALES Definición: son las movilizaciones realizadas en la postura corporal al paciente encamado. OBJETIVOS: La colocación apropiada en la cama, los cambios posturales y los ejercicios de movilización, son medidas que tienen por objetivo alterar las áreas de presión, evitar la aparición de contracturas, deformidades, lesiones en la piel y tejidos subyacentes, y favorecer la comodidad y bienestar del paciente. EL PLAN DE CAMBIOS POSTURALES DEBE DE CONTEMPLAR: Realizarlos cada 2 3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada. En periodos de sedestación se efectuaran movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autónomamente, enseñar al paciente a movilizarse cada 15 minutos (cambios de postura y/o pulsiones). En la realización de los cambios posturales se debe tener en cuenta los siguientes puntos: Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. Seguir las recomendaciones europeas sobre manejo de pesos y cargas. Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente. Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre si. Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y de fricción. En decúbito lateral, no sobrepasar los 30º. Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo. No utilizar flotadores. Completar la acomodación y favorecer las posiciones deseadas con la utilización de almohadas, cojines, sabanas o toallas enrolladas, cuñas-tope, soporte para los pies, sacos de arena u otros accesorios. Cuando el paciente no pueda realizar por sí mismo los cambios, será ayudado, teniendo en cuenta las normas de mecánica corporal. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 22

23 Las posiciones más frecuentes en la realización de cambios posturales son: decúbito supino, posición de Fowler y semi-fowler, decúbitos laterales derecho e izquierdo, decúbito prono y posición de Sims. RECOMENDACIONES GENERALES Comprobar que el usuario no tiene contraindicada ninguna de las posiciones empleada para los cambios posturales. Comprobar que el enfermo esté cómodo en la nueva postura. La utilización de colchones antiescaras, cojines de silicona u otras superficies especiales, ayudan a prevenir las úlceras por presión, pero en ningún caso sustituyen a los cambios posturales. No efectuar maniobras bruscas. Aprovechar los cambios posturales para dar masajes u otras actividades necesarias. Vigilar la aparición de dolor durante la movilización y avisar si así fuera. Evitar las costuras y la ropa excesiva que pueden lesionar la piel. Estimular al paciente para que realice movimientos en la cama: girar los pies, etc. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 23

24 1.2.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECUBITO SUPINO Tumbado sobre la espalda con los brazos y las piernas en extensión y cerca del cuerpo. Para exploración médica y postoperados POSICIÓN DEL PACIENTE: DECUBITO PRONO Tumbado sobre el abdomen, piernas extendidas y la cabeza girada hacia un lado. Los brazos pueden estar extendidos a lo largo del cuerpo o a ambos lados de la cabeza. Para operados de la zona lateral. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 24

25 1.4.- POSICIÓN DEL PACIENTE: DECUBITO LATERAL Recostado sobre un lateral de su cuerpo. Su espalda está recta y la pierna inferior en extensión o ligeramente flexionada, mientras que la pierna superior está flexionada hacia adelante. Para administrar enemas, exploraciones, higiene, masajes, POSICIÓN DEL PACIENTE: POSICIÓN DE FOWLER Semisentado con las rodillas ligeramente flexionadas y el respaldo de la cama con una inclinación de 45º. Para pacientes con problemas cardiacos, respiratorios, o también para comer o leer. SemiFowler 30º Fowler alta 90º PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 25

26 1.6.-POSICIÓN DEL PACIENTE: TRENDELEMBURG En decúbito supino sobre la cama o camilla con una inclinación de 45º, con la cabeza más baja que los pies, con el fin de favorecer el riego en el cerebro. Para tratamientos quirúrgicos de zona pelviana, lipotimias, etc POSICIÓN DE ANTITRENDELEMBURG Similar a la anterior pero invertida. Para pacientes con hernia de hiato o problemas respiratorios, etc. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 26

27 POSICIÓN DEL PACIENTE: POSICIÓN DE SIMS, SEMIPRONO O DE SEGURIDAD Entre decúbito lateral y decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo con la cabeza ligeramente ladeada, brazo inferior atrás y extendido, y el superior flexionado hacia delante y hacia arriba. Las piernas flexionadas la superior más que la inferior; también llamada de pronación ¾ o inglesa POSICIÓN DEL PACIENTE: DE LITOTOMÍA O GINECOLÓGICA En decúbito supino, con la pelvis apoyada en el borde de la mesa. Las extremidades inferiores están flexionadas y apoyadas en las perneras, separadas. Para exploraciones e intervenciones ginecológicas, partos, sondaje vesical y lavados genitales. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 27

28 1.10.-POSICIÓN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL El paciente se apoya sobre sus rodillas con el tronco inclinado hacia delante, los brazos cruzados sobre la superficie de apoyo y la cabeza sobre ellos. Para exploraciones rectales y administración de enemas. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 28

29 1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE DEFINICIÓN Acto mediante el cual facilitamos la incorporación, levantamiento y toma de asiento desde la cama al paciente que necesita ayuda. OBJETIVOS Facilitar la necesidad de movilización del paciente. Ofrecer seguridad al paciente, además de evitar accidentes. Suplir su limitación. Mejorar la circulación sanguínea y evitar U.P.P. MATERIAL Manivela Sábanas Grúa REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.) PROCEDIMIENTO Frenar las ruedas de la cama. Colocar la cama en posición horizontal. Asegurarnos de que la patología del paciente no le impide levantarse. Pedir colaboración al paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 29

30 Si el paciente no colabora, nos colocaremos de forma que el celador agarre al paciente por el torso a través de las axilas en la cabecera de la cama y uno o dos personas de enfermería al paciente por las piernas. Una vez que el paciente esté bien sujeto, llevarlo hasta el sillón en un esfuerzo sincronizado. Si el paciente colabora y se puede mantener en pie, sacar las piernas del paciente de la cama, sujetar por la axila y hombro, invitar al paciente a que nos agarre por la cintura y a que flexione el cuello y hacer esfuerzo hasta incorporarlo al filo de la cama. Una vez aquí, esperar unos minutos para evitar que el paciente pueda sufrir mareos, bajarlo de la cama y mantenerlo de pie, sujetándolo por hombros y axilas, pedirle que mueva sus piernas girando hacia el sillón e indicarle que flexione el tronco y las rodillas hasta sentarse. Anotar en la hoja de enfermería hora de levantamiento, actividad del paciente e incidencias si las hubiera. PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES Ajustarse a la técnica de ejecución. Si el paciente es portador de vías, sondajes, cánulas u oxígeno, extremar las precauciones para evitar arrancamientos y tirones. El personal debe adquirir una postura sana, flexionando las rodillas, separándolas, manteniendo la espalda lo más recta posible y el cuerpo lo más cercano a la cama para realizar menor esfuerzo físico y evitar posibles lesiones. Anotar en la hoja de enfermería hora de levantamiento, actividad del paciente e incidencias si las hubiera. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 30

31 1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIÓN DEFINICIÓN Acto mediante el cual pasamos a la cama al paciente que precisa ayuda. OBJETIVOS Proporcionar confort y bienestar además de ayuda al paciente para satisfacer su necesidad de reposo/sueño. Evitar accidentes. MATERIAL Manivela. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.) PROCEDIMIENTO Frenar las ruedas de la cama. Colocar la cama en posición horizontal. Mantener al paciente en pié de espaldas a la cama, sujetándolo por las axilas y los hombros. Sentarle en el filo de la cama y a continuación ayudarle a echarse sobre ella de espaldas. Cogerle ambas piernas y ayudarle a llevarlas sobre la cama. Colocarnos a ambos lados de la cama a la altura de la cabecera. Indicar al paciente que flexione las rodillas y apoye los talones, a la vez que sujetándolo por las axilas, lo llevamos hacia arriba en un esfuerzo sincronizado. Incorporar la cama. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 31

32 Tapar al paciente. HOSPITAL DE MÉRIDA PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES Ajustarse a la técnica de ejecución. Extremar precauciones si el paciente presenta vías, sondas, cánulas, oxígeno, etc. Anotar hora e incidencias si las hubiera en la hoja de enfermería. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 32

33 1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIÓN DEFINICIÓN Llevar desde el sillón hasta la cama al paciente que no presta colaboración alguna. OBJETIVO Proporcionar confort y bienestar para que el paciente satisfaga su necesidad de reposo/sueño. MATERIAL Sábana. Manivela. Grúa. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.) PROCEDIMIENTO Si el paciente está consciente, informarle sobre el procedimiento a realizar. Frenar las ruedas de la cama. Colocar la cama en posición horizontal. Colocar el sillón paralelo y pegado a la cama. Asegurarnos si el paciente tiene algún drenaje, sondaje o sueroterapia, para evitar tirones y arrancamientos. Si las tiene, extremar las precauciones. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 33

34 Colocarnos por la cabecera y los pies del paciente y asirle por el torso a través de las axilas, a la vez que otra persona agarra ambas piernas y un tercero está pendiente de drenajes y sueros. Llevarle hasta la cama en un esfuerzo sincronizado. Una vez en la cama acomodar al paciente, taparlo e incorporar la cama dependiendo de su patología. Acomodar sueros y sondajes a la cama si los tuviera. Colocar barandillas de seguridad. PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES Es importante valorar las cualidades antropométricas del paciente para que en función de éstas, se determine el número de personas necesarias para la realización del procedimiento. Adoptar una postura sana para evitar lesiones (personal sanitario): o Flexionar las rodillas, separándolas. o Mantener la espalda lo más recta posible. o Mantener el cuerpo lo más cercano posible al paciente para realizar menor esfuerzo físico. Anotar en la hoja de enfermería la hora y posibles incidencias, además del tiempo total que ha permanecido sentado. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 34

35 DEAMBULACIÓN CON AYUDA DEFINICIÓN Acto mediante el cual facilitamos al paciente su necesidad de movimiento, apoyado por personas y usando materiales de apoyo. OBJETIVOS Evitar accidentes. Proporcionar seguridad al paciente. Ayudar a satisfacer su necesidad de movimiento. Mejorar circulación sanguínea y adquirir tonicidad y fuerza muscular Mejorar autoestima del paciente. MATERIAL Andador. Bastón. Muletas. PERSONAL Personal de la unidad. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PROCEDIMIENTO En primer lugar, asegurarnos que el paciente pueda caminar teniendo en cuenta su patología y su situación física. (Tonicidad muscular, presencia de heridas o úlceras, etc.). PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 35

36 En el caso de que la deambulación sea con ayuda de recursos materiales tales como muletas, bastón o andador, debemos asegurarnos de la fortaleza de los músculos de las piernas y abdomen, así como los de manos, brazos y hombros, porque gran parte de su peso debe ser apoyado por estos músculos. Transmitir paciencia y evitar prisas. El lugar debe estar bien iluminado, sin obstáculos, ser suficientemente amplio, el suelo debe estar seco. Si el paciente padece disminución de la agudeza visual, recomendar el uso de sus gafas. Debemos sujetar, si es necesario, al paciente de forma segura por los hombros y axilas, o bien, invitar al paciente a que nos agarre a nosotros por el hombro a la vez que le sujetamos por la cintura. PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES Ajustarse a la técnica de ejecución de forma estricta. Implicar a los familiares, si los vemos aptos para el procedimiento. Anotar en la hoja de enfermería la hora y el tiempo que ha permanecido el paciente deambulando, así como la actitud de este último y si ha habido algún incidente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 36

37 2.-REPOSO SUEÑO / OCIO 2.1.-VALORACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO......pag VALORACIÓN DEL INSOMNIO...pag VALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE OCIO...pag TÉCNICAS DE RELAJACIÓN...pag.42 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 37

38 2.1.-VALORACION DEL PATRON SUEÑO DEFINICION Conjunto de actividades encaminadas a conseguir datos acerca de los hábitos de sueño del paciente a través de la entrevista y la observación. OBJETIVOS Obtener la máxima información acerca de los hábitos de sueño del paciente. MATERIAL Registros de enfermería. Historia del paciente. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente y/o familia de la entrevista, explicándoles los motivos de la misma y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermero/a responsable del paciente. PROCEDIMIENTO Entrevista personal con el paciente, preguntándole: 1. Tiene dificultad para dormir?. 2. Cuántas horas duerme habitualmente?. 3. Se despierta frecuentemente durante la noche?. 4. Si se despierta, tarda en volverse a dormir?. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 38

39 5. Tiene usted alguna costumbre para dormir?. Cuál?. 6. Toma alguna medicación para dormir?. Anotar en la historia del paciente todos los datos extraídos de la entrevista. OBSERVACIONES Intentar respetar las costumbres de sueño del paciente en la medida de lo posible. Si duerme con un objeto personal, solicitar que se lo faciliten desde su domicilio. EDUCACION PARA LA SALUD Aconsejar al paciente y/o familia sobre hábitos correctos para conseguir un buen descanso. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 39

40 2.2.-VALORACION DEL PACIENTE EN EL INSOMNIO DEFINICION Conjunto de actividades encaminadas a combatir el insomnio y favorecer el descanso y el sueño del paciente. OBJETIVOS Prestar los cuidados necesarios para favorecer el sueño. MATERIAL Registros de enfermería. Historia del paciente. REQUISITOS PREVIOS Crear un entorno ideal para el descanso, evitando estímulos ambientales tales como quitar la TV., evitar ruidos, apagar luces, cerrar la puerta, asegurar una temperatura agradable en la habitación, Cumplir medidas de seguridad tales como luces de noche, timbre al alcance de la mano del paciente y barandillas protectoras. Proporcionar comodidad al paciente asegurándonos que ha recibido una buena higiene personal, facilitando ropa cómoda, cerciorándonos de que la ropa de la cama está limpia y seca, proporcionar mantas si hiciera frío, estimular a que evacue la vejiga antes de acostarse. Valorar estado anímico del paciente e intentar disminuir la ansiedad, los miedos, etc. En el caso de que existieran, ofrecer infusiones o bebidas calientes. Evitar que duerma durante el día e intentar que lleve una vida lo más activa posible dentro de lo que permita la patología. Evitar cenas copiosas. PERSONAL Enfermero/a responsable del paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 40

41 PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES Si persiste el insomnio, consultar con el médico por si fuera necesaria la prescripción y administración de hipnóticos. Anotar en los registros de enfermería cómo ha pasado la noche el paciente y si las medidas tomadas han sido efectivas. EDUCACION PARA LA SALUD Aconsejar al paciente y/o familia sobre hábitos correctos para conseguir un buen descanso. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 41

42 2.3.-VALORACION DE LAS NECESIDADES DE OCIO. DEFINICIÓN. Se define como la obtención de datos a través de la entrevista, acerca de las actividades ociosas, hobby o aficiones del paciente. OBJETIVOS. Obtener la información necesaria para conocer las necesidades del paciente. Conseguir detectar a tiempo posibles problemas que puedan presentarse en el paciente, provocados por no satisfacer sus necesidades. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Completar protocolo de entrevista y valoración del enfermo. PERSONAL Este procedimiento lo llevará a cabo una enfermera/o. PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES En el caso de no poder satisfacer las necesidades de ocio del paciente por razones obvias, habrá que ofrecer alguna alternativa que su patología le permita realizar. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 42

43 2.4.-TECNICAS DE RELAJACION DEFINICIÓN. La relajación es el estado natural del ser humano cuando no tiene dolor y sus necesidades básicas están cubiertas, este estado no suele ser habitual. El dedicar unos minutos diarios a lograrla aportaría grandes beneficios. OBJETIVOS. Disminuir la ansiedad. Aumentar la capacidad de enfrentar situaciones estresantes. Estabilizar la frecuencia cardiaca y respiratoria. Aumentar la velocidad de reflejos. Aumentar la capacidad de aprendizaje. Aumentar la capacidad de conocerse a si mismo. Aumentar la disposición del organismo para curarse a sí mismo. Aumentar la facilidad de pensar en positivo. Disminuir la tensión arterial. PERSONAL Este procedimiento lo llevará a cabo el mismo paciente, solo necesitara un mínimo conocimiento de alguna técnica de relajación. PROCEDIMIENTO Hay diferentes técnicas, por tanto en cada una se procederá de una forma distinta, lo importante será conseguir los objetivos. Entre los distintos tipos señalamos: Relajación larga. Dibujar el cuerpo. El arco iris. Inducción cinestésica 1 y 2. Cenizas Chakras. Pluma. Rosa. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 43

44 3.-ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN 3.1.-ALIMENTACIÓN ORAL: CUIDADOS BÁSICOS...pag ALIMENTACIÓN POR SNG... pag PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN....pag NUTRICIÓN ENTERAL.....pag NUTRICIÓN PARENTERAL.....pag.52 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 44

45 3.1.-ALIMENTACIÓN EN LOS PACIENTES PREPARACIÓN Y AYUDA AL PACIENTE DEFINICIÓN La nutrición es el conjunto de procesos fisiológicos mediante el cual los alimentos ingeridos se transforman y se asimilan, es decir, se incorporan al organismo de los seres vivos, que deben... OBJETIVOS Facilitar al paciente la ingesta de alimentos. Asegurar una correcta nutrición. Promover su autocuidado. RECURSOS MATERIALES Comida. Bandeja. Cubiertos. Vaso. Platos. Servilleta. Agua. PROCEDIMIENTO 1. Lávese las manos. 2. Informe al paciente. 3. Facilite el lavado de manos al paciente. 4. Ayude al paciente a colocarse en posición adecuada. 5. Coloque la bandeja sobre mesa auxiliar. 6. Ayude al paciente en su alimentación o en la preparación de los alimentos. 7. Retire bandeja usada. 8. Ayude al paciente en la higiene posterior y vuelva a colocarlo en la posición adecuada. 9. Registre ingesta y observaciones si las hubiere. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 45

46 3.2.-ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA Y DE LA PEG DEFINICIÓN Introducción de nutrientes en el estómago mediante una sonda que se introduce por una fosa nasal y que pasando por el esófago llega al estómago, en el caso de la PEG se colocará la sonda en el estómago o en el intestino delgado (duodeno o yeyuno) Estas técnicas son empleadas cuando existe dificultad o incapacidad para realizar la deglución. OBJETIVO Nutrir al paciente que no ingiere por vía fisiológica. PRECAUCIONES Asegurarse de la permeabilidad de la sonda. Comprobar temperatura del alimento. RECURSOS MATERIALES Dieta. Sonda nasogástrica de Levin, sonda especial de nutricia, PEG. Bolsa o jeringa de alimentación. Vaso con agua. Una pinza Kocher. Servilleta. Guantes desechables. Bomba para nutrición enteral. PROCEDIMIENTO 1. Informe al paciente. 2. Lávese las manos. 3. Compruebe la correcta colocación de la sonda. 4. Ayude al paciente a colocarse en posición adecuada. (Semisentado durante la toma y después). 5. Pince la sonda. 6. Conecte jeringa vacía a la sonda. 7. Suelte la sonda y aspire. 8. Pince sonda y conecte jeringa o bolsa. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 46

47 9. Despince y administre lentamente el alimento. Tómese el mismo tiempo que para la comida en condiciones normales. 10. Vigile la aparición de nauseas. 11. Ayude con el émbolo, si no desciende el contenido por gravedad. 12. Introduzca 50 cc. De agua para permeabilizar la sonda. 13. Coloque tapón en sonda. 14. Realice lavado higiénico de manos. 15. Registre datos del procedimiento. Además de la sonda de levin actualmente se utiliza principalmente para la nutrición enteral una sonda nasogastrica Flocare de poliuretano con fiador, es una sonda mas blanda, maleable y resulta mas cómoda para el paciente. Existe también una sonda que se inserta directamente a estomago a través de la pared abdominal, que se debe insertar en aquellos pacientes que se prevee no van a utilizar la vía oral durante mucho tiempo se llama PEG (sonda gastrostomia percútanla) PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 47

48 3.3.- PREVENCION DE LA ASPIRACIÓN DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a evitar la broncoaspiración durante la alimentación oral del paciente que pueda presentar disfagia. OBJETIVOS Prevenir la broncoaspiración de paciente que pueda tener disfagia, durante la alimentación oral MATERIAL Dieta prescrita. Empapador-cubrecamas. Jabón neutro. Registros. Servilletas. Toallitas de celulosa. Bandeja. Palangana. Mesa. Toalla Utensilios de vajilla (cubierto, plato, vaso). Alimentos pastosos. Espesantes. Gelatinas. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 48

49 PERSONAL Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería. PROCEDIMIENTO Realizar lavado de manos Comprobar la dieta prescrita. Si existen alergias o intolerancias a algún alimento, verificar su ausencia en la dieta. Revisar los artículos de la bandeja comparándolos con la tarjeta de la dieta. Informar al paciente. Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si es necesario. Colocar al paciente en posición Fowler y con la cabeza ligeramente hacia delante. Cubrir el pecho del paciente con un empapador-cubrecamas. Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad al tragar. Evitar la ingesta de líquidos. Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en pequeña cantidad. Insistir a los pacientes con hemiplejia que mastiquen con el lado no afecto. Valorar la aparición de signos de dificultad como: tos, disnea, babeo... Inspeccionar con suavidad la boca comprobando que no haya restos de alimentos. Ayudar o proporcionar el resto de la dieta si no se observan signos de dificultad. Estimular la ingesta creando un clima de comunicación. Mantener o pedirle al paciente que continúe incorporado de 30 a 60 minutos después de la ingesta para evitar el reflujo gastro-esofágico. Observar y anotar la cantidad ingerida. Retirar la bandeja y dejarla en el lugar adecuado. Ayudar al paciente después de la ingesta en el lavado de manos e higiene bucal. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, con fácil acceso al timbre y objetos personales. Realizar lavado de manos. Anotar en registros de Enfermería. PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN DURANTE LA ALIMENTACIÓN POR SONDA: Es probable que las personas que aspiran alimentos durante la alimentación oral también lo hagan con la alimentación por sonda, ya sean sondas nasogástricos o de PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 49

50 gastrotomía Por lo tanto, la tendencia creciente es evitar el uso de la alimentación por sonda sólo con el fin de evitar la aspiración. No obstante, existen situaciones en que la alimentación por sonda es necesaria, especialmente durante períodos de enfermedad aguda. Cuando la alimentación por sonda es necesaria, las siguientes actividades pueden ayudar a reducir la aspiración: Mantenga el respaldo de la cama elevado al menos a 30º durante las alimentaciones continuas. Cuando la persona alimentada por sonda puede comunicarse, pregúntele si tiene alguno de los siguientes síntomas de intolerancia gastrointestinal: náuseas, sensación de lleno, dolor abdominal o calambres. Estos síntomas son señales de vaciado gástrico lento que puede, a su vez, aumentar la probabilidad de regurgitación y aspiración de contenidos gástricos. Mida los volúmenes residuales gástricos cada 4 a 6 horas durante las alimentaciones continuas inmediatamente antes de cada alimentación intermitente. Esta evaluación es de especial importancia cuando la persona alimentada por sonda es incapaz de comunicar los síntomas de intolerancia gastrointestinal. Aunque no hay información de investigación convincente respecto de qué se considera volumen residual gástrico excesivo, una cantidad elevada persistente (por ejemplo, mayor de 200 ml) debería causar preocupación. Puede indicarse la colocación pospilórica de la sonda de alimentación (yeyunostomía) si el vaciado gástrico lento se torna un problema. Existe controversia sobre la eficacia de esta opción. La alimentación por bomba puede estar asociada con menos casos de aspiración que la alimentación por gravedad controlada en pacientes postrados con sondas de gastrotomía. PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES Para facilitar la ingesta de líquidos se podrán añadir sustancias espesantes. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 50

51 3.4.-NUTRICIÓN ENTERAL. DEFINICIÓN Nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cuál se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas implantadas por vía nasal o enterostómica. OBJETIVOS Conseguir un correcto estado nutricional. MATERIAL Jeringa de 50 c.c. Alimento preparado según fórmula. Guantes u.s.u estériles. Un vaso de agua caliente. Sonda gástrica Levin. Gasas. Toalla. Kocher. Tapón sonda nasogástrica. REQUISITOS PREVIOS Identificar a la paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera/o auxiliar responsables del paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 51

52 PROCEDIMIENTO Lavarse las manos con agua y jabón. Trasladar todo el material junto al paciente e informar al mismo de lo que vamos a realizar. Elevar la parte superior de la cama del enfermo, si este puede movilizarse, para colocarlo en la posición Fowler y colocarle una toalla bajo su mentón. Si esta contraindicado colocarlo en la posición de Fowler, colocarlo de lado( decúbito lateral), manteniéndolo con una almohada en su espalda. Colocarse los guantes y comprobar la correcta colocación de las sonda. Aspirar con una jeringa para extraer el líquido residual del tubo de la sonda. Conectar la jeringa de 50c.c. a la sonda gástrica. Verter alimento en la jeringa hasta llegar a administrar la cantidad indicada. Al terminar hay que limpiar la sonda con unos 30 o 40 c.c. de agua y seguidamente pinzar la sonda para quitar la jeringa y después taparla para que no entre aire. Sería conveniente fijar la sonda a la ropa del paciente con objeto de impedir que se salga. Procederemos a lavar la boca del enfermo y su nariz, ya que con frecuencia se producen irritaciones en la misma y pueden formarse costras. Recogeremos el material, nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las manos. El paciente deberá permanecer en la posición de Fowler entre 45 minutos y una hora después de alimentarlo por la sonda para evitar vómitos o que tenga aspiraciones. En caso de que estuviera acostado, lo dejaremos colocado en decúbito lateral. Debe registrarse en los registros de enfermería la cantidad de alimento y de agua que se le ha administrado asi como las incidencias que se hayan producido. PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES Broncoaspiración. Peritonitis. Solamente a la obstrucción intestinal se considera contraindicaciones absoluta para la administración de NE. EDUCACION PARA LA SALUD Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera que los labios se resecan y fisuran. Se animará al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda y para impedir que los labios se fisuren, se les puede aplicar vaselina. Se les ayudará a cepillarse los dientes una vez al día. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 52

53 3.5.-TITULO: ALIMENTACIÓN PARENTERAL TOTAL. DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar alimentación al paciente vía intravenosa. OBJETIVOS Proporcionar al paciente las sustancias nutritivas a través de una vía central cuando no pueda tolerar la alimentación oral o enteral. MATERIAL Agujas u.s.u. estériles. Bolsa de nutrición parenteral. Esparadrapo antialérgico. Gasa estériles Guantes u.s.u estériles. Hoja de tratamiento. Jeringas u.s.u. estériles. Llave de tres pasos. Medicación prescrita(insulina ) Registros de enfermería. Sistema de bomba de perfusión. REQUISITOS PREVIOS Identificar a la paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 53

54 PROCEDIMIENTO Colocar la bolsa de la alimentación elaborada en farmacia según la prescripción médica.. Lavado de manos. Limpiar tapones con solución antiséptica. Preparar campo estéril y abrir bolsa de nutrición. Colocarse los guantes estériles. Colocar la bomba de perfusión para marcar el ritmo pautado al que se deberá suministrar dicha alimentación.. Anotar en una etiqueta: fecha y hora de comienzo, identificación del paciente y ritmo de la infusión. Cambiar el sistema en cada cambio de alimentación. Administración de NP. Informar al paciente del procedimiento. Comprobar la perfecta colocación del catéter central, la asepsia del punto de inserción, detectando signos y síntomas de contaminación antes de conectar la alimentación. Dejar el paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales. Anotar en el registro de enfermería la actuación, hora de comienzo de la nutrición y las incidencias ocurridas. Observaciones: - La alimentación parenteral no se debe interrumpir bruscamente. Si ocurriera por algún motivo se administrará un suero glucosado al 10% al mismo ritmo que la NP para evitar hipoglucemias. - Se realizarán controles de glucemias según prescripción facultativa. - No administrar fármacos o sueros por la misma vía que la NP. - Evitar manipulaciones del sistema y extracciones de sangre por el mismo. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 54

55 4.-COMUNICACIÓN / RELACIÓN 4.1. ACOGIDA DEL PACIENTE AL INGRESO...pag PRESENTACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA...pag INFORMACIÓN, COMUNICACIÓN Y APOYO AL PACIENTE Y FAMILIA...pag VALORACIÓN Y ENTREVISTA INICIAL... pag ACTUACIÓN ANTE UNA SITUACIÓN DE DUELO... pag RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE TERMINAL...pag RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE CRÓNICO... pag.70 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 55

56 4.1 RECEPCION Y ACOGIDA DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACION DEFINICION: Es el conjunto de acciones que debe llevar a cabo el personal de enfermería para proporcionar una correcta acogida y apoyo al paciente y familiar en su ingreso en la Unidad. FINALIDAD: - Proporcionar al paciente y familiar información básica y pertinente. - Crear el ambiente apropiado para que se sienta lo más cómodo y seguro posible. -Obtener del paciente(o familia) la información necesaria para valorar sus necesidades básicas que permitirán hacer los planes de cuidados. RESPONSABLE DE LA INDICACION: - Servicio de Enfermería RESPONSABLE DE LA EJECUCION: - La enfermera y/o auxiliar MATERIAL NECESARIO: - Termómetro - Documentación de interés sobre funcionamiento del hospital/ unidad, siendo esta tanto de forma oral como escrita. OBJETIVOS: 1. CONSEGUIR QUE EL PACIENTE Y SU FAMILIA IDENTIFIQUEN A LAS PERSONAS RESPONSABLES DE SU CUIDADO EN LA UNIDAD. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 56

57 ACCIONES ESENCIALES: a) Recibir al paciente con amabilidad b) Identifíquese correctamente c) Acompáñele a su habitación y explíquele su ubicación respecto al resto del hospital. OBSERVACIONES : - Explíquele las funciones de los integrantes del equipo, que serán los responsables de sus cuidados, reduciendo en lo posible su estado de ansiedad ante las modificaciones del entorno. - Esto permitirá la mayor participación del paciente y su familia. 2. EL PACIENTE DISPONDRA DE TODO LO NECESARIO PARA SENTIRSE COMODO Y SEGURO. ACCIONES ESENCIALES: a) Explíquele el funcionamiento de la cama, timbre, luces, enchufes y otros aparatos si los hubiese, y compruebe que lo ha comprendido. b) Muéstrele los utensilios que están a su disposición: armario, mesita, etc., y todo lo necesario para su arreglo personal. c) Proporciónele toallas, bata, camisón o pijama a no ser que desee utilizar los suyos propios. d) Si es necesario, ayúdele a desvestirse y a guardar la ropa en el armario, respetando en todo momento la intimidad del paciente. e) Recomiéndele que no conserve consigo objetos de valor. La familia deberá hacerse cargo de ellos. f) Ofrézcase a aclararle a él o su familia cualquier aspecto relacionado con las normas generales de la unidad / hospital, visitas, comidas, información medica, prótesis dentales, llamadas telefónicas, etc.., PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 57

58 OBSERVACIONES: a) Una información densa y rápida puede agravar el estrés. El timbre y la luz deben estar siempre al alcance del paciente. f) Se facilitara la documentación existente si esta no ha sido proporcionada por el servicio de admisión al ingreso. g) La información será recogida del paciente y si no es posible de la familia. 3. CONSEGUIR QUE EL PACIENTE COLABORE CON EL PERSONAL DE LA UNIDAD EN LA ELABORACION Y EJECUCION DEL PLAN DE CUIDADOS. ACCIONES ESENCIALES: a) Registre los datos de la valoración en la documentación de enfermería b) Anote en el registro de entrada el ingreso del paciente. c) Compruebe la llegada de la documentación. Deberá estar completa y ordenada. (realizado en algunos servicios como Urgencias) OBSERVACIONES: a) Evite duplicar datos. Comprobara en la documentación clínica que datos ya han sido obtenidos. ACTITUD Y TRATO AL PACIENTE : Respetar la intimidad y dignidad del paciente lo más posible. Respetar y reforzar su independencia. Llamar al paciente por su nombre. Aquí hay que recordar que a algunos de ellos NUNCA les han llamado de tú, sino de Usted. Hablarles en el tono de voz adecuado, con claridad, despacio y siempre con respeto. No todos oyen mal, así que no hay por qué gritarles al dirigirse a ellos. Si hablándoles en un tono normal no nos oyen, será el momento de elevar progresivamente el volumen de la voz hasta llegar al que necesitan para oír bien. Mantener frente a ellos una actitud positiva y alegre. Tener gestos de afecto habitual, pero siempre con respeto. Escucharles con paciencia. Animarles a que estén activos el máximo tiempo posible. Potenciar la colaboración de la familia en los cuidados siempre que sea positivo para el paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 58

59 4.2.-PRESENTACIÓN AL PACIENTE Y/ O FAMILIA OBJETIVO Establecer una vía de comunicación para informar al paciente y/ o familia con un trato personalizado y humano. PERSONAL Lo realiza el equipo asistencial. MATERIAL Boletín informativo. PROCEDIMIENTO Lo efectuará cada miembro del equipo de enfermería al ingreso. Informar sobre el equipo médico y de enfermería que le atenderá, comprobando que le ha sido entregado el boletín informativo del hospital. Se le informará de cómo podemos ayudarles con nuestros cuidados. El supervisor /a se presentará al paciente o familia lo antes posible, con el fin de reforzar la información a la vez que detectar posibles necesidades no cubiertas. REGISTRO Anotar en el registro de valoración de enfermería indicando quien recibe la información así cómo el día y hora. PRECAUCIONES Dirigirnos al paciente y / o familia con el máximo respeto, evitando el tuteo y apelativos (abuelo, etc) Crear un ambiente de confianza con el fin de incrementar el grado de adaptación al medio hospitalario. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

60 HOSPITAL DE MERIDA 4.3.-INFORMACIÓN COMUNICACIÓN Y APOYO AL ENFERMO / FAMILIA OBJETIVO Satisfacer las necesidades de información del paciente / familia sobre el funcionamiento de la unidad de enfermería y sobre los procedimientos y actuaciones, con el fin de facilitar y potenciar la adaptación de la persona enferma/ familia tras su ingreso en el centro hospitalario. PERSONAL El enfermero / a de unidades de hospitalización junto con el equipo asistencial. PROCEDIMIENTO Dar tiempo con nuestra presencia para abrir el proceso de comunicación. El proceso de comunicación e información se lleva a cabo en cada una de las unidades de hospitalización, a todo paciente / familia que ingresa en ellas. Presentar al equipo (enfermero/ a, auxiliares de enfermería, médicos, celador ) y las funciones de cada uno. Informar sobre las normas y horarios del servicio. Ofrecer nuestra disponibilidad ante cualquier necesidad de información o dudas sobre su proceso. Establecer una relación de confianza con el paciente / familia que facilite la expresión de pensamientos y sentimientos, desvelando temores infundados y falsas concepciones tanto de la situación real como potencial. OBSERVACIONES Evitar crear una dependencia mayor de la necesaria con el equipo de salud que le atiende. Considerar que la enfermedad y la hospitalización son situaciones demandantes y amenazadoras que provocan ansiedad y miedo y que se incrementa con la falta de información. Evitar caer en la monotonía de no informar. No olvidar que la enfermedad es un evento estresante que puede alterar la dinámica de la familia, que puede ponerla en situación de máxima vulnerabilidad. Considerar siempre a la familia como sistema de apoyo del enfermo. REGISTROS PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 60

61 HOSPITAL DE MERIDA Debemos dejar constancia escrita del proceso de información / educación que hemos mantenido con el paciente / familia, en la hoja de evolución de enfermería. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO DEL PACIENTE PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 61

62 4.4.-VALORACION Y ENTREVISTA INICIAL. HOSPITAL DE MERIDA DEFINICIÓN. Es el procedimiento por el cual se obtiene información del enfermo, a su llegada al servicio. OBJETIVOS. Obtener la información necesaria para confeccionar un plan de cuidados acorde a cada enfermo. Conseguir que el paciente y su familia identifiquen a las personas responsables de sus cuidados. Que el paciente disponga de lo necesario para sentirse cómodo. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Preservar la intimidad del paciente. Completar protocolo de entrevista y valoración del enfermo. PERSONAL Este procedimiento lo llevará a cabo una enfermera/o. PROCEDIMIENTO Elegiremos un buen momento para ser escuchados. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 62

63 Nos presentaremos al paciente. Aclararemos dudas e informaremos sobre pautas, normas, horarios, etc del servicio donde se encuentra. Informar al paciente de cómo ponerse en contacto con el personal del servicio en caso de necesitarlo. Mostrarse tranquilo y relajado. Escuchar al paciente, demostrando interés por lo que nos quiere comunicar. Hablar siempre en primera persona. Preguntar ordenadamente. Hablar siempre con unos términos que el paciente nos entienda. PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES Hemos de cerciorarnos de que la información recibida tanto por el enfermo, como en algunos casos por los familiares, es real para que la elaboración del plan de cuidados sea lo más apropiado posible para el enfermo. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 63

64 4.5.-ACTUACIÓN ANTE UNA SITUACION DE DUELO. DEFINICIÓN DUELO. Es el estado emocional desencadenado a raíz de la pérdida de un ser querido. Es universal y no tiene que ver con nivel cultural o socioeconómico, aunque sí pueden variar las expresiones de mismo. TIPOS DE DUELO Hay un duelo normal y otro patológico y no siempre es clara la diferenciación. También se habla de duelo complicado y no complicado. Al duelo normal hay que acompañarlo, pero no interferirlo ni tratarlo. La duración de la expresión normal del duelo es muy variable según influencias culturales, pero es más importante la naturaleza de los síntomas. Pasados 6-12 meses será sospechoso de carácter patológico: A.- En el duelo normal podemos encontrar sintomatología como:. - Sentimientos de culpa. - Síntomas somáticos, depresivos y ansiosos. - Irritabilidad y reacciones hostiles. - Identificación con rasgos o actitudes del difunto. - Temores hipocondríacos a padecer la misma enfermedad Este duelo no complicado suele dar un síndrome depresivo típico, con síntomas asociados del tipo de la pérdida de apetito, de peso e insomnio. B.- El duelo patológico o complicado puede presentar: - Reacciones tardías después de negación prolongada. - Hiperactividad sin sentimientos de pérdida. - Síntomas delirantes hipocondríacos de los que tenía el paciente. - Ideas delirantes paranoides o de negación de la muerte del ser querido. - Patología psicosomática. - Pérdida continuada de las relaciones sociales. - Depresión severa con síntomas de agitación. - Conductas autodestructivas. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 64

65 El duelo aparentemente resuelto puede dejar huellas que se van a manifestar a lo largo de toda la vida. No se debe diagnosticar de depresión mayor antes de los dos meses, aunque la clínica corresponda a ella. El tipo de duelo que se va a desarrollar va a estar influido por: - La personalidad del sujeto. - La relación con el fallecido: más próxima; de tipo simbiótica y dependiente o no. - Historia de duelos anteriores. - Edad del fallecido. - El medio sociocultural. - El que haya sido un proceso brusco e inesperado, o largo y previsible. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 65

66 4.6.-RELACIÓN CENTRADA EN PACIENTE TERMINAL. 1 - CUIDADOS EN LA SITUACION DE AGONIA Esta última fase de la enfermedad, a la que llamamos agonía, es la más profunda y difícil experiencia que cualquier ser humano debe afrontar, provocando un conjunto de situaciones emocionales y psicológicas de gran fuerza y complejidad. La situación de agonía se define como aquel estado que precede a la muerte, en aquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente. 2- CARACTERISTICAS DE LA SITUACION DE AGONIA SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE - Deterioro evidente y progresivo del estado físico, con disminución del nivel de conciencia, desorientación y trastornos de la comunicación, que pueden agravarse progresivamente hasta la situación de coma. - Dificultad o incapacidad de ingesta, provocada por la debilidad y la disminución del estado de conciencia. - Alteración de los esfínteres, sobre todo en los pacientes tratados con psicotrópos. - Síntomas físicos variables, según sea la patología de base, y el control previo de los síntomas. Es frecuente la presencia de fiebre, ocasionada muchas veces por infecciones secundarias. - Síntomas psicoemocionales variables, como angustia, agitación, crisis de miedo o pánico, manifestados verbalmente o no, según su estado. - Necesidad de estar acompañado por aquellas personas que le son más afines. - Demandas, de seguir siendo atendido por el equipo terapéutico, sobre todo si el paciente está en el domicilio. - Evidencia o percepción emocional, verbalizado o no, de la realidad de la situación y que en algunas ocasiones de madurez y aceptación humana son muestra de una gran dignidad. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 66

67 2.2.- SIGNOS QUE EXPRESAN LOS FAMILIARES - Estrés psicoemocional por la cercanía de la pérdida. - Gran demanda de atención y soporte. - Reivindicaciones terapéuticas poco realistas, y que deben contemplarse como signo de estrés emocional, o de falta de conocimiento concreto de la situación, normalmente en familiares llegados a última hora. - Necesidad de información concreta sobre la probable evolución, el tiempo disponible, los trámites necesarios, etc. 3.- CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE TERMINAL Tengamos siempre presente: "EL PRINCIPIO DE CONFORT COMO OBJETIVO BASICO" HIGIENE Muchos pacientes terminales se resisten al aseo diario, pues consideran que en su estado, la higiene, más que un beneficio, no les reporta más que un esfuerzo enorme. No tienen ganas de ser molestados e incluso pueden reflejar en esta negativa, la agresividad contenida, por su estado de enfermedad. Debemos, con cariño, pero con cierta dosis de firmeza, conseguir que su aseo se convierta en un momento grato del día, utilizando para ello las técnicas y maneras más adecuadas para cada caso. Se practicará diariamente un baño, si es posible, o en su defecto, un aseo en la propia cama, por un lado para mantener el cuerpo confortablemente limpio y libre de olores desagradables, debido a la existencia de lesiones malolientes, secreciones, incontinencias, etc., y por otro, porque la propia enfermedad o los diversos tratamientos a los que se ven sometidos estos pacientes, provocan una excesiva sudoración que les incomoda. Pondremos especial atención en el secado de los pliegues de la piel, para evitar maceraciones de la misma. Resulta muy beneficioso finalizar el aseo con un ligero masaje con una crema hidratante. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 67

68 El baño o aseo diario nos permite valorar la condición física del paciente, los cambios que experimenta en su movilidad, posibles edemas o inflamaciones, el desarrollo de escaras, el estado de la piel, Antes de cambiar la cama, aprovecharemos para realizar las curas que precise. Si es posible, se le levantará de la cama a un sillón cómodo con respaldo, y un banquillo para mantener en alto las extremidades inferiores. Si no, se colocará al paciente en una posición adaptada a su patología: cama elevada en cuadros respiratorios y de disfagia. En posición lateral, con una almohada metida en la zona dorso lumbar en caso de pacientes con historia de vómitos frecuentes y posible estado confusional. Si el paciente permanece encamado largos periodos de tiempo, es fundamental realizar cambios posturales frecuentes, junto con un pequeño arreglo de la cama: estirar las sábanas, cambio de pañales de incontinencia, ahuecar las almohadas, refrescarle con alcohol o colonia... Pondremos especial atención en el cuidado de la boca, precioso caldo de cultivo de múltiples infecciones, ulceraciones. La boca se lavará cuidadosamente después de cada comida, con un cepillo suave, para mantener la mucosa bien limpia. En el caso de pacientes inconscientes se eliminará la placa bacteriana con una torunda o bastoncillo impregnado en un antiséptico suave o con el dedo protegido por una gasa o guante. Pondremos especial cuidado en la limpieza de las prótesis dentarias y observaremos la posible existencia de piezas dentarias en mal estado, recomendando su extracción si fuera preciso. Es importante también mantener los labios limpios y suaves, aplicando, por ejemplo, una fina capa de vaselina o manteca de cacao. Para humedecer la boca reseca se recomienda hacer enjuagues con manzanilla templada, que sirve de anestésico local y estimula la producción de saliva. Es de gran ayuda la utilización de anestésicos locales (Xilocaína viscosa o Topicaína) sobre úlceras dolorosas, aplicados en la boca antes de las comidas. Aunque el paciente esté inconsciente, explicarle el procedimiento, hablándole conforme llevamos a cabo las maniobras de higiene bucal. Nos ayudaremos con un depresor y procederemos al cepillado de dientes si los tuviera, encías y lengua, con suavidad, utilizando los bastoncillos allí donde no llegue el cepillo. Aclarar la boca y aplicar seguidamente con una torunda una solución antiséptica apropiada ALIMENTACION En la situación de enfermedad terminal es frecuente que enfermos y familiares refieran problemas relacionados con la alimentación. Debemos conseguir entre todos, que el PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 68

69 acto de comer no suponga de ningún modo un problema añadido a su ya delicada situación, sino, por el contrario, un beneficio para su estado. 4- PRINCIPIOS GENERALES l.- Reconocer los deseos del paciente, sabiendo y aceptando que está en su derecho de decidir si quiere o no comer, sin obligación, críticas o deseos de disuadirle. Teniendo en cuenta la ANOREXIA, DEBILIDAD Y SENSACION DE PLENITUD que sufren dichos pacientes, podemos establecer unas normas orientativas: A- Es recomendable fraccionar la dieta en 6-7 tomas, y flexibilizar mucho los horarios según los requerimientos y deseos del paciente. B- Hay que adaptar la cantidad de cada toma al enfermo, sin presionar para que realice una ingesta mayor, que va a inducir una sensación de fracaso. C- También se debe adaptar el gusto a los deseos del paciente y es aconsejable la adición de algunas salsas. D- En cuanto a la composición, no debemos insistir en la composición hipercalórica o hiperproteíca, ni en dietas especificas ricas en fibras, para la prevención y tratamiento del estreñimiento, porque disponemos de recursos específicos más eficaces. E- La adición de complejos vitamínicos o hierro oral es de muy dudosa eficacia. F- La presentación de la dieta, la adecuación del tamaño del plato a la cantidad de comida..., son aspectos importantes para mejorar la tolerancia, aunque son frecuentemente olvidados. 2.- El paciente tiene permiso par dejar de comer cuando quiera, mientras se le da la la comida. Eso hace que con el tiempo, vuelva a tomar lo que le pueda apetecer. 3.- Hay que evitar que los familiares fuercen al paciente a comer, ya que esto crea muchas veces una gran tensión y hace que el momento de las comidas se convierta en un verdadero conflicto entre los familiares y el enfermo. 4.- No hay que darle demasiada importancia a la pérdida de peso. Se deben de quitar de la vista las balanzas. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 69

70 5.- La medida final consiste en estimular a los familiares a que compren ropas adecuadas a su nuevo estado. Nada es más doloroso, para recordar el peso perdido, que el uso de prendas que ahora parecen ser de dos o tres tallas mayores. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 70

71 4.7.-RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE CRÓNICO. 1- DEFINICIÓN ENFERMEDAD CRÓNICA: proceso incurable, con una gran carga social tanto desde el punto de vista económico como desde la perspectiva de dependencia social e incapacitación. Tiene una etiología múltiple y con un desarrollo poco predecible. 2-ACTUACIÓN EN EL CUIDADO ENFERMERO: A- La enfermería debe ayudar y confortar al moribundo, así como proporcionar consuelo y comprensión a sus familiares, en un momento difícil y de necesidad de apoyo humano. B- Espíritu de equipo entre los profesionales sanitarios, lo cual va a incidir en la calidad de los cuidados, optimizando la satisfacción de sus necesidades. C- Preparación del equipo enfermero en el tema de la muerte y enfermo moribundo. D- Escuchar a los pacientes a los pacientes que deseen hablar de sus miedos y temores. E- Relación franca y sincera entre el Equipo y los pacientes y familiares. F- No ser demasiados estrictos con las normas y protocolos de la institución a la hora de aplicarlos, sino adaptarlos a las necesidades del paciente, evitando así la perdida de autocontrol en el paciente y evitar los efectos estresantes, depresivos y de indefensión. G- Mayor información por parte del facultativo respecto al estado físico,, emocional y psicológico del paciente. H- En cuanto a dar información al paciente respecto de su pronóstico, no se debe negar al paciente el derecho de conocer la verdad como el derecho de no querer. I- Agilizar si el paciente y/ o familia lo desean y resulta conveniente, el alta voluntaria. 3-TIPOS DE CUIDADOS: La valoración funcional y cognitiva de los pacientes permitirá identificar los individuos y seleccionar el tipo de cuidados precisos en función del tipo y fase de los problemas de salud que presentan: PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 71

72 A- CUIDADOS AGUDOS: en fase aguda, estos cuidados tienen una duración limitada en el tiempo y la finalidad es que el paciente retornea su estado de salud y funcional previo al proceso agudo. Serían aquellos cuidados que requieren técnicas diagnósticas, recursos y dispositivos altamente especializados y complejos que deben prestarse en régimen de internamiento en el Hospital. B- CUIDADOS DE RECUPERACIÓN: la finalidad es conseguir la mejora del estado funcional del paciente en un marco temporal establecido. Esto requiere una valoración inicial del estado funcional a través de una medida de valoración y un plan de rehabilitación individualizado. Estos cuidados se pueden dar en: - En régimen de internamiento: con rehabilitación en Hospitales de Convalecencia o sin rehabilitación en Hospitales de Convalecencias. - En régimen Ambulatorio y de Hospital de Día: con rehabilitación en Unidades de Hospitales de Convalecencias, Hospital de Día y Atención Primaria. O sin rehabilitación en Centros de Salud y Hospitales de Día. C- CUIDADOS DE MANTENIMIENTO: los cuidados que se prestan a pacientes afectos de enfermedades crónicas debilitantes, con el fin de mantener su estado de salud y funcional si es posible, será una prestación de cuidados mantenida en el tiempo. Serán servicios de tratamientos, cuidados básicos y de soporte psicológico. Tipos de cuidados de mantenimiento: - Cuidados de mantenimiento básicos: supervisión del paciente para la detección precoz de riesgos. - Cuidados de mantenimiento continuados: implica asistencia sanitaria frecuente junto con seguimiento continuado. D- CUIDADOS PALIATIVOS, asistencia integral, activa y continuada a los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa médica no es la curación. La finalidad principal del tratamiento y cuidados es proporcionar la mejor calidad de vida posible. La mayoría de los procesos que requieren cuidados paliativos se caracterizan por el dolor y por el proceso de duelo, tanto en el paciente como en su familia, no limitándose al paciente, sino que alcanzan a las personas a él vinculadas por razones familiares. Por ello, el proceso de cuidados no siempre finaliza con el fallecimiento del paciente. Pueden ser: - En el domicilio del paciente. - Hospitalización. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 72

73 4-ATENCIÓN PSICOLOGICA, ofrecer atención psicológica a los pacientes, familiares y cuidadores directos de una manera integral. Esto nos ayudará a encontrar e identificar estrategias para afrontar: - Problemas de relación y comunicación. - Conflictos no resueltos. - Procesos de cambio. - Pérdidas y duelos. - Ansiedad, estrés, depresión. TERAPIA DE DUELO, se entiende por duelo y proceso de duelo el conjunto de emociones, conductas vinculadas con la pérdida, la frustración o el dolor. No incluye únicamente la ausencia de vida, también se denomina proceso de duelo a la ausencia de salud, autoimagen, rol social y familiar y todas las perdidas que debe ir aceptando una persona durante su proceso dentro de una enfermedad. Líneas de actuación: -A- INTERVENCIÓN EN EL DUELO DURANTE LA ENFERMEDAD ( TANTO AL PACIENTE COMO A LA FAMILIA): - PACIENTE: * Trabajar los miedos. * Ayudar a identificar las propias necesidades para que puedan ser satisfechas. * Trabajar los bloqueos emocionales entre los miembros de la familia para poder cerrar etapas. Reconocimiento de las propias emociones durante la enfermedad, las pérdidas, el duelo, etc. paciente. * Facilitar recursos para mejorar la calidad de vida del * Trabajar el cambio de rol familiar del paciente como consecuencia de la enfermedad. - FAMILIA: * Evaluar sus debilidades, fortalezas, necesidades, dificultades y miedos. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 73

74 * Identificar factores de riesgo que puedan llevar a un duelo complicado o patológico. * Intervenciones específicas para facilitar el proceso de duelo. B- INTERVENCIÓN EN EL DUELO POSTERIOR A LA MUERTE: sentimiento. - Ayudar a identificar y expresar emociones y - Ayudar a que sea capaz de resolver sus problemas cotidianos sin el ser perdido. -Favorecer la recolocación emocional de la pérdida. - Facilitar tiempo para el dolor. - Evitar los formulismos. - Interpretar la conducta propia del duelo como normal. - Permitir diferencias individuales. - Ofrecer soporte continuado. - Estilos de afrontamiento ante los sentimientos que genera la pérdida para prevenir complicaciones. - Trabajar creencias. - Ayudar a encontrar las propias estrategias de afrontamiento. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 74

75 5-ELIMINACIÓN SONDAJE VESICAL...pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL SONDAJE VESICAL...pag RETIRADA DE LA SONDA VESICAL...pag IRRIGACIÓN VESICAL CONTINUA... pag COLOCACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL COLECTOR URINARIO...pag MEDICIÓN DE LA DIURESIS...pag ADMINISTRACIÓN DE ENEMA...pag ADMINISTRACIÓN DE ENEMA POR COLOSTOMÍA...pag SONDAJE RECTAL...pag SONDAJE NASOGÁSTRICO...pag MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG...pag RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)...pag ASPIRACIÓN GÁSTRICA CONTINUA...pag CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA...pag CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL...pag CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO...pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL DRENAJE PLEURAL... pag 108. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 75

76 5.18.-RETIRADA DEL TUBO PLEURAL...pag BALANCE Y EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS... pag COLOCACIÓN Y RETIRADA DE CUÑAS Y BOTELLAS.pag 114. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 76

77 5.1.-SONDAJE VESICAL DEFINICIÓN: El sondaje vesical consiste en la introducción, de manera aséptica, de una sonda hasta la vejiga urinaria, a través del meato uretral, con fines diagnósticos y/o terapéuticos. OBJETIVOS: Los objetivos del sondaje permanente son: -Control de diuresis. -Cicatrización de las vías urinarias tras cirugía. -Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa de la distensión de la vejiga. Los objetivos del sondaje temporal son: -Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina. -Obtención de una muestra de orina estéril. -Determinación de la cantidad de orina residual después de una micción. MATERIAL: -Guantes estériles y no estériles. -Agua y jabón. -Solución antiséptica. -Gasas estériles. -Dos paños estériles, uno de ellos fenestrado. -Sonda vesical de calibre y tipo adecuado: Hombres : french. Mujeres : french. -Lubricante urológico. -Jeringa 10 ml. -Agua destilada (1 ampolla de 10 ml.). -Bolsa colectora de circuito cerrado con grifo y soporte para bolsa. Se considera sistema de circuito cerrado cuando consta de : Cámara graduada para medir la cantidad de orina. Válvula antirreflujo. Zona para la toma de muestras por punción. Sistema de vaciado en la parte inferior. -Esparadrapo hipoalérgico. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 77

78 REQUISITOS PREVIOS: -Identificar al paciente. -Informar al paciente del motivo del sondaje, explicándole la técnica y la importancia de su colaboración. -Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL: Enfermera/o y Auxiliar de Enfermería. PROCEDIMIENTO: -Colocar al paciente en decúbito supino. En mujeres: Colocar a la paciente en posición ginecológica. Lavado de manos. Colocación de guantes no estériles. Lavado exhaustivo de los genitales de la paciente con agua y jabón (en dirección de meato urinario hasta periné). Secar los genitales con gasas estériles y aplicar solución antiséptica sobre la zona. En varones: Colocar al paciente en decúbito supino. Colocarse guantes no estériles. Lavado exhaustivo de los genitales externos del paciente, retrayendo el prepucio y limpiando el surco balano-prepucial con agua y jabón. Secar con gasas estériles y aplicar solución antiséptica sobre la zona. Lavado quirúrgico de manos, colocación de guantes estériles y preparación de campo estéril con todo el material necesario. Colocación de paño fenestrado sobre los genitales externos del paciente. Comprobar el buen funcionamiento del balón de la sonda inyectando de 8 a 10 ml de agua destilada esperar unos segundos tras los que se retirará el agua. Aplicar lubricante urológico en el extremo distal de la sonda. -Realizar el sondaje: En mujeres: PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 78

79 Separar los labios menores con dos dedos, y, con la mano dominante, introducir la sonda por el meato, a través de la uretra, hasta la vejiga, hasta comprobar que fluye la orina. En varones: Sujetar el pene con firmeza estirándolo ligeramente hacia delante y abajo para corregir las curvaturas de la uretra. Comprobar que comienza a fluir la orina. Conectamos la sonda vesical a la bolsa colectora. Inflar el balón de la sonda con 8-10 ml de agua destilada. Tirar suavemente de la sonda para comprobar que queda fijada. No olvidar en varones colocar el prepucio en su posición original para evitar parafimosis. Colocar la parte externa de la sonda de manera que se mantenga sin angulaciones, fijándola con esparadrapo en la cara interna del muslo, de manera que impida tracciones de la uretra y al mismo tiempo permite la movilidad del paciente. Colocar la bolsa colectora en un soporte. Recoger todo el material. Anotar en la hoja de registro de enfermería la técnica realizada, día, hora, tipo, nº de sonda, ml de agua que se han utilizado para llenar el globo y observaciones que se crean necesarias. PRECAUCIONES: -Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga sin tocar el suelo, para evitar el reflujo y las infecciones. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 79

80 5.2.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DEL CATETERISMO VESICAL OBJETIVO Prevenir posibles infecciones urinarias. PRECAUCIONES Evitar tirones de la sonda en el momento de movilizarla, lavado de la misma o cambio. RECURSOS MATERIALES Guantes desechables. Agua y jabón. Pinza Material para sujeción de la sonda Bolsa de orina de circuito cerrado o circuito abierto. PROCEDIMIENTO 1. Lave el meato externo con jabón y agua cada 24 horas y siempre que se precise. La sonda se fijará con una mano, presionado hacia la uretra para evitar tirones al enjabonarla 2. Revise el sitio de sujeción, por debajo del muslo evitando pinzamientos y curvaturas. En personas obesas o muy edematizados se colocara por encima del muslo para evitar pinzamientos de la misma y prevenir ulceras por presión. 3. Vacíe, o mida y registre la eliminación cada turno o según pauta médica. 4. Cuelgue siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga. Las bolsas utilizadas actualmente son de circuito cerrado o circuito abierto Circuito cerrado: Por recomendación de M. Preventiva y para evitar las infecciones de vías urinarias, se ha comprobado que una de las medidas preventivas es la utilización de un sistema cerrado de drenaje urinario. Este sistema es el que debe utilizarse en todo paciente que se considere que va a necesitar un cateterismo urinario superior a 24 horas. El cambio del circuito se realizara cada 15 días o siempre que precise. Se tienen que cumplir 3 Requisitos para ser un equipo cerrado: - Válvula antirreflujo. - Zona de toma de muestras por punción. - Grifo de vaciado de bolsa localizado en la parte distal. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 80

81 Circuito abierto: Tiene alguno de los requisitos anteriormente citados, pero no todos. Los hay de dos tipos, con grifo y sin grifo. Se utilizaran cuando no se sospeche un cateterismo urinario inferior a 24 horas y su cambio será diario o cuando se llene la bolsa. 5. Para el cambio del circuito cerrado, se pinza sonda se retira el circuito y se desinfecta la conexión sonda-bolsa antes de colocar el nuevo circuito. 6. Anote las observaciones correspondientes en los registros de Enfermería PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 81

82 5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL DEFINICIÓN: Conjunto de maniobras encaminadas a la retirada de la sonda vesical. OBJETIVOS: Retirar la sonda cuando el paciente ya no la necesite, cuando esté obstruida o cuando se encuentre colocada incorrectamente. MATERIAL: Guantes de un solo uso, no estériles. Empapador. Jeringa de 10 ml. Agua y jabón. Hoja de registro. PROCEDIMIENTO: Explicar al paciente el procedimiento a realizar, y preservar su intimidad. Lavado de manos. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. Colocación de guantes. Colocar al paciente en decúbito supino. Con la jeringa, vaciar completamente el contenido del balón. Retirar la sonda suavemente. Realizar limpieza de los genitales con agua y jabón. Recoger todo el material y acomodar al paciente. Anotar en la hoja de registro fecha y hora de la retirada de la sonda. PRECAUCIONES: Controlar la diuresis tras la retirada de la sonda por si apareciera alguna complicación. Aumentar la ingesta de líquidos si no está contraindicado. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 82

83 5.4.-IRRIGACIÓN VESICAL CONTINUA HOSPITAL DE MÉRIDA OBJETIVO Mantener la permeabilidad de la sonda uretral a pacientes que presentan hematuria, con el fin de impedir que se formen coágulos capaces de obstruir el drenaje de la orina. MATERIAL - Sonda de Foley de 3 vías - Material de sondaje vesical - Solucion de irrigación - Equipo de irrigación esteril - Sistema de drenaje cerrado, con bolsa de orina - Tapon esteril - Jeringa de 50cc - Pie de gotero - Guantes estériles PROCEDIMIENTO 1. Identificar al paciente 2. Explicar al paciente el proceso a realizar 3. Sondaje vesical, con sonda de 3 vías según protocolo de servicio 4. Lavado de manos y colocación de guantes estériles 5. Conectar el sistema a la bolsa de irrigación, colgar este en el pie de gotero y purgar el sistema 6. Mediante técnica aséptica conectar el sistema de irrigación a la sonda (en su vía correspondiente) 7. Conectar la bosa de diuresis a la sonda, debiendo quedar esta por debajo del nivel de la vejiga 8. Dejar que la solución de irrigación fluya por gravedad, regulando el ritmo de irrigación con la llave del sistema 9. Para impedir la entrada de aire en vejiga deberemos cambiar la bolsa de irrigación antes de que se vacie por completo 10. Cambiar la bolsa de diuresis con frecuencia 11. Medir la diuresis, mediante entrada/salida del suero PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 83

84 12. Anotar la técnica realizada y la coloración del lavado saliente para ajustar el ritmo de la irrigación ya que si la hematuria es importante el ritmo del suero será rápido 13.Lavado de mano PRECAUCIONES - Controlar la permeabilidad de la sonda, para evitar una posible obstruccion de la misma, interrumpiendo la irrigación y realizando un lavado manual para desobstruir la sonda ya que el dolor del paciente es característico de una obstruccion pudiendo producir una distensión vesical - Controlar a cada momento el aspecto del liquido drenado PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 84

85 5.5.-COLOCACIÓN DEL COLECTOR URINARIO OBJETIVO Permite la recogida de la orina para evitar fugas y olores y mejorar la aceptacion del paciente. Evita también la colocación de una sonda con todas sus consecuencias. MATERIAL - Colector con las medidas adecuadas a las características del paciente - Material de limpieza y rasurado, si procede - Bolsa de orina - Guantes de un solo uso PROCEDIMIENTO 1. Informar al paciente de la técnica 2. Instalación del paciente en decúbito supino 3. Poner guantes 4. Se procederá a realizar una correcta y extensiva limpieza del pene, recordando que se debe retraer y limpiar el esmegma que suele tener 5. Seguidamente se realizará una inspección de posibles lesiones tanto en el propio pene como en las zonas cercanas 6. Si es necesario, se hará un rasurado para mejorar su adherencia 7. La piel debe estar bien seca y desengrasada 8. Debe quedar un espacio de al menos de 2cm entre el glande y el final del colector 9. El área correspondiente al adhesivo es de 2 o 3 cm por detrás del glande 10. Si el colector es demasiado largo, deberá recortarse el material sobrante a nivel de la base del pene para que no quede anillado ya que podría causar lesiones por presión 11. Si se utiliza adhesivo de pasta o spray deberán retirarse previamente a cada cambio de colector con un disolvente para una mejor adhesión 12. Conectar la bolsa de orina sin ejercer distensión ya que el colector se podría quitar con facilidad 13. Anotar en el registro PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 85

86 5.6.-MEDICIÓN DE LA DIURESIS OBJETIVO: Controlar la cantidad de orina emitida por un paciente. MATERIAL: Guantes de un solo uso. Bolsa recolectora de sonda vesical. Soporte para bolsa. Cuña (para mujer) ó botella (para hombre). Copa graduada. Pañal (pediátrico o de adulto). Hoja de registro de enfermería. PROCEDIMIENTO: Informaremos al paciente que tenemos que controlar la cantidad de orina, que no orine en el W.C.. Le proporcionaremos una cuña o botella. Nos lavaremos las manos y nos colocaremos guantes. Verteremos la orina de la cuña o de la botella en una copa graduada para medir la cantidad (luego la vaciaremos en el W.C.). Nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las manos. Anotaremos en la hoja de registro la cantidad de orina emitida. Nota: -Si el paciente estuviera sondado, vaciaríamos la bolsa de orina y lo anotaríamos. -Si el paciente es un niño que no controla esfínteres, se realizaría la doble pesada del pañal: Pesar el pañal en seco. Pesar el pañal mojado y restar el 1º del 2º. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 86

87 5.7.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA. DEFINICIÓN Es el procedimiento por el que se introduce un líquido en el colón a través del recto. OBJETIVOS Facilitar la evacuación de las heces mediante la introducción de una solución a través del recto del paciente o para administrar algún medicamento. MATERIAL Guantes. Bata. Lubricante hidrosoluble. Gasas. Sonda rectal, recipiente con tubo irrigador o enema preparado, pinza de cierre, conexión para tubo y sonda, o equipo completo desechable. Bandeja o batea. EQUIPO Cuña. Protector de cama. Papel higiénico. Soporte de gotero. Material de aseo del paciente (si fuera necesario). Bolsa de plástico para desechos. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 87

88 REQUISITOS PREVIOS - Elija el calibre adecuado de la sonda rectal (si no se usa el equipo completo, donde este es estándar) - Elija los guantes adecuados. - Prepare el tipo de enema prescrito a una temperatura aproximada de 37 grados centígrados. - Coloque todo el material descrito en la bandeja y transpórtelo a la habitación del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a realizar. PERSONAL - Auxiliar de Enfermería. - Celador, si es necesario. PROCEDIMIENTO - Realizar lavado de manos. - Preparar la solución prescrita con el agua a temperatura templada. - Trasladar el material al lado del paciente. - Informar al paciente del procedimiento. - Preservar la intimidad del paciente. - Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con ambas piernas flexionadas. - Colocar el cubre-cama debajo del paciente, entre la cintura y la rodilla. - Colocarse los guantes. - Realizar higiene de los genitales y de la zona anal, si es necesario. - Colocar el sistema de enema sobre el soporte a una altura de 35cm por encima del ano. - Conectar la sonda rectal al sistema de irrigación. - Pulgar y pinzar el sistema. - Introduzca la sonda en el recto unos 5 o 10cm, previamente lubricada, y muy suavemente. - Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente. - Despince el tubo y haga fluir el líquido lentamente. Regule la velocidad del flujo según la tolerancia del paciente. - Indicar al paciente que retenga el líquido de 10 a 15 minutos. - Una vez terminada la administración del enema cierre el tubo y retire suavemente la sonda, desechándola en la bolsa de plástico. - Facilitar el acceso al cuarto de baño o colocarle la cuña. - Observar el aspecto de las heces. - Ayudar al paciente a realizar el aseo de la zona anal, si es necesario. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 88

89 - Asegúrese de que el paciente quede en posición cómoda y correcta, y ordene o cambie la ropa de la cama si fuera necesario. - Retire el equipo de la habitación. Limpie y desinfecte o deseche el material utilizado. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Anotar en registros de enfermería y comunicar al enfermero/a los resultados del procedimiento, indicándole la hora, tipo, cantidad de enema, resultados y aspecto de la evacuación así como las reacciones del paciente. PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES Mientras está pasando la solución tenemos que tener en cuenta: - Si el paciente se queja de calambres o plenitud, cerraremos la llave de paso durante unos 30 segundos ó descenderemos el recipiente del enema para disminuir la velocidad. - Ante cualquier indicativo de reacción vagal (sudoración, malestar, palidez facial, etc.) detenemos el paso del enema. - Si en algún momento se para la entrada del enema, realizaremos una rotación con la sonda. - La longitud de la sonda a introducir será: - Adultos: de 7,5 a 10 cm. - Niños: de 5 a 7,5 cm. - Lactantes: de 2,5 a 3,75 cm. - La altura del irrigador en niños y lactantes será de 7,5 a 15 cm. - Los preparados comerciales se administran directamente con la cánula lubrificada, comprimiendo el envase hasta su total vaciado. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 89

90 5.8.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA POR COLOSTOMÍA. IRRIGACIÓN Es el método de regulación del intestino por medios mecánicos. OBJETIVOS Conseguir el vertido de heces por la colostomía. MATERIAL Guantes. Lubricante. Enema (hay diferentes tipos). TÉCNICA Se efectúa un tacto por la colostomía, para dilatar el estoma. Se prepara el enema a temperatura ambiente, y se introduce por el estoma la cánula o cono, dependiendo del enema que utilicemos. Cuando el agua haya entrado en el colon, tras 10 o 15 minutos, comienza la expulsión de heces. CONTRAINDICACIONES En íleos ostomizados. En pacientes que presenten complicaciones en su ostomía. En aparición de diarreas. Existencia de metástasis. Portadores de colostomía ascendente o transversa y de doble boca. Pacientes con diverticulitis. Pacientes con colon irritable. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 90

91 5.9.-SONDAJE RECTAL DEFINICIÓN Es el procedimiento por el que se introduce una sonda en el colon a través del recto. OBJETIVOS Conseguir mediante la introducción de una sonda por vía rectal la evacuación de heces líquidas o flatulencias y la administración de enemas. MATERIAL - Sonda rectal (diferentes tipos y calibres). - Guantes. - Gasas. - Lubricante hidrosoluble. - Pinzas de clamp. - Cuña. - Bolsa colectora. - Solución antiséptica. - Esparadrapo hipoalérgico. - Empapador-cubrecamas. - Registros. EQUIPO - Batea. REQUISITOS PREVIOS Informar al paciente de la técnica a realizar. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 91

92 PERSONAL - Enfermera/o responsable del paciente, si precisa. - Auxiliar de enfermería. - Celador. PROCEDIMIENTO - Comunicar e informar al paciente de la técnica a realizar. - Preservar la intimidad. - Realizar lavados de manos. - Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. - Colocarse los guantes. - Colocar al paciente en posición de Sims, siempre que sea posible. - Realizar higiene de los genitales y de la zona anal, si es necesario. - Colocar el empapador-cubrecamas debajo de las nalgas y cuña. - Lubricar la punta de la sonda rectal en abundancia. - Separar suavemente las nalgas y localizar el ano. - Indicar al paciente que respire profundamente. - Introducir suavemente la sonda, aproximadamente 10cm en adultos y 5cm en niños, asegurándose de que ha sobrepasado el esfínter anal interno. - Colocar al paciente de forma confortable y que permita la efectividad del sondaje. - Retirar la sonda, si es preciso y/o mantenerla el tiempo indicado dependiendo de su finalidad. - Lavar la zona anal al retirar la sonda y siempre que sea necesario. - Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza o eliminación - Retirarse los guantes. - Realizar lavados de manos. - Registrar en hoja de comentarios de enfermería: día y hora de la colocación, resultado del procedimiento y tiempo de permanencia de la sonda. PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES - La sonda rectal no debe permanecer puesta más de 30 min. - En caso de que la sonda no se pueda colocar por presentar resistencia, comunicarlo al facultativo. - Extremar las precauciones en caso de hemorroides, actuando con suavidad y delicadeza. - El calibre de la sonda rectal varia según la edad: - Adultos de French. - Niños de French. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 92

93 5.10.-SONDAJE NASOGÁSTRICO OBJETIVOS Establecer una vía de acceso al estómago del paciente a través de las fosas nasales con fines diagnósticos, terapéuticos o para alimentación. MATERIAL. Apósito transparente estéril Bolsa de residuos. Depresor de madera. Esparadrapo antialérgico. Gasas no estériles. Jeringa de 50 c.c estéril. Lubricante hidrosoluble. Guantes de un solo uso no estériles. Registros de enfermería. Sonda nasogástrica adecuada según motivo del sondaje ( Salem, Levin...). Toallitas de celulosa. Vaso de un solo uso. Agua. EQUIPO Batea. Fonendoscopio. Paño limpio. Pinza de clamp o tapón de SNG. Sistema de aspiración. ( E-6). PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 93

94 REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO 1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado de paciente. 3. Colocar al paciente en posición de Fowler. 4. Colocarse los guantes. 5. Colocar paño sobre el tórax del paciente. 6. Comprobar que la SNG no presenta defectos y es permeable. 7. Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y el apéndice xifoides. Señalar con esparadrapo o rotulador. 8. Lubricar sonda con agua o lubricante hidrosoluble. 9. Inclinar la cabeza del paciente hacia atrás e insertar la sonda a través de la fosa nasal, hacia la zona posterior de la garganta (nasofaringe posterior). Esta maniobra puede producir náuseas. Si esto ocurre, retirar y avanzar la SNG hacia el oído. 10. Flexionar la cabeza del paciente hacia el tórax, una vez que la sonda nasogástrica ha pasado la nasofaringe. 11. Facilitar el procedimiento, solicitándole al paciente que beba pequeños sorbos de agua, s no es posible, insistir en la necesidad de respirar por la boca y deglutir durante la técnica. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 94

95 12. Introducir la sonda hasta la señal sin forzar el paso de la misma. Si se encuentra alguna resistencia, el paciente tose, se ahoga o se pone cianótico, interrumpir la maniobra y retirarla. 13. Comprobar la correcta colocación de las siguientes formas: a) Aspirar suavemente con la jeringa para extraer contenido gástrico ( si lo hay, se confirma la buena colocación de la sonda). b) Introducir 20 c.c de aire con la jeringa por la sonda y auscultar con el fonendoscopio en el epigastrio ( la ausencia de ruido indica mala colocación). c) Confirmar la colocación mediante Rx de tórax / abdomen. 16. Conectar el extremo de la sonda al sistema de drenaje (bolsa colectora o aspirador) al equipo de alimentación, o pinzar la sonda con la pinza de clamp según prescripción médica. 17. Dejar al paciente en postura cómoda y adecuada permitiéndole fácil acceso al timbre y objetos personales. 18. Retirar el material utilizado. 19. Retirar guantes. 20. Realizar lavado de manos. 21. Anotar en registros de Enfermería el procedimiento realizado, así como las características de líquido drenado. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 95

96 5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG. HOSPITAL DE MÉRIDA Observar si la sonda sufre movimientos de su posición inicial. Limpiar cada día la sonda por fuera con una gasa, agua y jabón suave. Después secar. Limpiar los orificios nasales y cambiar la fijación tantas veces como sea necesario. Mínimo una vez al día para evitar úlceras por presión. Cambiar el punto de apoyo de la sonda diariamente, que se consigue retirando de 5 a 7 cm la sonda y volviéndola a introducir. Esta maniobra no debe realizarse cuando esté contraindicada la movilización de la misma. Cambiar la sonda como mínimo cada 8 días, y a ser posible colocarla cada vez por un orificio nasal diferente. Mantener una buena higiene oral, ya que sin el efecto de arrastre de la comida y la bebida las bacterias se acumulan en la cavidad oral y faringe, con el consiguiente riesgo de infección. Lubricar los labios con vaselina para evitar la sequedad bucal. Mantener siempre permeable la sonda, si se obstruye hacer lavados de la misma con solución salina controlando el líquido introducido y aspirado. OBSERVACIONES En prematuros y neonatos, medir la distancia desde el puente nasal hasta el extremo inferior del esternón. Para comprobar la colocación de la SNG, introducir entre 2 c.c y 5 c.c de aire con la jeringa. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 96

97 5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) OBJETIVOS Extraer la SNG cuando el paciente no la necesite, esté obstruida o en posición incorrecta, evitando posibles complicaciones. MATERIAL Bolsa de residuos. Empapador. Esparadrapo antialérgico. Gasas no estériles. Guantes de u. s. u. no estériles. Material para la higiene bucal. Jeringuilla de 10 ml. Registros de enfermería. Toallitas de celulosa. EQUIPO Batea. Equipo para la higiene bucal ( 5. Higiene y cuidado bucal ) REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente que puede sufrir alguna molestia nasal o náuseas al realizar el procediemiento. Preservar la intimidad del paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 97

98 PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO Realizar lavado de manos Preparar el material y trasladarlo al lado de paciente. Colocar al paciente en posición de semi- Fowler. Colocarse los guantes. Colocar un empapador sobre el tórax del paciente. Desconectar la sonda del sistema de aspiración si lo hibiera. Introducir 10 ml. de aire o agua por la sonda para que no tenga contenido gástrico al retirarla ( en pacientes pediátricos de 3 a 5 ml. de agua). Retirar el esparadrapo que fija la sonda a la nariz y otras sujeciones que hubiera. Pinzar la sonda doblándola con la mano. Pedir al paciente que retenga la respiración para cerrar la epiglotis. Retirar la sonda suavemente pero sin pausa, limpiándola con gasa a medida que se va retirando, ( puede retirarse más rápidamente cuando llega a la nasofaringe). Depositar la sonda en la bolsa de residuos.limpiar los residuos adheridos a la nariz. Proporcional material y/o ayudar para la higiene bucal. Mantener al paciente en posición semi- Fowler uno 30 minutos para prevenir aspiración. Retirar el material utilizado. Retirar guantes. Realizar lavado de manos. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 98

99 Anotar en registros de Enfermería. OBSERVACIONES Valorar, una vez retirada la sonda posibles alteraciones gastrointestinales, vómitos, diarrea, distensión abdominal, intolerancia a los alimentos... y comunicarlo al facultativo PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 99

100 5.13.-ASPIRACIÓN GÁSTRICA CONTINUA OBJETIVOS Vaciar o descomprimir el estómago del paciente mediante aspiración suave o por gravedad de gases o contenido gástrico. MATERIAL. Agua o Suero Fisiológico Bolsa de orina. Bolsa para sistema de aspiración. Conexión recta. Guantes de un solo uso no estériles. Jeringa de 50 c.c estéril. Material del procedimiento de Sondaje Nasogástrico. Registros de enfermería. Tubo de aspiración. EQUIPO Aspirador eléctrico intermitente. Equipo del procedimiento de Sondaje Nasogástrico. Soporte para sistema de aspiración. Toma de vacío. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 100

101 Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO 1. Realizar el procedimiento del Sondaje Nasogátrico según procedimiento 2. Ajustar el manómetro a la presión adecuada, en caso de que se utilice aspirador. 3. Conectar la sonda al equipo de aspiración o a bolsa de caída libre. 4. Vigilar la permeabilidad de la sonda: el líquido fluye lentamente por la sonda. 5. Movilizar en caso de detectar obstrucción por posibles adherencias o acodamientos. 6. Hacer lavados de la sonda en caso de obstrucción ( introducir agua o Suero Fisiológico ). 7. Comprobar la permeabilidad con la jeringa. 8. Recoger el material. 9. Retirarse los guantes. 10. Anotar en registros de Enfermería el procedimiento realizado, así como las características y cantidad del líquido drenado. OBSERVACIONES Si el contenido gástrico aspirado presenta aspecto en posos de café se comunicará al facultativo de inmediato. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 101

102 5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA. DEFINICIÓN Es la pérdida involuntaria de orina, demostrable objetivamente. OBJETIVOS - Mantener una buena higiene y cuidados de la piel. - Evitar inmovilizaciones o encajonamientos. - Evitar el estreñimiento. - Evitar la sedación y los excitantes. - Evitar la administración de diuréticos por la noche. MATERIAL - Guantes. - Papel higiénico - Colectores. - Absorbentes. - Pañales. - Sistemas de recolección externa. - Dispositivos de cierre uretral. - Presarios. - Sondaje vesical. EQUIPO - Cuña. - Todo para el aseo del paciente. - Bolsa de basura. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 102

103 REQUISITOS PREVIOS Informar al paciente de la técnica que se va a realizar. PERSONAL Auxiliar de Enfermería. PROCEDIMIENTO Las intervenciones de enfermería varían en función del tipo de incontinencia. Se establecerán metas que sean aceptables y que sean alcanzables para el paciente. Muchos pacientes incontinentes experimentan frustración. Los objetivos se centrarán en intentar resolver la incontinencia a través de intervenciones de enfermería necesarias. Es importante que el paciente conozca los mecanismos básicos de producción de orina, ya que pueden sentir temor al creer que el único tratamiento es la cirugía. Si la incontinencia no se puede remediar, el cuidado de enfermería puede desempeñar un factor clave en el manejo de la rutina diaria de un individuo, ya que puede ayudarle a mantener el nivel de bienestar y dignidad con una mínima alteración en sus actividades. PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES - Existe riesgo de infección. - Alteración de la autoestima. - Riesgo de lesiones cutáneas. La ropa de cama y de vestir irrita y escoria la piel cuando se halla impregnada en orina, con la consiguiente formación de úlceras por decúbito. - Aislamiento social. - Déficit de cuidados personales. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 103

104 CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL DEFINICIÓN Cuidados y limpieza de una apertura artificial realizada en el colon o el íleon en contacto con la pared abdominal. OBJETIVOS Mantener el estoma limpio,y la piel sana sin irrritaciones. MATERIAL: Dispositivo para el estoma. Palangana Agua y jabón neutro Esponja suave Toalla o papel. Gasas y compresas. Tijeras. Bolsa para recoger el material de deshecho. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. Auxiliar responsable del paciente. PROCEDIMIENTO Informar al paciente. Procurar la intimidad del paciente. Lavar las manos y ponerse guantes. Retirar el dispositivo usado, despegándolo con suavidad evitando tirones. Limpiar la zona periestomal con agua. Secar con gasa o compresa cuidadosamente la piel para facilitar la perfecta adhesión del dispositivo. Colocar el dispositivo elegido. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 104

105 Mantener la piel periestomal en perfectas condiciones para lo cuál ha de estar siempre limpia y seca. Registrar en la hoja de evolución de enfermería: aspecto y cantidad de deposiciones, gases, tamaño y color del estoma( debe presentar color rojo, en caso contrario deberá revisarlo su médico) aspecto cutáneo de la piel periestomal. OBSERVACIONES Utilizar el dispositivo abierto y transparente los primeros días del postoperatorio con el fin de facilitar los cuidados de enfermería, cambiarlo por otro cerrado y con filtro en los días previos al alta hospitalaria. Si la piel periestomal presenta irritación, sera tratada con algún protector cutáneo. Elegir el tipo de dispositivo más adecuado teniendo en cuenta: Forma. Localización. Tamaño. Sensibilidad cutánea por posibles alergias. Es importante recordar que el dispositivo se adaptarla máximo al diámetro del estoma, sin que lo comprima y para prevenir irritaciones cutáneas. Es importante observar además del estado físico del paciente su estado psicológico, para que en caso de que sea necesario, aportar algún tipo de ayuda. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 105

106 CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO DEFINICIÓN Un estoma urinario es una apertura artificial realizada en la pared abdominal a través de la cual se elimina la orina. Normalmente se localiza en la zona inferior derecha del abdomen, en algunas ocasiones se localiza en la parte izquierda o en ambos lados. OBJETIVOS Mantener el estoma limpio,y la piel sana sin irritaciones. MATERIAL: Dispositivo para el estoma urinario Palangana Agua y jabón neutro Esponja suave Toalla o papel PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. TIPOS DE DISPOSITIVO Bolsas de una pieza (disco y bolsa de una sola unidad ) Bolsas de dos piezas (disco independiente de la bolsa ) Ambas se les puede acoplar una bolsa de drenaje para la noche. LIMPIEZA DEL ESTOMA URINARIO PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 106

107 -Despegar el adeshivo de arriba a abajo, sin tirones, sujetando la piel de alrededor del estoma. -Limpiar el estoma y la piel de alrededor, con agua y jabón neutro,utilizando una esponja suave. -Limpiar bien con toalla o papel, sin frotar. -No alarmarse si al pasar la esponja, o al secar se mancha con un poquito de sangre ( la mucosa está muy vascularizada). -Puede ducharse sin el dispositivo. Si prefiere baño, es aconsejable con el dispositivo. CUÁNDO Y CÓMO CAMBIAR EL DISPOSITIVO -Si el dispositivo es de una pieza se cambiará cada 24/48 horas y se vaciará cuando esté por la mitad. -Si el dispositivo es de dos piezas, la pla bolsa debe cambiarse cada 24/48 horas y se vaciará cuando esté por la mitad. -El mejor momento del día para realizar un cambio de bolsa o placa puede ser a primera hora de la mañana. La emisión de orina a esa hora es mínima, lo que favorece un cambio más seco y menos complicado. -Vigilar que el diámetro del dispositivo sca se cambiará cada tres o cuatro días ( o cuando crea que es necesario9. Laea unos milímetros mayor que el diámetro del estoma. -Si el dispositivo es de dos piezas: coloque la placa como se indica y luego adapte la bolsa al aro de la placa, asegurándose mediante un tirón de la bolsa que se ha acoplado perfectamente. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Se puede comer todo lo que se comía antes de la intervención teniendo cuenta estos consejos: en -Evite un aumento excesivo de peso. -Tome yogures naturales e infusiones. -Beba de 1,5 a 2 litros de agua al día. -Evite las bebidas carbonatadas. -En el caso de que vaya de viaje, es conveniente que lleve en su equipaje de mano dispositivos de cambio, asi como papel para el secado. -Procurar no acumular dispositivos en el domicilio.tener sólo la reserva suficiente. -Rasurar el vello alrededor del estoma, en sentido de su crecimiento. -No utilizar cremas hidratantes que dificulten la adherencia del dispositivo. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 107

108 -Evitar ponerse prendas muy ajustadas. -Evitar deportes que puedan dañar el estoma como el kárate,boxeo... -En la playa o en la piscina, el baño debe ser con la bolsa. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 108

109 CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL DRENAJE PLEURAL. DEFINICIÓN Cuidado y mantenimiento del sistema utilizado para extraer la acumulación de líquido y/o entre las capas de la membrana que recubre los pulmones y la cavidad torácica. OBJETIVOS Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correcta evacuación de los fluidos de la cavidad pleural(aire y/o líquidos) consiguiendo con ello su reexpansión pulmonar y mejora del patrón respiratorio. MATERIAL: Sistema de vacío. Sistema de drenaje torácico( campana, Pleur-evac, Neumovent). Pinzas de Kelly(dos pinzas por tubo torácico). Pinzas de rodillo para compresión y estiramiento. Equipo de curas completo( gasas, apósitos, etc..) Guantes estériles. Resto de material se adaptará a las necesidades del paciente. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. Auxiliar responsable del paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 109

110 PROCEDIMIENTO Informar al paciente. Proporcionar intimidad. Lavar manos y poner guantes estériles. Hacer cura diaria de la zona de punción, vigilando los posibles signos de infección, enfisema subcutáneo, etc. Fijar tubo de tórax a la piel del paciente mediante esparadrapo, cerciorarse de que el tubo no presenta acodaduras y no obstaculiza los movimientos del paciente. Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, asi como el nivel del agua en las cámaras rellenándolas si fuera preciso( Protocolo de Toracocentésis). Mantener una intensidad de aspiración suave( en el sistema de Pleu-evac), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar burbujeo intenso que favorezca pérdidas de agua con el sistema de aspiración y descenso de sus niveles. Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje( ordeño manual o mecánico en dirección al sistema de aspiración). Valorar y medir como mínimo cada 24 horas el volumen de líquido drenado, rotulando con la fecha a la altura del nivel del mismo. Valorar movilidad del líquido de la cámara de seguridad con los movimientos respiratorios del paciente, indicativo de la persistencia o no del aire en la pleura, así como del estado de permeabilidad del tubo. Retirar guantes. Lavar manos. Mantener siempre el sistema de drenaje por debajo del nivel pleural del paciente. Utilizar medidas de fijación adecuadas al sistema de drenaje para evitar caidas. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 110

111 RETIRADA DEL TUBO PLEURAL DEFINICIÓN Consiste en la retirada del dispositivo por haber resuelto ell problema que provocó su inserción. MATERIAL 1 Guantes 2 Vaselina estéril. 3 Hoja de bisturí. 4 Gasas estériles. 5 Apósito estéril. 6 Pinzas de clampar. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO Preparación del material necesario. Colocación adecuada del paciente Indicar al paciente que debe inspirar profundamente durante la retirada del tubo. Colaborar con el médico en la retirada del tubo. Colocar el apósito compresivo. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 111

112 OBSERVACIONES -Ajustarse a la técnica de ejecución. -Observar al paciente con posterioridad al procedimiento por la posibilidad de aparición de neumotórax. REGISTROS Anotar la realización del procedimiento y si ha ocurrido alguna incidencia durante el mismo. Anotar cualquier observación relativa al estado del paciente tras la retirada del tubo. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 112

113 5.19.-BALANCE Y EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS DEFINICIÓN HOSPITAL DE MÉRIDA Conjunto de actividades encaminadas a conocer la cantidad de líquidos administrados (ingeridos e intravenosos) y eliminados por el paciente en un tiempo determinado. OBJETIVOS Hacer una correcta valoración del equilibrio hidroelectrolítico. MATERIAL Báscula. Registros de enfermería. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermero/a y auxiliar de enfermería responsables del paciente. PROCEDIMIENTO 1. Medir y registrar todas las entradas de líquido: ingeridas con la comida, medicación oral, líquidos parenterales (iv. o im.), hemoderivados, NPT 2. Medir y registrar todas las salidas de líquido: orina, drenajes, deposiciones líquidas, sudor, vómitos, aspiración gástrica 3. Pesar al paciente para valorar pérdidas insensibles, si su estado lo permite cada 24 horas. 4. Añadir como salidas las pérdidas insensibles. Estas se calcularán según la siguiente fórmula: PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 113

114 Peso x nº de horas P.I.= Restar las salidas a las entradas y anotar en la gráfica. Al cerrar balance, contabilizar la cantidad prefundida y la que queda por perfundir. 6. Anotar fecha y hora de comienzo y finalización del control. PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES Valorar el estado de la piel y mucosas, color de la orina, y valorar la aparición de edemas. Como norma general, el balance se hará en un tiempo de 24 horas, salvo criterio del médico. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Instruir a la familia para que nos ayude a conocer la cantidad de líquido que ha entrado por vía oral y la que ha salido a través de orina, sudor, vómitos PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 114

115 5.20.-COLOCACIÓN Y RETIRADA DE CUÑAS Y BOTELLAS. DEFINICIÓN Es la tarea que realiza uno o dos auxiliares de enfermería, en función de la movilidad del paciente, se debe respetar su pudor, actuando con delicadeza, y proporcionándole la mayor intimidad posible durante la eliminación, pues son procedimientos que producen inquietud por la presencia de otras personas, falta de comodidad, etc. OBJETIVOS Facilitar la eliminación urinaria e intestinal del paciente encamado. MATERIAL - Empapador-cubrecamas. - Esponjas. - Guantes. - Jabón neutro. - Papel higiénico. - Toallitas de celulosa. - Registros de Enfermería. EQUIPO - Copa graduada. - Cuña. - Botella (sólo eliminación urinaria en el paciente varón) - Palangana. - Toalla. - Biombo. REQUISITOS PREVIOS PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 115

116 Explicarle el procedimiento y pedir al paciente su colaboración. Siempre que el paciente pueda utilizar el baño aunque sea con nuestra ayuda, es conveniente que lo haga. PERSONAL - Auxiliar de Enfermería. PROCEDIMIENTO - Preparar el material necesario y lavarse las manos. - Aislar la cama del paciente con el biombo. - Ponerse los guantes. - Cuña: destapar al paciente, descubrir la pelvis y colocar la cuña. Para ello, si el paciente colabora bastará con que el auxiliar de enfermería introduzca su brazo derecho bajo la cadera del paciente mientras éste eleva la pelvis, haciendo fuerza sobre sus talones, para facilitar la colocación de la cuña la parte plana y alargada de ésta se sitúa bajo la región sacra del paciente y la cóncava se orienta hacia sus talones. Si el paciente no colabora, esta maniobra la realizarán dos auxiliares de enfermería, elevando la pelvis del paciente para permitir la entrada de la cuña. Puede también colocarse al paciente en decúbito lateral y dejar la cuña sobre la cama, a la altura adecuada, y volver al paciente sobre ella en decúbito supino. Si no existe contraindicación, puede elevarse el cabecero del paciente para facilitar la eliminación. Botella: si el paciente puede, se colocará él la botella; si no es así, el auxiliar introducirá el pene en la botella. - Observar la correcta colocación. - Tapar al paciente con la ropa de la cama. - Es mejor salir de la habitación o alejarse de la cama para proporcionar mayor intimidad. - Preguntar al cabo de unos minutos si terminó, y en ese caso facilitarle el papel higiénico para que se limpie o hacerlo en su lugar, con movimientos de delante hacia atrás. - Retirar la cuña pidiendo al paciente que eleve ligeramente las caderas. - Realizar el aseo genitoanal, si fuera preciso. - Acomodar al paciente. - Observar las excretas. - Verter la orina en la copa graduada y medir, si es necesario. Desechar en el W.C. - Realizar limpieza y desinfección de cuñas y botellas. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 116

117 - Realizar lavados de manos. - Comunicar lo observado a la enfermera y anotar la excreta y sus características en la historia de enfermería, u otro documento específico. - Anotar también en registros de enfermería, la diuresis y características de la orina, si es necesario. PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES - En pacientes pediátricos, ancianos, personas discapacitadas.. sujetar la botella hasta que se realice la micción, para evitar el derrame. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 117

118 6-HIGIENE Y CONFORT 6.1.-HACER LA CAMA DESOCUPADA...pag HACER CAMA OCUPADA....pag HIGIENE GENERAL DEL PACIENTE....pag HIGIENE DEL PACIENTE AUTONOMO DEPENDIENTE...pag HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO... pag HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO... pag HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS MANOS Y PIES... pag HIGIENE Y CUIDADO BUCAL Y PRÓTESIS DENTALpag HIGIENE Y CUIDADO DE LOS OJOS... pag LAVADO DE CABEZA EN PACIENTE ENCAMADO..pag HIGIENE Y CUIDADO PERINEAL FEMENINO Y MASCULINO...pag GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL.....pag 136. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 118

119 6.1. -CAMA DESOCUPADA. OBJETIVOS: Favorecer la higiene y bienestar del paciente. Evitar arrugas y pliegues que le ocasionen molestias. PRECAUCIONES: Comprobar que el mueble, colchón y almohada, están en condiciones de ser ocupados. No airear la ropa de cama. RECURSOS MATERIALES: Juego completo de lencería que consta de: Funda de colchón impermeable. Sábana bajera. Sábana encimera. Funda almohada impermeable. Funda de almohada. Empapador. ( Según unidades) PROCEDIMIENTO: 1. Informe al paciente. 2. Coloque la cama en posición horizontal. 3. Coloque funda de colchón. 4. Coloque sábana bajera en el centro de la cama. 5. Estire sábana bajera, sujetando las esquinas en forma de pico. 6. Coloque empapador extendido en el centro de la cama. 7. Coloque entremetida. 8. Coloque sábana encimera en el centro de la cama. 9. Coloque colcha dejando el borde superior a un palmo del colchón y de la sábana encimera sobre ella. 10. Coloque la funda de almohada impermeable. 11. Coloque funda almohada. 12. Ponga almohada completa. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 119

120 6.2.-HACER CAMA OCUPADA OBJETIVOS: Proporcionar seguridad y bienestar al paciente. Facilitar la higiene. Evitar úlceras por presión. RECURSOS MATERIALES: Equipo de ropa limpia completo: Sábana bajera. Sábana encimera. Empapador. Entremetida. Funda de almohada. Colcha. Manta.(Si precisa) Pijama o camisón limpio. Recipiente de ropa sucia. PROCEDIMIENTO: 1. Lávese las manos. 2. Prepare ropa de cama en el lugar destinado a ello. 3. Informe al paciente. 4. Aísle al paciente para proteger su intimidad. 5. Realice su higiene. 6. Coloque la cama en posición horizontal o vertical (según patología del paciente). 7. Afloje ropa de cama. 8. Ayude al paciente a colocarse en decúbito lateral. 9. Retire sábana bajera y estire funda de colchón, estirar la sábana de arriba hacia los pies. 10. Coloque sábana limpia en centro de la cama. 11. Estire sábana bajera ajustando los extremos en forma de pico. 12. Ayude al paciente a colocarse del lado opuesto. 13. Repita la misma operación en el otro sentido. 14. Cambie descubriendo al paciente por partes, la ropa de encima. 15. Cambie funda de almohada. 16. Revise si está toda la ropa estirada. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 120

121 17. El carro de la ropa tanto limpio como sucio deben quedar fuera de la habitación. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 121

122 6.3.-HIGIENE GENERAL EN EL PACIENTE OBJETIVOS Conservar la piel en perfecto estado de limpieza. Colaborar en el mantenimiento de su estado de bienestar físico y psíquico. OBSERVACIONES Observar y valorar el estado psíquico y físico del paciente Autonomía funcional. Estado de cansancio o fatiga. Costumbres. Opciones de higiene o baño. RECOMENDACIONES GENERALES Informar al paciente de los actos a realizar y mantener la comunicación verbal durante la higiene. La higiene se realizara diariamente. La temperatura de la habitación debe ser agradable y la luz apropiada. Tener todos los elementos a utilizar preparados de antemano. Para respetar su intimidad, no dejar al enfermo totalmente descubierto y evitar la presencia de personas que no colaboren en la higiene. En un principio ayudar a realizar las tareas de baño, aseo y progresivamente implicarlo en ellas, desarrollando así su independencia. Valorar las dificultades reales que le impidan el autocuidado. Ayudarle a incorporar hábitos de aseo si los que tienen son defectuosos: Utilización de pañuelos. Manejo de excretas y esputos. Uso de cuña y botella. Lavado frecuente de manos. Equipo mínimo de higiene. Promover el aspecto aseado como forma de ser mejor aceptado por los demás. Reforzar positivamente las conductas de autocuidados y limpieza. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 122

123 6.4.-HIGIENE DEL PACIENTE AUTONOMO DEPENDIENTE NECESIDADES Necesidades previas: PERSONAL: A.E. MATERIAL: Se acomodará a las necesidades del paciente En general: esponja, jabón, toalla, crema hidratante, colonia, peine y ropa. Preparación del personal Lavado de manos. Guantes. Preparación del paciente Informarle e instruirle de la importancia de la higiene corporal. Valorar con él la autonomía del lavado en aquello que él pueda realizar solo o con ayuda. PROCEDIMIENTO Comprobar el material. Acompañarle al servicio, si es necesario. Dejar todo el material a su alcance. Si es preciso, ayudarle e incidir en las zonas difíciles: perineal, pies, etc. Ayudarle a salir de la ducha, secarse y vestirse. PUESTA EN ORDEN Recoger, limpiar y ordenar el material. Ordenar la habitación. Lavarse las manos. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 123

124 Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del mismo se deriven. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 124

125 6.5.-HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO PRECAUCIONES Baño del paciente encamado: Respetar en todo momento la intimidad del paciente. Correr la cortina. Extremar la higiene en las zonas de apoyo. Colocar la cama en posición horizontal, si su condición lo permite. Mantener la piel seca y en perfecto estado de aseo. Valorar la situación del paciente (fatiga, cansancio, ) para evitar un aseo excesivamente largo. Comprobar temperatura ambiental y corrientes de aire. Comprobar la temperatura del agua. Cambiar de agua si es preciso. NECESIDADES Baño del paciente encamado. Necesidades previas: PERSONAL: 2 personas. Auxiliar de enfermería, Enfermero/a y si precisa el Celador (movilización) MATERIAL: Esponjas jabonosas. Palanganas. Tetera de agua. Guantes. Batea. Gasa, depresor, vaso. Solución antiséptica. Peine. Toallas. Ropa limpia de cama y personal. Bolsa de ropa y basura Secador (si precisa). Crema hidratante. PREPARACIÓN DEL PERSONAL Lavado de manos. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 125

126 Guantes. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Informar de la atención que se le va a prestar, para su comprensión y facilitar su participación en lo posible. Negociar su colaboración en el aseo (manos, cara, ). Invitar e implicar a su familia en la colaboración del aseo e higiene. PROCEDIMIENTO Valorar la necesidad de realizar el proceso de afeitado por parte del barbero y/o del propio paciente o familiar. Realización de la higiene bucal: o Es necesario cuidar la higiene bucal del paciente, para ello podemos realizarla de dos formas: o Dilución en un vaso de Oraldine + agua; o con cepillo de dientes. o Si el enfermo no puede por si mismo, (esta estuporoso o comatoso). Se almohadilla un extremo del depresor con una gasa formando una torunda y se moja con la dilución que tenemos en el vaso, pasándola por toda la cavidad bucal, encías, paladar, eliminando sarro, costras, etc...lo mismo vamos a poder realizar con un cepillo de dientes de cerdas blandas, realizando el mismo procedimiento que con la torunda. o Si el enfermo puede por si mismo, le colocaremos una toalla debajo del mentón le daremos el vaso con la dilución para que se enjuague bien la boca; o cepillarse los dientes y la lengua con pasta dentífrica 2 veces al día como mínimo, intentando no tragar agua. o Se recomienda también efectuar enjuagues con agua o con una solución antiséptica para refrescar la boca, y el aliento. Retire la ropa de encima del paciente y deje sólo la sábana encimera (Con consentimiento del enfermo, se puede retirar también la sabana encimenra). Lave, enjuague y seque: cara, orejas y cuello. Retire la almohada y mantenga incorporado al paciente. Lave los ojos con torundas desechables humedecidas en agua templada (sin jabón). Utilizando una para cada ojo, se procederá siempre a lavar desde la parte externa hacia la parte interna del ojo y hacia abajo. Después del enjuagado de la cara con agua templada, se procederá siempre al secado cuidadoso. Si fuera preciso limpiar el conducto auditivo y las aletas de la nariz, se utilizará una torunda de algodón humedecida en agua templada. Descubra el tórax, quitando el pijama ó camisón. Cubrir el resto del cuerpo. Lavar el tronco. En las mujeres, lavar, enjuagar y secar (sin frotar) cuidadosamente las regiones submamarias. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 126

127 Lavar los brazos desde la muñeca hasta la axila. Secar bien. Cubra el tórax con la sábana. Cuide esmeradamente los pliegues de la región abdominal manteniéndolos secos. Siempre que sea posible coloque las manos del paciente en la palangana. Colocarle de lado y lavarle la espalda, friccionando suavemente con movimientos circulares para estimular la circulación. Lave, enjuague y seque piernas y pies. Si es preciso introduzca los pies en la palangana de agua colocando debajo de los muslos una almohada para mantener las piernas flexionadas. En determinados casos valorar la necesidad de lavar y cortar las uñas de los pies, siempre horizontalmente. Especial atención en espacios interdigitales. Séquelos con esmero. Realice el aseo perineal según procedimiento. Lave el cabello si fuera preciso, según procedimiento. Realice el cambio de ropa de la cama. Vista al paciente. Ayude al paciente a colocarse en una postura cómoda y adecuada a sus necesidades. PUESTA EN ORDEN Recoja, limpie y ordene todo el material utilizado. Deje la habitación completa y en orden. Ponga al alcance del paciente todo aquello que solicite y necesite. Lávese las manos. Anote en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del mismo se deriven. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 127

128 6.6.-HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO HOSPITAL DE MÉRIDA NECESIDADES Baño en el cuarto de baño con ayuda auxiliar. Necesidades previas: PERSONAL: 1 o 2 personas, (celador, auxiliar y/o enfermera), dependiendo de la autonomía del paciente. MATERIAL: Esponja jabonosa. Toallas. Crema hidratante. Peine y colonia. Ropa (camisón-pijama-bata). PREPARACIÓN DEL PERSONAL Lavado de manos. Guantes. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Informarle de la atención que se le va a prestar y valorar con él la autonomía del lavado en aquello que él pueda realizar solo o con ayuda. Solicitar su colaboración. PROCEDIMIENTO Vigilar la temperatura y las corrientes de aire. Preparar el material. Respetar su pudor. Acompañarle al servicio si es preciso, en función de las condiciones físicas del paciente y de la estructura física de las instalaciones, se procederá a su movilización bien mediante carros, andadores, sillas o grúa. Baño o ducha con agua y jabón incidiendo en zonas especiales. Proceder a su secado y vestido. Insistir en el secado de los pliegues cutáneos y pies evitando frotar en zonas sensibles de ulceración. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 128

129 Acomodarle en la cama o en la silla. PUESTA EN ORDEN Recoger y limpiar el material utilizado. Dejar la habitación completa y en orden. Poner a su alcance todo aquello que solicite o necesite. Lavarse las manos. Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del mismo se deriven. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 129

130 6.7.-HIGIENE Y CUIDADO DE UÑAS, MANOS Y PIES OBJETIVOS: Mantener higiene y buen aspecto de manos y pies. Evitar infecciones. RECURSOS MATERIALES: Palangana con agua caliente. Guantes. Cepillo de uñas. Jabón. Tijeras. Toalla y empapador o hule. Crema hidratante. Acetona. Algodón. PROCEDIMIENTO: 1. Informe al paciente de lo que se va a realizar solicitando su colaboración. 2. Lávese las manos según procedimiento higiénico. 3. Colóquese los guantes. 4. Proteja la cama con hule o empapador. 5. Retire el esmalte de las uñas si lo hay. 6. Sumerja las manos o pies del paciente en agua jabonosa. 7. Limpie bien las uñas con el cepillo. 8. Séquelas con la toalla. 9. Corte las uñas, de los pies en línea recta y ovalada en las manos, sin apurar demasiado. 10. Ponga crema hidratante. 11. Recoja y limpie el material. 12. Deja al paciente en posición adecuada. 13. Deseche los guantes y lávese las manos. 14. Registre el procedimiento realizado. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 130

131 6.8.-HIGIENE DE LA BOCA Y DE LA PRÓTESIS DENTAL DEL PACIENTE RECOMENDACIONES GENERALES Lavar la boca y la prótesis dental después de cada comida y al acostarse. MATERIALES Cepillo y pasta de dientes. Batea. Vaso con agua. Torundas. Antiséptico. Vaselina. Toalla. PROCEDIMIENTO 1. PACIENTE CAPACITADO: Colocar una toalla en el tórax. Se le acerca el cepillo, la pasta y un vaso con agua. Colocar una batea debajo de la barbilla. Lavar y enjuagar la boca. Secar la cara y retirar la toalla. Si es necesario, dar vaselina en los labios. 2. PACIENTE DISCAPACITADO: Lavarse las manos y ponerse guantes. Colocar al paciente en posición lateral. Humedecer una torunda en antiséptico. Limpiar el interior de la boca: deprimiendo la mandíbula en la mano izquierda, con la derecha, introducir la torunda y limpiar en sentido transversal para evitar náuseas. Limpiar todo el interior de la boca y dientes. Secar alrededor de la boca. Hidratar los labios. Acomodar al paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 131

132 DENTADURAS: Cepillarlas con dentífrico y cepillo después de cada comida. Enjuagar la boca con antiséptico. Si es necesario asear la boca con torunda. Siempre que haga falta y al acostarse se dejará sumergida en el recipiente específico para dentaduras, con agua y antiséptico. PUESTA EN ORDEN Recoger, ordenar y limpiar el material utilizado. Lavarse las manos. Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del mismo se derivan. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 132

133 6.9.-HIGIENE DE LOS OJOS DEL PACIENTE MATERIALES Gasas. Suero salino. Guantes. PROCEDIMIENTO 1. Lave los ojos con una gasa humedecida en agua templada (sin jabón,) o suero fisiológico. 2. Utilizar siempre una gasa para cada ojo. 3. Proceder siempre a limpiar desde la parte externa hacia la parte interna del ojo y hacia abajo. 4. Secar cada ojo por separado. PUESTA EN ORDEN Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavarse las manos. Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del mismo se deriven. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 133

134 6.10.-HIGIENE DEL CABELLO DEL PACIENTE ENCAMADO MATERIALES Guantes. Lava-cabezas. Palangana. Jarra. Empapador. Jabón. Toallas. Torundas para los oídos. Secador de pelo. PROCEDIMIENTO Informar y solicitar del paciente su colaboración en la medida de lo posible. Ponerse los guantes. Colocar la cabeza en el lateral de la cama o retirar cabezal. Colocar la palangana en el desagüe del lava-cabezas. Colocar un empapador debajo de los hombros. Colocar el lava-cabezas debajo de la nuca. Colocar torundas en los oídos. Lentamente con una jarra se echa agua en la cabeza, el jabón y se fricciona suavemente con la yema de los dedos el cuero cabelludo. Aclarar y repetir el proceso. Secar con una toalla y después con secador. Colocar al paciente cómodamente. Valorar el curar las heridas si las hubiese. PUESTA EN ORDEN Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavarse las manos. Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del mismo se deriven. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 134

135 6.11.-HIGIENE DE LA ZONA PERINEAL EN LOS PACIENTES MATERIALES Palangana con agua templada. Tetera con agua templada. Esponja jabonosa. Cuña. Toallas de papel. Guantes. PROCEDIMIENTO Hombre: Colocar la cuña. Empezar por lavar los genitales externos. En el pene se retira el prepucio y se lava el glande. Se aclara echando agua con la jarra. Secar suavemente. Colocar el prepucio hacia delante para evitar edema de glande. Posteriormente se realiza el aseo de la región anal. Mujer: Colocar en posición ginecológica con la cuña. Se enjabona y se aclara echando agua con la jarra. Se seca de arriba abajo por orden: pubis, labios mayores, labios menores, vestíbulo perineal y región anal. Pacientes con sonda vesical: Observar el área alrededor del meato urinario para ver si existe inflamación, olor o supuración. Después de limpiar la zona perineal, se limpia la sonda con movimientos circulares, empezando por el meato y extendiéndose unos 10 cm. Aplicar una solución antiséptica en esta zona. PUESTA EN ORDEN Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado. Lavarse. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 135

136 Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del mismo se deriven. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 136

137 6.12.-GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL HOSPITAL DE MÉRIDA DEFINICIÓN Conjunto de actividades en materia de responsabilidad para prevenir, mitigar y contener sobre materia de salubridad, higiene y temas importantes tanto al tradicional ambiente micro como al macro ambiente. OBJETIVOS Asegurar la protección del medio ambiente y proporcionar el marco en el que deben desarrollarse sus actividades para garantizar a las partes interesadas el cumplimiento de los requisitos definidos en el Sistema de Gestión Ambiental. 1. El Hospital Universitario de Mérida se debe comprometer al cumplimiento de la legislación y reglamentación ambiental aplicable en los ámbitos europeo, nacional, autonómico y local, así como a otros requisitos a los que la Organización se someta, garantizando así un compromiso con todas las partes interesadas, especialmente con las distintas Administraciones. 2. El Hospital debe adquirir un compromiso de mejora continua en la segregación de los residuos, el reciclado, el consumo de recursos naturales, la contaminación del medio ambiente y en todas las actividades que lleva a cabo en el desarrollo de la actividad sanitaria y las actividades de apoyo. Para ello, debe establecer, programas y revisión de los objetivos y metas ambientales. 3. Llevar a cabo sus actividades con el criterio del ahorro de los recursos naturales y la prevención y control de la contaminación atmosférica, de las aguas de la red de saneamiento y del suelo, estableciendo procedimientos documentados, tanto durante el desarrollo de la actividad normal del Hospital como en casos de incidentes, accidentes y situaciones de emergencia. Además el Hospital identifica y valora los efectos ambientales asociados a sus actividades, para prevenir y controlar aquellos que sean perjudiciales para el medio ambiente y los estudia para disminuir su efecto perjudicial. 4. El Hospital, siendo consciente del volumen de residuos que se producen en sus instalaciones y a partir de los principios de su Sistema de Gestión Ambiental, establece los mecanismos necesarios para realizar una segregación adecuada y una disminución en el volumen y la peligrosidad de los mismos. 5. El Hospital se compromete a promover la eficacia energética en el desarrollo de sus actividades, así como promocionar el uso de productos y tecnologías ecológicas capaces de mejoras ambientales dentro de sus instalaciones y para los fines asistenciales que lo son propios. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 137

138 6. El Hospital apoyará el trabajo con proveedores y contratistas que apliquen normas ambientales coherentes con la Política Ambiental, promoviendo de esta forma comportamientos respetuosos con el medio ambiente. 7. El Hospital forma y educa a los trabajadores del mismo en la sensibilización ambiental y en la importancia de su actuación con respecto al medio ambiente. 8. El Hospital pone esta Política Ambiental a disposición del público que la requiera: los empleados del Hospital, los usuarios y partes interesadas. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 138

139 7.-RESPIRACIÓN / OXIGENACION HOSPITAL DE MÉRIDA 7.-RESPIRACIÓN / OXIGENACIÓN 7.1-.OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA / GAFAS NASALES...pag ASPIRACIÓN DE SECRECIONES...pag ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMÍA...pag CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA...pag AEROSOLTERAPIA...pag CLAPPING- DRENAJE POR PERCUSIÓN Y VIBRACIÓN...pag VENTILACIÓN CON AMBÚ...pag CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA...pag 153 PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 139

140 7.1.-OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA/GAFAS NASALES DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminada a la administración de oxigeno mediante mascarilla/gafas nasales. OBJETIVOS Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. MATERIAL Material para mascarilla: Conexión recta. Humidificador con adaptador aquapak ( o frasco humidificar en su defecto) Mascarilla de oxígeno de concentración variable. Tubo de oxígeno Toma de oxígeno ó bala. Registro de enfermería. Material para gafas nasales: Aposito quirúrgico transparente. Conexión recta. Gafas nasales Humidificador con adaptador aquapak( o frasco humidificador en su defecto) Gafas nasales. Tubo de oxígeno. Caudalimetro. Registro de enfermería. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 140

141 PROCEDIMIENTO Oxigenoterapia mascarilla: Colocar al paciente en la postura más adecuada elevando la cabecera de la cama. Comprobar permeabilidad de las vías aéreas, coloración piel y mucosas y observar la frecuencia respiratoria. Comprobar y ajustar la concentración de oxígeno prescrito. Comprobar la efectividad del sistema. Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, evitando presiones excesivas. Evitar fugas de oxígeno hacia los ojos para impedir la posible aparición de conjuntivitis. Mantener higiene diaria de la mascarilla. Anotar en registro de enfermería. Oxigenoterapia gafas nasales: Ajustar la concentración de oxigeno prescrito para gafas nasales. Comprobar las salida de oxigeno por los vástagos de las gafas. Introducir los vástagos de las gafas por los orificios nasales, fijándolos de la forma mas cómoda para el paciente, para evitar irritación de la mucosa y prevenir decúbitos. Vigilar que el paciente respire por la nariz y no por la boca. Limpiar y humedecer la nariz del paciente si precisa. Anotar en registros de enfermería. PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES Desconexión del sistema. Concentración de oxigeno no sea la prescrita. Toma de oxigeno mala conexión. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Enseñar y estimular al paciente y/o familia a humedecer periódicamente la nariz. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 141

142 7.2.-ASPIRACIÓN DE SECRECIONES HOSPITAL DE MÉRIDA DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a la introducción de una sonda de aspiración estéril a través de la cavidad bucal, nasofaringea o endotraqueal. OBJETIVOS Mantener permeable la vía aérea mediante la extracción de secreciones acumuladas en el tracto respiratorio. MATERIAL Aspirador o sistema de vacío central. Sonda de aspiración. Guantes estériles. Tubo guedel, si precisa. REQUISISTOS PREVIOS Identificación del paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera y auxiliar de enfermería. PROCEDIMIENTO Lavado de manos. Colocar en posición correcta al paciente en ángulo 45º o sentado. Indicar que respire profundamente y suba el flujo de oxígeno unos minutos. Colocar tubo de guedel, si fuera necesario. Conectar sonda de aspiración a la conexión del aspirador. Introducir la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como sea posible. El periodo de aspiración no superior a los 10 segundos. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 142

143 PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES Emplear siempre técnica aséptica. Asegurarse del buen funcionamiento de aspirador, antes de empezar el procedimiento. No introducir la sonda aspirando. No repetir el procedimiento más de 3 veces seguidas. Asegurarse de conectar el oxigeno al flujo prescrito, una vez finalizado el procedimiento. Anotar aspecto secreciones y cantidad. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Aconsejar al paciente evitar movimientos bruscos en el momento del aspirado. Instruir al paciente de la necesidad de la técnica correctamente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 143

144 7.3.-ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMÍA DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal o traqueotomía. OBJETIVOS Mantener permeables las vías aéreas en pacientes intubados o traqueostomizados. MATERIAL Aspirador o sistema de vacío central. Sondas de aspiración. Guantes desechables. Compresas y gasas. Recipiente con antiséptico a muy baja concentración. Guía u obturador. Cinta de sujeción. Tijeras. PERSONAL Enfermera y auxiliar de enfermería PROCEDIMIENTO Lavado de manos. Preparar material. Colocar al paciente en posición incorporada a 45º. Regular el manómetro de presión para que la aspiración sea suave. Comprobar con el antiséptico que la aspiración es suave. Mediante técnica estéril conectar la sonda de aspiración. Introducir la sonda suavemente lo mas profundo posible sin aspirar. Tapone con el dedo pulgar, de forma intermitente, el extremo libre de la conexión para producir el vacío. Retire la sonda suavemente con movimiento de rotación Utilizar una sonda estéril para cada aspiración. Cerrar la aspiración y desconectar la sonda. Colocar al paciente en posición cómoda. Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 144

145 PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES Cada aspiración no debe exceder de 10 segundos. Observar al paciente después de cada aspiración y repetir el procedimiento si es preciso. Si se encuentra dificultad al introducir la cánula, recurrir a la guía u obturador y lubricar muy ligeramente el borde inferior de la cánula. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Aconsejar al paciente que interrumpa la respiración durante la aspiración, si es posible. Instruir al paciente la necesidad de la técnica en su proceso. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 145

146 7.4.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA CÁNULADE TRAQUEOSTOMIA DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a la conservación permeable de la vía aérea en los pacientes que tienen una traqueotomía OBJETIVO Conservar la vía aérea permeable en el paciente traqueostomizado, evitar infecciones respiratorias y mantener el estoma en condiciones óptimas. MATERIAL Registros de enfermería Bolsa de residuos Guantes de u.s.u estériles Bata de un solo uso Cánula de traqueotomía o laringectomía del nº adecuado Cinta de algodón baberola de plástico estériles. Jeringas de 5cc esteriles Material para aspiración Solución antiséptica Suero fisiológico Batea Escobilla limpia tubos Paño verde estéril Set de curas estéril PROCEDIMIENTO Lavado de manos según protocolo Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. Informar al paciente.del procedimiento Preservar la intimidad del paciente. Colocarse los guantes no estériles, la bata y la mascarilla. Preparar el sistema de aspiración. Colocar al enfermo semisentado Retirar la baberola sucia. Colocar una toalla sobre el pecho del paciente. Aspirar las secreciones Instilar de 3 a 5 c.c. de SSF si las secreciones son espesas, para humidificarlas y estimular la tos Aspirar secreciones (D-3.1), limpiar alrededor del estoma y de la cánula PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 146

147 Preparar campo estéril Colocarse los guantes estériles. Fijar con una mano la cánula de traqueotomía, y con la mano dominante, retirar la cánula interna ( macho ) y sustituirla por una limpia estéril. Este procedimiento deberá realizarse cada 8h. Utilizar técnica estéril para curar el estoma: a) Limpiar con SSF y secar con las gasas. b) Colocar las gasas sin cortar y la baberola alrededor de la cánula Cambiar la cánula completa cada 7 días. Los primeros días tras la intervención, cambiar cada tres días Cambiar diariamente la cánula si hay infección. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales Recoger el material. Retirarse la bata, la mascarilla y los guantes. Realizar lavado de manos. Anotar en registros de Enfermería. OBSERVACIONES El cambio de cánula completa la efectuara el facultativo, salvo que este lo delegue en el personal de enfermería PERSONAL Facultativo Enfermero/a y AE PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 147

148 7.5.- AEROSOLTERAPIA DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a administrar fármacos en forma de aerosol,por via inhalatoria con fines terapéuticos y/o diagnósticos. OBJETIVOS Utilización correcta de los distintos métodos de aerosolterapia Conseguir fluidificar las secreciones bronquiales del paciente para favorecer su movilización y posterior expectoración. Administrar medicación por vía respiratoria. MATERIAL Fármacos a administrar. Atomizador o aerosol. Gasas Jeringas Batea Cámara de inhalación Mascarilla con Nebulizador. Suero Toma de Oxigeno Guantes Suero fisiológico REQUISITOS PREVIOS Identificar a la paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente PERSONAL Medico responsable: prescripción fármaco Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO Lavarse las manos y colocarse los guantes PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 148

149 Sacar el frasco del nebulizador del antiséptico lavarlo y secarlo. Utilización del nebulizador nuevo. Coger la medicación prescrita. Esta se completara con suero fisiológico hasta 5ml. Limpiar la mascarilla del nebulizador y secar acoplar la mascarilla al frasco. Conectar la alargadera a la toma de oxigeno. Abrir la válvula de oxigeno hasta que nebulice aproximadamente 5l Poner la mascarilla al paciente y animarle a respirar profundo. Mantenerlo durante 15 minuto ( no es estándar si no hasta que se acabe) Retirar el nebulizador, desmontarlo y colocar el frasco y la mascarilla en su respectivos recipientes con antiséptico. Indicar al paciente que tosa. Realizar fisioterapia respiratoria si está prescrita. PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES Observar posibles reacciones en el paciente al que se administra por 1ª vez el tratamiento. Vigilar que la cazoleta del nebulizador contenga líquido mientras dure el procedimiento. Enjuague bucal. Cambio de mascarilla del nebulizador cada 72 horas. Lavar perfectamente el nebulizador para que no queden restos de antiséptico ya que el paciente los inhalaría. Lavar correctamente la mascarilla para no irritar la piel de la cara del paciente. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Indicar al paciente que debe efectuar respiración diafragmáticas antes, durantes y después de la toma de aerosolterapia. Advertir que es imprescindible que respire por la boca. Instruirle sobre la necesidad de que realice higiene bucal una vez terminada la sesión aerosol. Adiestrar al paciente o familiar en la correcta limpieza del equipo(lavado con agua+jabón,aclarado abundante y secado) a fin de prevenir el crecimiento bacteriano. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 149

150 7.6.-CLAPPING DRENAJE POR PERCUSION DEFINICIÓN HOSPITAL DE MÉRIDA Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración de clapping para conseguir que las secreciones del paciente se movilicen para favorecer su expulsión OBJETIVO Desprender o desplazar manualmente las secreciones adheridas alas paredes bronquiales del paciente, para que puedan ser movilizadas y expulsadas. MATERIAL Registros de enfermería Bolsa de residuos Guantes de u.s.u no estériles Toallita de celulosa Almohadilla o almohada Entremetida PROCEDIMIENTO Identificación del paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Realizar lavado de manos (P.M.P.) Ver el procedimiento : Poner un paño verde en la zona a tratar para no efectuar el clapping sobre la piel. Colocar al paciente de la forma mas cómoda dependiendo de la zona a drenar. Colocar las manos ahuecadas con los dedos flexionadas y unidas. Realizar una percusión de forma rítmica, sobre el área deseada con movimientos de las manos en las bases de los pulmones. Realizar esta técnica durante 3-4 minutos, descansar y repetir. Se aplicara cuantas veces sea necesario. Evitar la percusión sobre la columna vertebral, esternon, área renal,hígado y zonas de lesión cutánea o fractura Anotar la técnica aplicada y efectividad de la misma en los registros de enfermería. OBSERVACIONES Este procedimiento debidamente realizado no debe producir dolor Esta contraindicado en los siguientes casos : - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 150

151 1. Cirugía cardiovascular 2. Cirugía torácica 3. Derrame pleural 4. Durante las primeras 24h tras broncoscopias 5. Enfermedades con bullas enfisematosas 6. Enfermedades con osteoporosis 7. Fracturas costales 8. Hemoptisis 9. Neumotórax PERSONAL Enfermero/a A.E. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 151

152 7.7.-VENTILACION CON MASCARILLA Y BALON RESUCITADOR (AMBU) DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a suplir la ventilación y oxigenación espontánea del paciente que por cualquier patología deja de producirse OBJETIVO Suplir la ventilación y oxigenación espontánea del paciente a través de mascarilla de oxigenación y/ o ambu PERSONAL Medico Enfermero/a A.E MATERIAL Conexión de oxigeno (alargadera). Guantes no estériles. Mascarillas faciales de varios tamaños. Material de aspiración. Registros de Enfermería. Tubos de Guedel de tamaño adecuado. Balón resucitador (Ambú). Batea. Equipo de aspiración. Humidificador. PROCEDIMIENTO Realizar lavado de manos si la situación del paciente lo permite (situación de urgencia...) Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente. Colocarse los guantes siempre que sea posible Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no está alerta. Retirar las prótesis dentales al paciente si las tuviera. Colocar al paciente en decúbito supino Aspirar secreciones si precisa Colocar tubo de Guedel si precisa. Situarse por detrás de la cabeza del paciente. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 152

153 Conectar la mascarilla al balón resucitador verificar el ajuste de la mascarilla. Conectar el balón a la fuente de oxígeno. Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando la boca y la nariz. Sujetar la posición nasal de la mascarilla con el pulgar y la parte mentoniana con el índice de la mano no dominante. Mantener la hiperextensión de la cabeza, traicionando de la mandíbula hacia arriba y atrás con los dedos de la misma mano. En pacientes pediátricos la hiperextesión del cuello será menor o nula, ya que ésta puede cerrar la vía aérea por las características anatómicas de éstos pacientes. Ventilar con compresiones del balón firmes y suaves. Comprobar la elevación del tórax con cada insuflación, si esto no ocurre carilla o la permeabilidad de la vía aérea. OBSERVACIONES. Evitar la hiperextesión del cuello en pacientes con lesiones cervicales. Observar a través de la mascarilla (transparente) si hay vómitos; en caso de que los hubiera suspender el procedimiento, levantar la mascarilla limpia y aspirar. Volver a reiniciar las compresiones del balón resucitador. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 153

154 7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA. OBJETIVO Higiene del enfermo. Mantener la vía aérea permeable. MATERIAL NECESARIO Aspirador y sondas de aspiración de varios números (dependiendo del nº de cánula que tenga puesta). Guantes. Gasas. Suero fisiológico. Betadine o similar (si tuviera aún puntos en el traqueostoma). Venda (10 x 10) si estuviera recién intervenido y hubiera que realizar vendaje esto en las laringectomías. Cánula del nº correspondiente con babero e hiladillo y cánula de Mª inferior. Vaselina o lubricante. Guantes estériles del nº necesario. Batea. TÉCNICA Tener todo el material preparado en la mesilla. Sentar al enfermo en el sillón de ORL o en la cama si estuviera en la habitación. Aspirar secreciones. Desinflar el balón de la cánula (sí tuviera cánula de baja presión. Retirar cánula. Limpiar traqueotomía y ver si la herida y traqueostoma están bien. Una vez limpia la zona (con más o menos rapidez, según la intervención), se le Coloca la cánula limpia (si es necesario se le aplica un poco de vaselina). Se le coloca al cuello con una lazada que no le apriete. ANOTACIONES Reflejar en las incidencias de enfermería el cambio de cánula con las observaciones necesarias: -Tipo de cánula y Nº. -Si es dificultosa la técnica o no. -Si tuviera algún faringostoma etc... CUIDADOS DEL MATERIAL Desmontar la cánula que se ha retirado y colocarla en una batea con una solución desinfectante (tipo Instrunet) Una vez limpia se coloca en un sobre con el nombre del enfermo preparada para El siguiente cambio. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 154

155 TIPOS DE CANULAS Todas las cánulas están compuestas por tres partes: una parte fija, macho o camisa y un fiador. El fiador se utiliza como guía cuando el cambio de cánula es dificultoso. Existen varios tipos de cánulas, que se utilizan según la intervención: 1-De baja presión: Se utilizan durante las primeras 24 horas de post-operatorio O en aquellos enfermos que tienen riesgo de sangrado para evitar aspiraciones. Estas cánulas tienen un balón hinchable en el extremo que queda colgando sobre el pecho del enfermo, se infla con aire. 2-Fenestradas: Se utilizan en las traqueotomías, laringectomías parciales o casi Totales. Tienen un orificio o varios en la cánula que permiten el paso de aire en la Espiración, lo que facilita la fonación. 3-Sin Fenestrar o Metálicas: Se utilizan en las laringectomías totales. 4-También existen cánulas de silicona que se suelen utilizar cuando no se toleran Las cánulas metálicas o cuando el enfermo se está poniendo radioterapia COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones más frecuentes de las traqueotomías tenemos: -Enfisema subcutáneo cervical: Se soluciona inflando un poco más el balón de la cánula. El aire del cuello se suele reabsorber sólo. -Hemorragia: Hay que buscar la causa. Mientras se le colocará una cánula con balón para evitar una aspiración. Infecciones bronquiales. -Disnea: La causa suele ser un tapón mucoso dentro de la cánula. Se actuará de la siguiente forma: 1-Se retirará el macho y se aspiraran las secreciones, si sigue se le retirará la cánula pues hay veces que el tapón queda por debajo. 2-Tendremos preparada la otra cánula y la pinza trivalva o el rinoscópio por si es necesario abrir. 3-Instilaremos por la cánula o por el traqueostoma, si fuera necesario, unas gotas de Muco fluid, el paciente toserá expulsando el tapón o aspirándoselo nosotros. Esta operación se puede repetir varias veces hasta que lo expulsa. 4-En pacientes obesas o con cuello corto la cánula con los movimientos puede salirse de su sitio, por lo que se comprobará colocando la mano delante del traqueostoma y vemos si sale aire. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 155

156 CUIDADOS DE LA TRAQUEOTOMIA Debido a que la abertura de la traquea predispone a tener mas secreciones y éstas a acumularse y formarse tapones debemos tener los siguientes cuidados: -Humidificación: para ello le colocaremos en la habitación un humidificador. -Higiene diaria del traqueostoma y cambio de cánula. -Aspiraciones traqueales: se realizará con la máxima asepsia. La frecuencia dependerá de la cantidad de secreciones. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 156

157 8.-SEGURIDAD 8.1.-PREVENCIÓN DE CAÍDAS PROTOCOLO TRAS UNA CAÍDA 8.3.-SUJECIÓN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE 8.4.-SUJECIÓN DEL TRONCO DEL PACIENTE 8.5.-SUJECIÓN DEL PACIENTE 8.6.-PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN 8.7.-TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN 8.8.-PREVENCIÓN DE INFECCIONES 8.9.-HIGIENE DE LAS MANOS DEL PERSONAL SANITARIO VALORACIÓN Y CONTROL DE LA SEGURIDAD AMBIENTAL VALORACIÓN DEL DOLOR - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 157

158 8.1.-PROTOCOLO DE CAIDAS INTRODUCCION La prevención de las caídas de los pacientes hospitalizados es un componente básico de seguridad en la atención de enfermería. La enfermera, en virtud de su acceso directo y responsabilidad ante el cuidado del paciente, es quien mejor puede identificar tanto los factores de riesgo potenciales, como aquellas situaciones reales que pueden ocasionar un efecto negativo sobre los pacientes. Las causas que provocan las caídas son múltiples y se pueden agrupar en factores del entorno y factores del paciente. El índice de caídas es un indicador para evaluar la calidad de la atención de enfermería, es por ello que la enfermera debe estar capacitada para la correcta identificación del paciente con riesgo y aplicar los criterios establecidos. OBJETIVO Unificar medidas preventivas de caída de pacientes hospitalizados y protocolarizar el proceso una vez que ha ocurrido una caída. Para ello se valoraran los factores de riesgo tanto intrínseco como extrínseco, que influyen en las caídas y /o traumatismos y que son de susceptible prevención.. EXTRINSECOS A. AMBIENTALES B. SOCIALES Barandillas de la cama. Freno de la cama. Iluminación del entorno. Timbre de llamada accesible o no. Mobiliario del entorno Aseos. Suelos (deslizantes, mojados) Desorden Ropa y calzado adecuados Movilización transporte: escaleras, desniveles, movimientos bruscos, prisas... Soledad, aislamiento - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 158

159 INTRÍNSECOS A. FISIOLÓGICOS B. PATOLÓGICOS Edad superior a 75 o inferior a 5 años Cambios en el sistema neurológico. Cambios en la marcha. Cambios en el sistema visual. Cambios en el sistema vestibular. Postoperatorio inmediato Pacientes con déficit de movilidad Sincope, hipotensión ortostatica Hipoglucemias. Sedacion Trastornos del estado de animo Enfermedades cardiacas Enfermedades neurológicas (epilépticas, convulsión) Enfermedades respiratorias Patología Aguda Dolor Consumo de tóxicos Portadores que pueda interferir en la movilidad (sueros, sondas, drenajes, andadores, bastones...) C. YATROGÉNICOS Fármacos Movilizaciones, asistencia y manejos incorrectos VALORACIÓN Los datos para la evaluación del riesgo de padecer caídas se obtiene de la evaluación de factores y con la aplicación de la escala Downton - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 159

160 - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 160

161 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Valorar los riesgos de caída a través de la evaluación de los factores de riesgo en todos los pacientes a su ingreso y documentarlos en la hoja de valoración clínica de enfermería y plan de cuidado. A todo paciente cuya valoración indique alto riesgo, debe aplicarse el protocolo de prevención de caídas y se debe informar al paciente y al familiar. CUIDADOS PREVENTIVOS GENERALES Valorar y detectar la presencia de signos o factores de riesgos. Eliminar los factores de riesgo extrínsecos y de yatrogenia. Valorar el efecto del tratamiento pautado. Comprobar periódicamente el estado de autonomía y dependencia del paciente. Informarle que debe levantarse de forma lenta y progresivamente de la cama o sillón, sin brusquedad. Asegurar que tenga sus prótesis debidamente colocadas y en buen estado de funcionamiento. Observar una buena higiene postural y estimular a la realización de movilizaciones y ejercicios. CUIDADOS ESPECIFICOS En la Habitación: En el baño: -Valorar la necesidad de usar barandillas explicando el objetivo de su uso. -Verificar que el freno de la cama esta puesto -Mantener una buena iluminación -Mantener alguna iluminación nocturna. -Asegurar que el timbre de llamada esta a su alcance, así como los dispositivos de ayuda y enseres personales. -Retirar todo el material que pueda producir caídas (mobiliario, cables, líquidos... ) -Evitar los suelos húmedos y encerados - Facilitar que el servicio este accesible y sin asideros - El suelo de la ducha será antideslizante. - Acompañar al paciente que lo necesite en su aseo Con la ropa: - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 161

162 - Promover el uso de ropa y calzado con suela antideslizante En alteraciones de la conducta, deficiencias cognitivas etc. : - Acompañar al enfermo ayudándole a caminar. - Conocer los límites de movilidad y déficit para realizar sus AVD (actividades de la vida diaria ) de autocuidado - Evitar las inmovilizaciones y contenciones que aumentan la agitación CUIDADOS PREVENTIVOS EN LA UNIDAD INFANTIL - Todo el tiempo que el niño deba permanecer en su cuna, los laterales de la misma estarán en posición elevada. Se instruirá a los familiares para que no abandonen la habitación sin comprobar previamente que los laterales están elevados. - Cuando sea necesario realizar una técnica que requiera ser transportado fuera de la cuna, permanecerá en compañía de un miembro de la plantilla o un familiar. - No permanecerá sólo en el baño. CUIDADOS PREVENTIVOS EN EL AREA QUIRÚRGICA - Todo el tiempo que el paciente deba permanecer en el área quirúrgica, las barandillas de la cama estarán en posición elevada. - Cuando no esté protegido de caídas por barandillas, permanecerá vigilado por personal del área. - Se asegurará convenientemente al paciente antes de realizar ningún cambio de cama a camilla o viceversa. - Se asegurará convenientemente al paciente antes de realizar ningún movimiento de cambio de posición del paciente o de la mesa quirúrgica. EDUCACIÓN SANITARIA Enseñar al paciente y a su familia: - Cuidar de forma optima y adaptadas a las necesidades y características del paciente - El riesgo que conlleva el desorden o sobrecarga de movilización. - Las ayudas mecánicas o prótesis que necesite el paciente. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 162

163 EVALUACIÓN Evaluar periódicamente el grado de aprendizaje y la efectividad de nuestros cuidados y enseñanzas. Valorar la necesidad de cambiar nuestra pauta de cuidados. Valorar la necesidad de reforzar los conocimientos adquiridos por el paciente y su familia. DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO DE LA CAIDAS Se registrará en la Historia de Enfermería la situación del paciente, los factores de riesgo y las necesidades y medidas preventivas generales y especificas a tomar. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 163

164 - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 164

165 8.2.-PROTOCOLO TRAS UNA CIAIDA. HOSPITAL DE MÉRIDA Se registrara en la Historia de Enfermería la situación del paciente, los factores de riesgo y las necesidades y medidas preventivas generales y especificas a tomar. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 165

166 8.3.-SUJECIÓN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a conseguir la completa seguridad del paciente, incluso cuando el personal cuidador no se halle en el mismo lugar que dicho paciente. OBJETIVOS Conseguir la sujeción del paciente a nivel de extremidades para evitar que se lesione a sí mismo o a los demás. MATERIAL Cama. Correas de sujeción. Férulas. Tijeras. Algodón. Compresas blancas 50x50 no estériles. Esparadrapo. Vendas. Registros de enfermería. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección hayan fracasado. PERSONAL Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de enfermería y el celador/a. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 166

167 PROCEDIMIENTO Realizar lavado de manos. Trasladar el material al lado del paciente. Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la misma. Preservar la intimidad del paciente. Colocar al paciente en la posición anatómica correcta. Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presión moderada sobre las articulaciones. Atar las sujeciones al marco de la cama o somier; nunca a la barandilla, comprobando que el paciente no pueda alcanzar el nudo. Utilizar férulas si se precisa inmovilizar alguna articulación. Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y sensibilidad de la piel por debajo de las sujeciones. Vigilar con regularidad y aflojar sujeciones, controlando el estado de la piel y las posibles alteraciones neurovasculares. Realizar ejercicios pasivos. Mantener las regiones inmovilizadas en posición anatómica para evitar lesiones funcionales posteriores. Recoger el material. Realizar lavado de manos. Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de las sujeciones. Anotar en registros de enfermería. PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES En algunos pacientes como pediátricos, psiquiátricos o simplemente que en ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, será necesario la colaboración de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermería o celador). EDUCACIÓN PARA LA SALUD Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para así evitar que se haga daño al intentar soltarse. Instruir a la familia en las técnicas adecuadas para la correcta sujeción del paciente, a fin de evitar que se lesione. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 167

168 8.4.-SUJECIÓN DEL TRONCO DEL PACIENTE DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a conseguir la completa seguridad del paciente, incluso cuando el personal cuidador no se halle en el mismo lugar que dicho paciente. OBJETIVOS Conseguir la sujeción del paciente a nivel del tronco para evitar que se lesione a sí mismo o a los demás. MATERIAL Cama. Sillón. Cinturón de tronco. Sábanas. Registros de enfermería. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección hayan fracasado. PERSONAL Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de enfermería y el celador/a. PROCEDIMIENTO Realizar lavado de manos. Trasladar el material al lado del paciente. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 168

169 axilas. Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la misma. Preservar la intimidad del paciente. Colocar al paciente en la posición anatómica correcta. Sujetar al paciente a nivel de la cintura o del tórax, por debajo de las Poner la sujeción por encima del pijama (evitando que forme arrugas, que presione sobre los botones ) y nunca sobre la piel. Asegurarse de que el paciente puede respirar correctamente. Vigilar con regularidad que el paciente conserve la posición anatómica. Realizar lavado de manos. Anotar en registros de enfermería. PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES En algunos pacientes como pediátricos, psiquiátricos o simplemente que en ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, será necesario la colaboración de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermería o celador). EDUCACIÓN PARA LA SALUD Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para así evitar que se haga daño al intentar soltarse. Instruir a la familia en las técnicas adecuadas para la correcta sujeción del paciente, a fin de evitar que se lesione. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 169

170 8.5.-SUJECIÓN DEL PACIENTE DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a conseguir la completa seguridad del paciente, incluso cuando el personal cuidador no se halle en el mismo lugar que dicho paciente. OBJETIVOS Proteger al paciente para evitar que se lesione a sí mismo o a los demás. MATERIAL Esparadrapo antialérgico de tela. Algodón. Compresas. Vendas. Barandillas. Cama articulada. Correas de sujeción. Férulas. Sábanas. Tijeras. Registros de enfermería. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección hayan fracasado. PERSONAL Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar de enfermería y el celador/a. PROCEDIMIENTO - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 170

171 Realizar lavado de manos. Trasladar el material al lado del paciente. Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de la misma. Preservar la intimidad del paciente. Colocar al paciente en la posición anatómica correcta. Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presión moderada. Atar las sujeciones al marco de la cama o somier; nunca a la barandilla, comprobando que el paciente no pueda alcanzar el nudo. Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y sensibilidad de la piel adecuados por debajo de las sujeciones. Vigilar con regularidad y aflojar las sujeciones, controlando el estado de la piel y la posible existencia de alteraciones neurovasculares. Realizar ejercicios pasivos. Mantener las regiones inmovilizadas en posición anatómica para evitar lesiones funcionales posteriores. Retirar el material. Realizar lavado de manos. Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de la sujeción. Anotar en registros de enfermería. PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES En algunos pacientes como pediátricos, psiquiátricos o simplemente que en ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, será necesario la colaboración de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermería o celador). EDUCACIÓN PARA LA SALUD Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para así evitar que se haga daño al intentar soltarse. Instruir a la familia en las técnicas adecuadas para la correcta sujeción del paciente, a fin de evitar que se lesione. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 171

172 8.6.-PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION DEFINICIÓN Las úlceras por presión (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis que aparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida en tejidos blandos sometidos a compresión entre las prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa. Se producen como consecuencia de la presión y de la fricción. Las zonas de localización mas frecuentes son la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas. ESTADÍOS. Estadío I.- Afecta a epidermis (piel intacta). Eritema (piel rosada) que no recupera el color normal después de retirar la presión. Estadío II.- Afecta a epidermis y dermis. Piel con pérdida de continuidad, vesículas o flictemas. Estadío III.- Pérdida de tejido que se extiende en profundidad afectando a nivel subcutáneo. Puede haber tejido necrosado. Estadío IV.- Pérdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén. Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. Se define prevención como el conjunto de cuidados que planifica el enfermero/a para la no formación de ulceras por presión en pacientes con riesgo de padecerlas. OBJETIVOS Evitar la aparición de ulceras por presión. Manteniendo la integridad de la piel. Evitando las posibles causas que den lugar a la aparición de las ulceras por presión entre las que cabe destacar : Humedad de la piel. Aumento de la presión en determinadas zonas. La fricción. El cizallamiento. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 172

173 MATERIAL Colchones antiescaras(presión alterna, agua, silicona y latex). Taloneras. Cojines antiescaras. Productos hidratantes. Apósitos de protección. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente de riesgo. Conocimiento de todo el material a nuestra disposición para su uso. Informar al paciente de todas las pautas a seguir. PERSONAL Requiere la intervención tanto del enfermero/a, como auxiliares de enfermería y celadores. PROCEDIMIENTO Para llevar a cabo la prevención de las ulceras por presión hay que tener en cuenta: Cuidados de la piel. Higiene diaria con jabón neutro. Secado meticuloso y sin fricción especialmente en aquellas zonas con pliegues cutáneos. Mantener un buen estado de hidratación en la piel usando aceites minerales, glicerina, lanolina No utilizar ni alcoholes, ni colonias. Observar la integridad de la piel tanto en cada higiene como en cada cambio postural. No dar nunca masajes en prominencias óseas. Hay que tener especial cuidado en aquellos pacientes con incontinencia urinaria, fecal o ambas. Cambios posturales. Hay que realizarlos cada 2 o 4 horas dependiendo del riesgo de cada paciente, los haremos de forma rotatoria. Si el paciente está en sedestación los haremos cada hora y si el paciente consiguiera movilizarse le diremos que intente moverse cada 15 minutos. Debemos mantener una buena alineación corporal manteniendo la distribución del peso, equilibrio y estabilidad del paciente. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 173

174 Evitaremos el contacto directo entre las prominencias óseas. Evitaremos si es posible mantener el cabecero elevado, y si hemos de mantenerlo procuraremos que no exceda de los 30 minutos. Colocaremos directamente al paciente sobre el trocánter femoral. No usaremos flotadores para proteger tanto la zona sacra como la occipital. Utilizaremos colchones y cojines antiescaras, almohadas, y protecciones locales, poniendo especial atención en talones y rodillas. Mantendremos la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. Vigilar sondas, mascarillas, gafas nasales, drenajes, vías centrales y vendajes evitando una presión constante en una misma zona. Nutrición, que influirá tanto por exceso como por defecto. Anotar el numero de comidas para llevar un control dietético. Control de peso periódico. Incentivar para que realice ejercicio de acuerdo a sus limitaciones. Asegurarnos de que la dieta cubre un aporte protéico e hídrico adecuado respetando las preferencias alimentarias del paciente. Si es necesario debemos incluir en la dieta un suplemento protéico, calórico y multivitamínico (vitaminas A, C y E). Dar de comer varias veces al día con poca cantidad en cada una de ellas. Evitar en la dieta aquellos alimentos que produzcan gases y diarrea y dar aquellos que le den una consistencia normal a las heces. Mantener la hidratación correcta. PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES La mayor complicación que se nos presentará en la prevención de la aparición de ulceras por presión, será precisamente la aparición de ellas, teniendo en cuenta que no aparecen solo por el estado del paciente sino por una mala praxis del personal que se encarga del cuidado de estos pacientes, ocasionando un gran problema para el paciente, la familia, el sistema sanitario y el personal sanitario. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Extremar las medidas preventivas en todos los pacientes especialmente en aquellos con mayor probabilidad de sufrir una úlcera por presión - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 174

175 8.7.-PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE ULCERAS POR PRESION DEFINICIÓN Las úlceras por presión son lesiones isquémicas, es decir, por falta de riego sanguíneo, que provocan la muerte de tejidos y posterior necrosis, comenzando en la piel. En general se producen en sitios donde existen prominencias de los huesos, que al comprimir la zona de apoyo entre éste y el resto de cuerpo situado superficialmente provocan la disminución o la suspensión del flujo de sangre, con el consiguiente daño a los tejidos. Dichos sitios pueden ser sometidos a presión intensa durante un período corto o a presión menos intensa, durante un tiempo más prolongado, siendo ambas alternativas potencialmente dañinas para la piel. La frecuencia con la que se presenta esta enfermedad varía de acuerdo a la edad del paciente, siendo más alta mientras mayor es el enfermo. También depende del tipo de institución en que este se encuentra, produciéndose cerca de dos tercios de ellas en los hospitales de agudos, y del resto una parte en las residencias y una menor proporción en sus propios hogares. El tratamiento y la detección precoz acelera la recuperación y disminuye las complicaciones. Existe una clasificación diagnóstica de las úlceras por decúbito según su severidad. ESTADIO I Limitada a las capas superficiales de la piel, se manifiesta a través de enrojecimiento y no está rota la barrera cutánea y se mantiene la integridad de la piel. ESTADIO II Afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porción del tejido graso subyacente, y se manifiesta con erosiones, ampollas y/o desgarros superficiales. ESTADIO III Se extiende más profundamente a través de estructuras superficiales, afecta a la grasa subcutánea, produciendo necrosis del tejido comprometido y alcanza, pero sin llegar a comprometer, los músculos. ESTADIO IV Destrucción de todo el tejido blando desde la piel hacia el hueso, el nivel de ulceración llega a músculo, hueso, articulaciones, cavidades orgánicas adyacentes y estructuras de sostén. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 175

176 OBJETIVOS Una vez que la ulcera por presión ya ha hecho su aparición el objetivo es que los grados de la ulcera no vayan en aumento sumando para ello los cuidados al paciente y la cura más idónea para que el problema se resuelva lo antes posible. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente de riesgo. Identificar el estadío de la ulcera por presión. Explicar al paciente todo el proceso de la cura que le vamos a realizar para que él esté tranquilo y colabore. Conocimiento de todo el material para que utilicemos lo mejor para cada caso concreto. PERSONAL Requiere la intervención tanto del enfermero/a, como auxiliares de enfermería y celadores. MATERIAL. Observación directa, entrevista. Hoja de Valoración/Registro de Úlceras por presión. Guantes estériles Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras. Vaselina pomada Absorbentes, salvacamas, etc Apósito hidrocoloide extrafino Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales, almohadillados, etc. Paños. Guantes estériles. Compresas y gasas estériles. Set de curas con: pinzas de disección dentadas, mango de bisturí, hoja de bisturí. Solución salina. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 176

177 Vendas, almohadillados,... Desbridantes enzimáticos. Gel de lidocaína 2% Apósitos basados en la cura húmeda: Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos, en pasta. hidrofibra. Alginatos. Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa. Poliuretanos. Apósitos Hidropoliméricos. Material necesario para la recogida de cultivo. PROCEDIMIENTO Utilizar técnicas de posición (encamado o sentado) y elegir una adecuada superficie de apoyo, para disminuir el grado de rozamiento, presión y cizallamiento. Mantener la zona seca (medidas de prevención). Crear un campo estéril para la limpieza de la herida. Usar guantes estériles. Limpiar las lesiones inicialmente y con suero salino fisiológico, usando la mínima fuerza mecánica para la limpieza así como para su secado posterior la proporcionada por la gravedad -. No aplicar suero fisiológico a presión con jeringa. No limpiar la herida con antisépticos locales ( povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético), tóxicos para los fibroblastos humanos. Proteger la zona periulceral con un preparado a base de zinc. El apósito elegido para ocluir la úlcera deberá siempre sobrepasar en 2,5 4 cm los bordes de la misma. El plan de tratamiento de la úlcera por presión dependerá de la valoración de la lesión: Si son lesiones de grado I aplicar apósito hidrocoloide/hidrorregulador de baja absorción (transparente/ extrafino) en placa. Si la zona lesionada es el talón utilizar siempre protección y dispositivo (almohadas) que evite la presión. Si son lesiones de grado II aplicar apósitos hidrocoloides en placa favorecedores de la limpieza rápida de la herida, que atrapan la secreción cargada de gérmenes. En la parte profunda de la úlcera aplicar gel, pasta o gránulos, además de la placa superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudación, olamente la placa. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 177

178 En lesiones de grado III y IV si la úlcera está limpia o tuviera esfacelos pero tras la limpieza quedara libre de ellos, aplicar apósito hidrocoloide/hidrorregulador en laca. Si se observa en el lecho de la lesión tejido necrótico o esfacelos utilizar métodos de desbridamiento, estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que es aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados: 1. Debridamiento quirúgico: Recortar por planos y en diferentes sesiones, siempre empezando por el área central - salvo en el desbridamiento radical en quirófano. Es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaína 2%, etc.). Si sangrara aplicar compresión directa o apósitos hemostáticos. Requiere conocimientos, destreza y una técnica y material estéril. 2. Desbridamiento enzimático: Aplicar productos enzimáticos del tipo de la colagenasa; umentando el nivel de humedad con suero fisiológico. No utilizar como método único si ya existe placa necrótica seca. No asociar a hidrocoloides/hidrorreguladores. 3. Desbridamiento autolítico: Aplicar cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda. Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesión, será necesario rellenar parcialmente - entre la mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda, además de la placa superficial. Estos productos reblandecen y separan la necrosis y placas secas absorbiéndolos en la estructura gelatinosa, además de retener la secreción cargada de gérmenes (fase de limpieza). Así mismo, crean un equilibrio dinámico que se caracteriza por un ambiente húmedo estable en la herida y que aporta las condiciones ideales para la granulación y la epitelización. Los apósitos basados en cura húmeda son: Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos o en pasta (sólo ejercen su acción cuando se convierten en gel al absorber las secreciones de la herida). Hidrogeles en estructura amorfa o en placa (por su acción hidratante, facilitan la eliminación de tejidos no viables en el caso de las heridas con tejido esfacelado. Se tratan de geles acabados) y de rápida acción desbridante. Alginatos (El alginato de calcio, igualmente, en contacto con las sales sódicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secreción de las heridas, se transforma en un gel hidrófilo con un poder absorbente también muy elevado). Hidrofibra de hidrocoloide. Poliuretanos. La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinado por el nivel de exudado. Si estamos utilizando el apósito correcto, según el nivel de exudado, realizar los cambios según las características del apósito. Si existen fugas con el apósito seleccionado, es signo de que éste debía haber sido cambiado por un apósito de mayor poder absorbente. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 178

179 Un apósito hidrocoloide se cambiará cuando el abombamiento producido al absorber las secreciones de la herida se aproxima a 1,5 o 1 cm del borde del apósito. Ante la presencia de signos de infección local o sistémica deberá de intensificarse la limpieza y el desbridamiento y procederemos al uso de antibiótico bajo prescripción médica. En pacientes con varias úlceras comenzar siempre por la menos contaminada. No utilizar antisépticos locales. Evitar las curas oclusivas si hay exposición de hueso o tendones. No realizar nunca curas oclusivas si hay signos de infección. Distintos tipos de apósitos para cura de úlceras. Cadexómero iodado. Es un hidrogel biodegradable de almidón modificado, indicado en ulceras exudativas e infectadas por sus propiedades antisépticas y antifúngicas. Además de sus propiedades antibacterianas, es muy buen desbridante con gran capacidad absorbente. En contrapartida puede ocasionar dolor y está contraindicado en pacientes alérgicos al yodo. Alginatos. Son sales mixtas sódico-cálcicas que forman geles indicados en ulceras por presión en estadío III y IV muy exudativas por su gran absorción proporcionando un ambiente húmedo y templado. Por su propiedad hemostática es muy usado en pacientes anticoagulados. No es tóxico ni produce alergias. No usar en placas secas ni escaras necróticas ya que producen irritación. Solo debemos cubrir la ulcera para evitar la maceración. Su acción es antiinfecciosa y deberemos cambiarlo unas 3 veces a la semana. Poliuretanos. Los hay en laminas y en espumas (op-site). Son semipermeables a gases y vapor de agua. Se usa para aquellas ulceras que presentan un exudado mínimo. Pueden incluir carbón activado. Se recomienda su uso en ulceras de grado II y III no infectadas, nunca en secas, ni con placas necróticas. Alivian el dolor y además pueden usarse con desbridantes enzimáticos, hidrogeles, antibacterianos. Su efecto cicatrizante es menor que el de los hidrocoloides. Hidrocoloides. Existen muchas variedades con distintas composiciones(pectina, gelatina, poli-isobutileno). Pueden causar reacciones alérgicas. Ayudan a desbridar la ulcera, se usa en estadío I, II, III debiendo adherirse completamente ya que si se despega la ulcera se seca y puede infectarse, además favorece la proliferación de vasos sanguíneos en el tejido de granulación. No se recomienda se uso en lesiones infectadas. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 179

180 Se usa tanto en ulceras secas como exudativas, aunque con un exudado no muy abundante. Hidrofibras. Aquacel es el único que existe. Mezcla la acción de los hidrocoloides y de los alginatos, es muy absorbente y no es impermeable por lo que hay que usarlo con un apósito secundario. Hidrogel. Hay dos tipos(amorfo y en laminas). Compuesto por gran cantidad de agua mas diferentes sustancias (intrasite). Se usa en úlceras con exudado mínimo o moderado de grado II y III (laminares) y de grado IV (gránulos). Poseen casi las características del apósito ideal ya que hidratan, alivian el dolor y son desbridantes autoliticos, aunque precisen de un segundo apósito. Tienen como inconveniente que secan, dan mal aspecto y hedor al exudado. Absorbente de olores. Usado con exudado abundante y purulento debido a la infección de la ulcera a causa de las bacterias El carbón activado más la plata es de los más usados. Tradicionalmente se ha usado el azúcar granulado que actúa compitiendo por el agua de la herida con las células bacterianas. PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor, anemia e infección (local o sistémica): Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulación (curas, desbridamiento, cambios de posición o de ropas). Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperación en los cuidados. La anemia será con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crónicos, y derivada de extracciones múltiples. La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda úlcera que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clínicos de infección: inflamación, aumento de exudado, de dolor o de tamaño. No debe olvidarse la vacunación antitetánica en UP que alcanzan la fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfección por Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatías con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos). - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 180

181 Otras complicaciones sistémicas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, formación de hueso heterotópico, infestación por parásitos, fístula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis séptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de células escamosas en la UP y complicaciones derivadas del tratamiento tópico (toxicidad por yodo, pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica). Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: pérdida de calidad de vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor yatrogenia. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Unificación de criterios para que todo el personal sanitario actúe con un mismo plan de actuación. Preparación del personal para alcanzar los objetivos, con un programa de formación continuada. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 181

182 8.8.-PROTOCOLO DE PREVENCION DE INFECCIONES DEFINICIÓN Definimos infección cuando un organismo se ve invadido por un agente patógeno vivo, como por ejemplo un virus o una bacteria. Las infecciones pueden ser leves, o pueden incluso llegar a ocasionar la muerte. También pueden ser localizadas o generalizadas. Los conceptos básicos que debemos manejar en cuanto a la infecciones son: Herida contaminada es aquella con presencia de bacterias en superficie, considerándose contaminada toda herida crónica. Herida colonizada se llama así cuando en una herida aparecen gérmenes contaminantes que se multiplican sin producir infecciones. Herida infectada cuando los microorganismos que se producen en ella invaden los tejidos vivos que rodean la lesión( generalmente se admite la presencia de microorganismos por gramo de tejido), y producen alteraciones en los mismos. Se diagnostica una infección cuando aparece inflamación, dolor, olor y exudado purulento. OBJETIVOS Todas las úlceras por decúbito están contaminadas por bacterias pero no quiere decir que estén infectadas. En la mayor parte de los casos una buena limpieza imposibilita que la colonización bacteriana progrese hacia una infección clínica. Por tanto el objetivo primordial es controlar la infección si no ha aparecido y si ya está instaurada aplicar el tratamiento oportuno cuanto antes para evitar que la infección se generalice. MATERIAL. Observación directa, entrevista. Hoja de Valoración/Registro de Úlceras por presión. Guantes estériles Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras. Vaselina pomada Absorbentes, salvacamas, etc Apósito hidrocoloide extrafino Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales, almohadillados, etc. Paños. Guantes estériles. Compresas y gasas estériles. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 182

183 Set de curas con: pinzas de disección dentadas, mango de bisturí, hoja de bisturí. Solución salina. Vendas, almohadillados,... Desbridantes enzimáticos. Gel de lidocaína 2% Apósitos basados en la cura húmeda: Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos, en pasta. hidrofibra. Alginatos. Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa. Poliuretanos. Apósitos Hidropoliméricos. Material necesario para la recogida de cultivo. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente de riesgo. Identificar el estadío de la ulcera por presión. Explicar al paciente todo el proceso de la cura que le vamos a realizar para que él esté tranquilo y colabore. Conocimiento del grado de infección de la herida para poder aplicar el tratamiento. Todo el material para que utilicemos lo mejor para cada caso concreto. PERSONAL Requiere la intervención tanto del médico, enfermero/a, como auxiliares de enfermería y celadores. PROCEDIMIENTO - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 183

184 Ante la presencia de signos de infección hay que: -intensificar la limpieza y el desbridamiento. -si pasadas 1 o 2 semanas la ulcera no evoluciona favorablemente o -si lo anterior no resulta y no hay presencia de osteomielitis, celulitis septicemia deberá implantarse un antibiótico específico, aunque previamente hemos de hacer un cultivo bacteriano. -se deberá considerar la reparación quirúrgica en aquellos pacientes con úlceras por decúbito en estadío III y IV que no respondan a tratamiento antibiótico. PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES La infección en las úlceras por presión puede llegar en ocasiones a comprometer la vida del paciente que las sufre. Entre las complicaciones más importantes cabe destacar. Infección caracterizada por la aparición de fiebre, leucocitosis, inflamación o induración perilesional con aumento del exudado y mal olor. Es recomendable el hacer una biopsia profunda o punción aspirativa para cultivo y antibiograma. Osteomielitis en úlceras profundas las radiografías darán positivo en la afectación, aunque lo más fiable es la biopsia de hueso que no siempre es aconsejable. Bacteriemia es una afectación muy rara, pero en el 50% de los casos es mortal en pacientes mayores de 65 años, y en la mayoría de los casos es polimicrobiana. Amiloidosis en úlceras de larga evolución hay presente afectación renal. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Unificación de criterios para que todo el personal sanitario actúe con un mismo plan de actuación. Preparación del personal para alcanzar los objetivos, con un programa de formación continuada. Colaboración de todo el equipo multidisciplinar. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 184

185 8.9.-TITULO: VALORACIÓN DEL DOLOR. DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a averiguar el grado de dolor del paciente. OBJETIVOS Conocer etiología, intensidad, localización, comienzo y duración del dolor del paciente. MATERIAL Registro de enfermería. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO Preservar la intimidad del paciente Obtener la información del paciente para detectar las características del dolor de forma objetiva y subjetiva A) Valoración subjetiva: a) Registrar: - Intensidad del dolor. - Localización e irradiación. - Causa probable. - Aumento o disminución con el ejercicio. b) Escuchar al paciente y observar la conducta ante el dolor c) Detectar déficit de conocimiento sobre su dolor e incapacidad para controlarlo. d) Detectar signos de ansiedad. e) Preguntar por el efecto analgésico de la medicación. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 185

186 B) Valoración Objetiva: a) Cambios en la tensión arterial, pulso y respiración. b) Dilatación de las pupilas. c) Sudoración, nauseas, vómitos, cambios de temperatura. d) Expresión de dolor (ojos sin brillo, palidez). e) Alteración del tono muscular (musculatura en posición de defensa ). f) Conducta desordenada como lamentos, llantos, deambulación incontrolada, nerviosismo, irritabilidad, ansiedad. g) Debilidad, agotamiento, insomnio. Anotar en el registro de enfermería los datos observados. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 186

187 8.10.-GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL DEFINICIÓN Conjunto de actividades en materia de responsabilidad para prevenir, mitigar y contener sobre materia de salubridad, higiene y temas importantes tanto al tradicional ambiente micro como al macro ambiente. OBJETIVOS Asegurar la protección del medio ambiente y proporcionar el marco en el que deben desarrollarse sus actividades para garantizar a las partes interesadas el cumplimiento de los requisitos definidos en el Sistema de Gestión Ambiental. El Hospital de Mérida se debe comprometer al cumplimiento de la legislación y reglamentación ambiental aplicable en los ámbitos europeo, nacional, autonómico y local, así como a otros requisitos a los que la Organización se someta, garantizando así un compromiso con todas las partes interesadas, especialmente con las distintas Administraciones. El Hospital debe adquirir un compromiso de mejora continua en la segregación de los residuos, el reciclado, el consumo de recursos naturales, la contaminación del medio ambiente y en todas las actividades que lleva a cabo en el desarrollo de la actividad sanitaria y las actividades de apoyo. Para ello, debe establecer, programas y revisión de los objetivos y metas ambientales. Llevar a cabo sus actividades con el criterio del ahorro de los recursos naturales y la prevención y control de la contaminación atmosférica, de las aguas de la red de saneamiento y del suelo, estableciendo procedimientos documentados, tanto durante el desarrollo de la actividad normal del Hospital como en casos de incidentes, accidentes y situaciones de emergencia. Además el Hospital identifica y valora los efectos ambientales asociados a sus actividades, para prevenir y controlar aquellos que sean perjudiciales para el medio ambiente y los estudia para disminuir su efecto perjudicial. El Hospital, siendo consciente del volumen de residuos que se producen en sus instalaciones y a partir de los principios de su Sistema de Gestión Ambiental, establece los mecanismos necesarios para realizar una segregación adecuada y una disminución en el volumen y la peligrosidad de los mismos. El Hospital se compromete a promover la eficacia energética en el desarrollo de sus actividades, así como promocionar el uso de productos y tecnologías - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 187

188 ecológicas capaces de mejoras ambientales dentro de sus instalaciones y para los fines asistenciales que lo son propios. El Hospital apoyará el trabajo con proveedores y contratistas que apliquen normas ambientales coherentes con la Política Ambiental, promoviendo de esta forma comportamientos respetuosos con el medio ambiente. El Hospital forma y educa a los trabajadores del mismo en la sensibilización ambiental y en la importancia de su actuación con respecto al medio ambiente. El Hospital pone esta Política Ambiental a disposición del público que la requiera: los empleados del Hospital, los usuarios y partes interesadas. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 188

189 8.11.-LAVADO DE MANOS DEFINICIONES : El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente, y así evitar la transmisión de estos microorganismos de persona a persona. Flora residente: también llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica. Flora transitoria: también llamada contaminante o no colonizante. Son microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayoría de las infecciones nosocomiales. TIPOS DE LAVADOS DE MANOS : 1. LAVADO DE RUTINA HIGIÉNICO OBJETIVO: Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria de las manos. MATERIAL: Jabón líquido ordinario, en dispensador desechable, con dosificador. Toalla de papel desechable. TÉCNICA: Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada. Aplicar jabón líquido con dosificador Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y muñecas durante al menos 10 segundos. Secar las manos con toallas de papel. Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada para el secado (los lavabos con sistema de cierre de codo o de pedal ahorran este paso). INDICACIONES: Antes y después del contacto con cada paciente. Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminación de las manos. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 189

190 Después del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos corporales, mucosas, piel no intacta ) y objetos contaminados con suciedad. Después de quitarse los guantes. 2. LAVADO ESPECIAL O ANTISÉPTICO OBJETIVO: Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria y parte de la flora residente de las manos, consiguiendo además cierta actividad antimicrobiana residual. MATERIAL: Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina al 4% o povidona yodada al 7.5%), en dispensador desechable, con dosificador. Toalla de papel desechable. TÉCNICA: Igual que en el lavado higiénico. Sólo cambia el tipo de jabón. INDICACIONES: Antes de realizar o ayudar en los procedimientos invasivos como inserción de catéteres, sondas vesicales, etc. Antes y después del contacto con pacientes que se sabe o sospecha están infectados o colonizados por microorganismos epidemiológicamente importantes. Antes del contacto con pacientes inmunodeprimidos en situaciones de fundado riesgo de transmisión. 3. LAVADO QUIRÚRGICO OBJETIVO: Eliminar la flora transitoria y al máximo la flora residente de las manos previo a un procedimiento invasivo que por su especificidad o su duración requiere un alto grado de asepsia y un efecto residual. MATERIAL: Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina al 4% o povidona yodada al 7.5%), en dispensador desechable, con dosificador. Cepillo de uñas desechable (preferiblemente impregnado en solución antiséptica). - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 190

191 Toalla o compresa estéril. HOSPITAL DE MÉRIDA TÉCNICA: Abrir el grifo (sólo lavabos con sistema de codo o pedal). Aplicar jabón antiséptico. Lavado mecánico de manos y antebrazos y limpiar debajo de las uñas con cepillo desechable. Aclarar con agua corriente abundante. Aplicar de nuevo jabón antiséptico en manos y antebrazos friccionando al menos 2 minutos. Aclarar con agua abundante. Secar por aplicación, sin frotar, con un compresa o toalla desechable estéril, comenzando con los dedos y bajando hasta los codos. Durante todo el proceso, mantener las manos por encima de los codos. INDICACIONES: Antes de una intervención quirúrgica. Antes de cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia. 4.LAVADO POR FRICCION CON SOLUCION HIDROALCOHOLICA. Es un antiséptico para manos que su aplicación es por fricción. VENTAJAS. Unen su rapidez de acción a su eficacia antimicrobiana. Tienen cierto poder de efecto residual (dependiendo del antimicrobiano que se añada). Producen menor irritacion dermica que los jabones habituales, ya que se pueden añadir sustancias emolientes. Rapidez en la aplicación. Posibilidad de tener un frasco en la cabecera proximo al enfermo o llevarlo en el carro de curas. Todo ello hace que el cumplimiento pueda mejorar por parte de todos los profesionales sanitarios. INDICACIONES. 1. Cuando se pase de un paciente a otro para realizar alguna actividad o tecnica, que por la urgencia o rapidez de la misma no podemos ir al lavabo. 2. Estando con el mismo paciente y cambiamos de actividad o de la zona del cuerpo. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 191

192 3. Como medida suplementaria a las habituales en pacientes aislados. TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS:. Aplicar al menos 3 ml del producto y frotar las manos durante segundos. (Revisado en Enero 2006) Hospital Verge dels Lliris ALCOI 10 Técnica de Lavado prequirúrgica de las manos Aplicar al menos 10 ml de la solución y friccionar las manos y antebrazos durante 3 minutos asegurándose que la piel no quede seca durante este periodo. PRECAUCIONES De uso externo. Inflamable Evitar el contacto con los ojos (si tienen contacto lavarlos inmediatamente y con abundante agua), mucosas y zonas sensibles de la piel. RECOMENDACIONES Mantener las uñas cortas y limpias. Las uñas largas son más difíciles de limpiar y aumentan el riesgo de rotura de guantes. No llevar uñas artificiales. No usar anillos, relojes ni pulseras. Estos elementos pueden actuar como reservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos. El uso de emolientes y lociones protectoras de la piel, después de la actividad laboral, se considera deseable e incluso recomendable en la práctica diaria, porque pueden aumentar la resistencia de la piel a los gérmenes y, por tanto, disminuir la infección cruzada. Sin embargo, hay que tener en cuenta que algunos antisépticos se inactivan en presencia de algunos de estos productos. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 192

193 9.-PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS HOSPITAL DE MÉRIDA 9.1.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.V...pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.M... pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN SUBCUTÁNEA O INTRADÉRMICA... pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.ORAL... pag ADMISTRACION DE MEDICACIÓN POR SONDA NASOGASTRICA... pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.RECTAL....pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. ÓTICA...pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. OFTÁLMICA pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR INHALACIÓN... pag ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN TÓPICA... pag CURA DE HERIDA CON TÉCNICA SECA...pag CURA DE HERIDA CON TÉCNICA HÚMEDA... pag RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS... pag COLOCACIÓN DE FÉRULA DE YESO... pag COLOCACIÓN DE FÉRULA METÁLICA... pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LAS TRACCIONES... pag PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 193

194 9.17.-INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO... pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO... pag RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO...pag INSERCIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE ACCESO VENOSO PERIFÉRICO...pag INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL... pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL....pag RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL... pag CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA FLUIDOTERAPIA...pag ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS Y TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS... pag PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA...pag CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA TERMORREGULACIÓN...pag COLOCACIÓN DEL TUBO DE GUEDEL... pag CUIDADOS ANTE UN PACIENTE CON CONVULSIONES... pag CUIDADOS ANTE UN PACIENTE CON DOLOR PRECORDIAL... pag CUIDADOS EN EL PUERPERIO...pag PERIODO DE DILATACIÓN...pag PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 194

195 9.33.-ACTUACIÓN EN ANALGESIA EPIDURAL OBSTÉTRICA...pag CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILÁCTICAS...pag CUIDADOS ANTE EL SHOCK... pag CUIDADOS ANTE HEMORRAGIAS AGUDAS...pag CUIDADOS ANTIÁLGICOS...pag REANIMACIÓN CARDIO- PULMONAR...pag CUIDADOS PRECATETERISMO...pag CUIDADOS POSTCATETERISMO...pag PROTOCOLO PRE- ANGIOPLASTIA CORONARIA...pag PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA...pag CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH...pag CATETERISMO CARDIACO...pag ANGIO-PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA...pag PREPARACION DEL PACIENTE PARA DONACIÓN DE ÓRGANOS...pag PREPARACION DEL ENFERMO CARDIACO PARA TRASLADO...pag GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCÁRDICA...pag335 - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 195

196 9.49.-RADIOLOGÍA VASCULAR INTERVENSIONISTA ARTERIOGRFÍA...pag336 - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 196

197 9.1.-ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INTRAVENOSA DEFINICIÓN La vía intravenosa es una de las cuatro vías parenterales que existen para la administración de medicamentos, se suele llevar a cabo de dos maneras: Directa. Es la administración del medicamento en forma de bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringuilla de 10 ml, la cual contendría la sustancia a inyectar junto con suero fisiológico hasta completar los 10 ml). Se usa pocas veces por las complicaciones a que puede dar lugar, ya que en general los medicamentos necesitan un tiempo de infusión más amplio que el que se obtiene con este procedimiento. Por goteo intravenoso, canalizando una vía venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas (crisis asmática, cólico nefrítico, etc.) o bien para permitir la derivación hospitalaria en unas condiciones adecuadas OBJETIVO Administrar medicamentos por vía parenteral con fines terapéuticos, preventivos y diagnósticos. MATERIAL Medicación. Jeringuilla para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero. La cantidad de fármaco que hemos de cargar será la que determine su capacidad. Aguja para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero. Emplearemos una aguja de carga (longitud de mm, calibre de 14-16G y bisel medio) o, en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos. Antiséptico. Recipiente con la solución a perfundir. Aguja de venopunción: tipo palomilla o tipo catéter endovenoso. Sistema de perfusión. Pie de suero. Gasas o algodón. Guantes (no es necesario que sean estériles). Torniquete. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 197

198 Sistema de fijación. Jeringas. Contenedor para material punzante Batea. Fármacos prescritos Guantes u.s.u. estériles. Registros. HOSPITAL DE MÉRIDA REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO Realizar lavado de manos Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. Colocarse los guantes. Elegir la vena. Colocar el compresor. Dar un pequeño masaje en la vena elegida, en dirección ascendente, para facilitar su llenado. a.seleccionar la zona de punción adecuada. b.colocar al paciente en posición cómoda según la zona de punción:decúbito lateral derecho o izquierdo,si se inyecta en glúteo; y decúbito supino si se inyecta en muslo. palpar la zona de punción para descartar las áreas que presenten hematomas, induración o signos de infección. c. Limpiar la piel con antiséptico y dejar secar. d. Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ángulo de 90º en un movimiento rápido y seguro. La técnica se puede hacer mediante sistema abierto con aguja y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas. e.. Aspirar suavemente antes de inyectar el fármaco, para comprobar que estamos en vena. f. Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover la aguja e introducir lpequeñas burbujas, esto evitará que al retirar la aguja se deposite medicamento en otros tejidos no deseados. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 198

199 g.. Deshechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes. h.dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales. i. Recoger el material. j. Retirarse los guantes. k. Realizar lavado de manos. lj. Anotar en registros de enfermería. OBSERVACIONES 1. La administración de medicamentos por vía parenteral es siempre una prescripción médica escrita. 2. Asegurarse de la correcta comprensión de la orden y aclarar dudas si las hubiera. 3. Comprobar el medicamento (fecha de caducidad y características organolécticas), la dosis y la vía de administración. 4. La persona que prepara el medicamento será siempre la que lo administre, excepto con aquellos medicamentos que vengan preparados en sistemas de unidosis de las farmacias. 5. Identificar al paciente con el nombre, para evitar confusiones. 6. Realizar la técnica de forma aséptica. 7. En los niños la vía parenteral más comúnmente utilizada es la vía intramuscular, debido a la mayor certeza y al mejor cálculo de la dosis administrada. La administración intramuscular debe realizarse en neonatos y lactantes con sumo cuidado a causa de la menor masa muscular. No es correcto realizar la inyección en los glúteos por el riesgo de producir una neuropatía ciática, con atrofia permanente del desarrollo de la pierna y de posibles lesiones vasculares. La zona de elección es el lateral del muslo (vaso externo) ya que no existen plexos nerviosos ni vasculares. 8. Registrar la administración. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 199

200 9.2.-ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIA INTRAMUSCULAR DEFINICIÓN La vía intramuscular es una de las cuatro vías parenterales que existen para la administración de medicamentos, en este caso, la medicación se inyecta dentro del músculo. OBJETIVO Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por via intramuscular en dosis y horarios indicados con la asepsia adecuada. MATERIAL - Aguja. - Solución antiséptica. - Jeringas. -Contenedor para material punzante. - Batea. -Fármacos prescritos -Guantes u.s.u. No estériles. -Registros. -Algodón o gasa. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO 1. Realizar lavado de manos 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Colocarse los guantes. 4. Seleccionar la zona de punción adecuada. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 200

201 5. Colocar al paciente en posición cómoda según la zona de punción: decúbito lateral derecho o izquierdo, si se inyecta en glúteo; y decúbito supino si se inyecta en muslo. 6. palpar la zona de punción para descartar las áreas que presenten hematomas, induración o signos de infección. 7. Limpiar la piel con antiséptico y dejar secar. 8. Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ángulo de 90º en un movimiento rápido y seguro. La técnica se puede hacer mediante sistema abierto con aguja y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas. 9. Aspirar suavemente antes de inyectar el fármaco, si se aspira sangre cambiar de plano o desechar la aguja y pinchar en otro punto. 10. Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover la aguja e introducir la pequeña burbuja que se aspiró, esto evitará que al retirar la aguja se deposite medicamento en otros tejidos no deseados. 11. Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y aplicar un ligero masaje para ayudar a la distribución del medicamento si no está contraindicado. 12. Cuando el medicamento a inyectar vía intramuscular es irritante del tejido adiposo o puede causar tinciones en la piel, puede emplearse otra técnica conocida como administración en Z y que varía de la anteriormente descrita en los siguientes pasos: a) Hay que efectuar un desplazamiento lateral de la piel y el tejido subcutáneo sobre el músculo de al menos 2.5 cm antes de la inyección. b) Una vez introducida la medicación, antes de retirar la aguja, esperaremos unos diez segundos para asegurar que se dispersa el medicamento. c) Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formar un trayecto en zigzag. d) No masajear el punto de punción. 13. Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes. 14.Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales. 15.Recoger el material. 16. Retirarse los guantes. 17. Realizar lavado de manos. 18. Anotar en registros de enfermería. OBSERVACIONES Las zonas de punción son: - Músculo Glúteo Mayor (adultos) a 5 ml. - Músculo Vasto Lateral Externo (adultos) a 5 ml. - Músculo Vasto Lateral Externo (niños) a 1 ml. - Músculo Deltoides (adultos) a 2 ml. - Músculo Ventroglúteo ( mayor de 7 meses) a 5 ml. Engloba a los glúteos menor y mediano. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 201

202 Cuando la medicación supera los 5 ml de líquido se cambiará de plano. Localización de los puntos de punción: -Vasto externo: 1/3 medio. -Glúteo mayor: por encima y hacia fuera de la linea que une la espina ilíaca posterosuperior y el trocánter mayor del fémur ( cuadrante supero externo del glúteo). -Ventroglúteo: Colocar la palma de la mano sobre el trocánter mayor de la cadera con la muñeca perpendicular al fémur. Orientar el pulgar hacia la ingle y los demás dedos hacia la cabeza del fémur con el índice apuntando a la espina ilíaca antero superior. Pinchar en el centro del triángulo invertido formado por el pulgar y el índice. - Deltoides: zona comprendida desde el acromion hasta cuatro traveses de dedo por debajo de éste. - PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 202

203 9.3.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VIA CUTANEA DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración al paciente el tratamiento prescrito por vía cutánea en dosis y horarios indicados. OBJETIVO Administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativo en dosis y horarios indicados, con una correcta higiene. MATERIAL Realizar lavado de manos (P.M.P.). Ver el procedimiento (RT - 1). Trasladar el material al lado del paciente. Informar al paciente de la técnica a realizar. Preservar la intimidad del paciente. Colocarse los guantes. Valorar el estado de la piel del paciente. Lavar la zona a tratar con agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar, si es necesario. Extraer la medicación del envase o aplicar directamente, dependiendo del fármaco, y extender sobre la superficie cutánea afectada en la dirección del vello para prevenir la irritación de los folículos pilosos. Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos y las mucosas. Cubrir la zona con apósito y/o vendaje si está indicado. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso al timbre y objetos personales. Recoger el material. Retirarse los guantes. Anotar en registros de Enfermería PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 203

204 PROCEDIMIENT0 Identificación del paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Realizar lavado de manos (P.M.P.) Ver el procedimiento descrito OBSERVACIONES Administrar los medicamentos transdérmicos siempre a la misma hora, alternando las zonas de aplicación con el fin de no provocar irritación cutánea. Aplicar la medicación transdérmica en las zonas corporales que indique el prospecto del medicamento, o la prescripción médica. Determinar la cantidad de sustancia requerida para su aplicación, valorando el área afectada, revisando la orden de prescripción y leyendo cuidadosamente las instrucciones de aplicación ( generalmente es suficiente con una capa fina). PERSONAL A.E PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 204

205 9.4.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VIA ORAL DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a administrar al paciente por vía oral el tratamiento prescrito por el facultativo, en dosis y horarios indicados.. OBJETIVO Preparar y administrar al paciente los medicamentos prescritos por vía oral MATERIAL Pajitas Fármacos prescritos Guantes de U.S.U no estériles (opcional) Jeringas dosificadoras Toallitas de celulosa Vasos de u.s.u para líquidos Vasos unidosis medicación Registros REQUISITOS PREVIOS Identificación del paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Respetar la intimidad. Colocar en posición adecuada: Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento. Anotación en los registro Carro o bandeja de medicación Mortero o triturador de pastillas PERSONAL Enfermero/a y Auxiliar de enfermería PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 205

206 PROCEDIMIENTO Realizar lavado de manos Ver el procedimiento antes Informar al paciente Colocación del paciente en posición Fowler o semisnetado Valorar la capacidad de deglución del paciente Dar la medicación al paciente proporcionándole agua u otro liquido en cantidades suficientes para que la medicación llegue al estomago. Asegurarse que la medicación administrada al paciente ha sido ingerida por el paciente Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso al timbre y objetos personales. Registrar el tratamiento administrado en la hoja de medicación y en la hoja de enfermería las posibles incidencias Recoger y ordenar el material utilizado. Lavado de manos. CONTRAINDICACIONES. Valorar la tolerancia y los posibles efectos adversos y comunicarlo al facultativo si los hubiera COMPLICACIONES Que tenga capacidad de deglución anulada. En caso de estar disminuida, se notificara para elegir otra vía de Administración PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 206

207 9.5.-ADMISTRACION DE MEDICACIÓN POR SONDA NASOGASTRICA OBJETIVO Preparar. Y administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativo a través de una sonda nasogástrica en dosis y horarios indicados, con una correcta higiene. MATERIAL Fármacos prescritos. Guantes de u.s.u no estriles Jeringas de alimentación de 50cc Sonda nasogástrica, Toallitas de celulosa Vaso de medicación unidosis Vasos de un solo uso Batea Estetoscopio Pinzas de Clamp Triturador de pastillas,o mortero PROCEDIMIENTO Realizar lavado de manos,según protocolo Ver el procedimiento antes. Triturar la medicación y diluirla con agua (mínimo de 30 cc), si no esta contraindicado. En niños, la medicación se diluirá en un máximo de 20cc dependiendo de su edad Colocación de guantes Trasladar la medicación al lado del paciente.. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Colocar al paciente en posición de Fowwler o semisentado, siempre que sea posible Comprobar la colocación y permeabilidad de la S.N.G Pinzar la sonda nasogástrica y conectar a su extremo la jeringa de 50cc sin embolo (a modo de embudo ) Llenar la jeringa con 10cc de agua templada (de 2 a5 cc en niños pequeños Despinzar la S.N.G y permitir que el agua entre por gravedad. Vaciar el contenido del vaso con la medicación diluida en la jeringa, permitiendo que esta pase por gravedad. Añadir de 10 a20 cc de agua (de5 a10cc en niños, tras la medicación. Si el agua o la medicación no pasara libremente por la sonda nasogástrica,nos PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 207

208 ayudaremos del embolo de la jeringa ejerciendo una presión, suave para favorecer el paso. Pinzar la sonda nasogástrica y retirar la jeringa. Mantener pinzada la S.N.G durante una hora como mínimo, para que se absorba la medicación Retirar el material Retirarse los guantes y realizar el lavado de manos. Dejar constancia en los Registros de Enfermería del procedimiento realizado. OBSERVACIONES En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar y/o diluir por sus características propias, se comunicará al facultativo par una posible sustitución de la medicación o cambio de vía de administración. En caso de obstrucción de la S.N.G : _ Retirar la solución remanente en el tubo. _Inyectar 5 ml de agua caliente en la sonda y clampar durante 5 minutos, lavar con agua hasta que salga limpia. _ Si sigue la obstrucción: Triturar 1 comprimido de bicarbonato sodico, mezclado con enzimas pancreáticas (Kreon, Pancrease) y 5ml de agua estéril. _Inyectar la mezcla en el tubo y clampar durante 5 minutos, lavar con agua hasta que salga limpia. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 208

209 9.6.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VIA RECTAL OBJETIVO Administración terapéutica. PRECAUCIONES Administrar siempre por prescripción facultativa. Constatar fármaco, dosis, frecuencia y nombre del paciente. Aplique medicación preferentemente después de defecar. RECURSOS MATERIALES Batea. Guantes. Gasas. PROCEDIMIENTO 1. Preparación medicación a administrar. 2. Compruebe el nombre del paciente y medicación prescrita. 3. Informe al paciente de la técnica que va a realizar solicitando su colaboración. 4. Coloque al paciente en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo). Si esta posición estuviese contraindicada se utilizará la posición ginecológica. 5. Proporcione intimidad al paciente. 6. Lávese las manos según procedimiento higiénico. 7. Póngase los guantes. 8. Introduzca la medicación suavemente. Colocarlo por la parte recta no por la punta. 9. Indique al paciente que debe retener el medicamento de 20 a 30 minutos. 10. Deseche los guantes. 11. Retire y ordene el material. 12. Deje al paciente en posición cómoda. 13. Lávese las manos. 14. Todo ello se realizará bajo la supervisión y coordinación del enfermero/a. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 209

210 9.7.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VIA ÓTICA DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración por vía ótica del tratamiento prescrito en dosis y horarios indicados al paciente Las gotas óticas son preparados líquidos destinados a ser aplicados en el conducto auditivo externo para ejercer una acción local. El fácil acceso al oído hace que muchos procesos otológicos sean susceptibles de ser tratados tópicamente. OBJETIVO Administrar al paciente por vía ótica el tratamiento prescrito en dosis y horarios indicados. MATERIAL Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consiste en: Medicamento. Guantes. Gasas estériles. Suero fisiológico. Batea. PROCEDIMIENTO Lávese las manos y enfúndese los guantes. Explíquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboración. Ayude al paciente a colocarse en la posición adecuada: sentado o en decúbito y con la cabeza girada o inclinada hacia el lado que no se va a tratar. Limpie suavemente el pabellón auricular y el meato del conducto auditivo externo con una gasa impregnada en suero fisiológico. Así se evita que cualquier supuración penetre en el conducto auditivo. Atempere el envase frotándolo entre las manos o introduciéndolo en agua tibia durante unos minutos. La medicación debe administrarse a la temperatura corporal, ya que de lo contrario actuaría como un estímulo térmico sobre el laberinto y provocaría un episodio de vértigo agudo. Abra el envase que contiene el fármaco y deje la tapa boca arriba (evitar que se contaminen sus bordes). PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 210

211 Con los dedos índice y pulgar de su mano no dominante coja la parte superior y posterior del pabellón auricular y tire suavemente de ella hacia arriba y hacia atrás en los pacientes adultos, hacia atrás en los niños y hacia atrás y hacia abajo en los lactantes. Mientras tira del pabellón auricular, instile en el meato el número de gotas prescrito, de tal manera que caigan sobre la pared lateral del conducto auditivo externo. No aplique las gotas dentro del conducto ya que, según cuál sea el proceso de base, se puede producir dolor. Para evitar la contaminación, procure que el extremo del recipiente no toque la piel del paciente. Presione suavemente en el trago para facilitar que el medicamento avance por el conducto auditivo externo. Pídale al paciente que permanezca en la posición adoptada otros cinco minutos más. Con ello se evita la salida del medicamento y se favorece que el oído externo se impregne adecuadamente. Transcurrido este tiempo, el paciente ya puede abandonar la postura indicada. Tenga la precaución de informarle de que, una vez administrado el tratamiento, no debe de colocarse gasas o algodones en el conducto. Si lo hiciera, estos apósitos absorberían por capilaridad parte de la medicación, con lo cual disminuirá su eficacia. PERSONAL Enfermero/a y/o Auxiliar PRECAUCIONES Antes de aplicar las gotas óticas es imprescindible conocer el estado de la membrana timpánica ya que, en caso de estar perforada, la medicación pasaría al oído medio y se podrían producir las siguientes consecuencias: Estimulación del sistema cócleo-vestibular. Reagudización de un proceso otítico previo. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 211

212 9.8.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VIA OFTALMICA DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración por vía oftálmica del tratamiento prescrito en dosis y horarios indicados al paciente OBJETIVO Administrar al paciente por vía oftálmica el tratamiento prescrito en dosis y horarios indicados. MATERIAL Batea Apósitos oculares Bolsa para residuos Esparadrapo antialérgico Gasas estériles Jeringa de u.s.u Medicación prescrita Suero fisiológico PROCEDIMIENTO Identificación del paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Ver el procedimiento que se va a realizar Traslado del material al lado del paciente. Utilizar de forma individualizada todo fármaco oftálmico, etiquetando el envase con identificación del paciente y fecha de apertura. Colocar al paciente sentado o en decúbito supino, con la cabeza inclinada hacia atrás, si se aplica pomada y lateralizada si es colirio o irrigación. Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento. Colocación de guantes. Retírese el apósito oftálmico, si lo tuviera Realizar higiene de los ojos Desechar la primera gota antes de instilar el tratamiento. Colocar el dedo índice en el pómulo y tirar suavemente de la piel hacia abajo para descubrir el saco conjuntival. Indicar al paciente que mire hacia arriba Aplicar el medicamento: a) COLIRIO : Instilar él numero de gotas prescritas el saco conjuntival,indicar al paciente que cierre suavemente los ojos. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 212

213 b) POMADA: aplicar un cordón fino de pomada sobre la conjuntiva, a lo largo del borde interno del párpado inferior, desde el Angulo interno del ojo hasta el externo. Indicar al paciente que mantenga el ojo cerrado y frote suavemente el párpado, si no esta contraindicado, para que se distribuya la medicación sin lesionar el ojo. c) DISCO INTRAOCULAR: abrir el envase que contiene el disco. Presionar suavemente la yema del dedo contra el disco de forma que se adhiera a este. Colocar la cara convexa del disco sobre el dedo. Colocar el disco en el saco conjuntival de manera que flote encima de la esclerótica, entre el iris y el párpado inferior. Cubrir el disco con el párpado inferior del paciente y pedirle que parpadee varias veces. Para retirar el disco, tirar hacia abajo del párpado inferior del paciente, y par extraer el disco, Utilizar los dedos pulgar e índice de la mano opuesta para pellizcar el disco de medicación intraocular y sacarlo del ojo del paciente. Limpiar el exceso de fármaco con una gasa estéril, desde el angulo interno hacia el extremo. Colocar un apósito oftálmico si esta prescrito. Dejar al paciente en oposición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales. Retirarse los guantes Realizar el lavado de manos. Anotar en registros de enfermería. PERSONAL Enfermero/a COMPLICACIONES Extremar medidas de asepsia por la gran facilidad de contaminación.. No aplicar ningún medicamento en los ojos si la etiqueta no indica específicamente para uso oftálmico Mantener bien cerrado los colirios y/o pomadas. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 213

214 9.9.-ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN POR VIA INHALATORIA OBJETIVO Preparar y administrar al paciente la medicación prescrita por vía inhaladora en las dosis y horarios indicados. MATERIAL - Bolsa para residuo - Cámara para inhalación o un cartucho persuado - Inhalador prescrito - Registros - Batea PROCEDIMIENTO 1. Realizar lavado de manos 2. Trasladar el material al lado del paciente 3. Informar al paciente 4. Colocar al paciente de pie, sentado o en posición de Doler para permitir la máxima expansión torácica 5. Agitar el inhalador para mezclar su contenido 6. Destapar el inhalador para mezclar su contenido 7. Colocar el inhalador en posición invertida en forma de L 8. Pedir al paciente que haga una espiración profunda y lenta INHALADOR PRESURIZADO Explicar al paciente que introduzca la boquilla del inhalador dentro de la boca y cierre los labios a su alrededor Indicar al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrás Pedir al paciente que inspire lentamente por la boca a la vez que presione el inhalador una sola vez. El paciente tiene que seguir tomando aire lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. Retirar el dosificador de la boca e intentar mantener apnea de 10 segundos y espirar lentamente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 214

215 CÁMARA ESPACIADOR HOSPITAL DE MÉRIDA Acoplar el cartucho en la cámara Colocar la mascarilla totalmente en la boca, cerrándola a su alrededor adaptando la mascarilla a la nariz y boca en niño sobretodo Efectuar una pulsación del dosificador y pedir al paciente que realice una inspiración profunda del aire de la cámara (mas en niños o ancianos que no controlan bien el proceso inspiratorio) Retirar la cámara de la boca e indicar al paciente que realice una inspiración profunda para aprovechar la dosis administrada. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 215

216 9.10.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VIA CUTÁNEA OBJETIVO Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía cutánea en dosis y horarios indicados. MATERIAL - Aplicador o depresor - Apósitos - Bolsa para residuos - Esponja de uso único - Gasas no estériles - Guantes un solo uso no estéril - Jabón neutro - Vendas - Fármaco prescrito : polvo, loción, crema, pomada, ungüento, pasta, gel, espuma y parche transdérmico - Batea - Pinza de disección con o sin dientes - Toalla - Bolsa para residuos PROCEDIMIENTO 1. Realizar lavado de manos 2. Informar al paciente de la técnica a realizar 3. Preservar la intimidad del paciente y instalarlo en posición cómoda 4. Valorar el estado de la piel 5. Colocar los guantes 6. Lavar la zona a tratar con agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar, si necesario 7. Extraer la medicación del envase o aplicar directamente, dependiendo del fármaco, y extender sobre la superficie cutánea afectada en dirección del vello para prevenir la irritación de los folículos pilosos 8. Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos y las mucosas 9. Cubrir la zona con apósito y/o vendaje si está indicado PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 216

217 10. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso al timbre y objetos personales 11. Recoger el material 12. Retirar los guantes 13. Anotar en registro de enfermería la evolución de la piel con detalle con el fin de seguir o reajustar el tratamiento prescrito PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 217

218 9.11.-CURA DE HERIDAS. TECNICA SECA OBJETIVO Facilitar al paciente la cicatrización de la herida, evitando la infección. MATERIAL - Antiséptico (povidona yodada) - Apósitos quirúrgicos estériles. - Bolsa para residuos. - Empapador cubrecamas u.s.u. - Esparadrapo. - Gasas estériles. - Guantes estériles u.s.u. - Guantes no estériles u.s.u. - Registros - Suero salino fisiológico. EQUIPO - Carro de curas. - Entremetida ( si no se dispone de empapadores). - Riñonera. - Set de curas. - Paños estériles. PROCEDIMIENTO 1. Preparar el carro de curas con todo el material necesario. 2. Realizar lavado de manos (P.M.P.). 3. Trasladar el carro de curas al lado del paciente. 4. Informar al paciente. 5. Preservar intimidad. 6. Colocarse guantes no estériles. 7. Colocar al paciente en la posición más cómoda posible, dejando accesible la zona a curar. 8. Colocar empapador-cubrecamas o entremetida debajo de la zona a curar. 9. Retirar apósitos en la dirección del vello, usando SSF si estuvieran muy adheridos a la piel. 10. Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado. 11. Retirar los restos de adhesivo. 12. Retirarse guantes. 13. Preparar campo estéril con el material necesario para la cura. 14.Colocarse guantes estériles. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 218

219 15. Limpiar la herida con SSF desde el centro de la herida hacia el exterior. 16. Secar la herida con gasa estéril seca 17. Aplicar antiséptico siguiendo la misma pauta anterior. 18. Colocar apósito estéril del tamaño adecuado sobre la herida. 19. Retirarse guantes. 20. Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos personales. 21. Retirar el material. 22. Anotar en registros de Enfermería las características de la herida. EDUCACIÓN PARA LA SALUD - Si el exudado es abundante se valorará la aplicación de gasas bajo el apósito. - Se cambiará el apósito siempre que esté húmedo. - Se avisará al facultativo si se observan signos de infección. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 219

220 9.12.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA HÚMEDA. DEFINICIÓN Conjunto de actividades de Enfermería, encaminadas a promover la cicatrización de heridas, mediante la utilización de productos que generan un ambiente húmedo que favorece la absorción y retención del exudado controlando la cantidad del mismo, favoreciéndose así la cicatrización. OBJETIVOS Facilitar al paciente la cicatrización de la herida evitando la infección. MATERIAL a) MATERIAL: - Antiséptico( Povidona Yodada). - Apósitos quirúrgicos estériles. - Bolsa para residuos. - Empapador cubre camas. - Esparadrapo. - Gasas estériles. - Guantes estériles. - Guantes no estériles. - Registros. - Suero salino fisiológico b) EQUIPO: - Carro de curas. - Empapadores. - Riñonera. - Set de curas. - Paños estériles. REQUISITOS PREVIOS 1 Identificar al paciente. 2 Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. 3 Preservar la intimidad del paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 220

221 PERSONAL 1 Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO 1 Preparación del carro de curas con el material necesario. 2 Colocar carro de curas cerca del paciente. 3 Lavado de manos. 4 Colocarse guantes no estériles. 5 Colocación del paciente en la posición más cómoda posible, dejando accesible la zona a curar. 6 Colocar empapador debajo de la zona a curar. 7 Retirar apósitos en dirección del vello, utilizando suero fisiológico si estuviera muy adherido a la piel. 8 Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado. 9 Retirar restos de adhesivo. 10 Retirarse guantes. 11 Preparar campo estéril con el material necesario para la cura. 12 Colocarse guantes estériles. 13 Limpiar la herida con suero fisiológico desde el centro de la herida hacia el exterior. 14 Secar la herida con gasa estéril seca. 15 Aplicar pomada, gel, apósitos de gasa impregnados según el tipo de herida. 16 Colocar apósito estéril del tamaño adecuado sobre la herida. 17 Retirarse guantes. 18 Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos personales. 19 Retirar el material. 20 Anotar en registros de Enfermería las características de la herida. PRECAUCIONES 1. Si el exudado es abundante se valorará la aplicación de gasas bajo el apósito. 2. Se cambiará el apósito siempre que esté húmedo. 3. Se avisará al facultativo si se observan signos de infección. EDUCACIÓN PARA LA SALUD 1. Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre, temblores, exudado, etc. 2. Necesidad de máxima higiene. 3. Continuidad en las curas. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 221

222 9.13.-RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS. HOSPITAL DE MÉRIDA OBJETIVOS Retirar los puntos de sutura no reabsorvibles para ayudar a completar el proceso de cicatrización de la herida. MATERIAL a) MATERIAL: - Antiséptico( Povidona Yodada). - Apósitos quirúrgicos estériles. - Bolsa para residuos. - Empapadores. - Esparadrapo. - Gasas estériles. - Guantes estériles. - Guantes no estériles. - Registros. - Suero salino fisiológico. b) EQUIPO: - Carro de cura. - Empapadores. - Riñonera. - Set de curas ( incluyendo tijeras quita- agrafes). - Paños estériles. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL 1 Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO 1. Preparar carro de curas con todo el material necesario. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 222

223 2. Trasladar carro de cura cerca del paciente. 3. Realizar lavado de manos. 4. Colocarse guantes no estériles. 5. Colocar al paciente en la posición más cómoda posible, dejando accesible la zona a curar. 6. Colocar empapadores debajo de la zona a curar. 7. Retirar apósitos en dirección del vello, utilizando suero fisiológico si estuviera muy adherido a la piel. 8. Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado. 9. Retirar restos de adhesivo. 10. Retirarse guantes. 11. Preparar campo estéril con el material necesario para la cura. 12. Colocarse guantes estériles. 13. Limpiar la herida con suero fisiológico desde el centro de la herida hacia el exterior. 14. Secar la herida con gasa estéril seca. 15. Aplicar antiséptico siguiendo la misma pauta anterior. 16. Observar y valorar la herida: si ésta presenta buen aspecto ( sin enrojecimiento, supuración, inflamación, etc), comenzar a retirar los puntos de sutura entre el 7º y el 10º día. Si no existe contraindicación se retirarán de forma alterna la mitad de los puntos y la otra mitad a las 24 horas. 17. Valorar la retirada de puntos y su cierre por segunda intención, si la herida presenta signos de maceración, tensión, exudados, etc. 18. Sujetar el punto de sutura por no de los extremos con la pinza de disección y cortar la sutura cerca de la superficie de la piel. 19. Tirar con cuidado del punto hasta retirarlo. Si la sutura es metálica, colocar la punta inferior del quita agrafes bajo la grapa, cerrando la tijera de forma que la parte superior de la misma extraiga la grapa. 20. Aplicar antiséptico sobre la herida y secar. 21. Colocar apósito estéril del tamaño adecuado sobre la herida. 22. Retirarse guantes. 23. Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos personales. 24. Retirar el material. 25. Anotar en registros de Enfermería las características de la herida. PRECAUCIONES. - Se avisará al facultativo si se observan signos de infección. EDUCACIÓN PARA LA SALUD. - Cuidados tras la retirada de los puntos de sutura. - Evitar exposición solar de la cicatriz. - Hidratación de la cicatriz. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 223

224 9.14.-COLOCACIÓN DE FÉRULAS DE YESO. DEFINICIÓN Es una ortesis temporal que sirve para enderezar o inmovilizar una articulación de una forma relativamente rígida, mayor que un vendaje pero menor que un yeso cerrado. OBJETIVOS Enderezar o inmovilizar una articulación de una forma relativamente rígida, carga o presión. MATERIAL Venda tubular Venda de algodón Venda de yeso Venda de Crepé o de Ace Esparadrapo Guantes Tijeras Cubeta de agua tibia Las vendas de yeso están constituidas por varias capas medidas.(5, 10, 15, 20 cms de ancho por 2,7 m de largo). y tienen distintas REQUISITOS PREVIOS 1-Informar al paciente de lo que vamos a hacer 2-Descubrir la zona a inmovilizar 3-Preguntarle donde le duele y tener cuidado con la zona 4-Comprobar que la extremidad esta limpia y seca PERSONAL Enfermera/o y auxiliar responsables del paciente. PROCEDIMIENTO Al colocar una férula de yeso, el modelado y corrección de posiciones articulares son acciones simultáneas, que deben ser realizadas con rapidez y seguridad. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 224

225 Transcurridos los 2 a 5 minutos de fragüe, el yeso pierde su maleabilidad y no tolera cambios de posición. El pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a costa de quebrarlo en su estructura. Su secado dura hasta 48 horas, durante las cuales no puede aplicarse REGLAS FUNDAMENTALES EN LA COLOCACIÓN DE FÉRULAS Cuidado de la piel del paciente antes, durante y después. Si tiene una pequeña herida o erosión, antiséptico + gasa limpia. 1º.Herida de cierta importancia: No pondremos la férula!! Si no es posible su revisión. Limpiaremos la piel para evitar irritación 2º. Valoraremos el estado neurovascular antes y después de colocar una inmovilización 3º. Retiraremos la ropa, anillos, pulseras y quitaremos el esmalte de las uñas de la extremidad afecta. 4º. Se inmovilizará el menor número de articulaciones posibles. Siempre los dedos libres 5º.La piel debe protegerse. Colocar vendaje tubular, vendaje de algodón o algodón en rollo. Usar las capas necesarias según material, sobre todo en prominencias óseas. 6º. El ancho de la venda de yeso tendrá que cubrir la mitad de la circunferencia del miembro (parte dorsal) 7º. La longitud necesaria se calcula midiendo a modo de sastre 8º.La venda de yeso que se pliega sobre sí misma ( 12 capas).el grosor de la férula dependerá del tipo de vendas de yeso que usemos y de la actividad que va a tener el paciente. 9º.Sumergir las vendas de yeso en agua templada o a temperatura ambiente (1-2 seg.), a mayor temperatura del agua, mayor rapidez de fraguado) Nunca usar agua caliente para humedecer el yeso QUEMA!! 10º. Escurrir el agua sobrante y modelar de forma rápida e ininterrumpida. El vendaje de yeso, una vez endurecido no se une bien con nuevas 11º. Ajustar al miembro sin dejar rugosidades. No impactar los dedos durante la realización. Usar la palma de la mano con los dedos juntos PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 225

226 12º.Durante la realización de la técnica se mantendrá la posición elegida. Evitar microfisuras 13º. Fijar con venda: o Venda de hilo: deberemos mojarla previamente para evitar que encoja, colocando encima una venda seca. O Venda elástica. POSICIONES DE INMOVILIZACION Cualquier inmovilización debe realizarse: En la posición más funcional posible. Cercana a la actitud anatómica. Permitiendo en lo posible la comodidad del paciente Hombro: codo en flexión adosado al tórax. Codo: Flexión de 90º. Muñeca: extensión de 20º (20-30º). Metacarpofalángicas: flexión de 50º (50-90º). Interfalángicas: flexión de 10-20º. Cadera: flexión de 20-30º. Rodilla: flexión de 5-20º. Tobillo: Flexión de 90º. EDE COD EDUCACIÓN PARA LA SALUD. 1- La inflamación en la zona lesionada es común al principio (primeras 48 horas) es normal la sensación de presión. Elevación de la extremidad + hielo = edema. Elevación de la extremidad + hielo = edema. Aplicar frío durante 20 minutos, 4 veces/24h. Hielo adaptado al miembro y con toalla. 2- Reducir al mínimo los efectos de la inmovilidad. Elevación de la extremidad + hielo = edema. Ejercicios isométricos para los músculos de la extremidad inmovilizada. Ejercicios de ángulo de movimiento activos (a intervalos regulares y frecuentes). 3- Tal vez requieran profilaxis contra tromboembolia. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 226

227 Alto riesgo: ancianos y personas con antecedentes de tromboembolias, obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva o traumatismos múltiples. 4- Proteger la inmovilización hasta que seque completamente. No se apoye sobre la inmovilización tiempo de secado 2-3 días Mantenerlo descubierto y seco sobre u 5- Ancianos. Férula menos pesada y apretada Pérdida de equilibrio 6- Niños. Propensos a meterse objetos dentro del yeso para rascarse. Advertir a los padres PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 227

228 9.15.-COLOCACIÓN DE FÉRULAS METÁLICAS. DEFINICIÓN Férula digital especial de aluminio utilizada en dedos de la mano, principalmente del segundo al quinto, para lesiones de esguinces interfalángicos que conllevan la rotura parcial de los elementos de sostén, fisuras y epifisiolisis no desplazadas.. OBJETIVOS Enderezar o inmovilizar una articulación de una forma relativamente rígida, carga o presión. MATERIAL Tiras de esparadrapo. Férula de aluminio. Venda elástica, Venda de Crepé o de Ace. Venda tubular. PERSONAL Enfermera/o y auxiliar responsables del paciente. PROCEDIMIENTO Para su colocación se modelan para conseguir la postura adecuada del dedo a inmovilizar y se sujetan con tiras de esparadrapo al dedo y con una venda al antebrazo y mano 1. Preparar el material: 2. Medir longitud adecuada de la férula desde punta de dedo hasta 3 cm por debajo de flexura de codo del brazo sano. 3. Recortar las puntas de la férula para evitar lesiones. 4. Dar forma a la férula utilizando el dedo homólogo de la mano sana como modelo. 5. Colocar venda de algodón desde raíz de dedos hasta el antebrazo. 6. Fijar la férula por la parte no metálica al dedo afectado con la articulación en 30 de flexión, mediante tiras de esparadrapo. 7. Colocar venda elástica sujetando la férula con vuelta circular o en espiga, manteniendo la flexión dorsal de la muñeca en 30º. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 228

229 8. Fijar la venda con esparadrapo. ULA DE CO EDUCACIÓN PARA LA SALUD. 1- La inflamación en la zona lesionada es común al principio (primeras 48 horas) es normal la sensación de presión. Elevación de la extremidad + hielo = edema. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 229

230 9.16.-TRACCIONES PARTES BLANDAS TRACCIÓN PERCUTANEA OBJETIVO Inmovilización y reducción progresiva para favorecer la alineación de los fragmentos de las fracturas. MATERIALES Equipo de tracción ( tracción percutánea, venda de algodón y venda elástica Polea, pesas, soporte de pesas (peso normal 2,5 o 3 Kg ) y esparadrapo. REQUISITOS PREVIOS Identificación del paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Respetar la intimidad. Colocar al paciente en posición adecuada. PERSONAL Enfermera Auxiliar de enfermería PROCEDIMIENTO Mantener al enfermo tapado con una sabana, dejando al descubierto solo la zona a tratar. Colocar el pie en flexión dorsal (punta del pie mirando al paciente ) Una persona cogerá la pierna por el tobillo elevándola y la otra persona colocara la tracción. Se cubre la pierna con venda de algodón dejando los dedos libres hasta cubrir 2/3 del muslo y después se coloca la venda de crepe, hasta cubrir la venda de algodón. Procedemos a colocar la tracción, colocando la goma-espuma cubriendo los maléolos y dejando libre el talón, llegando con la cinta adhesiva hasta 3 o 4cm por encima del vendaje(adherido a piel), a continuación descendemos con la venda de crepe hasta cubrir maléolos. Pasar la cuerda por la polea colocando el peso adecuado. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 230

231 9.17.-INSERCIÓN DE CATÉTERES VENOSOS PERIFÉRICOS DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a introducir un catéter en una vía periférica mediante punción. OBJETIVOS Administrar líquidos, medicación y/o nutrición. Administrar sangre o hemoderivados. Mantener una vía canalizada, ante posibles situaciones de emergencia. MATERIAL Batea con: Guantes y gasas estériles. Esparadrapo antialérgico. Solución antiséptica. Compresor, tijeras y rotulador. 2 Catéteres de inserción adecuado a la vena y 1 de calibre inferior. Llave de paso con alargadera purgada con suero salino o heparinizado. Apósito transparente estéril. Tiras de esparadrapo de papel estériles. Jeringa de 5cc con suero fisiológico. Foco de luz ( si se precisa). PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 231

232 Si se instaura sueroterapia: Equipo de infusión purgado. Solución a infundir. Soporte de suero. Regulador de flujo. REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO Punción: Realizar lavado de manos. Colocar al paciente en la posición mas adecuada y cómoda según la zona que hemos elegido para la punción. Elegir la vena a canalizar, dejando, en lo posible, el brazo dominante libre. Comenzar por las parte dístales de los miembros superiores. No usar los inferiores si no es preciso. VENA MEDIANA CUBITAL, BASILICA Y CEFALICA Situadas en la fosa antecubital. Mediana cubital situada al centro. Basílica en el interior, la mejor para el DRUM. Cefálica en el interior. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 232

233 Colocar el paño, entremetida o celulosa, bajo la zona a puncionar para no manchar la ropa de cama del paciente. Desinfectar con solución antiséptica la zona de punción y esperar a su secado. Colocar el compresor 10 cm por encima de la zona de punción, aplicando la presión suficiente para impedir el retorno venoso y se mantenga el pulso arterial. Ponerse unos guantes. Desenfundar el catéter. Coger el catéter con la mano dominante. Estirar la piel con la yema de los dedos de la mano contraria a la que vaya a manejar la aguja, sin tocar la zona desinfectada. Poner el bisel de la aguja hacia arriba. O hacia abajo en venas muy tortuosas para favorecer su fijación. Perforar la piel y dirigir la aguja hacia la vena. Comprobar que la sangre fluye hacia la parte distal de la cánula. Retirar 1 cm la aguja guía y progresar la cánula por la vena. Retirar el compresor. Retirar la aguja y colocar la llave de paso. Comprobar que existe el flujo de sangre y que la vía está permeable. Conectar el equipo de infusión al catéter, abrir la llave de goteo y comprobar la permeabilidad regulando posteriormente el ritmo de la infusión, o bien lavando el catéter con 2 o 3 cm de suero fisiológico. Fijación: Limpiar la zona de punción con solución antiséptica. Almohadillar la zona de apoyo de la parte distal de la cánula en la piel con una gasa estéril. Fijar la cánula con apósito estéril e identificarlo adecuadamente: fecha de inserción y fecha de cambio. Fijar la alargadera de la llave de paso con esparadrapo hipoalergénico para evitar tracciones. Desechar la aguja o guía en el contenedor para material punzante. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiéndole el fácil acceso al timbre y a sus objetos personales. Recoger, ordenar y/o retirar el material usado Lavado antiséptico de manos. Anotar en la hoja de enfermería la fecha y hora de la canalización, así como la zona, el nº de cánula y las incidencias acontecidas. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA - 233

234 PRECAUCIONES En pacientes pediátricos se utilizarán las venas de cuero cabelludo y pies. Evitar las prominencias óseas, las áreas de flexión y las venas de las extremidades inferiores, siempre que sea posible. Utilizar en primer lugar las partes mas dístales de las venas. No colocar una vía en el brazo dominante del paciente, si es posible. No pinchar en venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estén en un área con extravasación o flebitis. No rasurar la zona porque puede causar abrasión, en lugar de esto, cortar el vello con tijeras. Utilizar un catéter nuevo en cada intento de inserción. Una misma enfermera no debería de realizar mas de tres intentos. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre, temblores, drenaje en el sitio de punción..) Instruir al paciente y/o familia en las técnicas de heparinización y administración de medicamentos, si procede. Instruir al paciente y a la familia en las técnicas de cambio de vendajes, si resulta oportuno. Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción en declive para evitar edemas dístales. Aconsejar al paciente el evitar movimientos bruscos del miembro de la punción. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 234

235 9.18.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CÁTETER VENOSO PERIFÉRICO. DEFINICIÓN Conjunto de cuidados de Enfermería Protocolizados para el cuidado y mantenimiento encaminados a la prevención de posibles infecciones. OBJETIVOS Mantener el catéter del paciente permeable y aséptico evitando complicaciones ( Flebitis, decúbitos, obstrucción y extravasación). MATERIAL MATERIAL: EQUIPO: - Aguja. - Llave de tres vías. - Antiséptico: Povidona Yodada. - Apósitos estériles. - Bolsa para residuos. - Contenedor de objetos punzantes. - Equipo de infusión. - Esparadrapo hipoalergénico. - Gasas estériles. - Guantes estériles. - Guantes no estériles. - Jeringas. - Sistema regulador del flujo. - Suero fisiológico heparinizado. - Batea. REQUISITOS PREVIOS 1 Identificar al paciente. 2 Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. 3 Preservar la intimidad del paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 235

236 PERSONAL 1 Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO 1 Preparar el material y llevarlo cerca del paciente. 2 Realizar el lavado de manos. 3 Colocarse los guantes para la manipulación del sistema y los guantes estériles para los cambios del apósito. 4 Mantener bien fijado el catéter para evitar tracciones, acodamientos y flebitis. 5 Cambiar el apósito cada horas, o cuando esté húmedo, manchado o despegado. 6 Vigilar el punto de punción, observando que no haya signos de infección: rubor, calor, tumor y/o exudado. 7 Limpiar con antiséptico el punto de punción, con movimientos circulares de dentro hacia fuera. 8 Colocar una gasa debajo de la conexión catéter- equipo para evitar decúbitos. 9 Utilizar llave de tres pasos con alargadera para que la manipulación sea menos traumática. 10 Mantener la llave de tres pasos bien cerrada ( con sus tapones). 11 Desinfectar las entradas de las llaves con antiséptico siempre que se utilice. 12 Evitar las desconexiones con el sistema intravenoso. 13 Cambiar el sistema cada horas y la llave de tres pasos o antes si está contaminado, presenta fugas, etc. 14 Mantener los catéteres heparinizados. 15 Cambiar el catéter siempre que exista flebitis, extravasación, obstrucción o sospecha de infección en el punto de punción. 16 Anotar en registros de Enfermería. PRECAUCIONES - Se recomienda la utilización de apósitos de gasa estéril, ya que se previene mejor la aparición de riesgo de infección. - Los apósitos transparentes de poliuretano tienen la ventaja de que se visualiza el punto de punción, pero deben vigilarse constantemente por el riesgo de acumulación de humedad debajo de él y por lo tanto de colonización e infección. - En caso de fiebre de origen desconocido, se cambiará el equipo completo( catéter- sistema-equipo-suero). PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 236

237 EDUCACIÓN PARA LA SALUD 1 El paciente deberá estar puesto al corriente en lo que se refiere a los procedimientos y tratamientos que va a recibir. 2 Información del uso del que se quiere hacer de la vía endovenosa, y el por qué de su indicación. 3 Asesorar en los aspectos higiénicos y cuidados que debe tener el paciente portador de la vía: - No mojar la vía a la hora de asearse, en caso de que se moje, avisar al personal de Enfermería para que cambie los apósitos y fijaciones. - Evitar la flexión de las extremidades, en el caso en que la vía haya sido insertada en alguna de ellas. - Inmovilización, en la medida de lo posible del miembro en el que ha sido canalizada la vía. 4 Informar al paciente de los signos y síntomas, sugestivos de flebitis,y aviso inmediato al personal de Enfermería. 5 Cuando se proceda a su retirada, se le indicará que debe comprimirse durante cinco minutos, vigilando que no exista sangrado del punto de inserción durante la compresión. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 237

238 9.19.-RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO. DEFINICIÓN Retirada del catéter venoso periférico de manera segura y cómoda para el paciente. OBJETIVOS Extraer el catéter después de concluido el tratamiento o cuando exista extravasación, obstrucción o sospecha de infección. MATERIAL MATERIAL: EQUIPO: - Apósitos. - Esparadrapo. - Gasas estériles. - Guantes estériles. - Guantes no estériles. - Registros. - Solución antiséptica. - Frasco estéril. - Batea. - Tijeras estériles. REQUISITOS PREVIOS 1 Identificar al paciente. 2 Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad 3 Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL 1 Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO 1. Preparar el material y llevarlo cerca del paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 238

239 2 Realizar el lavado de manos. 3 Pinzar el equipo de suero si lo hubiera. 4 Colocarse los guantes no estériles. 5 Retirar con suavidad el apósito. 6 Valorar la zona de inserción por si hubiera signos de infección. 7 Retirarse los guantes. 8 Colocar los guantes estériles. 9 Limpiar con antiséptico el punto de inserción desde dentro hacia fuera, con movimientos circulares. 10 Extraer el catéter lentamente sin rozar la piel. 11 Aplicar presión firme sobre el punto de punción durante tres minutos aproximadamente. 12 Limpiar el área y colocar un apósito estéril. 13 Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada para el paciente, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales. 14 Recoger el material. 15 Retirarse los guantes. 16 Realizar lavado de manos. 17 Anotar en registros de Enfermería el motivo de la retirada. PRECAUCIONES. Mandar a cultivar la punta del catéter ( Microbiologia) si se observan signos de infección( exudado, enrojecimiento), para ello abrir el frasco de cultivo e introducir sin tocarlo, la punta del catéter y cortar con las tijeras estériles, tapar el frasco y etiquetar. Si existiera exudado purulento, se podrá tomar una muestra de este con un hisopo y mandarlo también a Microbiología. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 239

240 9.20.-INSERCIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE ACCESO VENOSO PERIFÉRICO. DEFINICIÓN El procedimiento consiste en la canalización de una vía central a través de un a vía periférica con fines diagnósticos y/o terapéuticos. OBJETIVOS A) Objetivo General: Conocer de manera global cuales son los procedimientos y cuidados utilizados por la Enfermería en la inserción y mantenimiento de estos dispositivos intravasculares. B) Objetivos Específicos: - Disminuir los riesgos tanto en la colocación, como en el - Evitar la infección Nosocomial ligada al catéter. - Mantener la permeabilidad del catéter alargando su duración. - Evitar complicaciones por movilización del catéter. MATERIAL MATERIAL: - Alargadera con llave de tres vías. - Apósitos estériles. - Catéter Central tipo tambor ( Drum). - Contenedor para material punzante. - Esparadrapo. - Gasas estériles. - Guantes estériles. - Guantes no estériles. - Mascarilla u.s.u. - Material de Fluidoterapia. - Registros. - Solución antiséptica. - Toallita de celulosa. - Vendas. EQUIPO: - Batea. - Compresor. - Equipo de fluidoterapia. - Paños estériles. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 240

241 REQUISITOS PREVIOS 1 Identificar al paciente. 2 Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. 3 Preservar la intimidad del paciente. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente y AE. PROCEDIMIENTO Se deberá realizar con la colaboración de otro miembro del equipo. 1 Realizar lavado de manos. 2 Preparar la solución a infundir, el resto del material y trasladarlo al lado del paciente. 3 Colocar al paciente en decúbito supino, con el brazo extendido, formando un ángulo con el cuerpo de 45º a 90º. 4 Elegir la vena a puncionar que será preferentemente la basílica o cefálica a la altura de la flexura del codo. 5 Colocar una entremetida de celulosa debajo de la zona a puncionar ( para evitar manchar ropa de cama). 6 Colocarse mascarilla y guantes estériles. 7 Desinfectar la zona con solución antiséptica y dejar actuar durante dos minutos. 8 Colocar paños estériles debajo de la zona a puncionar. 9 Preparar el campo estéril y colocar material sobre él. 10 Colocar compresor de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, para interrumpir la circulación venosa, pero que permita palpar el pulso radial (se realizará por la persona que colabora). 11 Comprobar la integridad y el buen estado del catéter. 12 Fijar la piel como en los catéteres cortos. 13 Insertar el catéter con el bisel de la aguja hacia arriba, con un ángulo de 15º a 30º para atravesar la piel, en dirección a la vena. 14 Retirar el compresor( por la persona que colabora), una vez refluya la sangre en el catéter. 15 Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el brazo donde se ha realizado la punción para evitar que el catéter ascienda hacia la vena yugular. 16 Girar el tambor ( donde están alojados el catéter y la guía) en sentido de las agujas del reloj, hasta introducir la longitud deseada. 17 No ejercer fuerza en caso de resistencia, retirar el catéter y volver a comenzar. 18 Retirar la guía una vez introducido el catéter. Con esta guía mediremos la longitud del catéter introducido, colocándola desde el principio del catéter a lo largo del brazo hasta el hombro donde la curvaremos en dirección a la Aurícula. Esto nos servirá de orientación hasta la comprobación con una radiografía de tórax. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 241

242 19 Conectar el equipo de infusión comprobando la permeabilidad de la vía ( la solución a infundir será de suero salino fisiológico o glucosalino sin medicación, hasta la comprobación radiológica). 20 Limpiar la zona de punción con antiséptico. 21 Colocar unas gasas impregnadas en antiséptico y enrollar el catéter sobrante encima de ellas, evitando que se acode. 22 Colocar un apósito estéril y fijar con una venda elástica si es preciso, dejando la conexión libre. 23 Sujetar el sistema de infusión a la piel para evitar tracciones. 24 Desechar la guía en el contenedor para material punzante. 25 Colocar al paciente en posición adecuada permitiendo el acceso al timbre y efectos personales. 26 Recoger el material. 27 Retirarse los guantes. 28 Realizar lavado de manos. 29 Anotar en registros de Enfermería: PRECAUCIONES - Fecha y hora. - Tipo de catéter. - Nº de intentos de venopunción. - Tras la comprobación radiológica, si el catéter se encuentra muy introducido, se retirará unos cm. Si su ubicación no fuera correcta ( cava superior) se retirará y se volverá a realizar la técnica. - Este tipo de catéteres permite la medición de la presión venosa central, administración de fármacos irritantes, soluciones hiperosmolares,etc. Así como una mayor movilidad del paciente y la administración de tratamientos de larga duración. - Puede provocar extrasístoles ventriculares si se encuentra muy introducido. - Utilizar un catéter en cada intento de inserción. Una misma enfermera/o no debería realizar más de tres intentos. EDUCACIÓN PARA LA SALUD 1 Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre, temblores, drenaje en el sitio de punción..) 2 Instruir al paciente y/o familia en las técnicas de heparinización y administración de medicamentos, si procede. 3 Instruir al paciente y a la familia en las técnicas de cambio de vendajes, si resulta oportuno. 4 Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción en declive para evitar edemas dístales. 5 Aconsejar al paciente el evitar movimientos bruscos del miembro de la punción. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 242

243 INSERCIÓN DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL. DEFINICIÓN. El catéter venoso central, es un catéter central interno insertado con técnica tunelizada. Suele ser de una o dos luces, y se sitúa por debajo del tejido subcutáneo. Se utiliza para la administración endovenosa, de medicación, nutrición, hemoderivados y extracción sanguínea. OBJETIVO Describir las normas de implantación y mantenimiento de un cvc para la administración de terapia intravenosa o aplicar el tratamiento con las menores consecuencias para el paciente, tanto a nivel nosocomial como hemodinámica. MATERIAL - Agujas. - Anestésico local. - Apósitos estériles. - Catéter central. - Contenedor para material punzante. - Esparadrapo. - Esponja. - Gasas estériles. - Guantes u.s.u estériles. - Guantes u.s.u. no estériles. - Hoja de bisturí. - Jabón neutro. - Jeringas. - Llave de tres pasos. - Mascarilla u.s.u. - Material de Fluidoterapia. - Obturadores. - Registros. - Seda con aguja recta o curva. - Solución antiséptica. - Suero heparinizado. EQUIPO - Bata estéril. - Batea. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 243

244 - Equipo de Fluidoterapia. - Paños estériles (3 Uds.). - Set de curas ( tijeras, porta y mango de bisturí). REQUISITOS PREVIOS. - Verificar la necesidad de implantar cvc. - Informar al paciente del procedimiento. - Verificar la existencia del consentimiento informado. - Canalizar vía periférica si procede. - Realizar la preparación de la zona según protocolo. PERSONAL. - Enfermera/o responsable del paciente y Ae. PROCEDIMIENTO 1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar la solución a infundir y el resto del material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Colocar al paciente en la posición adecuada según la vía elegida para canalizar 6. Ayudar al médico a colocarse la ropa estéril. 7. Colaborar con el médico en la preparación del campo estéril y suministrar todo el material con técnica estéril. 8. Realizar la higiene de la zona elegida con agua y jabón si precisa. 9. Colocarse los guantes estériles. 10. Aplicar el antiséptico en la zona a puncionar con movimientos circulares de dentro hacia fuera. 11. Facilitar al facultativo el material que precise en el desarrollo del procedimiento. 12. Colocar el sistema de Fluidoterapia, limpiar con antiséptico la zona de punción y colocar un apósito estéril. 13. Lavar con suero fisiológico heparinizado las vías que no se utilicen ( en caso de que haya más de una) y cerrar bien el sistema. 14. Fijar bien el sistema de infusión a la piel para evitar tracciones. 15. Desechar los objetos punzantes en el contenedor. 16. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales. 17. Recoger el material. 19. Retirarse los guantes. 20. Cursar Rx de Tórax para comprobar la posición del catéter. 21. Realizar lavado de manos. 22. Anotar en registros: PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 244

245 - Fecha y hora. - Tipo de catéter. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 245

246 9.22.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL OBJETIVO. Mantener el CVC permeable y aséptico evitando complicaciones (flebitis, decúbitos, obstrucción, extravasación...). MATERIAL. - Agujas. - Apósitos estériles. - Bolsa para residuos. - Contenedor para material punzante. - Esparadrapo. - Gasas estériles. - Guantes u.s.u estériles. - Guantes u.s.u. no estériles. - Jeringas - Llave de tres pasos. - Material de Fluidoterapia (RT-19). - Obturadores. - Registros. - Solución antiséptica. - Suero heparinizado. EQUIPO - Batea. - Equipo de Fluidoterapia. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. 1- Cuidados Posinserción: observar al paciente posibles signos de neumotórax hasta que se interprete la Rx de tórax. Auscultar los sonidos respiratorios cada 30 minutos; informar al médico de la disminución o ausencia de los sonidos respiratorios. 2- Cuidados continuados: - Control de la TA, FC, T, Resp. Con continuidad. - Auscultación de los sonidos respiratorios. - Mantener un sistema cerrado. - Mantener el sistema libre de aire. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 246

247 - Valoración regular de cada luz a fin de comprobar su permeabilidad. - Antes de utilizar una luz al aire, pinzarla. - Poner un tapón en cada luz no utilizada. - Mantener la permeabilidad de la luz no utilizada. - Lavar también cada luz con suero fisiológico después de extraer una muestra sanguínea o administrar un fármaco. - Inspeccionar la zona de inserción del catéter en busca de signos de infección, enrojecimiento, sensibilidad, drenaje y edema. - Al extraer el catéter, remitir la punta al Laboratorio para su cultivo. PERSONAL. Enfermera/o responsable del paciente. PROCEDIMIENTO. El procedimiento será el mismo que Cuidados y mantenimiento del catéter periférico, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Para curar el punto de punción se realizará con técnica estéril. 2. Realizar con técnica estéril todos los cambios de sistemas y accesorios. 3. Evitar las desconexiones del sistema y limitar el uso de llaves de tres pasos y otras conexiones estrictamente a lo necesario. 4. Aplicar antiséptico en la entrada de las llaves cuando se cambien los sistemas o se administre medicación en bolo. 5. Se recomienda envolver las conexiones en gasas impregnadas en povidona yodada. 6. Heparinizar las luces que no se utilicen en los catéteres multilumen y cada vez que se utilicen intermitentemente para administrar medicación y hemoderivados. 7. Restringir las extracciones de sangre a través de estas vías; en caso de que se utilicen se lavaran tras la extracción de la muestra. 8. Cambiar el apósito: cada día si es de gasas, cada cinco días si es apósito transparente salvo si el apósito se encuentra sucio, húmedo o despegado. 9. Cambiar tapones y equipo intravenoso cada 48 horas 10. Fijar el equipo a la piel para evitar que se ejerza presión sobre el catéter. 11. Registrar todos los procedimientos y observaciones. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 247

248 9.23.-RETIRADA DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES. DEFINICIÓN. El criterio de retirada del catéter es médico en base a la valoración hecha por Enfermería, del estado del punto y zona de punción, así como de la posible existencia de signos de infección sistémica sin foco. Si en base a la valoración realizada se decide la retirada del catéter se procederá a toma de muestra del extremo distal del mismo para cultivo a fin de confirmar el diagnóstico. OBJETIVO Extraer el catéter después de concluido el tratamiento o cuando exista extravasación, obstrucción o sospecha de infección. MATERIAL - Apósitos. - Bolsa para residuos. - Esparadrapo. - Gasas estériles. - Guantes u.s.u no estériles. - Guantes u.s.u. estériles. - Hisopo estéril. - Registros. - Solución antiséptica. - Vaso estéril con tapadera. EQUIPO - Batea. - Pinza de disección sin dientes. - Tijeras estériles. PROCEDIMIENTO 1. Realizar lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar la intimidad. 5. Colocar al paciente en la posición más cómoda y adecuada. 6. Pinzar el equipo de suero si lo hubiera. 7. Colocarse guantes no estériles. 8. Retirar con suavidad el apósito. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 248

249 9. Valorar la zona de inserción por si presentara signos de infección (ver observaciones). 10. Retirarse los guantes. 11. Colocarse guantes estériles. 12. Limpiar con solución antiséptica el punto de inserción desde dentro hacia fuera, con movimientos circulares. 13. Retirar puntos de sutura si los hubiera. 14.Coger el catéter cerca de la zona de inserción y retirarlo muy lentamente para prevenir un espasmo venoso. 15. Aplicar presión firme sobre el punto de punción durante tres minutos aproximadamente PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 249

250 9.24.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA FLUIDOTERAPIA. HOSPITAL DE MÉRIDA DEFINICIÓN. Método terapéutico destinado a mantener o a restaurar por vía endovenosa el volumen y la composición normal de los fluidos corporales. OBJETIVO. Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratación y de perfusión hística con equilibrio electrolítico. MATERIAL - Agujas. - Alargadera con llave de tres pasos. - Contenedor para material punzante. - Equipo de infusión con o sin aire. - Equipos de bomba de infusión. - Esparadrapo. - Filtro antibacteriano de 22 micras. - Fluidoterapia prescrita. - Gasas estériles. - Guantes u.s.u estériles. - Guantes u.s.u no estériles. - Jeringas. - Microgoteros. - Obturador. - Registros. - Reguladores de flujo. - Solución antiséptica. EQUIPO - Batea. - Bomba de Perfusión Volumétrica. - Soporte de suero. PERSONAL. La Enfermera/o responsable del paciente. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 250

251 PROCEDIMIENTO. 1. Realizar lavado de manos. 2. Ver el procedimiento. 3. Preparar el material: a) Introducir de forma aséptica los medicamentos prescritos en la solución intravenosa. b) Comprobar el color y la claridad de la solución IV una vez preparada. c) Etiquetar la solución con los siguientes datos: nombre del paciente, medicación, hora de comienzo y finalización. d) Abrir el equipo de infusión manteniendo estéril ambos extremos. e) Colocar la pinza de rueda del equipo por debajo de la cámara de goteo, en posición cerrada. f) Quitar la cubierta protectora del equipo infusor e insertar este extremo dentro de la bolsa o frasco de infusión ( con la toma de aire cerrada). g) Comprimir la cámara de goteo permitiendo que se llene de la solución entre un tercio y la mitad de su capacidad ( abrir la toma de aire). h) Abrir la pinza lentamente permitiendo que el líquido cebe todo el sistema, eliminando todo el aire. i) Conectar al final del equipo el regulador de flujo y la alargadera con llave de tres pasos ( purgarlas). j) Trasladar el material al lado del paciente. k). Informar al paciente de la técnica a realizar. l) Preservar la intimidad del paciente. ll) Canalizar la vía IV según el procedimiento, si no la hubiera. n) Conectar el extremo (estéril) del equipo al catéter IV de manera aséptica. ñ) Abrir con la pinza el sistema y permitir que pase la solución comprobando la permeabilidad del catéter. o) Ajustar el ritmo de goteo prescrito y comprobar éste con frecuencia. p) Fijar el sistema de infusión con esparadrapo para evitar tracciones. q) Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales r) Recoger el material. s) Retirarse los guantes. t) Realizar lavado de manos. u) Anotar en registros de Enfermería. OBSERVACIONES. - Cuando se precise prefundir líquidos con mucha precisión ( Pacientes pediátricos, drogas vasoactivas, cantidades pequeñas en periodos largos, nutriciones parenterales...), se utilizarán bombas de perfusión volumétricas. En este caso se purgará el sistema de infusión de acuerdo con las instrucciones del fabricante y se insertará en la bomba, prefijando el ritmo deseado. - Reglas para ajustar el ritmo de perfusión: 1 gota = 0,05 ml. (dependiendo del equipo de infusión). Por tanto 1ml= 20 gotas PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 251

252 . Regla de los 7: para los sistemas calibrados como se indica anteriormente. Ej.: 500 ml/ 24h = 7 gotas/min ml/ 24h= 500 ml/ 24h x 2= 7 gotas / min. x 2= 14 gotas/ min. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 252

253 9.25.-TRANSFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES DEFINICIÓN Tratamiento que consiste en hacer pasar sangre o alguno de sus derivados de un donante a un receptor OBJETIVOS Garantizar la seguridad en el acto transfusional y evitar posibles efectos adversos del mismo. LÍMITES DEL PROCEDIMIENTO Comienza: Con la solicitud de transfusión que se realizará siempre por prescripción facultativa. Finaliza: Con la entrega en el Banco de Sangre de la hoja transfusional del paciente al terminar la transfusión. MATERIAL 1. Guantes de un solo uso 2. Alcohol 3. Algodón 4. Abbocath El calibre del acceso venoso debe ser igual o mayor a 18G (1,2 mm) para que la sangre pase sin dificultad y sin precisar la aplicación de presión que pudiera dañar los hematíes. Sólo en casos justificados se podrá emplear un acceso venoso de menos de 18G o presión de la unidad de sangre. 5. Tensiómetro 6. Termómetro 7. Sistemas para la transfusión Cualquier componente sanguíneo se administrará con los equipos suministrados por el Banco de Sangre para tal fin. El equipo de transfusión contiene una cámara de goteo con un filtro de µm y una pinza para regular el flujo. Es conveniente no llenar la cámara de goteo más de la mitad para un correcto funcionamiento y purgar PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 253

254 posteriormente el resto del equipo. Todos los equipos se deben usar de acuerdo con la instrucciones del fabricante. Se utilizará un equipo de transfusión distinto para cada unidad de concentrado de hematíes o plasma, para reducir el riesgo de contaminación bacteriana. Los concentrados de plaquetas pueden transfundirse con un único equipo. 8. Calentadores de sangre La infusión rápida de grandes volúmenes de sangre fría puede disminuir la temperatura del nodo sinoauricular por debajo de los 30ºC, punto en el que se producen la arritmias ventriculares. No hay evidencia que los pacientes que reciben de una a tres unidades de sangre en varias horas tengan un riesgo comparable de arritmias, por lo que no se recomienda el calentamiento rutinario de la sangre. Existen en el mercado equipos diseñados expresamente para este fin, que deben estar correctamente calibrados y controlados para su funcionamiento. Dichos calentadores no deben elevar la temperatura de la sangre por encima de los 42ºC y deben tener un termómetro visible y una alarma audible. En ningún caso se utilizarán estufas ni baños para calentar la sangre que no estén específicamente diseñados para este fin. 9. Bombas de infusión Las bombas de infusión con velocidad controlada son útiles para la transfusión a velocidades muy reducidas, como las que se usan en los pacientes pediátricos. 10. Dispositivos de presión Las situaciones de transfusión urgentes pueden requerir flujos más veloces que el aportado por la gravedad. Existen dispositivos de compresión que encierran completamente la bolsa de sangre para acelerar el ritmo de infusión. Estos equipos PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 254

255 aplican una presión homogénea sobre la bolsa, no debiendo superar nunca presiones mayores a 330mm Hg. Siempre hay que seguir las recomendaciones dadas por el proveedor para evitar la hemólisis del producto transfundido. TIPOS DE HEMODERIVADOS Concentrado de hematíes Tiene un volumen de ml, con un hematocrito del 45-75%. Deben transfundirse sin demora. Si por algún motivo no se puede, la unidad debe devolverse al Banco de Sangre, bajo ningún concepto debe guardarse en neveras de hospitalización. La duración de la transfusión debe ser entre minutos ( siempre en menos de 4 horas) a un ritmo de gts/min. En cualquier caso la velocidad de la transfusión dependerá del volumen sanguíneo del paciente, del estado cardíaco y del estado hemodinámico, y deberá ser indicada por el médico que la prescribe. Concentrado de plaquetas Existen dos tipos de concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones de sangre total: - Individual: contiene una cantidad aproximada de 6x10¹º plaquetas suspendidas en un volumen de plasma que varía entre 50 y 70 ml. No necesita Pruebas Cruzadas, para su transfusión solo es necesario conocer el grupo sanguíneo del paciente. Se mezclan en el momento de la transfusión precisándose aproximadamente un concentrado por cada 10 Kg de peso del paciente, transfundiendo los concentrados necesarios uno tras otro. - Pool de plaquetas: contiene una cantidad de 2,5x10¹¹ plaquetas en un volumen de ml de plasma. Transfundir un pool por paciente. La duración de la transfusión debe ser entre min. aun ritmo de gotas/min. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 255

256 En cualquier caso la velocidad de la transfusión dependerá del volumen sanguíneo del paciente, del estado cardíaco y del estado hemodinámico, y deberá ser indicada por el médico que la prescribe. Plasma fresco congelado inactivado Volumen de ml. No necesita Pruebas Cruzadas, para su transfusión solo es necesario conocer el grupo sanguineo. Su conservación se realiza a 30ºC, por lo que es preciso solicitarlo con 15 minutos de tiempo para proceder a su descongelación. La duración de la transfusión debe ser entre min a un ritmo de gotas /min. En cualquier caso la velocidad de la transfusión dependerá del volumen sanguíneo del paciente, del estado cardíaco y del estado hemodinámico, y deberá ser indicada por el médico que la prescribe. PERSONAL Enfermera/o responsable del paciente y / o enfermera/o de Banco de Sangre. PROCEDIMIENTO ACTO TRANSFUSIONAL Antes de iniciar la transfusión de cualquier componente sanguíneo la enfermera /o deberá : 1. Revisar las órdenes médicas para confirmar la transfusión y la forma en la que debe realizarse: componente, cantidad, ritmo, y si se ha de administrar alguna premedicación. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 256

257 2. Establecer el acceso venoso. Si ya existe una vía periférica o central, debe verificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos de posible infección y la compatibilidad de la transfusión de componentes sanguíneo con otros fluidos. En el caso de la vías periféricas, es preferible colocarlas en las extremidades superiores. En el caso de las vías centrales con varios accesos la transfusión puede administrarse previa limpieza con solución salina por uno de ellos, mientras se realiza infusión de otros fluidos por los otros accesos. El receptor debe estar en la posición más cómoda posible antes de iniciar la transfusión, pues ésta puede durar varias horas. Establecer el acceso venoso antes de solicitar el producto a transfundir 3. Solicitar hemocomponente. Una vez que el médico indica la transfusión de un hemoderivado, previamente cruzado, la enfermera responsable del paciente solicitará su entrega al Banco de Sangre. Para ello rellenará la Solicitud de Hemoderivado ( ANEXO 4 ), donde debe constar de forma clara la filiación del paciente con el número de historia incluido, así como el hemoderivado solicitado, la identificación de la /el enfermera /o que lo solicita y que será la /el encargada /o y responsable de dicha transfusión. El personal de enfermería de Banco de Sangre según normas establecidas subirá a iniciar la transfusión del concentrado de hematíes siempre que sea la primera unidad de una nueva muestra, o bien entregará a la Auxiliar de Enfermería el producto solicitado como se venía haciendo hasta ahora. 4. Informar al paciente sobre la transfusión y racionalizar los potenciales miedos y ansiedades que el acto transfusional pueda provocar. También informará al paciente de la necesidad de comunicarle cualquier incidencia observada en el curso de la transfusión. No es necesario restringir la ingesta oral durante la transfusión de cualquier componente sanguíneo. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 257

258 Secuencia del Acto Transfusional La /el enfermera /o encargada de la transfusión deberá ( ver ANEXO 7 ) : 1. Identificar activa e inequívocamente al receptor solicitando que le diga su nombre, dos apellidos. Cuando no sea posible, constatará que la fuente de información sea la correcta, preguntando a familiares, mirando su muñequera... Nunca será exagerada la insistencia en este punto, ya que la mayoría de los accidentes transfusionales graves se producen por errores en la identificación del receptor y /o del producto. 2. Verificar que el componente sanguíneo indicado va ser administrado al receptor correcto. Para ello revisará y comprobará que el receptor, el etiquetado del producto y la hoja de transfusión coinciden y son correctos. 3. Comprobar el componente sanguíneo. Observar el aspecto ( que no haya agregados o hemólisis en los concentrados de hematíes, que exista el efecto de remolino en la unidades de plaquetas, en el caso del plasma que esté totalmente descongelado), la integridad y la caducidad del producto a transfundir. 4. Controlar la tensión arterial, pulso y temperatura y anotarla en el Formulario de Transfusión (ANEXO 5) 5. Si la enfermera de Banco de Sangre inicia la transfusión, hacer comprobación de grupo de cabecera cuando el paciente no esté registrado en el Sistema Informático del Banco de Sangre Delphi. En Quirófano: ante la imposibilidad de identificar activa e inequívocamente al paciente hacer grupo de cabecera siempre, para ello solicitar una muestra de sangre a la enfermera de la Unidad y una vez realizada la comprobación entregar el concentrado de hematíes para ser transfundido. En Neonatos: ante la imposibilidad de identificar activa e inequívocamente al paciente hacer grupo PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 258

259 de cabecera siempre, y entregar el concentrado de hematíes a la enfermera responsable del paciente para ser transfundido. En UCI: hacer comprobación de grupo de cabecera si el paciente no está registrado en el Sistema Informático del Banco de Sangre Delphi y entregar el concentrado de hematíes a la enfermera responsable del paciente para ser transfundido. 6. Firmar el formulario de la transfusión, indicando con letra legible quién inició la transfusión y a qué hora. (ANEXO 5) 7. Homogeneizar suavemente el contenido de la bolsa. 8. Purgar el equipo y conectarlo a la vía seleccionada para realizar la transfusión. 9. Iniciar la transfusión lentamente ( gotas /min ) en los primeros 10 minutos. Durante este tiempo la enfermera /o permanecerá con el paciente, puesto que es en este momento cuando se manifiestan las reacciones transfusionales más graves por hemólisis aguda, anafilaxia o contaminación bacteriana. Transcurrido este tiempo sin incidencias ya puede aumentar la velocidad de infusión a la especificada por el médico que indicó la transfusión ( habitualmente a un ritmo de 45 gts / min.) 10. Completar el Formulario de Transfusión al finalizar la transfusión de cada unidad, poniendo la fecha y la hora de la finalización, firma legible de la enfermera /o encargada /o de retirar la unidad transfundida, así como si ha habido alguna incidencia. Este Formulario debidamente cumplimentado debe ser devuelto al Banco de Sangre. No es necesario devolver al Banco la bolsa vacía después de transfusiones sin complicaciones. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 259

260 PRECAUCIONES En la transfusión de componentes sanguíneos, no se debe hacer nunca: - añadir medicaciones o soluciones simultáneamente por la misma vía, la única excepción es el Cloruro Sódico al 0,9%. - suministrar simultáneamente Ringer Lactato u otros productos que contengan calcio. - colocar entrada de aire. COMPLICACIONES PROBLEMAS EN EL RITMO DE INFUSIÓN Es habitual que el ritmo de la transfusión sea más lento que el deseado, esto depende de: El calibre del acceso utilizado. La viscosidad el componente. La diferencia de presión hidrostática entre el equipo y la presión venosa central del paciente. Un posible venoespasmo producido por la infusión rápida de hematíes fríos. Para mejorar las condiciones de administración del componente podemos: Disponer de un acceso adecuado. Colocar la unidad a mayor altura. Ayudarnos de sistemas de presión y /o bombas de infusión. Es importante seguir las recomendaciones del sistema utilizado por el riesgo de hemólisis. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 260

261 ACTITUD ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL AGUDA La mayoría de las transfusiones tienen lugar sin complicaciones, pero éstas deben sospecharse si se presentan una serie de signos o síntomas, de los cuales los más frecuentes son: - dolor torácico / lumbar - escalofríos - cianosis - disnea - rubor facial - fiebre - sangrado anormal - cefalea - calor en el sitio de la infusión - hemoglobinuria - hipotensión arterial - urticaria. Medidas a tomar en caso de reacción transfusional 1.- INTERRUMPIR LA TRANSFUSIÓN 2.- Mantener la vía venosa con suero fisiológico. 3.- Revisar todas las etiquetas, formularios, e identificación del paciente para confirmar que todo es correcto. 4.- Notificarlo al médico encargado del paciente para que decida instaurar el tratamiento necesario. 5.- Notificar al Banco de Sangre la Reacción Transfusional, enviando relleno por el médico encargado del paciente el Impreso de Reacción Transfusional (ANEXO 6), junto con: El resto de sangre que quede en la bolsa y el sistema de transfusión. Una muestra de sangre en EDTA. Una muestra de sangre en tubo de bioquímica. Si es posible, enviar una muestra de orina recogida tras la reacción. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 261

262 En los casos de urticaria o de sobrecarga de líquidos no es preciso realizar nueva extracción de sangre, ni recoger orina tras la reacción transfusional. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 262

263 9.26.-PREPARACIÓN PREQUIRUGICA DE CIRUGIA GENERAL DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas ala preparación del campo quirúrgico del paciente que va a ser intervenido de una cirugía general OBJETIVO Preparar correctamente al paciente física y psíquicamente para ser intervenido en la unidad quirúrgica. Mejorando como consecuencia, la calidad de la atención de los pacientes. MATERIAL rasuradora solución antiséptica povidona yodada o clorhexidina alcohólica 0,5 paños estériles gasas estériles compresas estériles esparadrapo guantes estériles historia completa del paciente PROCEDIMIENTO 1. MEDIDAS GENERALES a. RETIRADA DEL VELLO Se retirará el vello sólo si se considera esencial para la aplicación de la técnica quirúrgica correspondiente. Únicamente se eliminará el vello si interfiere con la cirugía. De ser necesario, el vello se eliminará lo más cercano posible, en el tiempo, a la incisión quirúrgica y se realizará con maquinilla eléctrica que corte el pelo. Nunca se rasurará con cuchillas. Posteriormente se realizará una ducha e higiene prequirúrgica según la norma establecida. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 263

264 b. LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIÓN. Se lavará y limpiará cuidadosamente la zona de incisión y su entorno para la eliminación de contaminantes gruesos antes del pintado con antiséptico. b. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO Se realizará el pintado del área de incisión extendiéndolo a áreas donde se prevean nuevas incisiones o colocación de drenajes. El pintado se realizará en círculos concéntricos del centro a la periferia. El antiséptico a utilizar será: Povidona yodada en solución acuosa al 10% o en casos de contraindicación de los compuestos yodados se usará Clorhexidina en solución alcohólica 0,5% (1/200). 2. ÁREAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISÉPTICO. 1. CIRUGÍA DE TIROIDES Y PARATIROIDES Retirada del vello: No se considera necesario. Únicamente se procederá en hombres al afeitado de la barba. Pintado: Cara anterior del cuello y tórax, desde la línea del mentón hasta la altura de los pezones. Se incluirá también axilas, cara posterior del cuello y superior de los hombros. Para los casos de intervención de paratiroides (apertura esternal) extender hasta el ombligo. Nota: Para todos los esquemas, el área sombreada en rojo es la zona de retirada del vello y en azul la de pintado. PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 264

265 2. CIRUGÍA DE MAMA. Retirada del vello: Únicamente se procederá a la retirada del vello axilar del lado a intervenir. Pintado: Cara anterior del cuello. Cara anterior del tórax y abdomen del lado ipsilateral en una zona que abarca desde el cuello a la cresta iliaca y hasta una línea que pasa por el pezón del lado contralateral. Se incluirá espalda hasta la línea media, axila y brazo ipsilateral hasta el codo. 3. CIRUGÍA ESOFÁGICA (toracotomía lateral) Retirada del vello: Únicamente se procederá a la retirada del vello axilar del lado a intervenir. Pintado: Cara anterior del cuello. Cara anterior del tórax y abdomen del lado ipsilateral en una zona que abarca desde el cuello a la cresta iliaca y hasta una línea que pasa por el pezón del lado contralateral. Se incluirá espalda hasta unos 4-5 cm más allá de la línea media, axila y brazo ipsilateral hasta el codo PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 265